Неинвазивная нейростимуляция при мигрени

Мигрень — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, но ее значение по-прежнему недооценивается, в основном по причине преходящего характера нарушений. Современные эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что недооценка мигрени ошибочна. Распространенность мигрени в популяции составляет около 15% [1]. При этом мигрень совместно с болью в спине, снижением слуха, железодефицитной анемией и большим депрессивным расстройством входит в пятерку ведущих причин нарушения трудоспособности и снижения качества жизни [2]. Несмотря на большое количество лекарственных средств, одобренных для острой и профилактической терапии мигрени, лечение этого заболевания при частых и тяжелых приступах представляет значительные сложности. С одной стороны, эффективность купирования приступов триптанами не превышает 2 из 3 атак. С другой — эффективность профилактического лечения до периода появления моноклональных антител к CGRP не превышала 60—70% [3]. При этом через 1 год от начала терапии продолжают лечение всего около 20% пациентов, большая часть пациентов самостоятельно отменяют лечение по причине нежелательных реакций (НР) или неэффективности [4]. В последние годы при различных неврологических заболеваниях эффективно применяют методики нейромодуляции. При первичных головных болях (ГБ) показали свою эффективность несколько вариантов как инвазивной, так и неинвазивной нейромодуляции (см. таблицу) [5]. За счет высокой безопасности, простоты использования и эффективности наибольшее распространение в практике при мигрени получили методы неинвазивной нейростимуляции. В международной практике используется неинвазивная нейростимуляция зоны первой ветви тройничного нерва, блуждающего нерва, транскраниальная магнитная стимуляция и чрескожная удаленная электростимуляция (на уровне плеча) [6]. Преимущества данных методов — возможность использования как самостоятельно, так и в комбинации с фармакотерапией для купирования приступа и профилактики мигрени, а также возможность применения у пациентов с непереносимостью или противопоказаниями для лекарственного лечения, при беременности, грудном кормлении, в детском и подростковом возрасте.

Методы нейромодуляции при мигрени

Нейромодуляция	Неинвазивная	Инвазивная
Периферическая	Стимуляция периферических нервов тройничного блуждающего удаленная стимуляция	Затылочного нерва Крылонебного ганглия
Центральная	Транскраниальная магнитная стимуляция постоянным током	Глубокая стимуляция головного /спинного мозга

Электростимуляцию периферических нервов в течение многих лет применяют для лечения болевых синдромов. Еще в I веке н.э. римский врач Скрибоний Ларг описал применение электрического разряда ската для лечения ГБ [7].

Анальгетический эффект при стимуляции периферических нервов можно объяснить несколькими процессами: активация афферентных Абета-волокон и воротного контроля на спинальном уровне, структур эндогенной опиоидной системы, а также усиление нисходящих антиноцицептивных супраспинальных влияний [8]. Изначально электростимуляцию периферических нервов широко использовали при таких хронических болевых синдромах, как нейропатическая боль, комплексный региональный болевой синдром, синдром неудачной операции на позвоночнике [9]. В последние годы периферическая нейромодуляция стала активно применяться при первичных ГБ (мигрень, кластерная головная боль) [10, 11].

Первоначально исследования патогенетических механизмов анальгетического эффекта нейромодуляции при ГБ были выполнены при проведении инвазивной стимуляции (имплантация электродов) больших затылочных нервов (мигрень, кластерная ГБ и невралгия крылонебного ганглия). С учетом сложности нейрохирургических манипуляций и соотношения эффективность/безопасность в настоящее время утверждены следующие показания для проведения инвазивной нейромодуляции при ГБ [10]:

1. Рефрактерная хроническая мигрень, в том числе сочетающаяся с лекарственно-индуцированной ГБ;

2. Рефрактерная хроническая кластерная ГБ.

Таким образом, для инвазивной нейростимуляции показания и выборка пациентов ограничены и требуется консультация пациентов в специализированных противоболевых центрах для детальной оценки показаний и противопоказаний.

В течение последнего десятилетия активно стали развиваться техники периферической неинвазивной нейростимуляции при первичных ГБ. Данные клинических исследований и анализ результатов практического применения показывают эффективность и высокую безопасность методов неинвазивной нейростимуляции при мигрени (монотерапия, комбинированное лечение с фармакотерапией) для купирования острого болевого синдрома во время приступа и профилактического лечения [6, 12].

В настоящее время FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения США) и EMA (Европейское медицинское агентство) одобрены 4 прибора для индивидуальной неинвазивной нейростимуляции: прибор для стимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly), блуждающего нерва, чрескожной удаленной электростимуляции (на уровне плеча) и для самостоятельной транскраниальной магнитной стимуляции.

В Российской Федерации зарегистрирован прибор Cefaly для электростимуляции супраорбитальной зоны с возможностью воздействия током различной силы 1—16 мА и частоты 60—100 Гц. Параметры стимуляции подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности и переносимости. Возможно использование в двух режимах:

1. Программа для обезболивания во время приступа мигрени (сессия 60 мин, частота 100 Гц);

2. Программа для профилактической терапии мигрени (ежедневно, 1 раз в день, 20 мин, частота 60 Гц).

Эффективность Cefaly для купирования приступа и профилактического лечения мигрени показана в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с использованием сравнения с имитацией процедуры стимуляции [6, 12].

При сравнительном анализе эффективности показано, что использование Cefaly достоверно снижает интенсивность болевого синдрома по сравнению с ложной стимуляцией: –3,46±2,32 против –1,78±1,89 баллов(ВАШ, p< 0,0001) и –59% против –30% (% пациентов с регрессом ГБ, p<0,0001). Полный регресс болевого синдрома через 2 ч отмечен у ¹/₃ (32%) пациентов, снижение интенсивности болевого синдрома — у 85% при использовании неинвазивной супраорбитальной нейростимуляции в режиме острой терапии приступа [13].

В другом исследовании проводили стратификацию больных по тяжести приступов и анализ эффективности воздействия Cefaly на болевой синдром и сопутствующие симптомы (фото-, фонофобия, тошнота, рвота) во время приступов средней и выраженной тяжести. Нейростимуляцию проводили 120 мин в первые 4 ч от начала приступа. Отсутствие боли через 2 ч отмечено в 35,4% случаев, значимое снижение — в 70,8%, при этом через 2 ч от начала стимуляции полностью отсутствовали сопутствующие симптомы у 45,8% пациентов, а значительное уменьшение выраженности наблюдали у 60,4%. Таким образом, применение нейростимуляции первой ветви тройничного нерва при мигренозном приступе эффективно снижает не только интенсивность боли, но и сопутствующих симптомов. Интересно, что регресс фото- и фонофобии через 2 ч составил 63 и 70,8% соответственно. Данные показатели выше, чем при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или триптанов в монотерапии [14].

Эффективность и безопасность Cefaly в режиме профилактической терапии также оценена в двойных слепых контролируемых исследованиях с использованием группы сравнения с ложной процедурой. Установлено достоверное в сравнении с плацебо-стимуляцией снижение дней с мигренью (–25%, с 6,9 до 4,8 в 1 мес, p<0,05), количества мигренозных приступов (–19%) и уменьшение количества используемых анальгетиков в 1 мес (–37%) [15]. Стимуляцию в ежедневном режиме 20 мин в день проводили в течение 3 мес. Отдельно выполнено клиническое исследование с оценкой эффективности неинвазивной стимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly) у пациентов с хронической мигренью (15 дней и более с ГБ в 1 мес). При хроническом течении заболевания ¹/₃ пациентов достоверно ответили на супраорбитальную нейростимуляцию с регрессом количества дней с мигренью в среднем с 18,1 до 7,6 в 1 мес, т.е. хроническая мигрень перешла в эпизодическую форму. При этом у 49,6% пациентов уменьшилось количество потребляемых в 1 мес обезболивающих препаратов [16].

Во всех проведенных исследованиях отмечена высокая степень безопасности использования неинвазивной стимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly). Средняя частота развития НР составила 4,3%, все реакции были легкими и обратимыми. Наиболее частые НР— непереносимость стимуляции (1,25%), чувство усталости во время и после сессии (0,65%), фоновая ГБ после использования (0,52%) и раздражение кожи электродом (0,22%) [13—16].

Практические особенности применения неинвазивной супраорбитальной нейростимуляции (Cefaly)

Клинический случай 1. В клинику обратилась пациентка В., 33 лет, с жалобами на периодические приступообразные ГБ, преимущественно в лобной и теменно-височной областях давящего и пульсирующего характера, до 8—9 баллов по ВАШ. Приступы ГБ сопровождались тошнотой, несистемным головокружением, фонофобией, часто совместно с болью в шейном отделе. При первичном обращении частота ГБ составляла 6—12 дней в 1 мес. По данным неврологического осмотра, отклонений не выявлено. В нейроортопедическом статусе отмечен миофасциальный синдром трапециевидных мышц с двух сторон, ограничений движений не было. Пациенткой были предоставлены данные: МРТ головного мозга — ретроцеребеллярная киста мелких размеров, единичные очаги в белом веществе головного мозга до 3 мм, рентгенография шейного отдела позвоночника — признаки дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков С_IV_-_V, С_V_-_VI, С_VI_-_VII, унковертебрального артроза С_V—С_VI. МРТ шейного отдела — дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. Экструзия межпозвонкового диска С_V—С_V_I 3 мм, без компрессии невральных структур. Протрузии С_IV—С_V, С_VI—С_VII, Th_I—Th_II. До обращения в клинику пациентке выставляли диагноз вертеброгенной цервикалгии, цервикокраниалгии, неоднократно проводили курсы массажа, различных вариантов мануальной терапии и лечебной физкультуры (ЛФК). На фоне методов физической терапии отмечена временная умеренная положительная динамика (снижение частоты эпизодов ГБ до 5—7 в 1 мес в течение 1—2 мес) с последующим восстановлением частоты приступов. В клинике был пересмотрен диагноз. Согласно критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра, диагностирована мигрень без ауры с частыми приступами. Для купирования приступов мигрени рекомендовано использование триптанов в начале приступа (возможные варианты: суматриптан 100 мг, золмитриптан 2,5 мг, элетриптан 40 мг), с профилактической целью — метопролол с постепенным увеличением дозировки до 100 мг/сут. На последующих визитах отмечено, что триптаны были эффективны в 7 случаях из 10, но не полностью устраняли ГБ и сопутствующие симптомы в течение 2 ч от начала приступа. Добавление к триптанам НПВП не улучшило эффективность обезболивания во время приступа. На фоне профилактической терапии (метопролол) снизилась частота приступов в 1-й месяц применения, но при увеличении дозировки 50 мг/сут отмечены брадикардия и ортостатическая гипотензия, в связи с НР метопролол был отменен. На фоне применения топирамата также имело место развитие НЛР (снижение настроения, выраженное уменьшение массы тела). На повторном визите пациентка сообщила, что планирует беременность и в настоящее время воздерживается от дальнейшего подбора фармакотерапии. Также в течение всего периода наблюдения у пациентки отмечен высокий уровень тревоги (от консультации психотерапевта и терапии пациентка воздерживалась).

На данном этапе с учетом мигрени без ауры с частыми приступами, планирования беременности, высокого уровня тревоги, неполной эффективности триптанов и НПВП для купирования приступа был сформирован план терапии и ведения пациентки:

1. Курс когнитивно-поведенческой терапии (психотерапевт).

Использование неинвазивной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly) в двух режимах:

— для обезболивания во время приступа мигрени в сочетании с триптанами (стимуляция 60 мин);

— профилактическая терапия мигрени (ежедневно вечером по 20 мин, в данном случае курс составил 4 мес).

В течение 1-го месяца терапии была отмечена эффективность в отношении снижения количества приступов до 4 в 1 мес, снижения уровня тревоги, нормализации сна, и улучшения эффективности купирования приступа (приступы регрессировали в течение 4 ч после использования триптана и Сefaly). Курс был продолжен до 4 мес. Далее с учетом стабильного снижения количества приступов (2—3 в 1 мес) и наступления беременности рекомендовано использование нейростимуляции для острой терапии приступа.

В соответствии с международными клиническими рекомендациями по лечению мигрени в данном случае были использованы оба возможных режима неинвазивной супраорбитальной нейростимуляции (Cefaly). На фоне терапии отмечена положительная динамика как в отношении эффективности купирования приступа и сопутствующих симптомов, так и в виде регресса количества приступов.

Клинический случай 2. На прием к неврологу обратилась пациентка М., 29 лет, с учащением в течение 4—6 нед приступов ГБ до 2 раз в неделю, ноющую боль в шее. ГБ с подросткового возраста, двусторонние, иногда более выражена слева, сопровождаются тошнотой, фото- и фонофобией, иногда рвотой на пике боли. Редко (1—3 раза в год) ГБ могут предшествовать транзиторные нарушения зрения в виде постепенно развивающейся в течение 10 мин мерцающей скотомы. Интенсивность приступов от 6 до 9 баллов по ВАШ. Ранее была диагностирована мигрень с аурой. При обращении беременность 14—15 нед. При осмотре отмечены миофасциальные триггерные зоны в трапециевидных ременных, подзатылочных мышцах больше слева. Учитывая, что во время беременности для обезболивая разрешены парацетамол (I—III триместр) и ибупрофен (I—II триместр), которые обладали низкой эффективностью у нашей пациентки, а также увеличение частоты приступов, дополнительные миофасциальные триггеры, совместно с лечащим акушером-гинекологом был сформирован следующий план терапии:

1. Использование неинвазивной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly) в двух режимах:

— для обезболивания во время приступа мигрени виде монотерапии (стимуляция 60 мин);

— профилактическая терапия мигрени (ежедневно вечером по 20 мин, в данном случае курс составил 2,5 мес).

2. Консультация врача ЛФК с последующими занятиями (постизометрическая релаксация).

На фоне терапии в течение 1 нед отмечены положительная динамика, регресс боли в шейном отделе, снижение интенсивности приступов ГБ и частоты со 2-й недели до 1 раза в неделю, значимое уменьшение проявлений приступа (боли и ассоциированных симптомов) в течение 2 ч от начала использования Cefaly в режиме купирования приступа. Начиная с 22-й недели беременности приступы мигрени полностью регрессировали, что, вероятно, связно с естественным течением заболевания во время беременности.

Данные по безопасности использования неинвазивной нейростимуляции тройничного нерва немногочисленны. Большинство экспертов и накопленный за время использования опыт указывают на высокую безопасность и возможность применения Cefaly при беременности и грудном кормлении. Кроме того, в 2017 и 2019 гг. были проведены исследования по анализу безопасности использования неинвазивной стимуляции периферических нервов (блуждающий нерв) при эпилепсии [17, 18]. Не было выявлено какого-либо влияния на состояние беременных женщин и детей. При этом, безусловно, требуются более широкий анализ и исследования безопасности нейростимуляции во время беременности.

Клинический случай 3. На прием обратились родители с девочкой 14 лет, у которой с 6 лет отмечаются приступы ГБ, сопровождающиеся тошнотой, несистемным головокружением, фоно- и осмофобией. В возрасте 5—8 лет наблюдались частые эпизоды болей в животе без выявленных органических причин, которые в настоящее время практически регрессировали. С раннего возраста до 9 лет выраженный кинетоз. В настоящее время ГБ разные по интенсивности (5—9 баллов по ВАШ) с частотой 3—6 раз в неделю (более 15 дней с ГБ в 1 мес, нарастание частоты в течение 4—5 мес на фоне выраженной нагрузки в общеобразовательной и музыкальной школах, нарушений сна, повышенной тревоги). В неврологическом статусе отклонений от нормы не выявлено. В нейроортопедическом статусе отмечен миофасциальный синдром трапециевидных мышц, подзатылочных с двух сторон, ограничений движений нет. По данным ранее проведенных инструментальных исследований (МРТ головного мозга, УЗИ брахиоцефальных сосудов, рентгенография шейного отдела), клинически значимых отклонений не выявлено. Ранее проводимая терапия с использованием витаминов группы В, магния, группы ноотропных препаратов была без эффекта. Мама и бабушка ребенка страдают мигренью с аурой. Согласно критериям МКГБ-3 (2018), установлен диагноз хронической мигрени, эпизодических синдромов у детей, ассоциированных с мигренью (абдоминальная мигрень). С учетом хронической формы мигрени сформирован план терапии:

1. Поведенческая терапия (когнитивно-поведенческая терапия, нормализация учебной нагрузки, соблюдение режима сна и питания, регулярная аэробная оздоровительная нагрузка), выявление и элиминация возможных пищевых триггеров мигрени.

2. Ведение дневника ГБ.

3. Консультация врача ЛФК с последующим курсом занятий (постизометрическая релаксация).

4. Фармакотерапия — пропранолол 20 мг 2 раза в день, курс не менее 6 мес. Контроль уровня артериального давления и пульса.

5. Использование неинвазивной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly) в двух режимах:

— для обезболивания во время приступа мигрени в сочетании с ибупрофеном 400 мг (стимуляция 60 мин);

— профилактическая терапия мигрени (ежедневно вечером по 20 мин, курс 6 мес).

Совместно использование Cefaly и ибупрофена улучшило качество купирования острого приступа, в большинстве случаев приступ регрессировал в течение 60 мин. При терапии пациентов любого возраста с хронической мигренью важен комплексный подход с использованием методов поведенческой терапии, фармакотерапии и коррекции коморбидных состояний. Использование мультидисциплинарного подхода в сочетании с методиками нейростимуляции у детей показало свою эффективность в наблюдательных исследованиях [19]. На фоне использования указанной выше терапевтической программы уже в течение 1-го месяца терапии были отмечены регресс частоты приступов, снижение уровня тревоги, нормализация сна, положительная динамика сохранялась на фоне терапии. В настоящее время, в течение 1 года после отмены терапии, частота приступов мигрени варьирует от 0 до 4 в 1 мес, которые эффективно купируются ибупрофеном или сочетанием ибупрофена и использования Cefaly.

Таким образом, на основании данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, анализа опыта практического применения можно сделать вывод, что неинвазивная супраорбитальная нейростимуляция является эффективным и безопасным методом терапии мигрени. Резюмируя имеющиеся на данный момент данные, можно выделить основные направления практического использования неинвазивной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва (Cefaly):

— Самостоятельная или комбинированная терапия приступа мигрени.

— Самостоятельная или сочетанная профилактическая терапия мигрени.

— Эффективна при мигрени без ауры и мигрени с аурой.

— Доказана эффективность при эпизодической и хронической мигрени.

— Допустимо использование при беременности.

— Допустимо использование в подростковом возрасте.

Важно отметить, что терапия мигрени, особенно хронических форм, при частых, тяжелых приступах является непростой задачей, требующей сочетания методов нелекарственной и фармакотерапии и работы с коморбидными состояниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.