Краснов В.С.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Макшаков Г.С.

Санкт-Петербургский городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31»

Калинин И.В.

Санкт-Петербургский городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31»

Ласкова К.К.

Санкт-Петербургский городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31»

Шумилина М.В.

Санкт-Петербургский городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31»

Евдошенко Е.П.

Санкт-Петербургский городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31»

Тотолян Н.А.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Коморбидность заболевания спектра оптиконейромиелита и системной красной волчанки

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 102-108

Просмотров : 413

Загрузок : 10

Как цитировать

Краснов В.С., Макшаков Г.С., Калинин И.В., Ласкова К.К., Шумилина М.В., Евдошенко Е.П., Тотолян Н.А. Коморбидность заболевания спектра оптиконейромиелита и системной красной волчанки. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):102-108.
Krasnov VS, Makshakov GS, Kalinin IV, Laskova KK, Shumilina MV, Evdoshenko EP, Totolyan NA. Comorbidity of neuromyelitis optica spectrum disorder and systemic lupus erythematosus. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(7):102-108.
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120071102

Авторы:

Краснов В.С.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Все авторы (7)

Заболевание спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) — аутоиммунное, протекающее с обострениями, практически всегда тяжело инвалидизирующее патологическое состояние с преимущественным поражением спинного мозга, зрительных нервов и ствола головного мозга [1]. Ведущая роль в патогенезе ЗСОНМ отводится В-клеточным иммунопатологическим механизмам, и у большинства больных в сыворотке крови выявляют антитела класса IgG к аквапорину-4 (AQP4-IgG) [2, 3]. В литературе обсуждается вопрос нередкого сосуществования ЗСОНМ с аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, в том числе имеющими неврологические проявления: системной красной волчанкой (СКВ), синдромом Шегрена, миастенией, саркоидозом и др. [4—6]. Наличие коморбидного заболевания может влиять на терапевтические подходы при ЗСОНМ [6]. Сосуществование ЗСОНМ и СКВ является одним из обсуждаемых вариантов коморбидности [6, 7—11]. Сообщаемая частота встречаемости СКВ у пациентов с ЗСОНМ составляет 3,19% [12]. В литературе данные представлены в виде описаний клинических случаев. В некоторых работах выполнен их обобщенный анализ [6].

Согласно номенклатуре Американской коллегии ревматологов 1999 г., «синдром демиелинизации», включающий неврит зрительного нерва (НЗН) и поперечный миелит (ПМ), относится к нейропсихическим проявлениям СКВ [13] и свидетельствует об активности болезни [11]. В современных публикациях указывается, что у пациентов с СКВ и признаками НЗН и/или ПМ прежде всего нужно исключить ЗСОНМ [4—7, 14]. С учетом того, что ЗСОНМ в ряде случаев развивается у больных СКВ, а иногда — наоборот [10, 13, 15, 16], возникает проблема «перекрестного синдрома», когда сложно дифференцировать, вследствие какого из заболеваний развилось неврологическое расстройство или оба внесли равнозначный вклад [7, 11]. Представления о роли СКВ в развитии ЗСОНМ за последние два десятилетия изменились. Согласно классификации неврологических расстройств Американской коллегии ревматологов (1999), а также несколько более поздним публикациям, НЗН, ПМ и оптиконейромиелит (ОНМ) рассматривались у пациентов с СКВ как ее следствие [7, 13, 17—20]. После открытия в 2004 г. AQP4-IgG как высокоспецифичного маркера ОНМ [21] произошли изменения прежних представлений. В 2007 г. эксперты в области изучения ОНМ включили в список спектра его расстройств продольно распространенный ПМ (ПРПМ) и НЗН, ассоциированный с системным аутоиммунным заболеванием, и обозначили свою позицию касательно СКВ, а также синдрома Шегрена [22]. Учитывая тот факт, что НЗН и ПМ чаще встречаются у пациентов с СКВ или синдромом Шегрена, серопозитивных по AQP4-IgG, более вероятно сосуществование СКВ/синдром Шегрена с ЗСОНМ, чем развитие поражения зрительного нерва или спинного мозга как неврологического осложнения ревматического заболевания вследствие васкулита [16, 22]. В дальнейшем анализ клинических, нейровизуализационных, лабораторных и патоморфологических данных значительно укрепил позицию сторонников гипотезы о сосуществовании ЗСОНМ и ревматического заболевания как двух отдельных заболеваний [4]. При пересмотре критериев диагностики ЗСОНМ в 2015 г. НЗН и ПРПМ, ассоциированные с системным аутоиммунным заболеванием, были исключены из расстройств спектра ОНМ. СКВ, синдром Шегрена и миастению эксперты представили как заболевания, которые сосуществуют с серопозитивными по AQP4-IgG формами ЗСОНМ и даже усиливают уверенность в правильности диагноза. Причиной выявленных расстройств ЦНС при соответствии критериям ЗСОНМ (статус по AQP4-IgG не оговаривается) у пациентов с СКВ и синдромом Шегрена, более вероятно, является сосуществующее ЗСОНМ, чем васкулит при ревматическом заболевании [2].

Согласно последним публикациям, ЗСОНМ по-прежнему рассматривается как самостоятельное, сосуществующее с СКВ заболевание [5, 6, 23]. Остается неуточненной их патогенетическая взаимосвязь [4, 5]. Актуальными являются вопросы своевременной диагностики сочетания двух заболеваний, так как в этих случаях отмечены особенности их течения [24, 25]. Идет поиск оптимальных терапевтических подходов в случае их сосуществования [24—26].

Представляем наш опыт ведения пациентов с сочетанием ЗСОНМ и СКВ в виде анализа трех клинических случаев.

Клинический случай 1

Женщина, 38 лет, европеоидной расы, наблюдается с февраля 2018 г. Первые клинические проявления в мае 2017 г. — эпизод труднокупируемой икоты и рвоты с полным регрессом без терапии глюкокортикостероидами (ГКС–). В августе 2017 г. онемение, боль, зуд в области живота и грудной клетки справа с полным регрессом (ГКС–). В октябре 2017 г. фотопсии и снижение остроты зрения на правый глаз с неполным регрессом после терапии ГКС (ГКС+). В декабре 2017 г. боль и зуд в руках, больше слева, онемение левой половины тела с полным регрессом (ГКС–). МРТ головного мозга (май, октябрь 2017 г., февраль 2018 г.): без патологии. МРТ шейного отдела спинного мозга (февраль 2018 г.): в боковых отделах спинного мозга на уровне CV позвонка выявлен очаг демиелинизации без признаков накопления контрастного вещества. От люмбальной пункции пациентка отказалась. Анализ крови на AQP4-IgG (февраль 2018 г.): титр <1:10 (норма <1:10, антитела не обнаружены). Скрининг на маркеры ревматических заболеваний не выполнялся. В апреле 2018 г. снижение остроты зрения на правый глаз, слабость в правых конечностях, боли в правой руке и правой половине грудной клетки с неполным регрессом (ГКС+), сохранялся болевой синдром. МРТ шейного отдела спинного мозга (май 2018 г.): на уровне CIV—CVI позвонков выявлен очаг демиелинизации в проекции боковых канатиков, не накапливающий контрастное вещество. МРТ грудного отдела спинного мозга (май 2018 г.): на уровне ThIII—ThIV позвонков очаг демиелинизации преимущественно в проекции боковых канатиков с распространением в центральные отделы, не накапливающий контрастное вещество. МРТ головного мозга (май 2018 г.): без патологии. Обследование в июне 2018 г.: поликлональный IgG в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) — норма; титр AQP4-IgG в крови: 1:160 (антитела обнаружены). Установлен диагноз: ЗСОНМ, серопозитивная по AQP4-IgG форма. Выявлен повышенный титр антинуклеарного фактора (АНФ) в сыворотке: 1:320 (норма <1:160). Не выявлено дисфункции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ): индекс альбумина 5,4·10–3 (норма <8·10–3). В анализах крови выраженная лимфопения до 0,4 и 0,6·109/л (норма 1,2—2,5·109/л). Данные клинического анализа крови ретроспективно (июнь 2017 г. — май 2018 г.) — лимфопения от 0,82 до 0,92·109/л, в более ранних анализах не выявлялась. Анализ на ВИЧ-инфекцию: отрицательный. КТ легких (май 2018 г.) и эхокардиография (июнь 2018 г.): признаки перикардита. В июне 2018 г. слабость в правых конечностях с полным регрессом на фоне пульс-терапии ГКС, с последующим восстановлением уровня лимфоцитов до 1,3·109/л. В связи с неуточненной лимфопенией с целью предупреждения развития обострений назначен препарат внутривенного IgG в курсовой дозе 2 г/кг с последующей поддерживающей дозой 0,4 г/кг ежемесячно. В сентябре 2018 г. обследование у ревматолога: ретроспективно установлен субфебрилитет в апреле—мае 2018 г.; в крови выявлены антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК): 119 ЕД/мл (норма <25 ЕД/мл); антитела к бета-2 — гликопротеину 108,23 RH/мл (норма <20 RH/мл), IgM к кардиолипину 14,27 MPL-U/мл (норма <12 MPL-U/мл) и IgG к кардиолипину 38,44 (норма <12 GPL-U/мл) (АКЛ-IgM, AКЛ-IgG), снижение уровня компонентов комплемента С3 и С4, сохранялся повышенный титр АНФ (1:320). Установлен диагноз: СКВ, хроническое течение, активность по шкале SLEDAI (индекс оценки общей активности СКВ) 13 баллов (высокая активность). По показанию ЗСОНМ в октябре 2018 г. выполнены инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед, повторный курс в мае—июне 2019 г. По показанию СКВ назначена базисная противоревматическая терапия метилпреднизолоном 16 мг/сут внутрь со снижением дозы до 4 мг и гидроксихлорохином 200 мг/сут внутрь. В дальнейшем обострений ЗСОНМ не было. В ноябре 2018 г. непродолжительная макулопапулезная сыпь в области шеи (расценено как проявление СКВ), в дальнейшем без клинических проявлений. Анализ крови на AQP4-IgG (ноябрь 2018 г., февраль 2019 г.): антитела не обнаружены. Июль 2019 г.: сохраняются легкая лимфопения (1,0·109/л), иммунологические нарушения (титр АНФ 1:160, повысился титр антител к дсДНК — 137 Ед/мл, к бета-2 — гликопротеину —140,04 RU/мл и АКЛ-IgG — 88,24 GPL — U/мл, сохраняются повышенные титры АКЛ-IgM — 14,46 MPL-U/мл), отмечалась транзиторная легкая протеинурия. Скорректирована базисная терапия СКВ: увеличена доза гидроксихлорохина до 400 мг/сут.

Клинический случай 2

Женщина, 56 лет, европеоидной расы, наблюдается с сентября 2018 г. С 2004 г. СКВ с суставным синдромом, рецидивирующими язвами языка, серозитами (перикардит, плеврит), нейтропенией. Получала нерегулярную терапию преднизолоном. Август 2017 г. — онемение туловища слева с полным регрессом (ГКС–). Январь 2018 г. — онемение в руках, больше справа с неполным регрессом (ГКС–). МРТ шейного отдела спинного мозга без контрастного усиления (январь 2018 г.): очаг на уровне CII—CIII позвонков. МРТ головного мозга без контрастного усиления (январь 2018 г.): единичные паравентрикулярные Т2-гиперинтенсивные очаги, 1 очаг в правом полушарии мозжечка. Эпизоды неврологических расстройств расценивались как вероятное проявление СКВ. Апрель 2018 г. — эпизод труднокупируемых тошноты и рвоты с полным регрессом (ГКС–). Август 2018 г. — выраженное снижение остроты зрения на правый глаз без восстановления (ГКС+). Сентябрь 2018 г.— снижение остроты зрения на левый глаз умеренной выраженности с неполным регрессом (ГКС+). Пациентка обследована в октябре 2018 г. МРТ шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением: очаг на уровне CII—CIII позвонков (2 сегмента), занимающий центрально-боковые отделы справа на аксиальных срезах (более 70% центромедуллярно), контраст не накапливает. МРТ головного мозга с контрастным усилением: без динамики. МРТ зрительных нервов с контрастным усилением: протяженное поражение правого зрительного нерва (более 1/2 длины) с признаками накопления контрастного вещества, уменьшение толщины зрительных нервов с двух сторон. В клиническом анализе крови: выраженная лейкопения 2·109/л (норма 4,0—8,8·109/л), нейтропения 0,4·109/л (норма 2,2—4,8·109/л), лимфопения 1,1·109/л, повышенная СОЭ до 51 мм/ч. Выявлены также высокий титр АНФ в сыворотке крови: 1:5120, повышенная проницаемость ГЭБ: индекс альбумина 62,89·10–3 (норма <810–3). Анализ крови на AQP4-IgG: титр 1:20 (антитела обнаружены). Выявлены олигоклональные IgG в ЦСЖ при отсутствии в сыворотке крови. Установлен диагноз: ЗСОНМ, серопозитивная по AQP4-IgG форма. Определены показания к введению ритуксимаба. Осмотрена ревматологом, диагноз: СКВ, хроническое активное течение, активность по шкале SLEDAI 3 балла (низкая активность). По показанию СКВ начата базисная противоревматическая терапия метилпреднизолоном 12 мг/сут внутрь и гидроксихлорохином 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Октябрь 2018 г. — эпизод труднокупируемой тошноты и рвоты с полным регрессом (ГКС+). По показанию ЗСОНМ проведены в ноябре 2018 г. инфузии ритуксимаба по 500 мг с интервалом 2 нед (доза менее рекомендованной). В дальнейшем обострений ЗСОНМ не было. Июль 2019 г. — признаки клинической активности СКВ на прежнем уровне, не требовали коррекции терапии. Данных по лабораторной активности СКВ нет.

Клинический случай 3

Женщина, 35 лет, европеоидной расы, наблюдается с сентября 2015 г. Май 2013 г. — труднокупируемые тошнота и рвота через 2 мес после родов (ГКС–). Ноябрь 2014 г. — онемение в стопах с полным регрессом (ГКС–). Март 2015 г. — гиперестезия, гиперпатия, боли и зуд в боковых отделах живота слева, присоединение болей в левой половине шеи, затылочной области, левой ноге с неполным регрессом (ГКС–), осталось жжение в ноге. В это же время угреподобная сыпь. Август 2015 г. — слабость в ногах, левой руке, неполный регресс после курса метилпреднизолона, 3 г. МРТ (август 2015 г.): головной мозг без патологии; шейный отдел спинного мозга: протяженный очаг на уровне CI—CVII позвонков с минимальным накоплением контрастного вещества на уровне CIII. Сентябрь 2015 г.: титр AQP4-IgG в сыворотке крови 1:80 (антитела обнаружены), отсутствие олигоклональных полос IgG в ЦСЖ и сыворотке крови. Проведен плазмаферез (3 сеанса) и дополнительно назначен метилпреднизолон (курс 3 г) с неполным регрессом. Установлен диагноз: ПРПМ, ассоциированный с AQP4-IgG (сентябрь 2015 г.). В октябре 2015 г. выявлены повышенный титр АНФ в сыворотке крови 1:320, антитела к дсДНК 235 Ед/мл; АКЛ-IgM и АКЛ-IgG не обнаружены. Неврологом данные расценены как вторичный миелит на фоне СКВ, ревматологом диагноз СКВ не установлен, рекомендовано наблюдение. В ноябре 2015 г. неврологом установлен диагноз ЗСОНМ с формулировкой «в связи с отсутствием данных, свидетельствующих о ревматической патологии». Ревматолог (декабрь 2015 г.): повторное обследование с ретроспективным анализом медицинской документации выявило с 2006 г. рецидивирующий афтозный стоматит, с 2013 г. постоянную сухость во рту и глазах, присоединение синдрома Рейно, фотосенсибилизацию, транзиторную лейкопению и тромбоцитопению. Выявлены повышенный титр АНФ, 1:320; антитела к дсДНК >200 Ед/мл, нейтропения 1,6·109/л (норма 2,0—5,8·109/л), снижение С4 компонента комплемента. Установлен диагноз: СКВ, подострое течение, с поражением системы крови, суставов (артралгии), кожи (пустулезная сыпь), слизистых оболочек (афтозный стоматит), ЦНС (ПМ), активность по шкале SLEDAI — 12 баллов (высокая). В декабре 2015 г. по показанию СКВ проведены пульс-терапия метилпреднизолоном, инфузия циклофосфамида 1000 мг, далее — таблетки метилпреднизолона 48 мг/сут по снижающей схеме и гидроксихлорохин 400 мг/сут, а с апреля 2016 г. — азатиоприн 100 мг/сут. По показанию ЗСОНМ в январе — феврале 2016 г. — 2 инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед. Июнь 2016 г. — онемение в ногах, утомляемость в левой ноге, симптом Лермитта. МРТ шейного отдела спинного мозга (август 2016 г.): без признаков активности. Октябрь 2016 г.: интерстициальные изменения в легких, характерные для СКВ, легкая протеинурия. Сохранялись лабораторные признаки активности СКВ: антитела к дсДНК до 60 ЕД/мл, титр АНФ до 1:160, выявлены антитела к тромбоцитам. В результате обсуждения между неврологами и ревматологами однозначно установить причины (как проявление СКВ или ЗСОНМ) усиления выраженности симптомов миелопатии в июне 2016 г. не удалось. Увеличена доза метилпреднизолона с 15 мг до 25 мг/сут с положительным эффектом и последующим снижением до 15 мг. Рекомендована замена азатиоприна на микофенолата мофетил (по показанию и СКВ, и ЗСОНМ), начало терапии с сентября 2017 г. 1000 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем — отсутствие обострений ЗСОНМ и СКВ. В июле 2018 г. титр AQP4-IgG в сыворотке крови 1:80 (антитела обнаружены). Сентябрь 2018 г.: отмена микофенолата мофетила из-за непереносимости (тошнота), отмена преднизолона. В декабре 2018 г. проведены 2 инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом 2 нед, отмена гидроксихлорохина. Июль 2019 г. — клиническая ремиссия по ЗСОНМ и СКВ, данных по лабораторной активности СКВ нет.

Клинико-демографические, инструментальные и лабораторные данные пациенток, представленных при описании клинических случаев, суммированы в таблице.

Клинико-демографические, инструментальные и лабораторные данные пациенток с ЗСОНМ и СКВ

Данные пациенток

Пациентка 1, 38 лет

Пациентка 2, 56 лет

Пациентка 3, 35 лет

Возраст дебюта ЗСОНМ, годы

36

54

29

Возраст дебюта СКВ, годы

36

41

22

Клинические проявления ЗСОНМ

НЗН, ПМ, синдром поражения area postrema

НЗН, ПМ, синдром поражения area postrema

НЗН, ПМ, синдром поражения area postrema

Клинические проявления СКВ

Субфебрилитет, кожная макулопапулезная сыпь, перикардит

Суставной синдром, серозиты (перикардит, плеврит), рецидивирующие язвы языка

Артралгии, кожная пустулезная сыпь, фотосенсибилизация, афтозный стоматит, синдром Шегрена, интерстициальные изменения в легких (рентгенологически)

Время развития первых клинических проявлений ЗСОНМ

До СКВ

На фоне СКВ

На фоне СКВ

AQP4-IgG

+*

+

+

Гематологические нарушения при СКВ

Лимфопения

Лейкопения, нейтропения, лимфопения

Транзиторная нейтропения, тромбоцитопения

Иммунологические нарушения при СКВ

АНФ, антитела к кардиолипину (IgM и IgG), к бета-2 гликопротеину, к дсДНК, низкие С3,С4

АНФ, нет данных по другим показателям

АНФ, антитела к дсДНК, низкий С4, антитела к тромбоцитам

МРТ спинного мозга, характеристика очага

ПРПМ**

Продольно ограниченный ПМ

ПРПМ

Время наблюдения, мес

14

10

46

Примечание. С3, С4 — компоненты комплемента; +* — выявлены при повторном исследовании; **— при первом МРТ-исследовании очаг в спинном мозге не соответствовал ПРПМ.

Обсуждение

В каждом из трех приведенных клинических наблюдений имеет место сосуществование двух установленных согласно диагностическим критериям заболеваний — ЗСОНМ [2] и СКВ [27]. В настоящее время ЗСОНМ не рассматривается как прямое осложнение ревматического заболевания, в противном случае следовало бы ожидать, что клинические проявления и диагноз ревматического заболевания опережали бы ЗСОНМ [4]. В рассматриваемых наблюдениях два заболевания по развитию их во времени соотносятся по-разному. Изменение активности ЗСОНМ и направленность динамики выраженности клинических проявлений, гематологических и иммунологических нарушений при СКВ до и на фоне иммунотерапии у анализируемых пациентов представлены на рисунке.

У пациентки 1 обострение ЗСОНМ развилось до проявлений СКВ, у пациенток 2 и 3 — наоборот. У пациентки 1 дебют ЗСОНМ практически совпадает по времени с первыми субклиническими проявлениями СКВ. В ответ на проводимую терапию отмечена клиническая ремиссия ЗСОНМ, не выявлены AQP4-IgG, но при этом усилилась выраженность иммунологических сдвигов, свойственных СКВ. У пациентки 2 симптомы ЗСОНМ развились на фоне СКВ с низкой активностью (гематологические и иммунологические нарушения). На фоне терапии обострения ЗСОНМ в дальнейшем отсутствовали, изменений в исходно низкой активности СКВ не отмечено. У пациентки 3 первые проявления ЗСОНМ развились на фоне нарастания клинической активности СКВ, в дальнейшем на фоне терапии синхронность в динамике клинической активности ЗСОНМ и СКВ сохранялась.

Остается открытым вопрос, сосуществуют ли эти заболевания: а) как результат возможной общности генетической предрасположенности к развитию соответствующих иммунопатологических процессов или б) из-за наличия при СКВ или другом ревматическом заболевании механизмов, дополнительно способствующих развитию ЗСОНМ [4, 5]. В наших наблюдениях положительный эффект ритуксимаба на течение ЗСОНМ и СКВ у всех 3 пациенток свидетельствует в пользу наличия схожих В-клеточно-опосредованных механизмов их развития, реализация которых может осуществляться с индивидуальными особенностями в каждом отдельном случае. Так, у пациентки 1 при наличии клинико-лабораторной ремиссии ЗСОНМ с нормализацией титра AQP4-IgG сохраняется рост титров антител к дсДНК и антифосфолипидных антител. С антифосфолипидными антителами связывают реализацию сосудистого фактора (васкулопатия, тромбоз) в развитии неврологических расстройств при СКВ [14]. У пациентки 2 в отличие от пациентки 1 выявлены лабораторные признаки повышенной проницаемости ГЭБ, дисфункция которого рассматривается как механизм и косвенный признак срыва аутотолерантности при ЗСОНМ, чему может способствовать ревматическое заболевание [4]. У пациентки 3 с синхронной динамикой клинической активности СКВ и ЗСОНМ нельзя исключить реализацию такого механизма, как Th1-опосредованная поликлональная активация В-лимфоцитов, когда при обострении ЗСОНМ с высокими титрами AQP4-IgG в сыворотке крови отмечается одновременное повышение титров антител к дсДНК, антинуклеарных и антирибосомальных антител в сочетании с гиперпродукцией интерферонов (ИФН)-гамма и ИФН-гамма-индуцированных цитокинов [28]. Таким образом, с нашей точки зрения, сосуществование ЗСОНМ и СКВ следовало бы рассматривать как вариант коморбидности, когда два частично патогенетически взаимосвязанных заболевания совпадают по времени проявлений, но не всегда по активности [29].

Диагностика СКВ при ЗСОНМ должна включать детальный сбор анамнеза и анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований. Так, у пациентки 1 лимфопения выявлялась уже через 1 мес после дебюта ЗСОНМ, но только через 1 год стала поводом для углубленного обследования, когда были определены показания для лечения ритуксимабом по поводу ЗСОНМ, а в связи с неуточненными ее причинами терапия была отложена. У пациентки 3 только тщательный сбор анамнеза на предмет наличия свойственных СКВ клинических признаков позволил установить диагноз СКВ спустя 9 лет после первых проявлений.

Неврологические расстройства при СКВ развиваются в подавляющем большинстве случаев на фоне нарастания ее клинико-лабораторной активности [14, 30]. Лишь в единичных работах описано развитие миелита при низкой активности СКВ [31]. У пациенток 1 и 3 на момент постановки диагноза СКВ ее активность по шкале SLEDAI была высокой: индекс составлял 13 (пациентка 1) и 12 (пациентка 3) баллов. При этом за последний год у них было 5 и 3 обострения ЗСОНМ соответственно, что указывает на чрезвычайно высокую активность неврологического заболевания. У пациентки 2 при 4 обострениях ЗСОНМ за последний год активность СКВ была низкой: 3 балла по SLEDAI на момент постановки диагноза ЗСОНМ.

Основными неврологическими проявлениями СКВ считаются энцефалопатия с когнитивными и психотическими нарушениями, эпилепсия, а также множественные невриты [7, 32]. НЗН, ПМ и синдром поражения area postrema, которыми проявлялось ЗСОНМ у наблюдаемых нами пациенток, не входят в их число. AQP4-IgG — высокоспецифичны для ЗСОНМ [33—35], однако не являются маркерами, ассоциированными с поражением нервной системы при СКВ [36]. Если характерные для ЗСОНМ клинико-радиологические синдромы развиваются у пациента с СКВ, следует незамедлительно выполнить исследование крови на AQP4-IgG [10, 37, 38]. У пациентки 2 с низкой активностью СКВ, признаками энцефалопатии и нарушениями памяти и обострениями в виде НЗН, ПМ, синдрома поражения area postrema на протяжении 1 года неврологические расстройства расценивались как вероятно связанные с СКВ, а тест на AQP4-IgG не выполнялся. У пациентки 1 первое исследование на AQP4-IgG было отрицательным, что сопряжено со сложностью диагностики ЗСОНМ, но при повторном исследовании наличие антител к AQP4 было подтверждено. Отсутствие AQP4-IgG у пациентов с СКВ и неврологическими проявлениями ЗСОНМ может быть связано с терапией цитостатиками [4]. В нашем наблюдении этому могла способствовать лимфопения, нередко сопровождающая СКВ [39]. При этом, согласно существующим рекомендациям, при развитии клинико-радиологических проявлений, не противоречащих ЗСОНМ, при первом отрицательном тесте на AQP4-IgG через 3—6 мес следует выполнить повторный анализ [1]. Вероятно, эту же рекомендацию следует применять и у пациентов с СКВ.

Ассоциированный с СКВ миелит по результатам МРТ чаще соответствует ПРПМ [31, 40]. Одновременно ПРПМ является высокоспецифичным признаком ЗСОНМ [1, 35]. С вышеуказанными фактами, а также с представлением о ЗСОНМ от 2007 г. [22] и выявленной высокой активностью СКВ в момент постановки диагноза во многом были связаны первоначальные затруднения с установлением причины поражения спинного мозга у пациентки 3 в период развития ПРПМ в 2015 г. и принятием решения о тактике лечения.

ЗСОНМ и СКВ в случае их сочетания могут протекать более агрессивно и требовать особых подходов к терапии, которые пока являются предметом обсуждения [24, 25]. В литературе обсуждается возможная эффективность циклофосфамида при СКВ-ассоциированном ПМ или ПМ вследствие СКВ [31], при ЗСОНМ/СКВ перекрестном синдроме [4, 7], а также ритуксимаба при сочетании ЗСОНМ и СКВ [41]. При этом присутствуют и описания клинических случаев неэффективного применения последнего [42, 43].

Оценивать влияние терапии на течение ЗСОНМ и СКВ в данных наблюдениях затруднительно в связи с разными схемами лечения и различиями в исходной степени активности СКВ. Анализ наших клинических случаев позволяет считать целесообразным назначение препаратов, воздействующих на В-клеточно-опосредованные механизмы заболевания, а также базисной противоревматической терапии (метилпреднизолон + гидроксихлорохин). Длительный прием гидроксихлорохина обеспечивает профилактику обострений СКВ, снижение ее активности и риска развития кардиоваскулярных осложнений [44]. Базисную противоревматическую терапию (метилпреднизолон + гидроксихлорохин) в сочетании с ритуксимабом проводили во всех трех случаях как с последующим снижением клинической активности ЗСОНМ, так и с уменьшением (или стабилизацией) ее при СКВ. Важным аспектом при назначении терапии является учет системных проявлений сосуществующего ЗСОНМ аутоиммунного заболевания, чему нередко неврологи не уделяют должного внимания [26]. У пациентки 1 лечение препаратом внутривенного IgG, назначенное по поводу ЗСОНМ, не влияло на клиническую активность СКВ. Эффект был достигнут только после назначения ритуксимаба, который используется и в терапии СКВ, а также базисной противоревматической терапии.

С нашей точки зрения, коморбидность СКВ и ЗСОНМ — это сосуществование у одного больного двух заболеваний, которые следовало бы рассматривать как сочетанные или конкурирующие, так как они могут взаимно отягощать клиническую картину, а на определенном этапе независимо определять тяжесть состояния пациента. Поздняя диагностика ЗСОНМ у больных СКВ и СКВ у пациентов с ЗСОНМ может быть связана как с недостаточной настороженностью неврологов и ревматологов в отношении возможности развития клинической ситуации сосуществования ЗСОНМ и СКВ, так и со стремлением врачей интерпретировать симптомы с точки зрения представлений, базирующихся на своей специальности. Эффективное взаимодействие ревматологов и неврологов [45] необходимо для формирования индивидуализированных диагностических и терапевтических подходов в ситуациях сосуществования ЗСОНМ и СКВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail