Савелло А.В.

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова»; ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Вознюк И.А.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Джанелидзе»

Свистов Д.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Бабичев К.Н.

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова»

Кандыба Д.В.

СПБ ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Шендеров С.В.

СПб ГБУЗ «Городская больница №26»

Власенко С.В.

СПб ГБУЗ «Городская больница №40», Санкт-Петербург

Шлойдо Е.А.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Качесов Э.Ю.

СПб ГБУЗ «Александровская больница»

Сараев Г.Б.

СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница»

Сергеева Т.В.

СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница»

Есипович И.Д.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Зубарев Д.Д.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Харитонова Т.В.

СПБ ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Ретроспективный анализ результатов внутрисосудистой тромбоэмболэктомии в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» в региональных сосудистых центрах Санкт-Петербурга

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 50-55

Просмотров : 249

Загрузок : 2

Как цитировать

Савелло А.В., Вознюк И.А., Свистов Д.В., Бабичев К.Н., Кандыба Д.В., Шендеров С.В., Власенко С.В., Шлойдо Е.А., Качесов Э.Ю., Сараев Г.Б., Сергеева Т.В., Есипович И.Д., Зубарев Д.Д., Харитонова Т.В. Ретроспективный анализ результатов внутрисосудистой тромбоэмболэктомии в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» в региональных сосудистых центрах Санкт-Петербурга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):50-55.
Savello AV, Voznyuk IA, Svistov DV, Babichev KN, Kandyba DV, Shenderov SV, Vlasenko SV, Shloydo EA, Kachesov EU, Saraev GB, Sergeeva TV, Esipovich ID, Zubarev DD, Kharitonova TV. Retrospective analysis of endovascular thrombectomy in anterior cerebral circulation out of 6-hours «therapeutic window» in regional vascular centers of Saint-Petersburg. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(7):50-55.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012007150

Авторы:

Савелло А.В.

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова»; ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Все авторы (14)

Необходимость выполнения внутрисосудистой тромбоэмболэктомии (ВСТЭ) при окклюзии крупной интракраниальной артерии у пациентов с ишемическим инсультом в течение первых 6 ч от дебюта заболевания не вызывает сомнений [1]. Возможность безопасного проведения ВСТЭ за пределами 6-часового окна продемонстрирована результатами исследований DAWN [2] и DEFUSE-3 [3]. Использование дополнительного временного ресурса позволяет увеличить число пациентов с успешным восстановлением кровотока в артериях головного мозга и долю хороших исходов по сравнению со стандартной терапией, однако применение ВСТЭ за пределами рекомендуемого интервала времени требует специального отбора пациентов. Более жесткие критерии отбора обусловлены в первую очередь необходимостью исключить внутрисосудистое вмешательство у пациентов с крупным «ядром» ишемии и небольшим объемом «ишемической полутени» в связи с высоким риском геморрагических осложнений и сомнительным влиянием ВСТЭ на исход.

В то же время даже за пределами 6-часового «терапевтического окна» часть больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу могут иметь небольшой размер «ядра» ишемии и соответствовать критериям отбора, применяемым до 6 ч [4]. Возможен ли отбор по этим критериям позднее, чем через 6 ч от дебюта заболевания? Каковы исходы в этой группе пациентов? Имеются работы [5—7], указывающие на эффективность применения ВСТЭ в данных условиях, однако вопрос требует отдельного изучения в реальных условиях региональных сосудистых центров (РСЦ).

Цель исследования — ретроспективно изучить результаты и функциональные исходы на момент выписки из стационара у пациентов, подвергшихся ВСТЭ из каротидного бассейна за пределами 6-часового окна в условиях РСЦ Санкт-Петербурга.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 594 больных (303 мужчины и 291 женщина, медиана возраста 69 лет) с окклюзией крупной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в остром периоде ИИ с применением ВСТЭ в таких РСЦ Санкт-Петербурга, как СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (n=154), СПб ГБУЗ «Городская больница №26» (n=129), СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» (n=63), СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница» (n=101), СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (n=70), СПб ГБУЗ «Александровская больница» (n=26), НМИЦ им. В.А. Алмазова (n=35), другие лечебно-профилактические учреждения (n=16), в период с 1 января 2017 г. по 10 сентября 2019 г.

У 550 пациентов ВСТЭ была выполнена в пределах 6-часового «терапевтического окна», в 44 случаях — более чем через 6 ч после ОНМК или последнего известного контакта с пациентом без симптомов ИИ. За точку деления групп принимали время от возникновения признаков инсульта до пункции артерии. Отбор пациентов для вмешательства за пределами 6-часового «терапевтического окна» проводили в соответствии с критериями, изложенными в клинических рекомендациях для периода от 0 до 6 ч от начала развития симптомов инсульта [4], при этом критерии отбора DAWN [2] и DEFUSE-3 [3] не применяли.

Сбор данных осуществляли удаленно путем заполнения специально разработанной формы — электронной таблицы в облачном сервисе. Контроль и валидацию записей выполняли 3 независимых специалиста с опытом внутрисосудистых нейрорадиологических вмешательств не менее 10 лет.

Оценивали демографические, клинико-лабораторные, нейровизуализационные данные, тяжесть неврологических расстройств по шкале NIHSS при поступлении, через 24±6 ч после выполнения ВСТЭ, технический результат внутрисосудистого вмешательства, частоту геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний, функциональный исход на момент выписки по модифицированной шкале Рэнкин (mRs).

Оперативные вмешательства выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации нейрохирургов России и Всероссийского общества неврологов [4]. ВСТЭ могли выполнять любым инструментом, зарегистрированным для этих целей в РФ, выбор метода реперфузии осуществляли в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга.

ВСТЭ выполняли после подписания пациентом информированного добровольного согласия, при невозможности его получения — по решению консилиума или лечащего (дежурного) врача.

Статистическую обработку проводили встроенными средствами облачного табличного редактора Google Sheets и в программах StatCalc и AcaStat (AcaStat Software). Использовали методы описательной статистики с расчетом средних значений и стандартных отклонений в выборке для непрерывных количественных переменных, имеющих нормальное распределение, расчета медианы, 25% и 75% процентилей для ранговых переменных и непрерывных количественных переменных, не имеющих нормального распределения, частот для качественных и ранговых переменных. Сравнение групп выполняли с применением Т-теста для непрерывных значений с нормальным распределением и равными дисперсиями, U-теста Манна—Уитни для ранговых переменных, Z-теста и χ2 для сравнения соотношений количественных переменных. Результаты считали статистически достоверными при вероятности ошибки 1-го типа менее 0,05.

Результаты

В структуре всех ВСТЭ в каротидном бассейне доля вмешательств, выполненных в период более 6 ч, составила в среднем для всей когорты 7,4%, варьируя в зависимости от лечебного учреждения от 3,9 до 11,9%.

Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидном бассейне

Показатель

>6 ч

≤6 ч

p

Число пациентов, абс (%)

44 (7,4)

550 (92,6)

Пол, мужчины, абс (%)

23 (52,3)

280 (50,9)

<0,863

Возраст (среднее ± SD), годы

67,5±14,9

67,8±13,3

<0,891

Гипертоническая болезнь, абс (%)

39 (88,6)

505 (91,8)

<0,463

Ишемическая болезнь сердца, абс (%)

28 (63,6)

372 (67,6)

<0,593

Фибрилляция предсердий, абс (%)

20 (45,5)

269 (48,9)

<0,663

Сахарный диабет, абс (%)

8 (18,2)

98 (17,8)

<0,953

Время до пункции, медиана [Q25 : Q75], мин

470 [386 : 801]

189 [150 : 245]

Тяжесть по NIHSS, медиана [Q25 : Q75], баллы

при поступлении

15,5 [11 : 20]

16 [13 : 20]

<0,32

через 24 ч

12,5 [8 : 18]

12 [6 : 18]

<0,362

динамика через 24 ч

2,5 [0 : 8]

4 [0 : 9]

<0,242

Локализация поражения, абс (%)

внутренняя сонная артерия

18 (40,9)

192 (34,9)

<0,423

средняя мозговая артерия

26 (59,1)

355 (64,6)

<0,463

проксимально М1

11 (25)

162 (29,5)

<0,533

дистально М1

8 (18,2)

134 (24,4)

<0,353

М2

7 (15,9)

59 (10,7)

<0,293

передняя мозговая артерия А1—А2

3 (0,5)

ASPECTS, баллы, медиана [Q25: Q75]

9 [8 : 10]

10 [8 : 10]

<0,132

Тромб-завершение, мин, среднее±SD

53,2±43,7

47,4±41

<0,391

Всего попыток, среднее±SD

2,7±1,7

2,7±1,9

<0,831

Первая примененная методика, %

стент-ретривер

16

41

<0,0013

тромбоаспирация

64

47

<0,033

комбинированная

11

9

<0,663

Доля mTICI 2b—3*, %

76

81

<0,433

Доля mTICI 3*, %

57

64

<0,363

Примечание. * — имеются данные о полноте реперфузии у 42 (95,5%) и 539 (98%) пациентов в группе с ВСТЭ более 6 ч и менее 6 ч соответственно. 1 — T-тест; 2 — U-тест Манна—Уитни; 3 — Z-тест.

Как видно из данных табл. 1, группы пациентов, оперированных в пределах 6 ч и позднее, были однородными, не отличались по возрасту, половому составу, структуре сопутствующей патологии, тяжести неврологических расстройств при поступлении и через 24 ч после ВСТЭ. Локализация окклюзии интракраниальной артерии была сопоставима в обеих группах. Отсутствовали различия по выраженности ранних ишемических изменений при КТ (ASPECTS), вероятно, за счет применения единых критериев отбора.

Значение верхнего квартиля времени до вмешательства в группе пациентов, оперированных позднее 6 ч от начала ОНМК, составило 801 мин, т.е. 13,5 ч.

Техника оперативных вмешательств несколько отличалась: за пределами 6-часового «терапевтического окна» чаще первым методом ВСТЭ выбирали тромбоаспирацию (64%), в то время как до 6 ч стент-ретриверы и тромбоаспирацию применяли первым методом с сопоставимой частотой (41 и 47% соответственно). Тем не менее количество попыток ВСТЭ, длительность вмешательства, доля хороших (mTICI 2b-3) и полных (mTICI 3) реперфузий значимо не различались.

Таким образом, пациенты, подвергшиеся ВСТЭ как в течение первых 6 ч, так и позднее, представляли собой сопоставимые клинические группы.

Была проанализирована частота геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний, развившихся после ВСТЭ в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Геморрагические трансформации и внутричерепные кровоизлияния после ВСТЭ

Показатель

Всего*

Симптомные**

>6 ч

≤6 ч

p, Z-тест

>6 ч

≤6 ч

p, Z-тест

Геморрагические трансформации

геморрагическое изменение 1-го типа

1 (2,3%)

45 (8,2%)

<0,16

9 (1,6%)

<0,39

геморрагическое изменение 2-го типа

6 (13,6%)

25 (4,5%)

<0,009

2 (4,5%)

9 (1,6%)

<0,17

паренхиматозная гематома 1-го типа

3 (6,8%)

16 (2,9%)

<0,16

1 (2,3%)

9 (1,6%)

<0,73

паренхиматозная гематома 2-го типа

1 (2,3%)

20 (3,6%)

<0,65

1 (2,3%)

20 (3,7%)

<0,63

смешанное кровоизлияние внутри/вне очага

2 (4,5%)

9 (1,6%)

<0,15

1 (2,3%)

9 (1,6%)

<0,73

всего трансформаций

13 (29,5%)

115 (20,9%)

<0,18

5 (11,4%)

56 (10,1%)

<0,78

Внутричерепные кровоизлияния

внутрижелудочковое

6 (1,1%)

<0,48

6 (1,1%)

<0,48

вне очага

1 (0,2%)

<0,77

1 (0,2%)

<0,76

субарахноидальное

15 (2,7%)

<0,27

5 (0,9%)

<0,53

всего внутричерепных кровоизлияний

22 (4%)

<0,17

12 (2,2%)

<0,32

всего геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний

13 (29,5%)

137 (24,9%)

<0,49

5 (11,4%)

68 (12,3%)

<0,86

нет

24 (54,5%)

354 (64,4%)

<0,19

неясное (кровь/контраст)

7 (15,9%)

59 (10,7%)

<0,29

1 (2,3%)

6 (1,1%)

<0,32

Всего

44

550

6 (13,6%)

130 (23,6%)

<0,13

Примечание. * — процент указан по столбцу; ** — процент указан от общего числа больных в группе, по критериям ECASS II.

Как видно из табл. 2, общая частота геморрагических трансформаций в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ в пределах 6-часового «терапевтического окна» и более чем через 6 ч от начала инсульта, достоверно не отличалась (p<0,18), однако в последней группе была отмечена большая частота геморрагических изменений 2-го типа (4,5% против 13,6% соответственно, p<0,009).

Частота симптомных геморрагических трансформаций в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ более чем через 6 ч от ОНМК, не отличалась достоверно от оперированных в пределах 6 ч. Отметим, что в обеих группах все паренхиматозные гематомы 2-го типа были симптомными.

В общем частота внутричерепных кровоизлияний и геморрагических трансформаций значимо не отличалась в группах пациентов, оперированных в течение первых 6 ч и позднее от начала ОНМК.

Данные о функциональных исходах на момент выписки в группах приведены в табл. 3.

Таблица 3. Функциональные исходы в группах пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидном бассейне, на момент выписки из стационара

mRs, баллы

>6 ч

≤6 ч

p, Z-тест

Итого

0—2

9 (20,5%)

164 (29,8%)

<0,19

173

3—5

17 (38,6%)

213 (38,7%)

<0,99

230

6

18 (40,9%)

173 (31,5%)

<0,2

191

Всего

44

550

594

Как видно из табл. 3, доля пациентов с хорошим функциональным исходом (mRs 0—2 балла) в группе подвергшихся ВСТЭ позднее чем через 6 ч от начала ОНМК несколько ниже, чем пациентов, которым вмешательство было выполнено в пределах 6-часового «терапевтического окна» (20,5 и 29,5% соответственно), однако различия статистически недостоверны. Наблюдается преобладание доли летальных исходов в группе пациентов, оперированных позднее 6 ч, однако различия в группах недостоверны. Доля пациентов, достигших на момент выписки из стационара уровня восстановления функций до mRs 3—5 баллов, сопоставима в обеих группах пациентов. Таким образом, в целом структура исходов при ВСТЭ менее чем через 6 ч от ОНМК и позднее достоверно не отличалась ( p<0,3).

Обсуждение

Выполнение ВСТЭ у пациентов с ОНМК по ишемическому типу, развившимся вследствие окклюзии крупной интракраниальной (внутренней сонной, средней мозговой) артерии, сегодня является стандартным методом лечения в течение первых 6 ч, предписываемым клиническими рекомендациями [4].

В то же время в двух рандомизированных исследованиях (REVASCAT [8] и ESCAPE [9]), посвященных этому вопросу, «терапевтическое окно» для внутрисосудистых вмешательств превышало 6 ч (8 и 12 ч соответственно), а результаты свидетельствовали об улучшении исходов лечения. Анализ подгруппы пациентов из исследования ESCAPE, рандомизированных более чем через 5,5 ч от начала инсульта, показал лучшие функциональные исходы в эндоваскулярной группе в сравнении с консервативной терапией через 90 сут (абсолютная разница риска 19,3% для mRs 0—2 балла), при этом отмечена более высокая частота асимптомных внутримозговых кровоизлияний в группе ВСТЭ (48,5% против 11,5%, p=0,004) при отсутствии симптомных внутримозговых кровоизлияний [10]. В нашей серии ретроспективных наблюдений присутствовали как асимптомные (18,1%), так и симптомные (11,4%) паренхиматозные кровоизлияния, при этом общая частота внутримозговых кровоизлияний составила 29,5%, что несколько ниже, чем в приведенном исследовании.

Имеются данные об отсутствии значимых отличий при КТ-исследовании у пациентов в течение первых 6 ч после дебюта ОНМК и позднее [11], но, возможно, значение ASPECTS не оказывает влияния на исход инсульта [12].

Метаанализ результатов рандомизированных исследований HERMES [1], охвативший 5 исследований (1287 пациентов), показал, что использование внутрисосудистых вмешательств позволяет улучшить функциональные исходы при применении ВСТЭ в течение 7,3 ч от начала ОНМК.

Результаты исследований DAWN [2] и DEFUSE-3 [3] показали, что ВСТЭ в каротидных бассейнах возможно до 24 и 16 ч соответственно при условии применения дополнительных критериев отбора.

В литературе приводятся серии наблюдений, свидетельствующие о возможности ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» по тем же критериям отбора, что и в первые 6 ч, с сопоставимыми функциональными исходами [5—7] (табл. 4).

Таблица 4. Результаты ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6 ч при отсутствии специальных методов отбора пациентов

Наблюдение, ссылка на источник

Время, ч

n

mRs 0—2 балла, %

mRs 6 баллов, %

Симптомная геморрагическая трансформация, %

Нейровизуализация

[7]

6—24

63

65,1

7,9

3,2

ASPECTS

[5]

>12

25

52

12

0

ASPECTS, коллатеральный кровоток

[6]

6—16

248

46,2

21,6

10,9

Нет требований

[6]

16—24

20

38,9

33,3

5

» »

[10]

6—12

33

48,5

15,2

0

ASPECTS, коллатеральный кровоток

Наша серия

>6

44

20,5

40,9

11,4

ASPECTS

Как представлено в табл. 4, доля хороших функциональных исходов на 90-е сутки после ОНМК по ишемическому типу у пациентов, подвергшихся ВСТЭ позднее чем через 6 ч от дебюта заболевания по критериям отбора, применявшимся в 6-часовом «терапевтическом окне», варьирует от 38,9 до 65,1%.

В нашей серии наблюдений имеются данные только об исходе на момент выписки, без учета влияния дальнейшей реабилитации, поэтому прямое их сопоставление с данными литературы невозможно. Создание городского регистра пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу, помогло бы оценить эффективность реабилитации и качество жизни после выписки из стационара.

Летальность на 90-е сутки составила от 0 до 33,3% (в нашей серии — 40,9%), доля симптомных геморрагических трансформаций — от 0 до 10,9% (в нашей серии — 11,4%). Очевидно, что результаты ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» в РСЦ Санкт-Петербурга могут быть улучшены, в том числе с применением новейших методов визуализации.

Заключение

Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ показывает, что пациенты, подвергшиеся ВСТЭ в каротидном бассейне через 0—6 ч и более чем через 6 ч (по тем же критериям отбора) от начала ОНМК по ишемическому типу, представляют собой сопоставимые по исходному состоянию группы. Технические результаты ВСТЭ, частота геморрагических трансформаций, системных геморрагических трансформаций также сопоставимы с некоторыми отличиями в их структуре.

Структура функциональных исходов на момент выписки в группе пациентов, оперированных более чем через 6 ч от дебюта заболевания, не имеет статистически значимых отличий от группы пациентов, подвергшихся внутрисосудистому вмешательству в пределах первых 6 ч, однако имеется тенденция к возрастанию частоты летальных исходов и уменьшению доли хороших функциональных исходов (в пределах 9%) при сопоставимой частоте плохих (mRs 3—5 баллов) функциональных исходов.

Таким образом, выполнение ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» по критериям отбора, применяемым в первые 6 ч от дебюта ОНМК по ишемическому типу, позволяет достичь сопоставимых функциональных исходов на момент выписки, не приводит к увеличению частоты внутричерепных кровоизлияний и геморрагических трансформаций очага ишемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail