Головокружение — ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве или мнимого движения собственного тела либо окружающей обстановки — одна из самых распространенных жалоб пациентов любого возраста [1—6]. Вероятность возникновения головокружения и неустойчивости в течение жизни достигает 20—30% [1—3]. Выделяют вестибулярное (истинное) головокружение, ощущение слабости и приближающейся потери сознания (предобморочное состояние), нарушение равновесия и походки (неустойчивость) и психогенное головокружение [1, 2, 4].

Вестибулярное, или истинное, головокружение — это ощущение мнимого вращения или движения (кружение, падение или раскачивание) окружающих предметов или самого пациента в пространстве; оно часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом и усиливается (или появляется) при изменении положения головы, быстром движении головой [1—8]. Вестибулярное головокружение может быть центральным (поражение вестибулярных ядер ствола мозга и их связей с другими отделами головного мозга) или периферическим (повреждение вестибулярного нерва и лабиринта). При центральном головокружении характерны сочетанные симптомы поражения ствола головного мозга или мозжечка (расстройства глотания, голоса или чувствительности, диплопия или другие нарушения) [1, 2, 8]. Рецидивирующее изолированное (без сопутствующих симптомов) вестибулярное головокружение редко бывает центральным, оно чаще обусловлено доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) или вестибулярной мигренью [1, 2, 8—14].

Несмотря на появление новых и точных инструментальных методов диагностики по-прежнему важной частью обследования пациента с головокружением составляет тщательно собранный анамнез [1, 2, 8, 12, 15]. Во многих случаях, используя неврологическое и нейровестибулярное обследование, уже на амбулаторном этапе можно выявить наиболее часто встречающиеся причины головокружения, такие как ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, вестибулярная мигрень и цереброваскулярное заболевание [1, 2, 12, 15, 16]. Различать центральное и периферическое вестибулярное головокружение помогают нейровестибулярное обследование и некоторые инструментальные методы, такие как видеоокулография, электрокохлеография, аудиометрия, калорическая проба и др. [1, 2, 12, 15, 16]. При центральном головокружении ведущее значение в диагностике имеют методы рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

В нашей стране многим пациентам, страдающим ДППГ, болезнью Меньера или вестибулярным нейронитом, ошибочно устанавливается диагноз вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [16—18]. В результате пациенты длительное время не получают эффективного лечения, у многих из них развиваются эмоциональные расстройства, которые нередко приводят к выраженным нарушениям профессиональной, социальной и бытовой адаптации. Ошибки в диагностике обусловлены недостаточной осведомленностью врачей о проявлениях и диагностике наиболее частых причин периферического вестибулярного головокружения [16—21].

Цереброваскулярные заболевания

Вестибулярное головокружение может наблюдаться при транзиторной ишемической атаке (ТИА) или ишемическом инсульте в вертебрально-базилярной системе, а также при кровоизлиянии в мозжечок [16—21]. Вестибулярное головокружение встречается реже, чем другие типичные проявления инсульта, такие как парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности; из 993 случаев инсульта вестибулярное головокружение наблюдали только у 5% больных, в то время как парезы конечностей имели место у 90% больных, центральный парез мышц лица — у 58%, расстройства чувствительности — у 57%, речевые нарушения — у 37% [18]. При анализе симптомов у 280 больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе в 16% случаев установлено вестибулярное головокружение, при этом оно редко (менее 1%) было изолированным [18]. Вестибулярное головокружение у больных с ТИА или ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, а также с кровоизлиянием в мозжечок в большинстве случаев сочетается с другими неврологическими нарушениями (дисфагия, дизартрия, диплопия, парезы, чувствительные расстройства, туловищная атаксия), что отличает нарушения мозгового кровообращения от заболеваний лабиринта, проявляющихся изолированным вестибулярным головокружением [16—18].

Сравнительно низкая (3,2% случаев) вероятность инсульта или ТИА среди больных с головокружением, госпитализированных по экстренным показаниям, отмечена при обследовании 1666 пациентов старше 44 лет [22]. Однако имеются описания отдельных случаев повторяющихся эпизодов изолированного вестибулярного головокружения, которые предшествовали развитию инсульта и представляли собой ТИА в вертебрально-базилярной системе [22, 23]. Поэтому во всех случаях вестибулярного головокружения, при которых нельзя исключить нарушение мозгового кровообращения, необходимо выполнение МРТ головного мозга. При инсульте на МРТ может быть выявлено очаговое поражение мозжечка и/или ствола головного мозга. Даже в случае отрицательных результатов МРТ при наличии высокого риска инсульта необходимо динамическое наблюдение больного, страдающего изолированным вестибулярным головокружением, и при повторении головокружения показана повторная МРТ головного мозга [22, 23].

ДППГ

ДППГ — наиболее частая форма периферического вестибулярного головокружения [1, 2, 9—11, 14]. Заболевание связано с образованием отолитов (кристаллов карбоната кальция, отолитиаз) в куполе (купулолитиаз) или каналах (каналолитиаз) лабиринта и проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы. Приступ ДППГ характеризуется большой интенсивностью, сопровождается специфическим позиционным нистагмом (горизонтальным или вертикально-торсионным), тошнотой и иногда рвотой и продолжается не более 1 мин, однако повторяющиеся один за другим приступы часто создают впечатление о длительном головокружении [9—11, 13, 16, 21]. В среднем заболевание продолжается около 2 нед; примерно в ¹/₂ случаев ДППГ имеет рецидивирующее течение [9—11, 13, 16, 21]. Диагноз ДППГ основывается на анамнезе, клинической картине приступов и подтверждается позиционными пробами. Чаще всего (до 90% случаев) встречается ДППГ заднего полукружного канала, диагноз которого подтверждается пробой Дикса—Холлпайка [9—11, 13, 16, 21]. Как правило, приступ головокружения возникает утром при повороте с бока на бок или вставании с постели. Нередко приступ головокружения может провоцировать запрокидывание головы назад в вертикальном положении, что иногда приводит к падению из-за потери равновесия. Часто приступ головокружения сопровождается тошнотой, реже — рвотой [9—11, 13, 16, 21]. В атипичных случаях, особенно у пожилых пациентов, ДППГ может проявляться только ощущением неустойчивости без повторяющихся эпизодов вращательного позиционного головокружения.

При ДППГ высокоэффективны репозиционные маневры, которые проводят подготовленные специалисты, а также выполняемая самими пациентами вестибулярная гимнастика Брандта—Дароффа [9—11, 13, 16, 21].

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера — вторая по частоте после ДППГ причина периферического вестибулярного головокружения — вызвана эндолимфатическим гидропсом (увеличением объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха), причиной развития которого предполагается нарушение механизмов регуляции процессов образования и всасывания эндолимфатической жидкости [4, 8, 16, 20, 21].

Заболевание проявляется приступами вестибулярного головокружения, прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью, ощущениями шума и распирания в ухе, которые могут возникать в различной последовательности. Приступы головокружения, предположительно, вызываются появлением дефекта рейснеровой мембраны перепончатого лабиринта в результате ее растяжения и смешиванием разных по электролитному составу эндо- и перилимфы [4, 8, 16, 20, 21]. Снижение слуха и шум в ухе объясняют постепенной гибелью нейронов спирального ганглия в результате апоптоза. Заболевание может протекать с преобладанием вестибулярных или слуховых расстройств, в зависимости от чего возникают различные варианты течения болезни Меньера [4, 8, 16, 20, 21, 24, 25]. Наиболее сложен для диагностики вариант, при котором вначале болезнь проявляется только приступами вестибулярного головокружения, а позднее (обычно в течение года) присоединяются нарушения слуха. Данный вариант болезни Меньера встречается значительно реже, он получил название вестибулярной формы болезни Меньера. Часто головокружение сопровождается нарастающим шумом и неприятными ощущениями заложенности, наполнения или давления в ухе. На фоне повторяющихся приступов вращательного головокружения прогрессирует снижение слуха [4, 8, 16, 20, 21]. Сначала поражается только одно ухо, однако в дальнейшем у половины больных процесс переходит и на противоположную сторону.

Диагноз болезни Меньера основывается на клинических проявлениях заболевания и типичных изменениях аудиограммы (характерны снижение слуха, преимущественно в области низких частот, флюктуация слуховых нарушений в дебюте заболевания) [4, 8, 16, 20, 21]. Купирование приступа головокружения при болезни Меньера заключается в использовании вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуют диету с ограничением соли, назначают в части случаев ацетазоламид и бетагистин на длительный срок [4, 8, 16, 20, 21]. При неэффективности консервативного лечения и большой частоте приступов головокружения обсуждаются хирургические методы лечения [4, 8, 16, 20, 21].

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит — третья по частоте причина периферического вестибулярного головокружения. Предполагается, что заболевание возникает в результате избирательного поражения вестибулярного нерва вирусного или инфекционно-аллергического генеза [1—3, 15—17, 20, 21]. У части пациентов приступу сильного вестибулярного головокружения предшествует респираторная вирусная инфекция, иногда за несколько часов или дней до развития заболевания возникают кратковременные эпизоды головокружения или неустойчивости. В первые дни заболевания спонтанный нистагм можно увидеть при клиническом неврологическом обследовании, но в результате центральной компенсации через несколько дней при фиксации взора нистагм уже не определяется, но длительно сохраняется скрытый спонтанный нистагм при отсутствии фиксации взора. Поэтому информативна видеонистагмография, которая позволяет выявить периферический вестибулярный нистагм без фиксации взора [15—17, 20, 21, 24—27]. После острого приступа выраженность головокружения значительно уменьшается в течение нескольких дней, но остается нарушение равновесия, которое сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев, а при отсутствии адекватного лечения неустойчивость при одновременных с ходьбой поворотах головы, ходьбе по неровной поверхности или в условиях недостаточной освещенности может сохраняться постоянно.

Диагноз вестибулярного нейронита основывается на типичной клинической картине и подтверждается положительной пробой Хальмаги, вестибулярной гипо- или арефлексией по результатам калорической пробы на стороне поражения. При вестибулярном нейроните не нарушается слух, нет шума в ушах и симптомов поражения ствола головного мозга, что в большинстве случаев позволяет исключить болезнь Меньера и ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе [1—3, 15—21, 24—27].

Лечение вестибулярного нейронита в начале заболевания носит симптоматический характер и направлено на уменьшение головокружения, тошноты и рвоты. Длительность применения вестибулярных супрессантов не должна превышать 3 дней, поскольку эти препараты замедляют вестибулярную компенсацию [5, 7, 15—18, 20, 21]. В первые 3 сут заболевания эффективно применение метилпреднизолона в начальной дозе 100 мг с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 3 сут, что приводит к уменьшению остаточного вестибулярного дефицита и ускорению восстановления вестибулярной функции. Большое значение имеет как можно более раннее начало вестибулярной реабилитации, которая включает упражнения, стимулирующие вестибулярную компенсацию.

Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень (мигрень-ассоциированное головокружение) протекает в виде приступов внезапного умеренного или выраженного головокружения. Приступ головокружения продолжается от нескольких минут до нескольких часов, часто сочетаясь с рвотой, нистагмом, фото- и фонофобией, головной болью [11]. Головокружение при вестибулярной мигрени сопровождается головной болью только в части случаев, оно может усиливаться при изменениях положениях головы, приобретая позиционный характер. Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с головной болью отмечается только у небольшой части пациентов с мигренью [2, 11, 16].

Диагноз вестибулярной мигрени устанавливается на основании типичной клинической картины и исключении других возможных причин головокружения. При лечении вестибулярной мигрени применяют те же принципы, что и для лечения приступов головной боли при обычной мигрени [11, 16]. В период приступа головокружения используют нестероидные противовоспалительные средства, триптаны, препараты дигидроэрготамина, бензодиазепины [11, 16]. Для профилактики частых приступов вестибулярной мигрени применяют бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ацетазоламид, блокаторы кальциевых каналов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и противоэпилептические препараты [7, 11, 16].

Ошибки диагностики головокружения

К сожалению, в настоящее время многие пациенты, страдающие периферическим вестибулярным головокружением и вестибулярной мигренью, имеют ошибочные диагнозы, что отражают результаты нашего наблюдения 700 пациентов (205 мужчин и 495 женщин) в возрасте от 25 до 88 лет (средний возраст 55±14 лет), которые обратились в 2009—2017 гг. с жалобами на головокружение в клинику нервных болезней (КНБ) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) [26, 27]. Всем пациентам было проведено стандартное соматическое, неврологическое и нейровестибулярное обследование, оценен эмоциональный статус с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Из инструментальных методов обследования проведены МРТ головного мозга, видеонистагмография, стабилометрия, дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Части пациентов выполнена тональная пороговая аудиометрия, электрокохлеография. Пациенты с предположительно психогенным головокружением проконсультированы психиатром. Диагнозы до обращения и после специализированного обследования в КНБ представлены в таблице.

Причины головокружения, установленные до и после специализированного обследования в КНБ

Как видно из данных, представленных в таблице, наиболее часто ошибочными диагнозами были ВБН и ДЭ. У многих больных, которым в качестве причины головокружения были установлены ВБН или ДЭ, при МРТ головы выявлены признаки церебральной микроангиопатии (расширение периваскулярных пространств, лейкоэнцефалопатия, немые лакунарные инфаркты и др.), что в определенной степени влияло на установление диагноза. Однако у таких больных имело место сочетание хронической сосудистой патологии головного мозга и заболеваний периферического вестибулярного аппарата (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера) или вестибулярной мигрени. В таких случаях необходимо лечение обоих заболеваний, при этом менее опасные в своем прогнозе поражение периферического вестибулярного аппарата или мигрень более тягостны для пациента и снижают качество его жизни.

Важно отметить, что если вестибулярное головокружение повторяется на протяжении 3 нед и более, не сопровождаясь при этом другими неврологическими нарушениями, то оно в подавляющем большинстве случаев не связано с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, ВБН [22].

Пациентам, страдающим головокружением, часто проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника или МРТ шейного отдела. При этом в большинстве случаев у людей среднего и пожилого возраста обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения, грыжи дисков, спондилоартрит. Как правило, эти изменения считаются причиной головокружения у пациентов, особенно в тех случаях, когда присутствуют миофасциальные или корешковые синдромы. Однако в большинстве случаев у пациентов с вестибулярным головокружением сочетаются патология шейного отдела позвоночника и заболевания периферического вестибулярного аппарата (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера) или вестибулярная мигрень. В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о наличии головокружения вследствие патологии шейного отдела позвоночника [12, 16].

Пациенты с ошибочным диагнозом ДЭ, ВБН и(или) поражения шейного отдела позвоночника получают без существенного эффекта различные вазоактивные и ноотропные средства для терапии головокружения. Заболевания (ДППГ, вестибулярный нейронит, мигрень-ассоцированное головокружение, болезнь Меньера), для которых существует простое и экономичное лечение, не диагностируются, что у многих пациентов приводит к формированию тревожно-депрессивных расстройств и хроническому течению заболевания. Выявление истинных причин головокружения и их адекватное лечение позволяют достигнуть быстрого улучшения у большинства пациентов с периферической вестибулопатией, особенно при наличии ДППГ, а также при вестибулярной мигрени.

Таким образом, вестибулярное головокружение наиболее часто вызвано ДППГ, болезнью Меньера, вестибулярным нейронитом, вестибулярной мигренью или острым нарушением мозгового кровообращения. В качестве причины головокружения часто ошибочно диагностируют ВБН, ДЭ, патологию шейного отдела позвоночника, при этом редко устанавливают ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и вестибулярную мигрень, что отражает недостаточную осведомленность врачей об этих заболеваниях. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения и профилактики заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением, которые должны широко использоваться в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.