Заболевание спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) — аутоиммунное, протекающее с обострениями, практически всегда тяжело инвалидизирующее патологическое состояние с преимущественным поражением спинного мозга, зрительных нервов и ствола головного мозга [1]. Ведущая роль в патогенезе ЗСОНМ отводится В-клеточным иммунопатологическим механизмам, и у большинства больных в сыворотке крови выявляют антитела класса IgG к аквапорину-4 (AQP4-IgG) [2, 3]. В литературе обсуждается вопрос нередкого сосуществования ЗСОНМ с аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, в том числе имеющими неврологические проявления: системной красной волчанкой (СКВ), синдромом Шегрена, миастенией, саркоидозом и др. [4—6]. Наличие коморбидного заболевания может влиять на терапевтические подходы при ЗСОНМ [6]. Сосуществование ЗСОНМ и СКВ является одним из обсуждаемых вариантов коморбидности [6, 7—11]. Сообщаемая частота встречаемости СКВ у пациентов с ЗСОНМ составляет 3,19% [12]. В литературе данные представлены в виде описаний клинических случаев. В некоторых работах выполнен их обобщенный анализ [6].

Согласно номенклатуре Американской коллегии ревматологов 1999 г., «синдром демиелинизации», включающий неврит зрительного нерва (НЗН) и поперечный миелит (ПМ), относится к нейропсихическим проявлениям СКВ [13] и свидетельствует об активности болезни [11]. В современных публикациях указывается, что у пациентов с СКВ и признаками НЗН и/или ПМ прежде всего нужно исключить ЗСОНМ [4—7, 14]. С учетом того, что ЗСОНМ в ряде случаев развивается у больных СКВ, а иногда — наоборот [10, 13, 15, 16], возникает проблема «перекрестного синдрома», когда сложно дифференцировать, вследствие какого из заболеваний развилось неврологическое расстройство или оба внесли равнозначный вклад [7, 11]. Представления о роли СКВ в развитии ЗСОНМ за последние два десятилетия изменились. Согласно классификации неврологических расстройств Американской коллегии ревматологов (1999), а также несколько более поздним публикациям, НЗН, ПМ и оптиконейромиелит (ОНМ) рассматривались у пациентов с СКВ как ее следствие [7, 13, 17—20]. После открытия в 2004 г. AQP4-IgG как высокоспецифичного маркера ОНМ [21] произошли изменения прежних представлений. В 2007 г. эксперты в области изучения ОНМ включили в список спектра его расстройств продольно распространенный ПМ (ПРПМ) и НЗН, ассоциированный с системным аутоиммунным заболеванием, и обозначили свою позицию касательно СКВ, а также синдрома Шегрена [22]. Учитывая тот факт, что НЗН и ПМ чаще встречаются у пациентов с СКВ или синдромом Шегрена, серопозитивных по AQP4-IgG, более вероятно сосуществование СКВ/синдром Шегрена с ЗСОНМ, чем развитие поражения зрительного нерва или спинного мозга как неврологического осложнения ревматического заболевания вследствие васкулита [16, 22]. В дальнейшем анализ клинических, нейровизуализационных, лабораторных и патоморфологических данных значительно укрепил позицию сторонников гипотезы о сосуществовании ЗСОНМ и ревматического заболевания как двух отдельных заболеваний [4]. При пересмотре критериев диагностики ЗСОНМ в 2015 г. НЗН и ПРПМ, ассоциированные с системным аутоиммунным заболеванием, были исключены из расстройств спектра ОНМ. СКВ, синдром Шегрена и миастению эксперты представили как заболевания, которые сосуществуют с серопозитивными по AQP4-IgG формами ЗСОНМ и даже усиливают уверенность в правильности диагноза. Причиной выявленных расстройств ЦНС при соответствии критериям ЗСОНМ (статус по AQP4-IgG не оговаривается) у пациентов с СКВ и синдромом Шегрена, более вероятно, является сосуществующее ЗСОНМ, чем васкулит при ревматическом заболевании [2].

Согласно последним публикациям, ЗСОНМ по-прежнему рассматривается как самостоятельное, сосуществующее с СКВ заболевание [5, 6, 23]. Остается неуточненной их патогенетическая взаимосвязь [4, 5]. Актуальными являются вопросы своевременной диагностики сочетания двух заболеваний, так как в этих случаях отмечены особенности их течения [24, 25]. Идет поиск оптимальных терапевтических подходов в случае их сосуществования [24—26].

Представляем наш опыт ведения пациентов с сочетанием ЗСОНМ и СКВ в виде анализа трех клинических случаев.

Клинический случай 1

Женщина, 38 лет, европеоидной расы, наблюдается с февраля 2018 г. Первые клинические проявления в мае 2017 г. — эпизод труднокупируемой икоты и рвоты с полным регрессом без терапии глюкокортикостероидами (ГКС–). В августе 2017 г. онемение, боль, зуд в области живота и грудной клетки справа с полным регрессом (ГКС–). В октябре 2017 г. фотопсии и снижение остроты зрения на правый глаз с неполным регрессом после терапии ГКС (ГКС+). В декабре 2017 г. боль и зуд в руках, больше слева, онемение левой половины тела с полным регрессом (ГКС–). МРТ головного мозга (май, октябрь 2017 г., февраль 2018 г.): без патологии. МРТ шейного отдела спинного мозга (февраль 2018 г.): в боковых отделах спинного мозга на уровне C_V позвонка выявлен очаг демиелинизации без признаков накопления контрастного вещества. От люмбальной пункции пациентка отказалась. Анализ крови на AQP4-IgG (февраль 2018 г.): титр <1:10 (норма <1:10, антитела не обнаружены). Скрининг на маркеры ревматических заболеваний не выполнялся. В апреле 2018 г. снижение остроты зрения на правый глаз, слабость в правых конечностях, боли в правой руке и правой половине грудной клетки с неполным регрессом (ГКС+), сохранялся болевой синдром. МРТ шейного отдела спинного мозга (май 2018 г.): на уровне C_IV—C_VI позвонков выявлен очаг демиелинизации в проекции боковых канатиков, не накапливающий контрастное вещество. МРТ грудного отдела спинного мозга (май 2018 г.): на уровне Th_III—Th_IV позвонков очаг демиелинизации преимущественно в проекции боковых канатиков с распространением в центральные отделы, не накапливающий контрастное вещество. МРТ головного мозга (май 2018 г.): без патологии. Обследование в июне 2018 г.: поликлональный IgG в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) — норма; титр AQP4-IgG в крови: 1:160 (антитела обнаружены). Установлен диагноз: ЗСОНМ, серопозитивная по AQP4-IgG форма. Выявлен повышенный титр антинуклеарного фактора (АНФ) в сыворотке: 1:320 (норма <1:160). Не выявлено дисфункции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ): индекс альбумина 5,4·10^–3 (норма <8·10^–3). В анализах крови выраженная лимфопения до 0,4 и 0,6·10⁹/л (норма 1,2—2,5·10⁹/л). Данные клинического анализа крови ретроспективно (июнь 2017 г. — май 2018 г.) — лимфопения от 0,82 до 0,92·10⁹/л, в более ранних анализах не выявлялась. Анализ на ВИЧ-инфекцию: отрицательный. КТ легких (май 2018 г.) и эхокардиография (июнь 2018 г.): признаки перикардита. В июне 2018 г. слабость в правых конечностях с полным регрессом на фоне пульс-терапии ГКС, с последующим восстановлением уровня лимфоцитов до 1,3·10⁹/л. В связи с неуточненной лимфопенией с целью предупреждения развития обострений назначен препарат внутривенного IgG в курсовой дозе 2 г/кг с последующей поддерживающей дозой 0,4 г/кг ежемесячно. В сентябре 2018 г. обследование у ревматолога: ретроспективно установлен субфебрилитет в апреле—мае 2018 г.; в крови выявлены антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК): 119 ЕД/мл (норма <25 ЕД/мл); антитела к бета-2 — гликопротеину 108,23 RH/мл (норма <20 RH/мл), IgM к кардиолипину 14,27 MPL-U/мл (норма <12 MPL-U/мл) и IgG к кардиолипину 38,44 (норма <12 GPL-U/мл) (АКЛ-IgM, AКЛ-IgG), снижение уровня компонентов комплемента С3 и С4, сохранялся повышенный титр АНФ (1:320). Установлен диагноз: СКВ, хроническое течение, активность по шкале SLEDAI (индекс оценки общей активности СКВ) 13 баллов (высокая активность). По показанию ЗСОНМ в октябре 2018 г. выполнены инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед, повторный курс в мае—июне 2019 г. По показанию СКВ назначена базисная противоревматическая терапия метилпреднизолоном 16 мг/сут внутрь со снижением дозы до 4 мг и гидроксихлорохином 200 мг/сут внутрь. В дальнейшем обострений ЗСОНМ не было. В ноябре 2018 г. непродолжительная макулопапулезная сыпь в области шеи (расценено как проявление СКВ), в дальнейшем без клинических проявлений. Анализ крови на AQP4-IgG (ноябрь 2018 г., февраль 2019 г.): антитела не обнаружены. Июль 2019 г.: сохраняются легкая лимфопения (1,0·10⁹/л), иммунологические нарушения (титр АНФ 1:160, повысился титр антител к дсДНК — 137 Ед/мл, к бета-2 — гликопротеину —140,04 RU/мл и АКЛ-IgG — 88,24 GPL — U/мл, сохраняются повышенные титры АКЛ-IgM — 14,46 MPL-U/мл), отмечалась транзиторная легкая протеинурия. Скорректирована базисная терапия СКВ: увеличена доза гидроксихлорохина до 400 мг/сут.

Клинический случай 2

Женщина, 56 лет, европеоидной расы, наблюдается с сентября 2018 г. С 2004 г. СКВ с суставным синдромом, рецидивирующими язвами языка, серозитами (перикардит, плеврит), нейтропенией. Получала нерегулярную терапию преднизолоном. Август 2017 г. — онемение туловища слева с полным регрессом (ГКС–). Январь 2018 г. — онемение в руках, больше справа с неполным регрессом (ГКС–). МРТ шейного отдела спинного мозга без контрастного усиления (январь 2018 г.): очаг на уровне C_II—C_III позвонков. МРТ головного мозга без контрастного усиления (январь 2018 г.): единичные паравентрикулярные Т2-гиперинтенсивные очаги, 1 очаг в правом полушарии мозжечка. Эпизоды неврологических расстройств расценивались как вероятное проявление СКВ. Апрель 2018 г. — эпизод труднокупируемых тошноты и рвоты с полным регрессом (ГКС–). Август 2018 г. — выраженное снижение остроты зрения на правый глаз без восстановления (ГКС+). Сентябрь 2018 г.— снижение остроты зрения на левый глаз умеренной выраженности с неполным регрессом (ГКС+). Пациентка обследована в октябре 2018 г. МРТ шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением: очаг на уровне C_II—C_III позвонков (2 сегмента), занимающий центрально-боковые отделы справа на аксиальных срезах (более 70% центромедуллярно), контраст не накапливает. МРТ головного мозга с контрастным усилением: без динамики. МРТ зрительных нервов с контрастным усилением: протяженное поражение правого зрительного нерва (более ¹/₂ длины) с признаками накопления контрастного вещества, уменьшение толщины зрительных нервов с двух сторон. В клиническом анализе крови: выраженная лейкопения 2·10⁹/л (норма 4,0—8,8·109/л), нейтропения 0,4·10⁹/л (норма 2,2—4,8·10⁹/л), лимфопения 1,1·10⁹/л, повышенная СОЭ до 51 мм/ч. Выявлены также высокий титр АНФ в сыворотке крови: 1:5120, повышенная проницаемость ГЭБ: индекс альбумина 62,89·10^–3 (норма <8^10–3). Анализ крови на AQP4-IgG: титр 1:20 (антитела обнаружены). Выявлены олигоклональные IgG в ЦСЖ при отсутствии в сыворотке крови. Установлен диагноз: ЗСОНМ, серопозитивная по AQP4-IgG форма. Определены показания к введению ритуксимаба. Осмотрена ревматологом, диагноз: СКВ, хроническое активное течение, активность по шкале SLEDAI 3 балла (низкая активность). По показанию СКВ начата базисная противоревматическая терапия метилпреднизолоном 12 мг/сут внутрь и гидроксихлорохином 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Октябрь 2018 г. — эпизод труднокупируемой тошноты и рвоты с полным регрессом (ГКС+). По показанию ЗСОНМ проведены в ноябре 2018 г. инфузии ритуксимаба по 500 мг с интервалом 2 нед (доза менее рекомендованной). В дальнейшем обострений ЗСОНМ не было. Июль 2019 г. — признаки клинической активности СКВ на прежнем уровне, не требовали коррекции терапии. Данных по лабораторной активности СКВ нет.

Клинический случай 3

Женщина, 35 лет, европеоидной расы, наблюдается с сентября 2015 г. Май 2013 г. — труднокупируемые тошнота и рвота через 2 мес после родов (ГКС–). Ноябрь 2014 г. — онемение в стопах с полным регрессом (ГКС–). Март 2015 г. — гиперестезия, гиперпатия, боли и зуд в боковых отделах живота слева, присоединение болей в левой половине шеи, затылочной области, левой ноге с неполным регрессом (ГКС–), осталось жжение в ноге. В это же время угреподобная сыпь. Август 2015 г. — слабость в ногах, левой руке, неполный регресс после курса метилпреднизолона, 3 г. МРТ (август 2015 г.): головной мозг без патологии; шейный отдел спинного мозга: протяженный очаг на уровне C_I—C_VII позвонков с минимальным накоплением контрастного вещества на уровне C_III. Сентябрь 2015 г.: титр AQP4-IgG в сыворотке крови 1:80 (антитела обнаружены), отсутствие олигоклональных полос IgG в ЦСЖ и сыворотке крови. Проведен плазмаферез (3 сеанса) и дополнительно назначен метилпреднизолон (курс 3 г) с неполным регрессом. Установлен диагноз: ПРПМ, ассоциированный с AQP4-IgG (сентябрь 2015 г.). В октябре 2015 г. выявлены повышенный титр АНФ в сыворотке крови 1:320, антитела к дсДНК 235 Ед/мл; АКЛ-IgM и АКЛ-IgG не обнаружены. Неврологом данные расценены как вторичный миелит на фоне СКВ, ревматологом диагноз СКВ не установлен, рекомендовано наблюдение. В ноябре 2015 г. неврологом установлен диагноз ЗСОНМ с формулировкой «в связи с отсутствием данных, свидетельствующих о ревматической патологии». Ревматолог (декабрь 2015 г.): повторное обследование с ретроспективным анализом медицинской документации выявило с 2006 г. рецидивирующий афтозный стоматит, с 2013 г. постоянную сухость во рту и глазах, присоединение синдрома Рейно, фотосенсибилизацию, транзиторную лейкопению и тромбоцитопению. Выявлены повышенный титр АНФ, 1:320; антитела к дсДНК >200 Ед/мл, нейтропения 1,6·10⁹/л (норма 2,0—5,8·10⁹/л), снижение С4 компонента комплемента. Установлен диагноз: СКВ, подострое течение, с поражением системы крови, суставов (артралгии), кожи (пустулезная сыпь), слизистых оболочек (афтозный стоматит), ЦНС (ПМ), активность по шкале SLEDAI — 12 баллов (высокая). В декабре 2015 г. по показанию СКВ проведены пульс-терапия метилпреднизолоном, инфузия циклофосфамида 1000 мг, далее — таблетки метилпреднизолона 48 мг/сут по снижающей схеме и гидроксихлорохин 400 мг/сут, а с апреля 2016 г. — азатиоприн 100 мг/сут. По показанию ЗСОНМ в январе — феврале 2016 г. — 2 инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед. Июнь 2016 г. — онемение в ногах, утомляемость в левой ноге, симптом Лермитта. МРТ шейного отдела спинного мозга (август 2016 г.): без признаков активности. Октябрь 2016 г.: интерстициальные изменения в легких, характерные для СКВ, легкая протеинурия. Сохранялись лабораторные признаки активности СКВ: антитела к дсДНК до 60 ЕД/мл, титр АНФ до 1:160, выявлены антитела к тромбоцитам. В результате обсуждения между неврологами и ревматологами однозначно установить причины (как проявление СКВ или ЗСОНМ) усиления выраженности симптомов миелопатии в июне 2016 г. не удалось. Увеличена доза метилпреднизолона с 15 мг до 25 мг/сут с положительным эффектом и последующим снижением до 15 мг. Рекомендована замена азатиоприна на микофенолата мофетил (по показанию и СКВ, и ЗСОНМ), начало терапии с сентября 2017 г. 1000 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем — отсутствие обострений ЗСОНМ и СКВ. В июле 2018 г. титр AQP4-IgG в сыворотке крови 1:80 (антитела обнаружены). Сентябрь 2018 г.: отмена микофенолата мофетила из-за непереносимости (тошнота), отмена преднизолона. В декабре 2018 г. проведены 2 инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед, отмена гидроксихлорохина. Июль 2019 г. — клиническая ремиссия по ЗСОНМ и СКВ, данных по лабораторной активности СКВ нет.

Клинико-демографические, инструментальные и лабораторные данные пациенток, представленных при описании клинических случаев, суммированы в таблице.

Клинико-демографические, инструментальные и лабораторные данные пациенток с ЗСОНМ и СКВ

Примечание. С3, С4 — компоненты комплемента; +* — выявлены при повторном исследовании; **— при первом МРТ-исследовании очаг в спинном мозге не соответствовал ПРПМ.

Обсуждение

В каждом из трех приведенных клинических наблюдений имеет место сосуществование двух установленных согласно диагностическим критериям заболеваний — ЗСОНМ [2] и СКВ [27]. В настоящее время ЗСОНМ не рассматривается как прямое осложнение ревматического заболевания, в противном случае следовало бы ожидать, что клинические проявления и диагноз ревматического заболевания опережали бы ЗСОНМ [4]. В рассматриваемых наблюдениях два заболевания по развитию их во времени соотносятся по-разному. Изменение активности ЗСОНМ и направленность динамики выраженности клинических проявлений, гематологических и иммунологических нарушений при СКВ до и на фоне иммунотерапии у анализируемых пациентов представлены на рисунке.

У пациентки 1 обострение ЗСОНМ развилось до проявлений СКВ, у пациенток 2 и 3 — наоборот. У пациентки 1 дебют ЗСОНМ практически совпадает по времени с первыми субклиническими проявлениями СКВ. В ответ на проводимую терапию отмечена клиническая ремиссия ЗСОНМ, не выявлены AQP4-IgG, но при этом усилилась выраженность иммунологических сдвигов, свойственных СКВ. У пациентки 2 симптомы ЗСОНМ развились на фоне СКВ с низкой активностью (гематологические и иммунологические нарушения). На фоне терапии обострения ЗСОНМ в дальнейшем отсутствовали, изменений в исходно низкой активности СКВ не отмечено. У пациентки 3 первые проявления ЗСОНМ развились на фоне нарастания клинической активности СКВ, в дальнейшем на фоне терапии синхронность в динамике клинической активности ЗСОНМ и СКВ сохранялась.

Остается открытым вопрос, сосуществуют ли эти заболевания: а) как результат возможной общности генетической предрасположенности к развитию соответствующих иммунопатологических процессов или б) из-за наличия при СКВ или другом ревматическом заболевании механизмов, дополнительно способствующих развитию ЗСОНМ [4, 5]. В наших наблюдениях положительный эффект ритуксимаба на течение ЗСОНМ и СКВ у всех 3 пациенток свидетельствует в пользу наличия схожих В-клеточно-опосредованных механизмов их развития, реализация которых может осуществляться с индивидуальными особенностями в каждом отдельном случае. Так, у пациентки 1 при наличии клинико-лабораторной ремиссии ЗСОНМ с нормализацией титра AQP4-IgG сохраняется рост титров антител к дсДНК и антифосфолипидных антител. С антифосфолипидными антителами связывают реализацию сосудистого фактора (васкулопатия, тромбоз) в развитии неврологических расстройств при СКВ [14]. У пациентки 2 в отличие от пациентки 1 выявлены лабораторные признаки повышенной проницаемости ГЭБ, дисфункция которого рассматривается как механизм и косвенный признак срыва аутотолерантности при ЗСОНМ, чему может способствовать ревматическое заболевание [4]. У пациентки 3 с синхронной динамикой клинической активности СКВ и ЗСОНМ нельзя исключить реализацию такого механизма, как Th1-опосредованная поликлональная активация В-лимфоцитов, когда при обострении ЗСОНМ с высокими титрами AQP4-IgG в сыворотке крови отмечается одновременное повышение титров антител к дсДНК, антинуклеарных и антирибосомальных антител в сочетании с гиперпродукцией интерферонов (ИФН)-гамма и ИФН-гамма-индуцированных цитокинов [28]. Таким образом, с нашей точки зрения, сосуществование ЗСОНМ и СКВ следовало бы рассматривать как вариант коморбидности, когда два частично патогенетически взаимосвязанных заболевания совпадают по времени проявлений, но не всегда по активности [29].

Диагностика СКВ при ЗСОНМ должна включать детальный сбор анамнеза и анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований. Так, у пациентки 1 лимфопения выявлялась уже через 1 мес после дебюта ЗСОНМ, но только через 1 год стала поводом для углубленного обследования, когда были определены показания для лечения ритуксимабом по поводу ЗСОНМ, а в связи с неуточненными ее причинами терапия была отложена. У пациентки 3 только тщательный сбор анамнеза на предмет наличия свойственных СКВ клинических признаков позволил установить диагноз СКВ спустя 9 лет после первых проявлений.

Неврологические расстройства при СКВ развиваются в подавляющем большинстве случаев на фоне нарастания ее клинико-лабораторной активности [14, 30]. Лишь в единичных работах описано развитие миелита при низкой активности СКВ [31]. У пациенток 1 и 3 на момент постановки диагноза СКВ ее активность по шкале SLEDAI была высокой: индекс составлял 13 (пациентка 1) и 12 (пациентка 3) баллов. При этом за последний год у них было 5 и 3 обострения ЗСОНМ соответственно, что указывает на чрезвычайно высокую активность неврологического заболевания. У пациентки 2 при 4 обострениях ЗСОНМ за последний год активность СКВ была низкой: 3 балла по SLEDAI на момент постановки диагноза ЗСОНМ.

Основными неврологическими проявлениями СКВ считаются энцефалопатия с когнитивными и психотическими нарушениями, эпилепсия, а также множественные невриты [7, 32]. НЗН, ПМ и синдром поражения area postrema, которыми проявлялось ЗСОНМ у наблюдаемых нами пациенток, не входят в их число. AQP4-IgG — высокоспецифичны для ЗСОНМ [33—35], однако не являются маркерами, ассоциированными с поражением нервной системы при СКВ [36]. Если характерные для ЗСОНМ клинико-радиологические синдромы развиваются у пациента с СКВ, следует незамедлительно выполнить исследование крови на AQP4-IgG [10, 37, 38]. У пациентки 2 с низкой активностью СКВ, признаками энцефалопатии и нарушениями памяти и обострениями в виде НЗН, ПМ, синдрома поражения area postrema на протяжении 1 года неврологические расстройства расценивались как вероятно связанные с СКВ, а тест на AQP4-IgG не выполнялся. У пациентки 1 первое исследование на AQP4-IgG было отрицательным, что сопряжено со сложностью диагностики ЗСОНМ, но при повторном исследовании наличие антител к AQP4 было подтверждено. Отсутствие AQP4-IgG у пациентов с СКВ и неврологическими проявлениями ЗСОНМ может быть связано с терапией цитостатиками [4]. В нашем наблюдении этому могла способствовать лимфопения, нередко сопровождающая СКВ [39]. При этом, согласно существующим рекомендациям, при развитии клинико-радиологических проявлений, не противоречащих ЗСОНМ, при первом отрицательном тесте на AQP4-IgG через 3—6 мес следует выполнить повторный анализ [1]. Вероятно, эту же рекомендацию следует применять и у пациентов с СКВ.

Ассоциированный с СКВ миелит по результатам МРТ чаще соответствует ПРПМ [31, 40]. Одновременно ПРПМ является высокоспецифичным признаком ЗСОНМ [1, 35]. С вышеуказанными фактами, а также с представлением о ЗСОНМ от 2007 г. [22] и выявленной высокой активностью СКВ в момент постановки диагноза во многом были связаны первоначальные затруднения с установлением причины поражения спинного мозга у пациентки 3 в период развития ПРПМ в 2015 г. и принятием решения о тактике лечения.

ЗСОНМ и СКВ в случае их сочетания могут протекать более агрессивно и требовать особых подходов к терапии, которые пока являются предметом обсуждения [24, 25]. В литературе обсуждается возможная эффективность циклофосфамида при СКВ-ассоциированном ПМ или ПМ вследствие СКВ [31], при ЗСОНМ/СКВ перекрестном синдроме [4, 7], а также ритуксимаба при сочетании ЗСОНМ и СКВ [41]. При этом присутствуют и описания клинических случаев неэффективного применения последнего [42, 43].

Оценивать влияние терапии на течение ЗСОНМ и СКВ в данных наблюдениях затруднительно в связи с разными схемами лечения и различиями в исходной степени активности СКВ. Анализ наших клинических случаев позволяет считать целесообразным назначение препаратов, воздействующих на В-клеточно-опосредованные механизмы заболевания, а также базисной противоревматической терапии (метилпреднизолон + гидроксихлорохин). Длительный прием гидроксихлорохина обеспечивает профилактику обострений СКВ, снижение ее активности и риска развития кардиоваскулярных осложнений [44]. Базисную противоревматическую терапию (метилпреднизолон + гидроксихлорохин) в сочетании с ритуксимабом проводили во всех трех случаях как с последующим снижением клинической активности ЗСОНМ, так и с уменьшением (или стабилизацией) ее при СКВ. Важным аспектом при назначении терапии является учет системных проявлений сосуществующего ЗСОНМ аутоиммунного заболевания, чему нередко неврологи не уделяют должного внимания [26]. У пациентки 1 лечение препаратом внутривенного IgG, назначенное по поводу ЗСОНМ, не влияло на клиническую активность СКВ. Эффект был достигнут только после назначения ритуксимаба, который используется и в терапии СКВ, а также базисной противоревматической терапии.

С нашей точки зрения, коморбидность СКВ и ЗСОНМ — это сосуществование у одного больного двух заболеваний, которые следовало бы рассматривать как сочетанные или конкурирующие, так как они могут взаимно отягощать клиническую картину, а на определенном этапе независимо определять тяжесть состояния пациента. Поздняя диагностика ЗСОНМ у больных СКВ и СКВ у пациентов с ЗСОНМ может быть связана как с недостаточной настороженностью неврологов и ревматологов в отношении возможности развития клинической ситуации сосуществования ЗСОНМ и СКВ, так и со стремлением врачей интерпретировать симптомы с точки зрения представлений, базирующихся на своей специальности. Эффективное взаимодействие ревматологов и неврологов [45] необходимо для формирования индивидуализированных диагностических и терапевтических подходов в ситуациях сосуществования ЗСОНМ и СКВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.