Яковлев Е.В.

Медицинский центр АО «Адмиралтейские верфи»; Институт прикладного психоанализа и психологии АНО ВО «Университет при межпарламентской ассамблее ЕврАзЭС»

Леонтьев О.В.

ФГБУ «Всероссийский центр радиационной и экстремальной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

Живолупов С.А.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Гневышев Е.Н.

Институт прикладного психоанализа и психологии АНО ВО «Университет при межпарламентской ассамблее ЕврАзЭС»; ФГКУЗ «3-й Военный госпиталь войск национальной гвардии России»

Смирнов А.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Живолупова Ю.А.

ФГАОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова (Ленина)»

Самарцев И.Н.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Сравнительная характеристика клинической эффективности оригинального препарата Мовалис и Амелотекса в лечении неспецифической поясничной боли

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 56-62

Просмотров : 1922

Загрузок : 20

Как цитировать

Яковлев Е.В., Леонтьев О.В., Живолупов С.А., Гневышев Е.Н., Смирнов А.А., Живолупова Ю.А., Самарцев И.Н. Сравнительная характеристика клинической эффективности оригинального препарата Мовалис и Амелотекса в лечении неспецифической поясничной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):56-62.
Yakovlev EV, Leontiev OV, Zhivolupov SA, Gnevyshev EN, Smirnov AA, Zhivolupova YA, Samartcev IN. Comparative characteristic of clinical efficacy of the original drug Movalis and its generic Amelotex in the treatment of non-specific lumbar pain. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(7):56-62.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012007156

Авторы:

Яковлев Е.В.

Медицинский центр АО «Адмиралтейские верфи»; Институт прикладного психоанализа и психологии АНО ВО «Университет при межпарламентской ассамблее ЕврАзЭС»

Все авторы (7)

Боль — один из самых трудноинтерпретируемых симптомов, встречающихся в медицинской практике, являющийся существенной медико-социальной проблемой здравоохранения; особенно боль в нижней части спины (дорсалгия пояснично-крестцовой локализации), которая является исключительно частой причиной нетрудоспособности. Распространенность хронической боли в нижней части спины среди трудоспособного населения в среднем составляет около 23%, 1/2 этих случаев является причиной стойкой нетрудоспособности. Именно поэтому социально-экономическое бремя хронической боли очень значительное; по оценке американского правительства, примерно 20,4% (около 50 млн) взрослого населения США страдают от хронической боли [1]. В 2012 г. затраты, связанные с хронической болью, составили 635 млрд долларов, из них от 261 до 300 млрд потрачено на медицинские цели, а от 299 до 334 млрд — финансовые потери в связи с уменьшением производительности труда и инвалидностью [2].

Возникновение или обострение болевого синдрома связано с микротравматизацией и/или воспалением тканей позвоночника и активацией ноцицепторов, широко представленных в телах позвонков, фасеточных суставах, межпозвонковых дисках, твердой мозговой оболочке, связках, мышцах [3, 4]. Многообразие источников боли затрудняет дифференциальную диагностику различных форм дорсалгий пояснично-крестцовой локализации и выбор методов эффективной терапии.

Боль в нижней части спины требует инновационных подходов в разработке лечебных стратегий с целью снижения инвалидизации больных и повышения качества их жизни. При этом особое внимание уделяется профилактическим мероприятиям (здоровый образ жизни), своевременному и качественному лечению острой боли, устранению факторов хронификации боли. Неотъемлемой частью таких мероприятий является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих высокой доказанной эффективностью [5].

НПВП являются наиболее часто назначаемыми лекарственными препаратами, широко используются для лечения пациентов с болью в нижней части спины, так как более эффективны, чем плацебо, в отношении уменьшения интенсивности боли, однако их применение ограничивается побочными эффектами [6].

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности оригинального препарата мелоксикама (Мовалис) и воспроизведенного препарата (Амелотекс) в лечении пациентов с болью в нижней части спины.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 112 сотрудников АО «Адмиралтейские верфи» за период с 2015 по 2017 г. с подтвержденным диагнозом дорсалгии пояснично-крестцовой локализации в возрасте 18 до 60 лет; 61 (54,5%) мужчина и 51 (45,5%) женщина.

Средний возраст больных 42,6±10,4 года (от 22 до 59 лет).

Возрастной дипазон: 20—35 лет — 34 человека, 36—50 лет — 49, старше 50 лет — 29.

Распределение исследуемых по характеру трудовой деятельности: сотрудники административного корпуса (руководители отделов, экономисты, бухгалтеры) и работники физического труда, осуществляющие свою деятельность непосредственно на производстве (в цеху): рубщики судовые, слесари-монтажники судовые и электросварщики, работающие в условиях воздействия средовых факторов, в частности с физическими и вынужденными статическими нагрузками.

В общей выборке среди пациентов мужского пола доминировали рубщики судовые, которые составили около 72% в общей структуре обращения за неотложной медицинской помощью по причине возникновения боли в поясничной области спины.

Критерии включения в исследование

— возраст от 18 до 60 лет;

— подтвержденный вертеброгенный болевой синдром поясничной локализации (между 12-й парой ребер и ягодичными складками) в виде тянущей и ноющей боли при физических и вынужденных статических нагрузках, ослабевающей в покое и лежа, а также обусловленной неожиданным неловким движением;

— статико-динамические нарушения: ограничение объема движений позвоночника;

— клинические и рентгенологические признаки фасеточного синдрома;

— отсутствие признаков компрессионно-ишемической радикулопатии.

Критерии невключения:

— возраст старше 60 лет и моложе 18 лет;

— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергические реакции в анамнезе;

— вторичные дорсалгии (первичные и метастатические опухоли, воспалительные процессы: эпидурит, остеомиелит и др.);

— дисметаболические нарушения (болезнь Педжета и т.д.), а также патология органов малого таза и забрюшинного пространства;

— клинико-инструментальные признаки компрессионно-ишемической радикулопатии пояснично-крестцовой локализации (обусловленной грыжами, опухолями корешков конского хвоста).

В исследование были включены пациенты, которым была определена временная нетрудоспособность по неотложным показаниям. Все пациенты оформили информированное согласие на медицинское вмешательство.

После определения соответствия критериям включения/исключения 112 больных были рандомизированы на две группы. Пациенты 1-й группы (55 больных, из них 30 мужчин, 25 женщин) получали оригинальный препарат Мовалис в дозе 15 мг внутримышечно (5 дней), с последующим переходом на прием внутрь по 15 мг 1 раз в день (10 дней).

Пациенты 2-й группы (57 больных, из них 31 мужчина, 26 женщин) получали Амелотекс в дозе 15 мг внутримышечно (5 дней), с последующим переходом на прием внутрь 15 мг 1 раз в день (10 дней). Наряду с этим пациенты принимали препараты для лечения сопутствующей патологии в терапевтических дозировках (статины, гипогликемические и антигипертензивные средства). Пациенты были рандомизированы на две группы без достоверных различий в отношении факторов, которые могли бы прямо или косвенно повлиять на результаты исследования.

Респондентам проведена оценка болевого синдрома, проведен неврологический осмотр на 3, 7 и 12-е сутки лечения. Ежедневно пациенты проводили самостоятельную оценку боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ. Всем пациентам выполнены физикальный осмотр, оценка неврологического статуса по общепринятой методике с обязательным исследованием чувствительной и двигательной сфер, поверхностных и глубоких миотатических рефлексов; спондилографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняли всем пациентам с подозрением на наличие морфологического субстрата (межпозвонковые грыжи, опухоли и др.), обусловливающего пояснично-крестцовую радикулопатию и иную природу боли. Кроме этого, всем больным в рамках федеральных стандартов и клинических протоколов проводили лабораторные исследования с определением уровня печеночных ферментов, креатинина, глюкозы, клинического анализа крови и общего анализа мочи.

Для исключения нейропатической боли использовали опросник DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions). Состояние оценивали по шкале общего клинического впечатления CGI (Clinical Global Impression scale). Оценка безопасности лечения включала учет частоты и степени выраженности побочных явлений в ходе сбора жалоб и физикального осмотра. Кроме того, в каждой группе учитывали количество дней временной нетрудоспособности.

Для математико-статистической обработки данные были внесены в базу, сформированную на основе программного обеспечения Microsoft Excel. Статистическую значимость различий между группами определяли с применением t-теста.

Результаты

Статистическая обработка полученных результатов выявила, что тяжесть состояния по шкале CGI-s в обеих группах на момент обращения за медицинской помощью достоверно не отличалась и была лишь незначительно выше в 1-й группе (рис. 1).

Рис. 1. Тяжесть состояния больных 1-й и 2-й групп по шкале CGI-s в зависимости от возраста.

В обеих группах распределение пациентов по уровню боли, определенному по ВАШ, оказалось сопоставимым; однако наблюдали незначительное преобладание больных с уровнем боли 7—8 баллов в 1-й группе; p<0,01 (рис. 2).

Рис. 2. Уровень боли по шкале ВАШ в момент обращения пациентов.

У пациентов 1-й группы во всех возрастных категориях наблюдали наибольшее количество случаев значительного улучшения состояния (СGI-i) по сравнению с больными 2-й группы; а во 2-й группе выявлено наибольшее число человек с минимальным улучшением (рис. 3, 4). При этом выявлено, что значительное улучшение коррелировало с минимальными трудопотерями — 5—6 дней; p<0,01 (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 3. Частота случаев улучшения состояния больных по шкале CGI-i в исследованных группах (p<0,01).

Рис. 4. Распределение степеней улучшения относительно трудопотерь в 1-й и 2-й группах (p<0,01).

Рис. 5. Зависимость количества дней лечения, понадобившихся для снижения уровня боли по ВАШ ≤3, и возраста пациентов в обеих группах (синий цвет — 1-я группа; красный — 2-я).

Во 2-й группе больных минимальные улучшения состояния коррелировали с трудопотерями — 7—8 дней (рис. 4).

Продолжительность лечения в исследованных группах больных значимо различалась (p<0,01). Среднее количество дней лечения, понадобившихся для снижения уровня боли по ВАШ ≤3, в 1-й группе составило 5±1,4 дня (min 3, max 9), а во 2-й группе — 7,37±1,68 дня (min 3, max 10) (см. рис. 5 на цв. вклейке).

Продолжительность лечения и трудопотери в группах значимо различались (p<0,01). Среднее значение трудопотерь в 1-й группе составило 6,43±1,4 дня (min 4, max 10), во 2-й группе — 8,61±1,59 дня (min 5, max 12). Гистограммы распределения и боскплот приведены ниже (рис. 6—11).

Рис. 6. Трудопотери в зависимости от принимаемого препарата.

Рис. 7. Количество дней лечения до снижения уровня боли по ВАШ<3 баллов в зависимости от принимаемого препарата (сроки уменьшения интенсивности болевого синдрома) (p<0,01).

Рис. 8. Трудопотери в зависимости от принимаемого препарата.

Рис. 9. Распределение трудопотерь у больных 1-й группы в зависимости от возраста (p<0,01).

Рис. 10. Распределение трудопотерь у больных 2-й группы в зависимости от возраста (p<0,01).

Рис. 11. Зависимость трудопотерь и возраста для обеих групп (синий цвет — 1-я группа, красный — 2-я).

Кроме того, была изучена зависимость трудопотерь от возраста пациентов; во 2-й группе наблюдали относительную независимость трудопотерь от возраста. В 1-й группе трудопотери среди молодых (20—35 лет) больных были меньше, чем в других группах; при этом трудопотери повышались в более старших возрастных группах (см. рис. 9). Во 2-й группе больные в возрасте 20—35 лет имели самые высокие значения трудопотерь (см. рис. 10).

На рис. 11 на цв. вклейке показана взаимосвязь трудопотерь и возраста в двух группах больных.

Таким образом, в нашем исследовании оба препарата продемонстрировали достаточную эффективность, выражавшуюся в снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении повседневной активности у большинства пациентов. Однако применение Мовалиса оказалось более эффективным по сравнению с применением Амелотекса по следующим показателям: сроки уменьшения интенсивности болевого синдрома — среднее значение в 1-й группе больных составило 5±1,4 дня (min 3, max 9), во 2-й группе — 7,37±1,68 дня (min 3, max 10), а также по общей продолжительности утраты временной трудоспособности — среднее значение трудопотерь в 1-й группе больных составило 6,43±1,4 дня (min 4, max 10), во 2-й группе — 8,61±1,59 дня (min 5, max 12). Кроме того, у пациентов, принимавших Мовалис, во всех возрастных группах наблюдали наибольшее количество случаев значительного улучшения состояния по шкале CGI-i по сравнению с больными 2-й группы.

Обсуждение

Одной из отличительных особенностей современного отечественного фармацевтического рынка является преобладание воспроизведенных лекарственных средств (ЛС) как импортного, так и отечественного производства (78—95% от общего объема продаж); тогда как в некоторых зарубежных странах их применение ограничивается законодательно (в США не более 27%, в Германии не более 35%). В связи с этим в официальных материалах ВОЗ подчеркивается необходимость доказывать качество воспроизведенных препаратов при их регистрации: произведен с соблюдением принципов надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice — GMP), снабжен адекватной инструкцией по медицинскому применению и является терапевтически эквивалентным аналогичным ЛС, уже находящимся на фармацевтическом рынке. Но, как показывает клиническая практика, оригинальные и воспроизведенные ЛС существенно различаются как по терапевтической эффективности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций [7]. В связи с этим для подтверждения терапевтической эквивалентности препаратов необходимо проведение сравнительных клинических исследований, которые должны соответствовать требованиям доказательной медицины [8].

В доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых изучена клиническая эффективность применения двух производных мелоксикама — оригинального препарата Мовалис и Амелотекса в лечении пациентов с острой болью в нижней части спины (M.54 по МКБ-10). Поэтому основной целью нашего исследования был сравнительный анализ эффективности вышеуказанных препаратов в аспекте быстрого уменьшения болевого синдрома (оптимальный срок до 5 сут, но не более 14 сут) [9]. Выбор ЛС не был случайным — они занимают лидирующее место на фармацевтическом рынке Российской Федерации и позиционируются как препараты, обладающие умеренной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-2 [10].

Мелоксикам является производным эноловой кислоты с большим периодом полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови после приема 15 мг достигается через 5—6 ч, время полувыведения составляет 20—24 ч, поэтому препарат назначают однократно по 7,5 или 15 мг/сут. В отличие от других ингибиторов ЦОГ-2, например коксибов, мелоксикам контактирует с верхней, а не с боковой частью канала ЦОГ-2; практически полностью связывается с белками плазмы крови (99,5%), а его концентрация в синовиальной жидкости составляет 45—57% от концентрации в плазме крови. Коэффициент селективности для мелоксикама равен 18, средний процент ингибирования ЦОГ-2 in vivo — 77,5, а ЦОГ-1 — 53 [11].

Это принципиально, поскольку выбор НПВП в клинической практике в настоящее время необходимо рассматривать в первую очередь с позиции стратификации рисков осложнений со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Эффективность мелоксикама при лечении больных остеоартритом любой локализации сопоставима с таковой для ряда других НПВП (диклофенак, пироксикам) при более благоприятном профиле воздействия на желудочно-кишечный тракт по сравнению с вышеуказанными препаратами. Однако однозначно утверждать это некорректно, поскольку такое представление об эффектах мелоксикама на желудочно-кишечный тракт появилось после завершения двух крупных кратковременных (28 дней) исследований — MELISSA и SELECT, в которых препарат использовали в редкой для него низкой дозе 7,5 мг/сут [12].

Оригинальный Мовалис производится согласно правилам производства ЛС Европейского сообщества — GMP ЕС, является безопасным и прошел широкие клинические испытания [13]. Кроме этого, проведены исследования, в которых оценивали клиническую эффективность одного из его воспроизведенных аналогов — Амелотекса. Так, в открытом контролируемом исследовании Амелотекс (15 мг/сут внутримышечно в течение 5 дней) показал одинаковую с диклофенаком натрия (75 мг/сут внутримышечно в течение 5 дней) эффективность в отношении снижения интенсивности боли, выраженности вертеброгенного синдрома и ограничения повседневной активности у пациентов с острой люмбалгией и сопутствующей артериальной гипертензией I степени [14]. Тем не менее, по нашим данным, применение Мовалиса при лечении пациентов с дорсалгией пояснично-крестцовой локализации оказалось более эффективным по сравнению с применением Амелотекса. Однако наше исследование имеет ограничения, связанные с дизайном, ограниченным числом обследованных больных, поэтому целесообразно продолжить работу в этом направлении для установления биоэквивалентности данных лекарственных форм, что позволит оптимизировать терапию больных с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации.

Таким образом, использование НПВП при дорсалгиях пояснично-крестцовой локализации является эффективным методом контроля боли и уменьшения трудопотерь. Выявленное в нашем исследовании отсутствие терапевтической эквивалентности между Мовалисом и Амелотексом определяет актуальность выбора препаратов для комплексной терапии больных данного профиля, позволяя улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациента. При этом важно отметить, что своевременное выявление и устранение профессиональных факторов риска является существенным элементом профилактики боли в нижней части спины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail