На протяжении нескольких десятилетий с момента первых описаний в литературе тревожное расстройство сепарации (ТРС) у взрослых, характеризуясь наличием онтогенетически неадекватного и чрезмерного страха или тревоги по поводу реальной или воображаемой разлуки с объектом привязанности, является объектом пристального внимания исследователей [1—3]. Несмотря на общепризнанность диагностической категории ТРС, в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-го издания (DSM-IV) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), как правило, подчеркиваются ювенильные аспекты расстройства [4—6]. Например, в DSM-IV указывалось, что симптомы ТРС, возникшие до 18 лет, могут сохраняться на протяжении всей жизни, что формально позволяло диагностировать данное расстройство у взрослого человека. Однако при этом отмечено, что «начало во взрослом возрасте не является обычным явлением» [4]. Подобная ситуация характерна и для МКБ-10, в которой ТРС у взрослых может быть диагностировано лишь в том случае, если состояние манифестировало до 18 лет [5]. По мере возрастания интереса к исследованиям ТРС в разных возрастных группах накапливалось все больше сведений, подтверждающих возможность существования ТРС во взрослой популяции вне зависимости от возраста манифестации [7—10], что привело к изменению диагностической парадигмы и включению данного расстройства в рубрику тревожных расстройств Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствами 5-го издания (DSM-5) и МКБ 11-го пересмотра (МКБ-11) без учета прежде существовавших возрастных рамок [11, 12].

Одной из важнейших предпосылок к изменению позиционирования ТРС у взрослых в диагностических руководствах стали исследования, показавшие высокую распространенность симптомов сепарационной тревоги (СТ) в различных популяциях. Так, в одном из проспективных лонгитудинальных исследований подростков и молодых людей (в возрасте 14—24 лет) оценка распространенности симптомов СТ в течение жизни была 7,8% [13]. В другой работе при изучении случайной выборки у студентов первого семестра колледжа было установлено, что 21% учащихся имели симптомы СТ, превышающие диагностический порог в контрольном списке симптомов шкалы ASA-27 (ASA-27 ≥22 позволяет предполагать наличие ТРС) [14]. Этот порог также превышали 3,5% пожилых (старше 60 лет) пациентов первичной медицинской сети [3], 24,5% женщин, посещающих женскую консультацию, и 35% первородящих женщин, у которых первенцы родились недоношенными [15, 16]. Однако необходимо отметить, что наличие СТ не всегда свидетельствует о диагнозе ТРС, который характеризуется также выраженным дистрессом и связанным с ним значительным нарушением функционирования.

Начало специальных исследований, посвященных распространенности и частоте ТРС у взрослых, положила статья V. Manicavasagar и соавт. [2], которая была основана на клиническом анализе 44 лиц старше 18 лет, испытывающих опасения и тревогу по поводу разлуки с обьектом привязанности. В ней были приведены данные, свидетельствующие о том, что 36 (82%) участников соответствовали критериям ТРС. Большую (72%) часть из них составляли женщины, и примерно ²/₃ сообщили о начале ТРС в детском возрасте. В этом исследовании была также отмечена высокая коморбидность ТРС с тревожными расстройствами: 32 (89%) участника имели сопутствующие тревожные расстройства и только 4 (11%) соответствовали изолированному ТРС.

Вслед за этой работой была опубликована серия эпидемиологических исследований ТРС во взрослой популяции, опровергающая ранее существовавшее представление о снижении распространенности ТРС с возрастом [17, 18]. Крупное национальное анкетное исследование коморбидности (NCS-R), проведенное в США в 2001—2003 гг., стало первым масштабным эпидемиологическим исследованием, оценившим распространенность ТРС в течение жизни взрослого населения в 6,6% и 12-месячную — в 1,9% [7]. При этом цифры 12-месячной распространенности ТРС приближаются к таковым для панического расстройства (2,7%) и генерализованного тревожного расстройства (3,1%) [19]. Результаты транснационального исследования (World Mental Health Surveys), в которое были включены 38 993 взрослых из 18 стран, показали, что средняя распространенность ТРС в течение жизни составляет 4,8%, причем в 43,1% случаев манифестация приходится на возраст после 18 лет. Как и в предыдущем исследовании, распространенность ТРС в течение 1 года была значительно меньше распространенности в течение жизни (1,0%) [20].

В исследовании D. Silove и соавт. [21] распространенность ТРС у взрослых в амбулаторной сети оценена в 15%. В более поздних исследованиях этих авторов [10] показатели распространенности были еще выше и составляли 23% от всех диагнозов, установленных амбулаторным пациентам с учетом того, что эта цифра включает как основной, так и сопутствующий диагноз (табл. 1). Самые высокие (43%) цифры, отражающие распространенность ТРС у взрослых, были получены при изучении 454 амбулаторных больных психиатрической сети [22]. В исследовании S. Pini и соавт. [8], в которое были включены 508 амбулаторных взрослых пациентов, практически в равном количестве случаев ТРС начиналось в детском (20,7%) и взрослом (21,7%) возрасте. По данным K. Shear и соавт. [7] и S. Pini и соавт. [8], манифестация ТРС у взрослых приходится на возраст 20 лет и старше (в среднем 23,1±11,5 года), а у взрослых с детским началом — на периоды раннего детства или раннего школьного возраста (в среднем 8,3±8,1 года).

Таблица 1. Распространенность ТРС у взрослых в амбулаторной сети

Источник	Выборка	Место набора пациентов	Инструменты, используемые для оценки ТРС и коморбидной патологии	Показатели распространенности ТРС, %
[21]	840	Амбулаторная клиника тревожных расстройств, Сидней, Австралия	ASA-27, также была предусмотрена клиническая оценка двумя независимыми специалистами	15
[8]	508	Амбулаторные клиники городов Пиза, Рим, Бари и Неаполь	Структурированное клиническое интервью DSM-IV, структурированное клиническое интервью для оценки симптомов сепарационной тревоги (SCI-SAS), ASA-27, cамоопросник SASI	42
[10]	520	Амбулаторная клиника тревожных расстройств, Сидней, Австралия	Структурированное клиническое интервью для DSM-IV-TR — SCID-I/P, ASA-27, SASI	23
[23]	410	Амбулаторная клиника, Каир, Египет	SASI, клиническая оценка	4,78

Исследования распространенности ТРС в его расширенной возрастной трактовке в России не проводились, что и определяет актуальность выполнения настоящего исследования.

Цель данного исследования — изучение распространенности и симптоматики СТ и ТРС у взрослых амбулаторных пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня.

Материал и методы

Исследование проводилось с января по ноябрь 2018 г. на базе консультативного отделения Научно-практического психоневрологического центра им. В.В. Соловьева, оказывающего специализированную медицинскую помощь при психических расстройствах непсихотического уровня.

Исследование осуществлено в два этапа.

На первом этапе с целью выявления симптомов СТ среди амбулаторных пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня были обследованы 557 человек старше 18 лет. Пациенты, которые впоследствии были госпитализированы, исключены из исследования. Всем участникам предлагали подписать информированное согласие, заполнить анкету, включающую социально-демографические характеристики (возраст, пол, уровень образования, социальный статус и семейное положение).

В качестве скринингового инструмента для выявления СТ использован самоопросник ASA-27 (Adult Separation Anxiety-27) [24]. Он включает список из 27 симптомов, часть которых является специфическими для ТСР и соответствует его диагностическим критериям, остальные относятся к неспецифическим. Самоопросник оценивается по 4-балльной шкале Ликерта, где «0» — «это никогда не происходило», а «3» — «это происходит очень часто (постоянно)». ASA-27 обладает хорошей внутренней согласованностью (α-Кронбаха=0,89) и ретестовой надежностью (0,86; р<0,001), его надежность и валидность были подтверждены А.А. Дитюк [25] при адаптации методики на русскоязычной выборке. По количеству баллов выделяют четыре степени выраженности СТ: 0—18 — низкий уровень; 19—37 — средний; 38—56 — высокий; ≥57 — очень высокий.

Средний возраст опрошенных составлял 39,9±13,2 года в возрастном диапазоне от 19 до 68 лет. Среди участников преобладали (82,8%) женщины. Более ¹/₂ (58,5%) опрошенных имели высшее образование, не замужем/не женаты были 50,3%. Почти ¹/₂ (49,2%) пациентов были трудоустроены, не работали 30,9%, вышли на пенсию 9,4%, студенты составили 7,7%, наименьшее (2,8%) число опрошенных имели статус инвалидов по соматическому заболеванию. Во всех случаях диагностировали непсихотические психические расстройства, что являлось основным критерием включения больных в исследование.

На втором этапе исследования пациентам, набравшим более 22 баллов по самоопроснику ASA-27 (свидетельствует о наличии симптомов СТ), проводили верификацию диагноза ТРС с применением клинико-психопатологического метода, структурированного клинического интервью для симптомов СТ — SCI-SAS (Structured Clinical Interview for Separation Anxiety Symptoms) [26]. Интервью включает две шкалы, одна из которых предназначена для ретроспективной оценки симптомов ТРС в детском возрасте, а другая оценивает симптоматику расстройства у взрослых. Каждая шкала содержит 8 пунктов, соответствующих критериям ТРС в DSM-IV, которые предлагается оценивать следующим образом: 0 — «никогда», 1 — «иногда», 2 — «часто», ? — «не помню». Три пункта или более, оцененных на 2 балла или «часто», свидетельствуют о наличии ТРС. Сумма баллов позволяет получить непрерывную меру симптомов ТРС (диапазон 0-16). Данный инструмент имеет четкую факторную структуру, хорошую внутреннюю согласованность и обладает высокой конструктивной валидностью.

Коморбидную патологию оценивали с помощью международного нейропсихиатрического интервью (Mini-International Neuropsychiatric Interview, MINI) [27]. Для оценки субъективного уровня удовольствия и удовлетворенности в разных сферах жизни использовали опросник качества жизни и удовлетворенности (QLES-Q, the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) [28, 29].

Статистический анализ данных проводили в программе SPSS Statistics 23 с применением стандартных методов описательной статистики, множественной логистической регрессии, корреляционного анализа.

Исследование осуществлено в соответствии с Хельсинкской декларацией прав человека (World Medical Association, 1991) [30], а его дизайн был рассмотрен и одобрен этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского.

Результаты и обсуждение

Из 557 обследованных пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня были отобраны 138 (24,8%), средний балл которых по ASA-27 равнялся 22 и выше (37,2±12,4 балла, диапазон 22—74 балла), что свидетельствовало о наличии СТ. У 138 пациентов, у которых средний балл по ASA-27 равнялся >22, были проведены клинико-психопатологическое исследование, а также структурированное клиническое интервью (SCI-SAS), в результате которых был получен показатель распространенности ТРС у взрослых, составляющий 5,4% (30 пациентов).

Остальные 108 пациентов имели отдельные симптомы ТРС, однако полностью не соответствовали критериям расстройства: симптоматика присутствовала в анамнезе и была неактуальна на момент анкетирования, продолжительность расстройства составляла менее 6 мес, что не соответствовало необходимому «временному» критерию. При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что такие социально-демографические показатели, как пол, возраст, уровень образования, семейное положение, а также трудовая занятость, не являются предикторами ТРС.

Проведено сравнение двух групп пациентов: первую составили пациенты с СТ, вторую — имеющие установленный диагноз ТРС.

Существенных различий в социодемографических характеристиках между пациентами, имеющими симптомы СТ и ТРС, не отмечено, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 2. Различия выявлены только в отношении семейного положения больных: среди пациентов с ТРС не было разведенных, в то время как в группе СТ в разводе состояли 23,1% опрошенных.

Таблица 2. Социодемографическая характеристика групп пациентов, имеющих СТ и ТРС

Параметр	Пациенты с СТ (n=108)		Пациенты с ТРС (n=30)
Возраст, годы	39,4±14,32 (19—66)		36±12,7 (19—64)
Пол (м/ж), абс/%	14/94	13/87	3/27	10/90
Уровень образования, %
неполное среднее	1,3		3,3
полное среднее	14,3		—
среднее специальное	22,1		16,7
неполное высшее	7,8		6,7
высшее	54,5		73,3
Семейное положение, %
женат/замужем	43,6		53,6
холост/не замужем	23,0		35,7
гражданский брак	6,4		7,1
вдовец/вдова	2,8		3,6
в разводе	23,1		—
Трудовая занятость, %
трудоустроены	5,0		58,6
не работают	27,5		24,1
на пенсии	8,8		6,9
учащиеся	8,8		10,9
инвалиды	5,0		—

Общий балл по ASA-27 был выше в группе пациентов с ТРС (44,53±13,22) по сравнению с первой группой (34,05±10,19). Средний уровень СТ (19—37 баллов по ASA-27) чаще встречался у пациентов первой группы (68,5 и 40% соответственно), тогда как высокий (38—56 баллов) и очень высокий (более 57 баллов) уровени — у 40 и 28,3% пациентов с ТРС и только в 25 и 6,5% случаев у пациентов первой группы. Все приведенные различия имели значимость при p<0,05.

Соотношение неспецифических и специфических симптомов (соответствующих диагностическим критериям ТРС) в первой группе составляло 5/8, во второй — 4/7, что свидетельствовало о незначительном преобладании неспецифических симптомов в первой группе. Однако в группе ТРС 62,5% от общего количества специфических симптомов имели частоту более 90%, в то время как в группе СТ — только 18,5%.

Среди специфических симптомов в обеих группах более 90% опрошенных отметили ощущение себя в большей безопасности, огорчение при мыслях о возможной разлуке с близкими, тревогу о том, где находятся близкие в их отсутствие. Существенных различий в распространенности неспецифических симптомов между группами не выявлено. В обеих группах наиболее распространенными симптомами были волнение за близких при разлуке (95% и 100% для второй группы), волнение перед поездками в ожидании разлуки (81% для группы СТ и 87% для ТРС), панические приступы при потенциальной (85%/83%) и реальной (77% для обеих групп) разлуке, волнение при нарушении привычного распорядка дня (82% для первой группы и 93% для второй). В группе пациентов с СТ неспецифические симптомы, такие как панические атаки, явления агорафобии отмечены с большим постоянством, чем специфические симптомы, тогда как в группе пациентов с ТРС стабильными являлись именно специфические симптомы, а неспецифические проявлялись редко.

У большинства (56,7%) изученных пациентов с ТРС первые проявления расстройства начинались в детском возрасте, средний возраст манифестации расстройства составил 8,4±3,98 года. В 43,3% случаев отмечено начало ТРС во взрослом возрасте без «детского» анамнеза. Полученные результаты соответствуют данным литературы, в соответствии с которыми 43,1% случаев манифестация ТРС приходится на возраст старше 18 лет [20], или ¹/₃—¹/₄ случаев ТРС начинается во взрослом возрасте [2, 10]. Начало ТРС во взрослом возрасте приходилось на 34,4±9,9 года, что несколько выше среднего возраста возникновения ТСР у взрослых в аналогичных исследованиях — 23,1 года (±11,5 года), по данным S. Pini и соавт. [8].

В зависимости от времени начала ТРС и данных SCI-SAS были сформированы две группы пациентов: первая — с началом ТРС в детском возрасте и вторая — с манифестацией расстройства после 18 лет.

В первой группе пациентов только 35,3% пациентов имели один объект привязанности, тогда как в преобладающем (64,7%) количестве случаев отмечено несколько объектов привязанности: 2 объекта — 52,9%, 3 объекта — 11,8%. Более чем у ¹/₂ (58,8%) пациентов наблюдали несменяемость объектов привязанности на протяжении жизни. Чаще всего (52,9%) ими являлись биологические и приемные родители, реже (5,9%) — «суррогатные родители» (бабушки/дедушки, принявшие на себя ответственность за внуков и заботу о них) (рис. 1) [30].

Рис. 1. Количество и характер объектов привязанности при ТРС с началом в детском возрасте и после 18 лет, %.

В отличие от пациентов первой группы, у которых в большинстве случаев отмечены несколько объектов привязанности, 83,3% пациентов с началом ТРС во взрослом возрасте имели один объект привязанности: у 58,3% — партнеры/супруги, у 25% — мать или ребенок. У 25% чрезмерная привязанность была сформирована в отношении двух объектов, при этом фигурами привязанности являлись дети. Полученные результаты соответствуют данным литературы [31], в соответствии с которыми родители являются наиболее распространенным объектом привязанности для детей, тогда как партнеры или дети чаще становятся фигурами привязанности при ТРС c началом во взрослом возрасте.

Анализ коморбидности в исследуемых группах показал, что как в первой, так и во второй группе примерно в ¹/₂ наблюдений ТРС (независимо от возраста его начала) сопутствовало аффективным расстройствам (53 и 46,2% для первой и второй групп соответственно). При этом только в первой группе наблюдали дистимическое расстройство, а также преобладание депрессивного эпизода, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, тогда как во второй группе с началом ТРС во взрослом возрасте чаще встречались рекуррентное депрессивное расстройство, биполярная депрессия (рис. 2). Коморбидность с тревожными расстройствами была представлена генерализованным и паническим тревожными расстройствами, а также обсессиями. При этом в первой группе пациентов преобладало паническое расстройство, а генерализованное наблюдали только у этой группы больных. В то же время обсессии чаще отмечены при ТРС с началом во взрослом возрасте. Во второй группе определена коморбидность с расстройствами адаптации (15,4%), ипохондрическим расстройством (23,1%) при отсутствии таковой в первой группе. ТРС у взрослых с началом в детском возрасте сопутствовало истерическому расстройству личности (5,9%), шизотипическим расстройствам (11,8%), коморбидность с которыми не отмечена при начале ТРС после 18 лет.

Рис. 2. Сопутствующие расстройства при начале ТРС в детском возрасте и после 18 лет (%).

В целом следует отметить, что у всех обследованных пациентов ТРС не выступало в качестве изолированного расстройства, а было включено в структуру других непсихотических психических расстройств, соотношение которых в двух выделенных группах соответствовало среднему возрасту начала сопутствующих нарушений в популяции. Так, тревожные расстройства, расстройства личностного спектра, депрессивный эпизод чаще наблюдали у пациентов с началом ТРС в детском возрасте, тогда как рекуррентное депрессивное расстройство, биполярная депрессия, ипохондрическое расстройство с большей частотой отмечены у пациентов с ТРС у взрослых.

Различия (хотя и не достигающие статистической значимости) между двумя группами (QLES-Q) отмечены по показателям качества и удовлетворенности в трех сферах жизнедеятельности. В первой группе общий показатель (53,5±14), а также показатели, отражающие эмоциональные переживания, активность в свободное время и сферу общения, были ниже, чем при манифестации расстройства во взрослом возрасте (рис. 3).

Рис. 3. Качество жизни и удовлетворенность по QLES-Q у пациентов с ТРС с началом в детском и взрослом возрасте.

Проведенное исследование отражает впервые изученнную в России распространенность СТ и ТРС у взрослых пациентов с непсихотическими расстройствами, достигающую 24,8 и 5,4% соответственно. Установлено, что ТРС выступает в структуре других непсихотических психических расстройств, чаще аффективных и тревожных. У пациентов с ТРС по сравнению с СТ отмечена большая выраженность явлений СТ, преобладание специфических расстройств над неспецифическими, которые отличаются большим постоянством. ТРС во взрослом возрасте атрибутируется к одному объекту привязанности, тогда как начало ТРС в детском возрасте происходит с формированием нескольких объектов привязанности и приводит к снижению качества жизни на уровне тенденции, что свидетельствует о патологической динамике состояния, в основе которого лежит нарушение паттернов привязанности — одного из механизмов развития ТРС во взрослом возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<