Куренков А.Л.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Кузенкова Л.М.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Фисенко Д.А.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Клочкова О.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Бурсагова Б.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Черников В.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Изменение паттернов спастичности у детей с церебральным параличом с III уровнем двигательного развития по системе классификации больших моторных функций (GMFCS III)

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6): 36-44

Просмотров : 654

Загрузок : 22

Как цитировать

Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Фисенко Д.А., Клочкова О.А., Бурсагова Б.И., Черников В.В. Изменение паттернов спастичности у детей с церебральным параличом с III уровнем двигательного развития по системе классификации больших моторных функций (GMFCS III). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6):36-44.
Kurenkov AL, Kuzenkova LM, Fisenko DA, Klochkova OA, Bursagova BI, Chernikov VV. Changes of the spasticity patterns in children with cerebral palsy GMFCS III at the age of 2 to 12 years. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(6):36-44.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012006136

Авторы:

Куренков А.Л.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Все авторы (6)

Детский церебральный паралич (ДЦП) является тяжелым заболеванием, которое приводит к нарушению двигательного развития, ограничению функциональной активности и остается на протяжении многих лет главной причиной инвалидности у детей среди всех неврологических заболеваний. Большинство форм ДЦП сопровождается развитием спастичности [1]. При естественном течении спастических форм ДЦП всегда формируются вторичные ортопедические нарушения [2], которые приводят к ограничению самостоятельного передвижения, деформации костей и суставов, формированию контрактур, поэтому антиспастическое лечение следует рассматривать как патофизиологическое и проводить с раннего возраста [3].

В настоящее время среди антиспастических методов лечения, применяемых при ДЦП, только использование препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) имеет самый высокий уровень доказательности — А как по эффективности, так и по безопасности [4—6].

Однако до настоящего времени отсутствует единый рекомендованный протокол по проведению инъекций БТА при ДЦП [7, 8]. Это связано с наличием нескольких форм заболевания и большим разнообразием клинических проявлений, а также с тем, что спастичность при ДЦП не является постоянной величиной. На основании данных Шведского регистра детей с ДЦП на примере икроножной мышцы было показано, что спастичность постепенно нарастает к возрасту 4—6 лет, а затем снижается у большинства пациентов [9]. Также на фоне роста у ребенка с ДЦП может меняться степень вовлечения отдельных мышц в патологический двигательный стереотип, что требует регулярного пересмотра тактики антиспастического лечения в целом и выбора мышц-мишеней для ботулинотерапии в частности [10].

Пациенты с ДЦП с III уровнем двигательного развития по системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System — GMFCS), как правило, нуждаются в применении самых высоких общих доз препаратов БТА. В первую очередь это связано с высокой степенью спастичности и большим количеством мышц-мишеней, а также с необходимостью проводить инъекции в обе нижние и/или верхние конечности, так как в большинстве случаев у таких детей наблюдают двусторонние формы ДЦП: спастическую диплегию или спастический тетрапарез [11]. Общая доза БТА на процедуру введения может значительно увеличиваться и для AbobotulinumtoxinA достигать 30 ЕД/кг массы тела и более [12]. Это в ряде случаев повышает риск развития нежелательных явлений и может являться ограничивающим фактором применения данного метода лечения.

Ботулинотерапия у пациентов со спастическими формами ДЦП и GMFCS III показана практически в 100% случаев [13]. Однако проведение инъекций в необходимой дозе во все спастичные мышцы, как правило, невозможно из-за ограничения пределов общей допустимой дозы БТА на инъекцию. Для решения данной проблемы существуют два подхода:

— введение низких доз препарата БТА в максимальное количество спастичных мышц. При таком подходе, как правило, эффективность миорелаксации будет невысокой, и длительность действия — короткой;

— введение терапевтических доз препарата только в ведущие мышцы, которые определяют формирование патологического паттерна движения ребенка. И именно этот подход в настоящее время рекомендуется для пациентов с высокой степенью спастичности и большим количеством мышц-мишеней [13]. В связи с этим одной из актуальных задач при планировании антиспастического лечения детей с ДЦП с GMFCS III является четкое выделение паттернов спастичности нижних и верхних конечностей, которое дает возможность для правильной идентификации мышц-мишеней для ботулинотерапии.

Цель работы — изучение наиболее характерных паттернов спастичности при ДЦП GMFCS III и входящих в них мышц-мишеней для ботулинотерапии на основании ретроспективного анализа первичных многоуровневых инъекций AbobotulinumtoxinA у пациентов разных возрастных групп.

Материал и методы

Участники исследования

Проведен ретроспективный анализ протоколов инъекций препарата БТА (AbobotulinumtoxinA — препарат Диспорт, компания «Ипсен», Франция) 99 пациентам с ДЦП GMFCS III, проходивших лечение в неврологических отделениях ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с января 2016 г. по август 2019 г.

Критерии включения:

1) наличие двусторонней спастической или спастико-дискинетической формы ДЦП;

2) уровень моторного развития III по GMFCS на момент инъекции;

3) возраст пациента от 2 до 12 лет на момент проведения инъекции;

4) нахождение пациента в круглосуточном стационаре на момент инъекции и следующие 2 нед реабилитации;

5) наличие клинического эффекта в инъецированных мышцах — снижение мышечного тонуса как минимум на 1 балл по шкале Эшворта в ближайшие 2 нед после инъекции.

Критерии невключения:

1) наличие в анамнезе многоуровневых операций миофибротомий, в том числе по методу Ульзибата;

2) проведенное этапное гипсование в течение предшествующих 8 мес.

Были проанализированы мышцы-мишени и общие дозы препарата БТА на всю инъекционную сессию.

Для анализа полученных данных в возрастном аспекте пациенты были разделены на три группы в соответствии с критериями выделения уровней по шкале GMFCS — от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет и от 6 до 12 лет. Детей старше 12 лет было решено не включать в исследование в связи с высокой частотой формирования в данном возрасте контрактур и/или многоуровневых костных и мягкотканных хирургических вмешательств, значимо влияющих на выбор целевых мышц и показаний для ботулинотерапии, а также в связи с имеющимися данными о постепенном естественном снижении спастичности [9].

Процедура ботулинотерапии

Все инъекции AbobotulinumtoxinA проводили с использованием ультразвукового контроля точности введения препарата. Для инъекций использовали иглы диаметром 27 G. Во всех случаях препарат AbobotulinumtoxinA разводили 0,9% раствором NaCl до концентрации 200 ЕД в 1 мл. Общую анестезию не применяли. На проведение всех инъекций, в том числе off-label, было получено информированное согласие законных представителей пациентов.

После проведенной инъекции все пациенты проходили комплексную физическую реабилитацию в течение 2 нед, начиная со следующего дня после инъекции. Реабилитация включала курс массажа из 10 процедур, 10 индивидуальных занятий с инструктором лечебной физкультуры, кинезиотейпирование, занятия на тренажерах с использованием биологической обратной связи по электромиографическому каналу, физиотерапевтические процедуры по индивидуальным показаниям.

Перед проведением инъекции, а также через 2 нед после нее оценивали мышечный тонус и спастичность во всех функциональных сегментах верхних и нижних конечностей с использованием модифицированной шкалы Эшворта. Выбор целевых мышц и доз AbobotulinumtoxinA осуществляли при участии не менее 2 врачей-неврологов, сертифицированных к применению ботулинотерапии для коррекции спастичности при ДЦП.

Статистический анализ

Статистический анализ проведен с помощью статистического пакета программы IBM SPSS Statistics (США) Version 22.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики: расчет средних величин, относительных величин, минимума, максимума, 95% доверительных интервалов (ДИ).

Большинство исследованных показателей не подчинялось нормальному распределению, в связи с этим применяли непараметрические методы статистического анализа. Для описания данных использовали 50-й процентиль или медиану (Ме) и 25-й и 75-й процентили.

Результаты

Распределение участников исследования по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с ДЦП GMFCS III по полу и возрасту

Возраст, годы

Мальчики

Девочки

Общее число

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

2—4

13 (13,1)

16 (16,2)

29 (29,3)

4—6

11 (11,1)

9 (9,1)

20 (20,2)

6—12

29 (29,3)

21 (21,2)

50 (50,5)

Всего

53 (53,5)

46 (46,5)

99 (100)

Всего при инъекционных сессиях AbobotulinumtoxinA был введен 99 пациентам в 804 мышцы. Из них 95 (96%) пациентов (ДИ 89,7—98,7) получили многоуровневые инъекции. Инъекции в мышцы верхних конечностей потребовались 73 (73,7%) пациентам (ДИ 64,3—81,5).

Частота инъекций в мышцы-мишени в целом по группе представлена на рис. 1. Во всей группе детей наиболее часто инъекции AbobotulinumtoxinA выполняли в тонкую мышцу — в 77,8% случаев (ДИ 68,6—84,9). На рис. 2—4 более подробно рассмотрена частота выбора мышц верхней и нижней конечностей для инъекций БТА в разных возрастных группах пациентов.

Рис. 1. Частота выбора мышц-мишеней во всей группе детей с ДЦП GMFCS III.

Рис. 2. Частота выбора мышц-мишеней у детей 2—4 лет с ДЦП GMFCS III.

Рис. 3. Частота выбора мышц-мишеней у детей 4—6 лет с ДЦП GMFCS III.

Рис. 4. Частота выбора мышц-мишеней у детей 6—12 лет с ДЦП GMFCS III.

В возрасте от 2 до 4 лет и от 4 до 6 лет наиболее часто AbobotulinumtoxinA вводили в икроножную мышцу — в 89,7% (ДИ 72,8—97,2) и 75% (ДИ 52,78—89,2) случаев соответственно (см. рис. 2 и 3). В возрасте от 6 до 12 лет наиболее часто инъекции AbobotulinumtoxinA выполняли в тонкую мышцу — в 80,0% случаев (ДИ 66,8—88,9), в то время как в икроножную мышцу — в 48,0% случаев (ДИ 34,8—61,5), что являлось только пятым показателем по частоте (см. рис. 4).

Среди всех мышц верхних конечностей наиболее частыми целевыми мышцами для инъекций были круглый пронатор (70,7%, ДИ 61,1—78,8) и сгибатели локтевого сустава — двуглавая мышца плеча и плечевая мышца (47,5%, ДИ 37,9—57,2) (см. рис. 1). Частота инъекций БТА в данные мышцы уменьшалась по мере взросления пациентов, но в целом паттерн спастичности в верхних конечностях в описываемой выборке оставался стабильным (см. рис. 2—4).

Среднее количество инъецированных мышц-мишеней за одну инъекционную сессию составило 8,0 (min 2, max 16) с двух сторон, из них в мышцы рук — 2,0 (min 0, max 10).

Распределение использованных доз препарата AbobotulinumtoxinA представлено в табл. 2.

Таблица 2. Диапазон общих доз препарата AbobotulinumtoxinA при проведении ботулинотерапии у детей с ДЦП GMFCS III

Возраст, годы

Медиана общей дозы, ЕД (ЕД/кг)

25 и 75 процентили, ЕД (Ед/кг)

Min—max ЕД, (Ед/кг)

От 2 до 4

450 (35,9)

395; 500 (32,8; 40,1)

310—620 (23,8—45,5)

От 4 до 6

510 (31,1)

452; 622 (24,4; 36,6)

170—740 (12,2 — 40,56)

От 6 до 12

530 (26,8)

405; 665 (14,9; 31,8)

150—990 (4,9—41,1)

Во всей выборке (от 2 до 12)

500 (31,3)

400; 610 (22,6; 35,9)

150—990 (4,9 — 45,5)

Ни у одного ребенка общая доза AbobotulinumtoxinA на процедуру не превышала 1000 ЕД (максимальная общая доза составила 990 ЕД), однако в ряде случаев относительная доза в расчете на 1 кг массы тела превышала 30 ЕД/кг.

Нежелательные явления были редкими, отмечены у 8 (8,1%) пациентов (ДИ 3,9—15,4) — легкой и умеренной тяжести, купировались в течение 2-недельного периода наблюдения и не требовали дополнительного лечения. У 4 пациентов наблюдали микрогематомы и боли в местах инъекций, у 3 — повышение температуры тела до фебрильных значений, у 1 — избыточную слабость в инъецированных мышцах.

Обсуждение

Пациенты с ДЦП и III уровнем двигательного развития по системе классификации GMFCS являются одной из наиболее неоднозначных и сложных групп при выборе тактики реабилитации и ботулинотерапии. Для данных детей характерны зависимость от вспомогательных средств при передвижении, наличие многоуровневой спастичности и высокий риск прогрессирования вторичных ортопедических деформаций с утратой ранее освоенных двигательных навыков [14]. В данных условиях знание естественного течения ДЦП и закономерности формирования паттернов спастичности позволяет грамотно трактовать изменения в состоянии пациента, предвидеть и по возможности минимизировать потенциальные осложнения, а также обоснованно выбирать приоритеты и цели противоспастического лечения.

В ранее опубликованных работах зарубежных исследователей было показано, что для пациентов с ДЦП в целом характерна возрастная эволюция спастичности [9], степени вовлечения отдельных мышц в патологический двигательный стереотип, а также зависимость частоты использования ботулинотерапии при ДЦП от возраста, пола и уровня развития больших моторных функций [10]. В частности, М. Franzén и соавт. [10] на примере Шведского регистра пациентов с ДЦП показали, что пик использования ботулинотерапии приходится на возраст 4—6 лет, и наиболее часто данный метод лечения используется у детей с GMFCS III—IV. Также выявлено преобладание инъекций в икроножные мышцы у детей младшего возраста и пациентов с более легкими двигательными нарушениями (GMFCS I—III). Для пациентов 13—15 лет и GMFCS IV—V более характерны инъекции в сгибатели колена и приводящие мышцы бедра.

Проведенный нами анализ результатов инъекций БТА у 99 пациентов с ДЦП GMFCS III позволил как подтвердить предшествующие наблюдения, так и выявить дополнительные закономерности развития спастичности у данной группы пациентов. Как и в вышеописанных наблюдениях, у пациентов младшего возраста (до 6 лет) наиболее часто инъекции проводили в икроножные мышцы: 89,7% (ДИ 72,8—97,2) и 75% (ДИ 52,8—89,2) детей в группах от 2 до 4 лет и от 4 до 6 лет соответственно. Вместе с тем следует отметить, что 95 (96%) пациентов (ДИ 89,7—98,7), всех возрастов нуждались в многоуровневой ботулинотерапии. Для пациентов до 6 лет вторым по частоте паттерном спастичности являлись приведение и внутренняя ротация бедер за счет гипертонуса тонких мышц. Инъекции в данные мышцы не выделяют отдельно в крупных популяционных исследованиях ботулинотерапии при ДЦП [9, 10], однако именно этот паттерн оказался наиболее частым по совокупности всех инъекций в описываемой нами выборке пациентов — 77,8% случаев (ДИ 68,6—84,9). Возможно, другими авторами данный паттерн спастичности рассматривается в рамках аддукторного либо хамстринг-синдрома. Действительно, частота инъекций в тонкие мышцы нарастает с возрастом пациентов параллельно с увеличением частоты инъекций в другие мышцы бедра, что соответствует опубликованным наблюдениям для пациентов старшего возраста [10]. Однако, на наш взгляд, у пациентов с ДЦП GMFCS-III тестированию спастичности тонкой мышцы необходимо уделять пристальное внимание с самого раннего возраста и дифференцировать ее от других мышц сгибателей колена и аддукторов бедра. По нашим наблюдениям, в ряде случаев данная мышца может выступать первым индикатором нарастания спастичности в проксимальных мышцах ног у детей с исходным гипертонусом только в мышцах голеней. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

В отличие от возрастной эволюции паттернов спастичности нижних конечностей у пациентов с ДЦП GMFCS III для верхних конечностей нами было выявлено относительно стабильное распределение спастичности с явным преобладанием пронаторной установки предплечья — 86,2% пациентов от 2 до 4 лет (ДИ 68,8—95,1), 70,7% всех пациентов выборки (ДИ 61,1—78,8), а также ее сочетанием со сгибательной установкой в локтевом суставе — 58,6% (ДИ 40,7—74,5) пациентов от 2 до 4 лет, 47,5% всех пациентов выборки (ДИ 37,9—57,2). Патологические установки в кисти и запястья встречались существенно реже, чем спастичность проксимальных мышц, и были представлены преимущественно приводящей установкой I пальца кисти — 14,1% всех пациентов (ДИ 8,5—22,5).

Сгибательно-пронаторная установка в целом является одной из наиболее частых при ДЦП [12, 15]. Проведенный нами анализ подтвердил данную закономерность и для пациентов с GMFCS III всех описываемых возрастных групп. Вероятно, у детей с ДЦП круглый пронатор может служить первым и ранним индикатором гипертонуса и основанием для оценки показаний к ботулинотерапии верхних конечностей. Вместе с тем в описываемой выборке пациентов частота инъекций в круглый пронатор снижалась с возрастом — от 86,2% в 2—4 года (ДИ 68,8—95,1) до 64% в 6—12 лет (ДИ 50,1—75,9). Этот факт может быть объяснен как формированием пронаторной контрактуры (и нецелесообразностью инъекций БТА в данную мышцу) у детей старшего возраста [15], так и отказом от инъекций в данную мышцу с целью перераспределения ограниченной общей дозы препарата для коррекции клинически более значимой спастичности нижних конечностей.

Эффективность применения ботулинотерапии в сочетании с эрготерапией для коррекции спастичности мышц верхних конечностей и улучшения функции была подтверждена различными исследованиям и метаанализами [6, 16]. Вместе с тем в ранее опубликованных популяционных исследованиях ботулинотерапии при ДЦП [9, 10] паттерны спастичности мышц рук вообще не обсуждались. Это могло быть связано с отсутствием официальных показаний для инъекции БТА в мышцы верхних конечностей у детей. В нашем исследовании инъекции AbobotulinumtoxinA также были проведены вне официальных показаний с наличием добровольного информированного согласия законного представителя пациентов. Регистрация в России новых показаний для AbobotulinumtoxinA в начале 2020 г. позволяет в настоящее время использовать данный препарат для коррекции спастичности большого перечня мышц рук у детей в возрасте от 2 лет1. Выявленные нами особенности распределения паттернов спастичности верхних конечностей при ДЦП GMFCS III могут быть использованы при планировании инъекций с учетом новых показаний для применения препарата.

Таким образом, по нашим данным, у типичного пациента с ДЦП GMFCS III наблюдается паттерн спастичности, включающий в нижних конечностях приводящую установку бедер, сгибательную установку коленных суставов и эквинусную установку стоп, а в верхних конечностях в большинстве случаев пронаторную установку предплечий. Однако этот паттерн не остается постоянным по мере роста ребенка. Так, у пациентов до 4 лет преобладает эквинусная установка стоп в сочетании с приводящей установкой бедер и сгибательно-пронаторной установкой рук. В диапазоне от 4 до 6 лет патологический двигательный стереотип остается в целом схожим с более ранним возрастом, однако частота инъекций в икроножные мышцы и сгибатели предплечья постепенно сокращается. В возрасте старше 6 лет паттерн спастичности изменяется преимущественно в нижних конечностях: преобладают приведение и внутренняя ротация бедер и сгибательная установка в коленных суставах. В руках сохраняется сгибательно-пронаторная установка предплечий, но частота инъекций в соответствующие целевые мышцы продолжает постепенно снижаться.

Паттерн спастичности в нижних конечностях, характерный для пациентов с GMFCS III старше 6 лет, приводит к формированию характерного двигательного стереотипа — «крауч-походки» (от англ. «crouch» — припадать к земле, приседать) со сгибанием в тазобедренных и коленных суставах и тыльным сгибанием в голеностопных суставах. Данный патологический двигательный стереотип является биомеханически крайне невыгодным, так как приводит к повышению энергозатрат на ходьбу, прогрессированию деформаций нижних конечностей [17, 18]. Отсутствие своевременной коррекции данного патологического двигательного стереотипа постепенно приводит к уменьшению двигательной активности и утрате части двигательных навыков.

При анализе результатов обследования пациентов с ДЦП с III уровнем по GMFCS было установлено, что среднее количество мышц-мишеней для проведения инъекций препаратов БТА было достаточно велико и в среднем составляло 8 (от 2 до 16), причем 2/3 из них — мышцы нижних конечностей. В возрасте от 2 до 4 лет отмечено наибольшее среднее количество инъецированных мышц за одну процедуру — 9 [5; 16], что указывает на высокую потребность в проведении ботулинотерапии именно в этом возрасте. Для этого же возраста чаще всего использовали наибольшие общие дозы препарата AbobotulinumtoxinA при расчете в ЕД/кг массы тела ребенка — 35,9 [32,8; 40,1], min 23,8, max 45,5. В соответствии в международными [19, 20] и европейским [13] консенсусами при проведении ботулинотерапии рекомендовано не превышать общую дозу AbobotulinumtoxinA в 30 Ед/кг массы тела. Однако при лечении многоуровневой спастичности с инъекциями в мышцы верхних конечностей у детей с ДЦП описано использование и более высоких доз AbobotulinumtoxinA [21]. Возможность превышения общей дозы 30 ЕД/кг при клинической необходимости и отсутствии нежелательных явлений после предшествующих инъекций представлена и в Российском консенсусе по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A у детей с ДЦП [22].

Суммарная доза более 1000 ЕД препарата AbobotulinumtoxinA не была использована ни в одном из проанализированных нами случаев, так как превышение данной границы значимо не влияет на эффективность лечения, но может приводить к увеличению количества и тяжести нежелательных явлений [23].

Ограничения исследования

Целью исследования не была оценка результата ботулинотерапии как метода лечения или сопоставление эффективности разных доз препарата. Общим критерием эффективности лечения и основанием для включения протокола ботулинотерапии в анализ было клинически значимое снижение тонуса (как минимум на 1 балл по шкале Эшворта). Описание суммарных доз препарата представлено в первую очередь для оценки возможных ограничений по выбору целевых мышц в связи с частой многоуровневой спастичностью при GMFCS III и необходимостью соблюдения верхнего предела безопасной дозы.

Истинная частота встречаемости тех или иных паттернов спастичности у пациентов с ДЦП с III уровнем по шкале GMFCS может несколько отличаться от частоты инъекций в соответствующие мышцы. Причинами этого являются ограничение суммарной дозы вводимого препарата и необходимость выбора приоритетов коррекции спастичности.

Заключение

Для пациентов с ДЦП GMFCS III характерно раннее формирование многоуровневой спастичности, затрагивающей мышцы как нижних, так и верхних конечностей, а также эволюция патологических паттернов с возрастом. Наиболее частыми целевыми мышцами для ботулинотерапии у данной группы пациентов, согласно нашему наблюдению, являются тонкая (77,8%, ДИ 68,56—84,9), круглый пронатор (70,7%, ДИ 61,1—78,8), икроножная (65,7%, ДИ 55,89—74,3), приводящие мышцы бедра (57,6%, ДИ 47,7—66,9), полусухожильная и полуперепончатая мышцы (52,5%, ДИ 42,8—62,1), двуглавая мышца плеча и плечевая мышца (47,5%, ДИ 37,9—57,2). В возрасте от 2 до 4 лет преобладает эквинусная установка стоп в сочетании с приводящей установкой бедер и сгибательно-пронаторной установкой рук. От 4 до 6 лет происходит постепенное уменьшение частоты инъекций в икроножные мышцы и сгибатели предплечья. В возрасте старше 6 лет основным патологическим паттерном нижних конечностей становятся приведение и внутренняя ротация бедер, а также сгибание в коленных суставах. В руках сохраняется сгибательно-пронаторная установка предплечий, но частота инъекций в проксимальные мышцы рук продолжает снижаться.

Полученные данные могут быть использованы при планировании ботулинотерапии у детей со спастическими формами ДЦП GMFCS III, а также для прогнозирования двигательного развития пациентов и выбора приоритетов комплексной реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.


1 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт (Dysport). https://grls.rosminzdrav.ru

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail