В медицине не существует единого термина для обозначения сочетания разных болезней у одного человека. В этих случаях используются такие понятия, как «коморбидность», «мультиморбидность», «полиморбидность», «ассоциированные расстройства» [1—6], «множественная патология» [7], «сочетанные» формы [8], «двойные диагнозы» [9—12]. Чаще всего используется понятие «коморбидность» (лат.: «со» — вместе; «morbus» — болезнь) — феномен наличия у пациента нескольких заболеваний, каждое из которых может считаться самостоятельным и диагностироваться независимо от другого [1]. Некоторые исследователи [2] вкладывают в понятие коморбидности единство патогенетических механизмов сочетающихся друг с другом болезней, однако так как в психиатрии причины многих психических болезней недостаточно изучены, то патогенетические связи между сочетающимися формами психической патологии во многих случаях неочевидны. Это ведет к отсутствию общепринятого мнения о том, чем являются сочетанные формы психических болезней — одновременно проявляющимися у пациента несколькими болезнями или полиморфной психопатологической картиной единого заболевания.

Актуальность изучения феномена сочетания болезней связана прежде всего с его высокой распространенностью [7, 8, 13]. Сведения о распространенности сочетаний психических болезней в целом мало систематизированы, преобладают материалы о комбинациях тех или иных душевных расстройств, не дающие общей картины, но тем не менее говорящие о масштабе явления и интересе к нему [14—19]. Так, по сведениям А.С. Аведисовой и соавт. [7], общая распространенность множественной патологии, фиксируемая системами здравоохранения разных стран среди пациентов взрослого возраста, колеблется от 1 до 90%, составляя в среднем 35—80%. По данным W. Newacheck и соавт. [14], у несовершеннолетних от 10 до 17 лет, проживающих в США, распространенность сочетания двух хронических болезней составляет 7%, трех и более — 3,2%. Общая распространенность сочетаний психических болезней была оценена Б.Н. Пивенем в пределах от 12,6 до 32,4% в контингенте взрослых больных, проходивших лечение или наблюдавшихся амбулаторно в различных учреждениях психиатрического профиля [8]; а среди лиц, наблюдавшихся амбулаторно в психоневрологичсеском диспансере (ПНД), — от 20 до 40% [20].

Точных сведений о распространенности сочетанной психической патологии в детском и подростковом возрасте нами в литературе не найдено, но, по предположению ряда исследователей, она может быть выше, чем в более старших возрастных группах [21, 22]. Имеется большое количество публикаций и о частом сочетании ряда рано манифестирующих психических расстройств друг с другом [23—27].

Недостаточная изученность рассматриваемого явления в детской психиатрии обусловливает актуальность его исследования в разных аспектах — от эпидемиологического до клинического и терапевтического.

Цель настоящей работы — установление клинических вариантов, частоты и закономерностей динамики сочетанных психических расстройств в процессе наблюдения больных от детского до молодого взрослого возраста, а также определение особенностей социальной адаптации этих пациентов.

Материал и методы

Исследование проведено в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель — проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья.

Катамнестически изучена когорта из 1203 пациентов 1990—1992 гг. рождения, в которой были 914 (76%) мужчин и 289 (24%) женщин. Все они в детском либо подростковом возрасте обращались ПНД №21 Москвы, позднее расформированный, и пациенты были распределены по двум диспансерам (ПНД №23 и ПНД №13), на базе которых проведено их катамнестическое наблюдение. Из общего числа 135 (11%) больных (91 мужчина и 44 женщины) в возрасте до 18 лет признавались детьми-инвалидами.

Исследование выполнено в два этапа: на первом этапе проводили первичное обследование больных и их наблюдение до 17 лет 11 мес (1993—2007 гг.); на втором этапе, когда больным было 23—25 лет (2013—2015 гг.), осуществляли катамнестическое обследование.

Заболевания диагностировали по критериям МКБ-10. За основное психическое заболевание/основной диагноз в данном исследовании принимали значившееся первым (основным) в амбулаторной карте пациента.

Заболевания, указанные вслед за основным, обозначались как коморбидные. Термин «сочетанное заболевание/патология/расстройство» применен к комплексу психических нарушений, наблюдавшихся у 1 пациента. Согласно критериям отбора, в исследование не включали случаи сочетания психических и соматических болезней.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический и клинико-катамнестический. Для определения уровня социального функционирования в подростковом и взрослом возрасте использованы «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами» [28] и «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» [29].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 8 (San Diego, CA, USA). Для сравнения качественных данных между группами использовали критерий χ² и в случае значимых различий вычисляли относительный риск (ОР), 95% доверительный интервал (ДИ). Межгрупповые различия непараметрических данных определяли тестом Манна—Уитни. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Частота и нозологическая оценка сочетанной психической патологии

В табл. 1 представлены основные диагнозы в изученной когорте больных.

Таблица 1. Распределение больных по основному диагнозу и полу

Основной диагноз	Шифр по МКБ-10	Всего		Мужчины		Женщины
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Органические психические расстройства	F0	521	43,3	448	49,0	73	25,3
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства	F2	154	12,8	114	12,5	40	13,8
Аффективные расстройства	F3	41	3,4	26	2,8	15	5,2
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства	F4	91	7,6	48	5,3	43	14,9
Расстройства приема пищи и расстройства сна	F5	6	0,5	1	0,1	5	1,7
Расстройства личности	F6	94	7,8	76	8,3	18	6,2
Умственная отсталость	F7	205	17,0	134	14,7	71	24,6
Нарушения психического развития	F8	9	0,8	4	0,4	5	1,7
Расстройства (поведения и эмоциональные), начинающиеся в детском возрасте	F9	82	6,8	63	6,9	19	6,6
Итого		1203	100	914	100	289	100

Сочетанная патология в детско-подростковом контингенте ПНД была установлена в 211 (17,5%) из 1203 случаев. Статистически значимых различий распределения по полу среди лиц с одним заболеванием и сочетанными болезнями выявлено не было: лиц мужского пола среди первых оказалось 76%, среди вторых — 74%, женского — 24 и 26% соответственно (χ²=0,58; р=0,44).

Нозологическая оценка коморбидной патологии представлена в табл. 2. К наиболее распространенным видам расстройств, коморбидных основному заболеванию, относились органические — 81 (38,4%) больных, и рано манифестировавшая аддиктивная патология — 68 (32,2%).

Таблица 2. Распределение больных по диагнозам коморбидных расстройств и полу

Коморбидное заболевание	Шифр по МКБ-10	Всего		Мужчины		Женщины
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Органические психические расстройства:	F0	81	38,4	59	28,0	22	10,4
из них:
неврозоподобные (тики, энурез, заикание и др.), церебрастенические, легкие когнитивные		58	27,5	45	21,3	13	6,2
выраженные когнитивные (достигающие степени умственной отсталости)		1	0,4	0	-	1	0,4
проявляющиеся двигательными нарушениями и детским церебральным параличом		9	4,3	5	2,4	4	1,9
проявляющиеся судорогами (эпилепсия, эписиндромы)		13	6,2	9	4,3	4	1,9
Ранняя зависимость (выявленная до 15-летнего возраста): курение, алкоголизация, токсикомания, зависимость от компьютерных игр	F1	68	32,2	56	26,5	12	5,7
Декомпенсированные патологические формы развития личности (инфантилизм, неустойчивые, тревожные, ананкастные, демонстративные и др.)	F6	29	13,8	18	8,6	11	5,2
Аффективные и невротические расстройства	F3,F4	11	5,2	7	3,3	4	1,9
Шизофрения и шизотипические расстройства	F2	6	2,8	5	2,4	1	0,4
Сложные сочетания 3 психических болезней и более		16	7,6	11	5,2	5	2,4
Итого		211	100	156	74	55	26

Коморбидные органические расстройства в 58 (71,6%) случаях из 81 были представлены органическими астеническими и неврозоподобными расстройствами. Выраженность аддиктивных состояний у 45 (66%) пациентов из 68 расценивалась как аддиктивное поведение и I стадия болезни зависимости (классификация по А.Е. Личко и В.С. Битенскому [30]), что по МКБ-10 соответствовало шифрам: F1.x0, F1.x1, F1.x2). К веществам, которыми наиболее часто злоупотребляли дети и подростки, относились: табак (68 наблюдений), алкоголь (42), производные конопли (5), пары клея (5). Полизависимость (чаще сочетание раннего употребления табака и алкоголя) выявлена у 42 больных; нехимические аддикции (компьютерная) — у 6 (относительно малое количество выявленных эпизодов компьютерной зависимости можно объяснить меньшей по сравнению с настоящим временем доступностью компьютерной техники в период взросления пациентов). Минимальный возраст появления зависимости от табака 7 лет, от злоупотребления парами клея 9 лет; алкоголем 10 лет, от компьютерной зависимости 11 лет.

Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что при органических психических расстройствах (ОПР), расстройствах личности и поведения детского возраста на первом (по числу наблюдений) месте в качестве коморбидных располагались болезни зависимости; при умственной отсталости (УО) и расстройствах шизофренического спектра (РШС) — органические психические расстройства; при неврозах (F4) и аффективных расстройствах — личностная патология; из 4 пациенток, наблюдавшихся в связи с нервной анорексией, коморбидные депрессивные расстройства выявлены у 3.

Из 1068 пациентов без инвалидности только 14% обследуемых имели одно или несколько коморбидных психических расстройств, тогда как среди детей-инвалидов сочетанные заболевания отмечены в 44,4% случаев (χ²=76,1; р<0,0001). У лиц с сочетанными болезнями ОР инвалидности составил 3,76 (95% ДИ 2,77; 5,08) по отношению к лицам с одной психический болезнью. У лиц с сочетанными болезнями и без инвалидности (151 больной) преобладали сочетания основного расстройства с ранней зависимостью от табака, аффективными нарушениями, личностными девиациями; у инвалидов с сочетанными заболеваниями (60 наблюдений) — сочетание УО с органическими расстройствами (включая эпилепсию, детский церебральный паралич) — 23 пациента; шизофрении и ОПР — 13 случаев. В 16 наблюдениях обнаружена комбинация 3 болезней и более (сложные сочетания): шизофрении, эпилепсии, полизависимости, эти пациенты оказывались проблемными для курации и прогностически неблагополучными, 9 из 16 являлись детьми-инвалидами.

Клиническую картину сочетанных болезней характеризовал выраженный полиморфизм симптоматики. В 192 (91%) случаях в статусе пациентов на момент осмотра можно было выделить основное заболевание (его клинические симптомы доминировали в картине болезни) и коморбидную болезнь; в 19 (9%) наблюдениях два психических заболевания и более проявлялись с примерно одинаковой интенсивностью, их симптомы переслаивались, накладывались друг на друга.

Далее рассмотрены наиболее распространенные коморбидные болезни: ОПР (81 наблюдение) и аддикции (68). При сочетании любых психических заболеваний с ОПР или аддикциями выявленная коморбидность сохранялась длительное время — 1 год и более — 211(100%) наблюдений; в 167 (79%) наблюдениях они оставались коморбидными основному заболеванию расстройствами на всем протяжении исследования.

Коморбидные ОПР

Выделены следующие варианты сочетания основного заболевания с ОПР: 1) доминирующие симптомы основного заболевания сочетались на протяжении болезни с коморбидными резидуально-органическими (к примеру, варианты, описанные как «детская шизофрения на резидуально-органическом фоне» или «УО, осложненная психоорганическим синдромом») — 72 (89%) случая; 2) симптомы ОПР имели на протяжении сочетанной болезни более динамичное, чем в предыдущем варианте, развитие, появляясь, к примеру, после черепно-мозговой травмы, нейроинфекции; ОПР доминировали на коротком промежутке времени над симптомами основной болезни, но в дальнейшем компенсировались, значительно не изменяя картину основного заболевания, — 9 (11%) наблюдений. Первый вариант, при котором ОПР являлись первоначально возникшими и акцессорными к моменту исследования, преобладал (89%) в нашем контингенте, так как генез ОПР у детей и подростков, обратившихся за психиатрической помощью, был преимущественно ранним, приуроченным к перинатальному периоду развития.

Аддиктивность как коморбидное расстройство

Формирование коморбидных аддикций у прослеженных больных происходило вследствие различных как средовых, так и связанных с динамикой основного заболевания причин. К первым относятся различные варианты искаженного семейного воспитания с депривацией, безнадзорностью (у пациентов, страдавших нарушениями поведения в детско-подростковом возрасте), а также случаи социального научения в семьях (у проживавших с неблагополучными близкими, страдавшими зависимостями). Динамика основного заболевания сопровождалась личностными изменениями, негативным социальным дрейфом, аутизацией (при шизофрении и шизотипических расстройствах с психопатоподобной, гебоидной симптоматикой, апато-абулическими явлениями); недостаточно критическим отношением пациентов к своему расстройству, недооценкой последствий зависимого поведения (преимущественно у пациентов с ОПР, УО, личностными расстройствами, включая выраженный инфантилизм. Такие дети нередко попадали под отрицательное влияние неблагополучных сверстников).

Основное заболевание влияло на характер зависимости и ее динамику. Как показано в табл. 3, разного вида аддикции были выявлены при личностных расстройствах, нарушениях поведения в детстве, УО, РШС, ОПР. Наиболее ранняя манифестация болезней зависимости отмечена в возрасте 7 лет, средний возраст появления аддикций составил 11,7 года. Самые ранние эпизоды начала употребления наркотических или токсических веществ зарегистрированы у детей, проживавших с асоциальными родителями, в неблагополучных семьях, в которых ближайшие родственники (родители, сибсы) также страдали теми или иными видами зависимостей. На протяжении наблюдения за больными в 10 (15%) из 68 случаев коморбидных аддикций возникшая первая зависимость (как правило, от табака) в последующем дополнялась алкоголизацией, употреблением наркотиков из конопли, вдыханием паров клея.

Таблица 3. Сочетанная патология у больных с разными диагнозами основного заболевания

Основной диагноз	Шифр по МКБ-10 (основной диагноз)	Всего пациентов с данным основным диагнозом	Коморбидные заболевания
			зависимость	ОПР	детский церебральный паралич	УО	эпилепсия	невротические и аффективные болезни	расстройства шизофренического спектра	расстройства личности	сложные сочетания коморбидных расстройств (3 болезни и более)	итого
Органические расстройства, исключая эпилепсию	F0	484	21	0	1	0	0	2	1	9	2	36
Эпилепсия		37	0	0	2	0	0	0	1	0	0	3
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства	F2	154	10	21	0	1	5	0	0	0	7	44
Аффективные расстройства	F3	41	1	2	0	0	0	0	0	3	0	7
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстрйства	F4	91	0	2	0	0	0	0		14	0	16
Нервная анорексия	F50	4	0	0	0	0	0	3	0	0	0	3
Расстройства сна	F51	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Расстройства личности	F6	94	12	8	0	0	0	3	0	0	1	23
УО	F7	205	16	24	6	0	8	3	4	1	5	67
Расстройства психологического развития	F8	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Расстройства (поведения и эмоций), начинающиеся в детском возрасте	F9	82	8	1	0	0	0	0	0	2	1	11
Итого		1203	68	58	9	1	13	11	6	29	16	211

Следует отметить, что пациенты с УО позднее лиц, страдавших личностными расстройствами, начинали употреблять наркотические субстанции. Наиболее ранняя манифестация аддикций у этих больных отмечена с 10 лет, а средний возраст появления аддикций составил 12,2 года. В основном это были табак и алкоголь, пары клея. Среди 154 пациентов, страдавших РШС, в качестве основного заболевания у 10 (6,5%) зарегистрирована коморбидная зависимость: полизависимость (5 наблюдений), компьютерная (4), табачная (1).

Особенности течения сочетанных заболеваний

Как указывалось выше, пациенты обследованы катамнестически в возрасте 23—25 лет. Всего были обследованы 199 больных, 147 мужчин и 52 женщины; 12 больных выбыли из исследования после первого этапа по разным причинам.

Установлено, что у 41 (21%) пациента проявления коморбидного заболевания нивелировались. Так, часто редуцировались легко выраженные органические расстройства (например, органическая недостаточность у 31 больного, 15 из которых имели в качестве основного диагноза легкую УО, 11 — шизофрению и шизотипическое расстройство, 5 — личностные расстройства). В группе больных с коморбидными аддикциями 9 пациентов преодолели зависимость от табака, возникшую в детско-подростковом возрасте (из них 5 наблюдались с основным диагнозом ОПР, 4 — с расстройствами эмоций и поведения в детстве). У 1 пациентки ремиссия основного заболевания — анорексии — сопровождалась исчезновением коморбидной депрессивной симптоматики.

У 158 (79%) больных на период катамнеза сохранялись симптомы сочетанных психических болезней, диагностированных на первом этапе исследования.

Кроме того, у 77 пациентов коморбидные расстройства развились уже в периоде взрослости: табачная зависимость появилась у 31, алкогольная — у 5, наркотическая — у 3; компьютерная — у 11; у 27 пациентов в периоде взрослости манифестировали расстройства настроения, невротические и реактивные состояния.

Было выявлено 3 варианта сочетания психических заболеваний: диспаритетное, паритетное или поочередного обострения болезней. В 167 (79%) случаях на протяжении несовершеннолетия пациентов основное заболевание как было, так и оставалось основным, коморбидное — относительно компенсированным, но способным модифицировать проявления основного заболевания и влиять на исход терапии — диспаритетная комбинация болезней (рис. 1, а); у 19 (9%) больных два расстройства и более проявлялись одновременно с одинаковой интенсивностью — паритетная комбинация болезней (см. рис. 1, б); в 25 (12%) случаев болезни поочередно обострялись, преобладая в тот или иной момент в клинической картине (данный феномен описан Б.Н. Пивенем как «чередование доминирования») [8] (рис. 1, в).

Рис. 1. Варианты течения сочетанных болезней.

а — диспаритетная комбинация болезней; б — паритетная комбинация болезней; в — чередование доминирования болезней.

При оценке социальной адаптации прежде всего обратила на себя внимание значительная частота инвалидности в группе с сочетанной патологией, в которой инвалидами были признаны 60 (28,4%) человек из 211, в то время как среди 992 пациентов с одной болезнью инвалидов насчитывалось 75 (7,6%).

Оценка детей по «Карте регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами» выявила достоверно более низкие показатели при сочетанной патологии (по U-критерию Мана—Уитни р=0,0007) (рис. 2).

Рис. 2. Показатели «Карты регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами» у лиц с одной психической болезнью и сочетанием психических болезней (U-критерий Манна—Уитни).

Аналогичное соотношение было обнаружено при оценке пациентов во взрослом возрасте. Показатели «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» у пациентов с сочетанными психическими болезнями (рис. 3) оказались достоверно ниже, чем у страдавших одной болезнью (по U-критерию Мана—Уитни р<0,0001). Наряду с более низкими трудоспособностью и уровнем образования первые демонстрировали недостаточную повседневную активность, их круг общения был ограничен, а профессиональные достижения невысоки. Все это указывает на значительное негативное влияние коморбидной патологии на показатели социальной адаптации.

Рис. 3. Показатели «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» у лиц с одной психической болезнью и сочетанием психических болезней (U-критерий Манна—Уитни).

Следует отметить, что коморбидное расстройство иногда вызывало более значительные затруднения функционирования в отдельных сферах жизнедеятельности, чем основное заболевание. Так, двигательные нарушения при коморбидном детском церебральном параличе ограничивали возможность передвижения; частые эпилептические приступы усугубляли избегающее поведение больных шизофренией, которые не выходили из дома не только в силу свойственных этому заболеванию продуктивных и негативных психических расстройств, но и из-за опасений возникновения судорог вне дома.

Обобщая приведенные данные, необходимо прежде всего отметить, что сочетанная психическая патология у детей и подростков, наблюдающихся в ПНД, встречается реже (в 17,5%), чем у взрослых, наблюдающихся в психиатрических учреждениях того же типа. Но это не снижает общую значимость проблемы, так как речь идет о детско-подростковом контингенте больных, у которых сосуществование двух болезней и более сохраняется на протяжении длительного времени, оказывая выраженное негативное влияние на социальную адаптацию пациентов.

К наиболее распространенным видам коморбидных психических болезней относятся ОПР и рано манифестирующие аддикции. Первые, как правило, начинаются и относительно компенсируются до момента появления признаков основного психического заболевания, в последующем долгое время являются «фоном» для него. Аддикции, напротив, появляются у тех, кто уже некоторое время обнаруживает признаки основного психического расстройства.

Ввиду неоднозначности и малой изученности патогенеза большинства психических заболеваний понятие «коморбидности», включающее единство патогенетических механизмов, в психиатрии имеет ограниченные возможности применения. Необходимо подробно анализировать порядок появления и частоту сочетаний тех или иных психических болезней друг с другом. Вероятно, при более высокой частоте ряда сочетаний можно обнаружить между коморбидными расстройствами наличие неких общих механизмов развития (этиологических, патогенетических). На примере наших больных можно констатировать существование связи между ранним органическим поражением ЦНС и последующим появлением иной психической патологии, а также предрасположенности лиц с психическими расстройствами к формированию коморбидных болезней зависимости. Вновь было подтверждено существование предрасположенности к невротическим и аффективным болезням у лиц с расстройствами личности.

Можно сделать вывод, что сочетанная патология сохраняется в процессе жизни пациентов, а в ряде случаев усугубляется. У 79% пациентов, наблюдавшихся нами с детства по поводу сочетанных болезней и прослеженных до молодого взрослого возраста, на момент катамнеза обнаруживались признаки этих же расстройств, и только в 21% случаев коморбидная симптоматика нивелировалась. Примерно у ¹/₆ пациентов с коморбидными аддикциями по мере взросления имело место расширение форм аддиктивного поведения. В период взрослости у 77 пациентов возникли ранее не отмечавшиеся коморбидные расстройства.

Особое внимание следует обратить на более низкие показатели социальной адаптации пациентов с сочетанием психических заболеваний по сравнению с больными, наблюдавшимися по поводу одной болезни. Наличие коморбидных расстройств чаще приводит к инвалидизации пациентов. Все это свидетельствует о необходимости пристального внимания клиницистов к раннему распознаванию и лечению сочетанных психических расстройств у детей и подростков. Превенция коморбидности может способствовать улучшению социальной адаптации больных, а более глубокое понимание особенностей течения сочетанных расстройств позволит выстроить адекватную потребностям пациента терапевтическую стратегию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<