Разработка новых подходов к лечению психических расстройств остается одной из наиболее актуальных проблем современной клинической психиатрии [1]. Развитие психофармакологии происходит в направлении не только создания новых лекарственных препаратов, но и исследования возможности применения существующих средств по новым показаниям, а также усиления и потенцирования (аугментации) их фармакологических эффектов.
Так, с момента появления первых психотропных средств внимание специалистов привлекает возможность лекарственной коррекции негативных проявлений у больных с расстройствами шизофренического спектра (РШС) [2]. Наиболее доказанной в этом плане признается эффективность нейролептиков, но отмечается также положительное влияние антиоксидантных и ноотропных средств [3]. Это касается и аффективных расстройств [4, 5], в стандартах лечения которых ведущее место отводится антидепрессантам. Однако ряд публикаций [6—8] посвящен возможности применения при таких расстройствах антиоксидантных и ноотропных средств.
В пограничной психиатрии самостоятельную проблему представляют тревожные расстройства (ТР). В настоящее время препаратами выбора при этой патологии являются антидепрессанты [4]. Также известен тот факт, что применение антиоксидантов и ноотропов в комплексном лечении невротических расстройств существенно улучшает состояние больных [3, 8]. Назначение последних у пациентов с ТР на начальном этапе терапии несет определенные ограничения вследствие их активирующего действия, в связи с чем важным является поиск средства с положительным влиянием на инсомнические нарушения.
Другим важным направлением психофармакотерапии является лечение аддиктивных расстройств. Как известно, психопатологические и соматоневрологические последствия этой патологии достаточно сложны по клиническим проявлениям и патогенетическим механизмам, в связи с чем для лечения наркозависимых пациентов всегда применяют комплексное лечение, включающее препараты разных фармакологических групп (антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы и т.д.) [7, 9].
Таким образом, в последние годы многие авторы подчеркивают необходимость назначения в лечении психических (аффективных, невротических) и аддиктивных расстройств антиоксидантных и ноотропных препаратов, которые наряду со своим основным эффектом обладают более широким терапевтическим потенциалом (антигипоксантным, мембранопротекторным и т.д.) и способностью к аугментации эффекта основной (нейролептической, антидепрессивной) терапии. Одним из препаратов, обладающих такими свойствами, является Мексидол.
Цель настоящего обзора — обобщение современного опыта применения препарата Мексидол в лечении психических и аддиктивных расстройств с подробным изложением отдельных исследований.
Мексидол (референтный (оригинальный) препарат, группировочное наименование «этилметилгидроксипиридина сукцинат») является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресс-протективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действиями. Он представляет собой оригинальный отечественный препарат, доказавший свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях и успешно применяемый в медицинской практике. Благодаря универсальному механизму действия Мексидол используется при многих заболеваниях, сопровождающихся ишемией и гипоксией, а также при целом ряде психических нарушений: ТР, невротических и неврозоподобных состояниях, когнитивных расстройствах сосудистого генеза, астенических состояниях и т.д. Мексидол может применяться в составе комплексной терапии и при других формах психической патологии. В этом отношении особого внимания заслуживают публикации о возможности применения Мексидола при лечении РШС [10—19].
Оценивая влияние Мексидола при РШС, необходимо принимать во внимание, что в литературе накоплены многочисленные доказательства в пользу того, что не только манифестные психотические эпизоды при РШС, но и продромальный этап шизофрении сопровождаются рядом функциональных и структурных изменений: снижением объема корковых и подкорковых структур головного мозга, перестройкой цито- и миелоархитектоники коры, ареактивностью глиальных клеток, повышением уровня маркеров нейродегенерации в крови и цереброспинальной жидкости. При этом в качестве рабочей гипотезы рассматривалась неустойчивость центральной регуляции гемодинамики у пациентов с шизофренией, усугубляющейся при применении психотропных средств, что, по мнению ряда исследователей, приводит к более выраженной нейродегенерации, которая находит отражение в соответствующих функциональных, в том числе психологических, когнитивных показателях [1, 12—17].
Д.Л. Шаповалов [18] исследовал применение Мексидола в комбинации с препаратами, стабилизирующими перфузию нервной ткани (реополиглюкин). Автором были обследованы 3 группы пациентов с РШС (однородные по полу, возрасту, выраженности негативных психопатологических симптомов и нейрокогнитивного дефицита, принимавшими антипсихотическую терапию. При этом 1-я группа дополнительно получала пирацетам (800—1000 мг) в течение 20 дней; 2-я — Мексидол (250—500 мг), 3-я — Мексидол (250—500 мг) в течение 20 дней, а в течение первых 10 дней — дополнительно 10% раствор реополиглюкина (внутривенно по 200 мл/сут). Исследование показало, что в 1-й группе были отмечены значимые изменения только по показателю выраженности нарушений внимания. Во 2-й группе, начиная с 10-го дня также выявлено достоверное снижение выраженности аттентивных нарушений, а с 30-го — выраженности амотивационного кластера негативной психопатологической симптоматики. При этом субъективно отмечались повышение работоспособности, улучшение переносимости нагрузок, некоторое «оживление» интересов. Активирующий эффект Мексидола у этих пациентов оценивался как «более мягкий» (в отличие от пирацетама), не сопровождавшийся чувством внутреннего напряжения. Наиболее значимая положительная динамика отмечена у пациентов 3-й группы: с 10-го дня терапии у них статистически достоверно снизилась выраженность аффективной уплощенности и апатоабулических нарушений. При объективной оценке наряду с улучшением способности к сосредоточению отмечено оживление мимических и эмоциональных реакций. Субъективные ощущения «мягкого» активирующего эффекта терапии у данных пациентов были сходны с таковыми у пациентов 2-й группы. Также было установлено, что у всех обследованных пациентов имело место определенное снижение выраженности нейрокогнитивного дефицита (нарушения селективности внимания, зрительной и слухоречевой памяти, симультанного гнозиса, способности к произвольной регуляции и контролю деятельности). Однако в 1-й группе наблюдали только улучшение отсроченного воспроизведения (развившееся к 30-му дню терапии). У пациентов 2-й группы к тому же сроку отмечено улучшение фонетической вербальной беглости и отсроченного воспроизведения. Наиболее выраженной положительная динамика была в 3-й группе — наблюдали значимое увеличение показателей фонетической вербальной беглости и отсроченного воспроизведения уже на 10-й день терапии. Показатель семантической вербальной беглости во всех группах исследования не имел достоверных изменений, что подтвердило известную гипотезу о типичности данного нарушения для РШС [12, 15—17].
Особый интерес представляют публикации о возможности применения препарата Мексидол у больных шизофренией при коррекции одного из опасных осложнений антипсихотической терапии — злокачественного нейролептического синдрома.
В.Г. Косенко и соавт. [11] провели исследование возможности применения Мексидола у пациентов с нейролептическим синдромом в условиях отделения интенсивной терапии. Препарат вводили парентерально по 4 мл (200 мг) 2 раза в сутки в течение 10 дней, с 11-го дня пребывания пациенты получали пероральную форму (375 мг/сут). При этом оценивали лабораторные показатели, а также психический, неврологический статус и нейрофизиологические данные. Исследование выявило улучшение гематологических показателей: снижение лейкоцитоза с нормализацией палочкоядерного и сегментоядерного сдвигов, нарастание количества лимфоцитов как в относительном, так и в абсолютном содержании. Биохимические изменения у больных с нейролептическим синдромом, принимавших Мексидол, включали повышение уровня общего белка, снижение интенсивности гиперферментемии (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, ГГТ) и билирубинемии. Противопаркинсонический эффект препарата Мексидол при нейролептическом синдроме проявлялся уже со 2—3-го дня терапии и заключался в уменьшении выраженности гиперкинезов, их полной редукции к 7—14-му дню лечения, а также в нивелировании слабости, вялости, скованности, гипокинезии и гипомимии, явлений ортостаза, головокружений, колебаний артериального давления. При этом противопаркинсонический эффект препарата сохранялся в течение 3—5 дней после его отмены. Также препарат влиял на спектральный состав ЭЭГ (характер волновой активности), при этом происходило значимое нарастание быстроволновой части ее спектра.
В целом же у пациентов с РШС с нейролептическим синдромом, принимавших Мексидол, помимо уменьшения выраженности неврологической симптоматики, отмечено сокращение сроков пребывания в стационаре и спектра сопутствующих соматических осложнений. Наиболее важным результатом явилось снижение процента летальности у этих пациентов.
В работе А.Л. Дьяконова [10] была изучена возможность включения Мексидола (300—400 мг/сут внутривенно 7—14 дней) в стандартную схему терапии галоперидолом и тригексифенидилом при непрерывной параноидной шизофрении в случае умеренно выраженной экстрапирамидной симптоматики. Положительный результат в этом случае отмечался к 3-й неделе дополнительной терапии и усиливался к 6-й неделе. Исследование с помощью квантифицированных шкал показало, что наибольший положительный результат имел место при наличии патологических произвольных движений (AIMS) и акатизии Барнеса (BAS). Показатели неврологической шкалы Симпсона—Ангуса при включении в схему Мексидола изменялись в меньшей степени и неполном объеме. Аналогичным образом Мексидол уменьшал выраженность гиперкинезов, тремора, мышечной ригидности и при острой интоксикации антипсихотиками.
Среди работ, посвященных возможности использования Мексидола в терапии пограничных психических расстройств, следует остановиться на работе Е.С. Курасова и Р.С. Ремизевича [8]. Авторы обследовали 70 пациентов с паническим расстройством и выраженными инсомническими нарушениями, которые были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы получали базовую антидепрессивную терапию флувоксамином (150 мг/сут) в сочетании с приемом Мексидола (375 мг/сут перорально) в течение 2 нед. Пациенты контрольной группы получали только базовую антидепрессивную терапию. Оценку инсомнических нарушений проводили на основании клиническо-психопатологического и полисомнографического методов обследования. Было установлено, что после проведенного курса лечения в основной группе значимо увеличилась общая длительность сна, сократилась его фрагментация, уменьшились продолжительность времени засыпания и представленность частых пробуждений (более 5 в течение ночи). В целом в структуре сна длительность латентного периода II стадии и дельта-сна (глубокого) уменьшились, в структуре первого (голографического) цикла сокращалась продолжительность I стадии (поверхностного сна) и существенно увеличилась представленность дельта-сна.
В литературе также имеется ряд публикаций о возможности применения Мексидола в терапии аддиктивных расстройств. Так, в работе А.Ю. Мишуковой [9] изучена эффективность препарата у пациентов наркологического стационара, поступивших на лечение в связи с острой интоксикацией синтетическими наркотическими средствами — катинонами («соли», «спайсы» и др.). Мексидол в основной группе пациентов применяли вместе со стандартной терапией острой интоксикации психоактивными веществами и наркотической абстиненции парентерально (200—800 мг/сут) в течение 15 дней, группа контроля получала только стандартное лечение. Психометрическое исследование (клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала тревоги Кови) проводили с 1-х суток терапии 1 раз в 3 дня. В ходе исследования было установлено, что на фоне комплексного лечения к 15-му дню терапии отмечена выраженная положительная динамика указанных симптомов в виде значимого снижения (по сравнению с группой контроля) показателей обсессивного влечения к наркотическому веществу: собственно навязчивых мыслей (с 86,7 до 13,33%), «тематических» сновидений (с 80,0 до 20,0%), при этом удельный вес положительных установок на лечение возрос с 46,7 до 93,3% случаев (p<0,05). Изучение выраженности тревоги выявило значимое уменьшение ее проявлений. Так, если в начале исследования показатели у 100% испытуемых были высокими (в диапазоне 9—12 баллов), то к завершению курса лечения показатель тревоги значимо снизился у 93,3% пациентов (в контрольной группе — лишь у 63,7%) (p<0,05).
А.М. Карпов и М.А. Мельников [19] провели изучение эффективности сочетанного применения Мексидола и нейропротективного полипептида (кортексин) на раннем этапе реабилитации больных опийной наркоманией (40 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 47 лет с длительностью заболевания от 1 года до 19 лет). В основной группе (20 пациентов) наряду со стандартным лечением (тиоридазин 100 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 2 мг/сут и карбамазепин 600 мг/сут назначали кортексин (эндоназально, методом элекрофореза в течение 10 сут) и Мексидол (в первые 5 дней по 250 мг 3 раза в сутки, в последующие 20 дней по 125 мг 3 раза в сутки). В контрольной группе (20 пациентов) проводили лечение только по стандартной методике. Оценку скорости редукции абстинентных симптомов и их регистрацию в обеих группах проводили 6 раз с интервалом 5 дней: до начала лечения, через 5, 10, 15, 20 и 25 суток. В ходе исследования установлено, что симптомы абстинентных и постабстинентных расстройств у больных 1-й группы редуцировались значимо быстрее и в большей степени, чем при лечении по стандартной методике. Психопатологические проявления абстиненции (раздражительность, тревога, апатия, ипохондрические переживания) в основной группе существенно редуцировались уже на 5-й день терапии, в группе сравнения — после 10-го дня. Соматовегетативные симптомы (тяжесть в голове, головокружение, разбитость, колебания артериального давления) и нарушения сна также значимо быстрее редуцировались в результате лечения Мексидолом и Кортексином. Ключевой симптом — патологическое влечение к наркотику — снижался на 5-й день лечения и исчезал к 20-му дню у пациентов 1-й группы, тогда как при стандартной терапии он снижался лишь на 10-й день и в слабой степени сохранялся до 25-го дня. Сравнение поведения больных в отделении выявило, что пациенты, леченные Мексидолом и Кортексином, раньше обретали способность к социально-нормативному поведению, конструктивным и продуктивным действиям в лечебно-реабилитационном процессе [19].
В работе И.Ю. Березиной и соавт. [20] были обследованы 56 больных с отравлениями различными нейротоксическими веществами (психофармакологические средства, наркотики, этанол), течение которых осложнилось развитием токсико-гипоксической энцефалопатии. В исследование были включены 40 больных, для лечения которых использовали внутривенное капельное введение Мексидола (200 мг/сут в течение 10 дней). Основная выборка была разделена на 4 группы по 10 пациентов: 1-я получала только терапию Мексидолом, 2-я — его комбинацию с немедикаментозным подходом в виде мезодиэнцефальной модуляции (МДМ), 3-я — с гипербарической оксигенацией (ГБО) и 4-я — сочетание Мексидола, МДМ и ГБО. Для оценки когнитивных функций использовали электроэнцефалографический метод слухового, связанного с событием потенциала и комплекс психологических тестов: краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), батарею тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД), тесты Мюнстерберга, вербальных ассоциаций, связи чисел, рисования часов, таблицы Шульте. После проведенного лечения у пациентов основной выборки значимо улучшились показатели по тестам MMSE, БЛД, Мюнстерберга, связи чисел и таблицам Шульте. Наиболее значимый эффект наблюдали при комбинации Мексидола с МДМ (70,0% случаев), а также с ГБО и МДМ (80,0%) по психофизиологическим показателям, отражающим процессы направленного внимания, динамического праксиса, пространственного гнозиса, скорости сенсомоторных реакций, а также слухоречевой памяти и оперативной памяти на события (p<0,05).
Представленные в настоящем обзоре материалы в отношении эффективности применения Мексидола при лечении психических и аддиктивных расстройств подтверждаются 16 стандартами лечения, утвержденными Минздравом России в 2012—2016 гг. Кроме этого, применение Мексидола в современной психиатрической, наркологической и токсикологической практике предусмотрено клиническими рекомендациями Минздрава России по лечению отравления наркотиками и психодизлептиками (2013), токсического действия алкоголя (2013), отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (2014), а также психических расстройств при эпилепсии (2014). Все это свидетельствует о достаточно широком терапевтическом спектре применения Мексидола в современной психиатрической и наркологической практике.
Таким образом, Мексидол представляет собой антиоксидант с ноотропными свойствами с широким спектром фармакологических эффектов. Это определяется его оригинальным механизмом действия, обусловленным положительным эффектом в отношении патологии, сопровождающейся ишемией, гипоксией и сопутствующими метаболическими нарушениями. Обзор современной литературы, посвященной применению данного препарата при лечении психической и аддиктивной патологии, демонстрирует его высокую эффективность при лечении РШС, депрессивных расстройств, пограничной психической (невротической) патологии, а также состояний, обусловленных токсическим действием психотропных препаратов и психоактивных веществ. Все это свидетельствует о возможности широкого применения Мексидола в повседневной клинической практике психиатров и наркологов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.