Алексеева Т.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Топузова М.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Скрипченко Н.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Симаков К.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Сенкевич К.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Новожилова М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Агапова О.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Терновых И.К.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Чайковская А.Д.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Вирус-индуцированный синдром опсоклонуса-миоклонуса при беременности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5): 93-99

Просмотров : 813

Загрузок : 28

Как цитировать

Алексеева Т.М., Топузова М.П., Скрипченко Н.В., Симаков К.В., Сенкевич К.А., Новожилова М.А., Агапова О.Ю., Терновых И.К., Чайковская А.Д. Вирус-индуцированный синдром опсоклонуса-миоклонуса при беременности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5):93-99.
Alekseeva TM, Topuzova MP, Skripchenko NV, Simakov KV, Senkevich KA, Novozhilova MA, Agapova OYu, Ternovykh IK, Chaykovskaya AD. Virus-induced opsoclonus-myoclonus syndrome during pregnancy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(5):93-99.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012005193

Авторы:

Алексеева Т.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Все авторы (9)

Синдром опсоклонуса-миоклонуса (СОМ), также известный под названиями «энцефалопатия Кинсбурна», «миоклоническая энцефалопатия», «танцующие глаза», «синдром опсоклонуса-миоклонуса-атаксии», впервые был описан P. Sandifer и M. Kinsburne в 1962 г. [1].

Опсоклонус проявляется непроизвольными, неритмичными, разнонаправленными саккадическими движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и ротаторным компонентами с амплитудой в диапазоне от 18 до 58 мм и частотой 10—25 Гц [2], возникающими периодически или присутствующими постоянно и не уменьшающимися в темноте и при закрытых глазах [3]. Существует также понятие «глазной флаттер», который обладает теми же свойствами, что и опсоклонус, но ограничен одной плоскостью, обычно горизонтальными саккадами с различными амплитудами [2]. Термин «синдром опсоклонуса-миоклонуса» относится к непрерывному опсоклонусу [2], который сопровождается атаксией, энцефалопатией и миоклонусом. Полиморфные миоклонии в форме коротких, отрывистых подергиваний мышц небольшой амплитуды являются патогномоничным признаком СОМ и обычно преобладают в мышцах век, губ, шеи, туловища и проксимальных отделов конечностей [4]. В развернутой стадии болезни появляются статическая и динамическая атаксии и тремор, которые не только затрудняют ходьбу, но и не позволяют пациенту даже сидеть и стоять. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, попытке целенаправленных движений или беспокойстве миоклонии в ногах могут усиливаться, формируя феномен «танцующих ног», а тремор может приобретать генерализованный характер. В любом возрасте характерно развитие поведенческих нарушений (раздражительность, плаксивость, агрессивность), нарушений сна и когнитивных расстройств [5, 6].

Клиническая картина характеризуется стадийностью развития симптомов. К ранним симптомам, развивающимся через 1—2 нед от начала болезни, относят несистемное головокружение, шаткость походки, частые падения, которые могут стать причиной ошибочной диагностики церебеллита [5]. К симптомам, которые развиваются в более поздние сроки, можно отнести тремор головы, туловища и конечностей, нарушение речи, снижение мышечного тонуса, слюнотечение, собственно опсоклонус и миоклонус [7, 8].

Данные о распространенности синдрома крайне малочисленны [6, 9], изучение заболеваемости СОМ в России не проводилось.

У взрослых СОМ встречается достаточно редко, и большинство описанных случаев зарегистрировано у детей [4, 5, 10]. Возникновение заболевания связывают с аутоиммунными механизмами, которые развиваются на фоне опухолевого процесса (паранеопластический СОМ) [10] и связаны с врожденными или приобретенными нарушениями регуляторных механизмов иммунной системы у детей.

Наиболее часто в педиатрической практике развитие СОМ связывают с ростом опухолей симпатической нервной системы (преобладают нейробластома и ганглионейрома), расположенных в забрюшинном пространстве, медиастинально или другой локализации [5]. У взрослых пациентов СОМ может возникать на фоне мелкоклеточного рака легкого [11, 12], реже рака почек, неходжкинской лимфомы или после трансплантации стволовых клеток [13]. У женщин развитие СОМ может происходить на фоне рака молочной железы, яичников, матки [11, 12]. Также есть мнение о наличии СОМ, ассоциированного с инфекционным процессом (параинфекционный СОМ). При этом в инициировании при СОМ рассматривается роль различных инфекционных агентов, включая многочисленные вирусы (вирусы гриппа, ветряная оспа, вирус герпеса человека 6, ВИЧ, энтеровирусы, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, вирус Коксаки, вирус Западного Нила — WNV)) и бактерии (Borrelia, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae и др.) [14].

В литературе встречается достаточно описанных случаев параинфекционного СОМ у взрослых. Так, например, описан случай тяжелого СОМ с туловищной атаксией у 41-летней женщины, возникшего через 2 нед после перенесенного инфекционного заболевания и протекавшего с острой головной болью, головокружением, тошнотой и расстройством дыхания. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и результаты серологического обследования свидетельствовали о перенесенном инфекционном процессе, ассоциированном с вирусом Коксаки В3 [15]. Другое наблюдение — 75-летняя женщина, поступившая с измененным психическим статусом, опсоклонусом и мультифокальным миоклонусом, туловищной титубацией и генерализованным тремором, которым предшествовал 5-дневный продромальный период, состоящий из недомогания, лихорадки, тошноты и рвоты. КТ и МРТ головного мозга не выявили существенных аномалий, а изменения ЦСЖ заключались лишь в незначительном увеличении содержания белка и количества лимфоцитов. Диагностический поиск паранеопластических причин СОМ дал отрицательный результат, но серологические тесты выявили положительные антитела IgM и IgG против WNV [14]. При этом авторы сообщают еще о 13 зарегистрированных случаях СОМ, связанных с инфекцией WNV, найденных ими в базах данных. Также описан случай СОМ у 30-летнего мужчины, который развился через 1 нед после инфекционного заболевания с рвотой и миалгиями, однако инфекционный агент обнаружен не был [16].

Это свидетельствует о многообразии инфекционных агентов, способных запустить аутоиммунный процесс с развитием СОМ, и клинических проявлений этого заболевания. Причем не всегда возможна точная идентификация инфекционного агента, инициирующего иммунопатологический механизм.

В 50% случаев СОМ может носить идиопатический характер или иметь связь с другими аутоиммунными заболеваниями или вакцинациями [4], а также быть лекарственно-индуцированным [17].

В настоящее время СОМ рассматривается как аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением мозжечка и его связей и характеризуется волнообразным течением. Известно, что при СОМ мишенью аутоиммунных реакций оказываются гранулярные нейроны ядер шатра, расположенные в полушариях мозжечка, и аксоны, связывающие их со стволом мозга [18, 19]. Это подтверждают данные патоморфологических исследований с применением позитронно-эмиссионной томографии [15, 20] и функциональной МРТ [13]. Кроме того, следствием развития опсоклонуса рассматривается аутоагрессия к омнипаузным (паузным) нейронам, расположенным в медиальном отделе моста между ядрами отводящих нервов и контролирующим саккадические движения глаз, подавляя активность всех взрывных (вспышковых) нейронов [21]. Учитывая, что саккадическая система человека потенциально нестабильна и ее активность может колебаться, если омнипаузные нейроны не тормозят взрывные нейроны, генерирующие саккады, данная точка приложения патологического процесса видится возможной.

При паранеопластическом генезе отмечаются уменьшение СD4-лимфоцитов, появление широкого спектра антител против внутриклеточных протеинов: анти-Yo к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Hu к ядрам нейронов, антитела к альфа-энолазе, нейролейкину, глиадину, эндомизию и др. У детей и взрослых специфичный для СОМ признак — появление анти-Ri-антител, обладающих антипролиферативным эффектом [22]. Однако большинство пациентов с СОМ являются серонегативными по отношению ко всем известным антинейрональным антителам [23].

Таким образом, в настоящее время в связи с отсутствием точных данных о механизмах патогенеза этого состояния и возможностью его развития на фоне самой разнообразной патологии есть основания считать, что диагноз СОМ носит синдромальный характер, что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с большим спектром заболеваний.

В связи с редкой встречаемостью данного синдрома у взрослых приводим описание клинического случая СОМ.

Клинический случай

Пациентка Г., 41 года, домохозяйка, воспитывающая троих детей, в апреле 2019 г. на 37-й неделе беременности поступила в дородовое отделение Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (ПЦ «НМИЦ им. В.А. Алмазова») с жалобами на нарушение равновесия в положении сидя и стоя, невозможность ходьбы из-за выраженной шаткости, нарушение зрения в виде ощущения «дрожания» предметов при взгляде прямо перед собой, подергивания головы, туловища и конечностей, эпизодическую диффузную головную боль давящего характера (до 6 баллов по визуально-аналоговой шкале).

Наследственность пациентки, аллергологический, эпидемиологический, акушерско-гинекологический анамнез не отягощены.

Из анамнеза заболевания известно, что в конце марта 2019 г. на фоне полного благополучия утром появились тошнота и многократная рвота, а через 2 дня присоединилась диарея. Аналогичные симптомы одновременно появились также у старшего сына, который получал противовирусную терапию с положительным эффектом. В связи с нарастающими симптомами интоксикации и явлениями острого гастроэнтерита пациентка была госпитализирована в отделение кишечных инфекций Городской клинической больницы им. С.П. Боткина. В стационаре клинически и лабораторно был подтвержден диагноз ротавирусного гастроэнтерита, проведена противомикробная терапия нифуроксазидином, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия, на фоне которой явления гастроэнтерита купировались. Однако на 7-й день болезни появились нарушения зрения в виде ощущения «дрожания» предметов при взгляде прямо, затем присоединились непроизвольные подергивания мышц шеи, туловища и конечностей, а также неустойчивость при ходьбе, которая резко нарастала в последующие 2 дня. На 9-й день болезни в связи с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) пациентка была переведена в Городскую Мариинскую больницу, где после дообследования и проведения МРТ головного мозга (без контрастирования) диагноз ОНМК был отвергнут. Учитывая состояние пациентки и наличие беременности (38-я неделя), был осуществлен перевод в ПЦ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с предварительным диагнозом «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, вестибулопатия». При поступлении была выполнена повторная МРТ головного мозга (без контрастирования), которая также не выявила патологических изменений.

При осмотре в неврологическом статусе отмечены ясное сознание, отсутствие речевых нарушений, спонтанные неритмичные саккадические движения глазных яблок в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные при взгляде прямо, влево и вверх — опсоклонус. В мышцах шеи, туловища и проксимальных отделов рук отмечены непроизвольные полиморфные отрывистые подергивания мышц небольшой амплитуды — миоклонии, усиливающиеся в положении сидя, стоя и при движениях и исчезающие в положении лежа. Наблюдали тремор головы, туловища и проксимальных отделов конечностей, усиливающийся в положении сидя и стоя, исчезающий в положении лежа. Мышечный тонус в конечностях был диффузно снижен, мышечная сила сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук оживлены, D>S, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, D>S, симптом Бабинского с обеих сторон, более выраженный справа. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Обращала на себя внимание выраженная туловищная атаксия, усиливающаяся в положении сидя и стоя. Из-за атаксии и тремора пациентка испытывала значительные затруднения при попытке вертикализации, не могла самостоятельно стоять, с трудом делала шаги с опорой на ходунки. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняла с легким интенционным тремором справа, отмечали гиперметрию с обеих сторон. Менингеальные симптомы были отрицательными. Тазовые органы функционировали нормально.

Таким образом, клиническая симптоматика была представлена опсоклонусом, миоклонусом, выраженной туловищной атаксией, тремором и двусторонней пирамидной недостаточностью. Наличие синдрома СОМ требовало детального диагностического поиска для определения этиологического фактора и патогенетического механизма.

Учитывая остроту развития неврологических симптомов, наличие предшествующей ротавирусной инфекции, отсутствие изменений на МРТ, проводили дифференциальную диагностику с ротавирусным энцефалитом с преимущественным поражением мозжечка. Была начата противовирусная терапия эргофероном (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и вифероном (по 1 суппозиторию 2 раза в сутки). Также пациентка получала противовоспалительное лечение (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) и пробиотик (флорок по 1 капсуле в сутки). В связи с выявленной гестационной артериальной гипертензией была назначена антигипертензивная терапия (допегит 250 мг по 2 таблетки 4 раза в сутки).

В лабораторных исследованиях крови и мочи не было выявлено значимых патологических изменений (общий анализ крови: гемоглобин 134,5 г/л (120,0—140,0 г/л), эритроциты 4,4×1012/л (3,9—4,7×1012/л), лейкоциты 9,3·109/л (4,0—9,0×109/л), тромбоциты 203·109/л (150—400·109/л), СОЭ 17 мм/ч (15—20 мм/ч). Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 7,17 мг/л (0,0—6,0 мг/л), щелочная фосфатаза 82,2 Ед/л (<105,0 Ед/л), креатинфосфокиназа 54 Ед/л (24—170 Ед/л), креатинин 62 мкмоль/л (53,0—106,0 мкмоль/л), общий билирубин 5,8 мкмоль/л (3,4—20,5 мкмоль/л), холестерин 4,15 ммоль/л (3,5—5,0 ммоль/л), АЛТ 64,0 Ед/л (0,0—32,0 Ед/л), АСТ 20,0 Ед/л (0,0—31,0 Ед/л), глюкоза 4,77 ммоль/л (3,3—6,1 ммоль/л), калий 3,9 ммоль/л (3,5—5,5 ммоль/л), натрий 138 ммоль/л (130—156 ммоль/л). Общий анализ мочи: прозрачная, плотность 1,015 (1,010—1,025), белок 0,0 г/л (0,0—0,1 г/л), глюкоза 0,0 ммоль/л (0,0—0,0 ммоль/л), лейкоциты 0 в поле зрения (0—6 в поле зрения). Электрокардиография также не показала каких-либо отклонений от нормы.

В общем анализе ЦСЖ были выявлены незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое повышение белка (цвет розовый, что было расценено как путевая кровь, прозрачный, цитоз (лимфоциты) 31×106/л (0,0—4,0×106/л), белок 0,63 г/л (0,15—0,4 г/л), глюкоза 3,31 ммоль/л (2,8—3,9 ммоль/л), хлориды 121 ммоль/л (115—125 ммоль/л). Выполнено молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 — результат отрицательный.

Также в рамках дифференциально-диагностического поиска выполнены скрининг антинейрональных антител (IgG) в крови: к амфифизину, CV2/1, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu — результат отрицательный; исследование на антитела (IgM) к ганглиозидам: моносиалоганглиозид GM1 — результат слабоположительный, остальные (моносиалоганглиозиды GМ2 и GM3, дисиалоганглиозиды GDa и GDb, трисиалоганглиозид GT1b, тетрасиалоганглиозид GQ1b) — результат отрицательный. Поиск антинейрональных антител (IgG) в ЦСЖ не проводили.

Учитывая, что клинически представленный СОМ может иметь паранеопластический генез, был выполнен диагностический поиск и в этом направлении. При исследовании крови на онкомаркеры: раково-эмбриональный антиген 1 нг/мл (при норме до 5 нг/мл); альфа-фетопротеин 85,29 нг/мл (при норме до 250 нг/мл в срок 30—32 нед беременности, с последующим постепенным снижением); СА 125—52,3 U/ml (при норме до 56 U/ml в III триместре). При проведении ультразвукового исследования органов малого таза и фиброгастродуоденоскопии патологических изменений выявлено не было.

На фоне проводимой терапии положительной динамики не наблюдали. Напротив, были отмечены некоторое нарастание атаксии и усиление опсоклонуса.

Рассматривая СОМ как наиболее вероятный диагноз и предполагая включение иммунопатологических механизмов, инициированных ротавирусной инфекцией, было принято решение о родоразрешении с последующим проведением иммуносупрессивной терапии.

На 40-й неделе беременности (20-й день болезни) пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути. Родился здоровый доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов; роды и послеродовой период протекали без осложнений.

После родоразрешения динамики в неврологическом статусе не наблюдали, и на 3-й день после родов (23-й день заболевания) была начата пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сут внутривенно капельно 3 раза). На фоне начатой терапии после первого введения метилпреднизолона было отмечено значимое улучшение состояния: уменьшилась атаксия в положении сидя, несколько уменьшился опсоклонус, улучшилась возможность фиксировать взор на предметах. Однако после второго введения метилпреднизолона тенденция к улучшению прекратилась и состояние больной ухудшилось, усилились опсоклонус и атаксия. После пульс-терапии была продолжена глюкокортикостероидная (ГКС) терапия преднизолоном per os (1 мг на 1 кг массы тела в сутки).

На 5-й день после родов (на 25-й день болезни) пациентка была переведена в отделение неврологии НМИЦ для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. На 28-й день болезни (6-й день ГКС-терапии) ввиду отсутствия регресса симптоматики была выполнена МРТ головного мозга на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (с контрастированием магневистом), по данным которой определены признаки венозной ангиомы левой лобной доли размерами 1×20 мм. Других патологических изменений выявлено не было.

В дальнейшем на протяжении 5 нед продолжали ГКС-терапию (преднизолон per os в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки), гастропротективную (омепразол), антигипертензивную (периндоприл, индапамид) и витаминотерапию. Пациентка хорошо переносила ГКС-терапию, побочных эффектов не было.

Для улучшения метаболических процессов в мозговой ткани, стимуляции тканевого дыхания, энергообразования и с целью антиоксидантной защиты мозга был назначен цитофлавин по 10 мл внутривенно капельно в разведении на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней. Как известно, цитофлавин улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах ГАМК через шунт Робертса, тем самым оказывая антиоксидантный эффект и обеспечивая энергокоррекцию в ткани мозга. Все компоненты лекарственного препарата цитофлавин являются естественными метаболитами организма и стимулируют тканевое дыхание. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата, определяющие фармакологические свойства и лечебную эффективность составляющих, обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина [24].

На фоне проводимой ГКС-терапии и после курса лечения цитофлавином к 29-му дню болезни наметилась положительная динамика. Отмечено улучшение самочувствия, некоторое уменьшение опсоклонуса и атаксии, тем не менее сохранялись анизорефлексия и непостоянный симптом Бабинского справа. В последующие 10 дней было отмечено значимое улучшение, пациентка начала самостоятельно вставать и ходить с опорой о стену, опсоклонус и атаксия уменьшились, миоклонии, тремор и пирамидная симптоматика регрессировали. Было принято решение о начале снижения дозы преднизолона на 2,5 мг/нед с постепенной последующей отменой.

На 46-й день заболевания была выполнена повторная МРТ головного мозга в динамике (3 Тл) без контрастирования, по данным которой каких-либо изменений по сравнению с предыдущей МРТ выявлено не было.

Пациентка была выписана на 56-й день болезни. В неврологическом статусе оставались легко выраженные элементы опсоклонуса, которые не нарушали зрения, а также минимально выраженная туловищная атаксия. Пациентка могла самостоятельно ходить без опоры. С целью антистрессового и адаптогенного действия и для восстановления метаболических процессов рекомендован курс цитофлавина в таблетках — по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней. Применение цитофлавина в подостром и восстановительном периодах заболевания обоснованно, так как благодаря его комплексному метаболическому и энергокорригирующему действию сокращается период выздоровления.

Обсуждение

СОМ является очень редким неврологическим синдромом, возникающим в результате различных этиологических воздействий, ввиду чего вызывает значительные диагностические затруднения. Развитие данного синдрома при беременности встречается крайне редко. Проведя расширенный поиск в базах данных PubMed, Scopus и ELibrary, нам удалось найти всего 5 описанных случаев СОМ у беременных.

Так, в Японии Т. Goto и соавт. [25] описали у 35-летней женщины СОМ с развитием рвоты, головокружения и нестабильности походки на 7-м месяце беременности. Ее симптоматика напоминала симптоматику описанной нами пациентки. Лечение проводили преднизолоном перорально (60 мг/сут), а также клоназепамом. Улучшение наступало постепенно в течение нескольких месяцев. Она родила здорового ребенка и через 6 мес после развития СОМ полностью выздоровела.

R. Koide и соавт. из Токийской неврологической клиники (Япония) [26] описали 2 случая СОМ при беременности. В первом случае у 33-летней женщины развились прогрессирующее головокружение, тошнота и затруднение ходьбы на 9-м месяце беременности. Заболевание сопровождалось быстрыми, нерегулярными колебательными движениями глаз и миоклоническими подергиваниями мышц шеи и конечностей. Она не могла сидеть или стоять из-за атаксии. Стандартные лабораторные исследования крови и мочи, серологические тесты на инфекционные патогены, опухолевые маркеры и сывороточные антитела к антигену -Ri не были обнаружены. В ЦСЖ выявлены незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое повышение белка. МРТ головного мозга не выявила никаких патологических изменений. Больная родила здорового ребенка путем кесарева сечения. После родов также получала пероральный преднизолон (60 мг/сут) с постепенной отменой в течение 2 мес. Во время 3-месячного наблюдения у нее были минимальный остаточный опсоклонус и легкое головокружение.

У другой пациентки, 34 лет, на 5-м месяце беременности появились тошнота, рвота, осциллопсия (ощущение движения неподвижных объектов в пространстве), головокружение и неустойчивая походка. Отмечены опсоклонус и миоклонии, вовлекающие шею и верхние конечности, легкая дисметрия и атаксия туловища. Она не могла стоять без посторонней помощи. Лабораторные исследования и результаты МРТ не выявляли патологии. Пациентка получала внутривенное введение преднизолона по 50 мг/сут. На фоне лечения миоклонус уменьшался постепенно, тогда как опсоклонус и сильное головокружение оставались почти неизменными в течение 2 нед. На 6-м месяце беременности произошел самопроизвольный выкидыш. После этого клинические симптомы заметно уменьшились. Через 1 мес после прерывания беременности она ходила самостоятельно, но сохранялись легкие головокружение и подергивания глаз [26].

H. Turner и соавт. из клиники Джона Рэдклиффа (Оксфорд, Великобритания) [27] описали СОМ у 26-летней женщины на фоне бактериальной инфекции и 19-недельной беременности. Пациентка в течение 2 нед отмечала периодическую головную боль, которая однократно сопровождалась рвотой, затем присоединилось чувство общей слабости и сонливости. Она заметила слабость и ощущения дрожания в ногах, что заставляло ее отдыхать, а затем привело к необходимости использовать дополнительную поддержку при ходьбе. При осмотре выявлены непроизвольные движения ног. Появились тахикардия и гипертермия. Менингеальных симптомов не было. Еще через 2 дня появилась жалоба на дрожание глаз при попытке сосредоточиться на объектах. При осмотре были выявлены разнонаправленные движения глаз при попытке зафиксировать взор на предметах и легкий дисдиадохокинез. Характерные движения глаз (опсоклонус) и непроизвольные движения ног (миоклонус) во время ходьбы позволили установить диагноз СОМ. Исследование ЦСЖ не выявило отклонений от нормы, за исключением повышения количества лейкоцитов до 10 в 1 мкл, анализ на бактериальные и вирусные инфекции был отрицательным. Анти-Hu, -Yo и -Ri аутоантител также не были обнаружены. Изменений на МРТ головного мозга не было, но была выявлена эмпиема левой клиновидной пазухи. Лечение проводили антибактериальными препаратами (цефтриаксон, метронидазол), произошло спонтанное дренирование эмпиемы. Через 1 мес от начала наблюдения наступило полное выздоровление. Учитывая, что пациентка была все еще беременна, было принято решение не повторять нейровизуализационное исследование.

В Испании J. Roche и R. Alarcia [28] описали 39-летнюю женщину, у которой на 5-м месяце беременности возникло нарушение зрения в виде дрожания изображения, что привело к неспособности читать. У пациентки не было осциллопсии или проблем с координацией. У нее не было ранее инфекционных заболеваний или информации об использовании каких-либо лекарств. При осмотре были выявлены быстрые горизонтальные саккады низкой амплитуды без межсаккадного интервала, которые возникали в нейтральном положении и увеличивались при фиксации. Стандартные анализы крови, серологические анализы крови и ЦСЖ были нормальными. Антинейрональные (анти-RI, -Yo, -Hu, -Ma2, -Ma1, -CV2 и -Tr) и анти-ганглиозидные (GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GQ1b, GT1b) антитела отсутствовали. В анализе ЦСЖ имелось только небольшое повышение индекса IgG (0,74; нормальный диапазон 0,20—0,70). Олигоклональные полосы были отрицательными. Симптомы регрессировали постепенно в течение 10 нед без лечения. Беременность продолжалась без каких-либо осложнений. МРТ головного мозга была выполнена после родов и не показала патологических изменений.

Описанные случаи СОМ, несомненно, имеют сходство этиологических факторов и клинических проявлений, однако и ряд отличий: наличие или отсутствие связи с инфекцией, время появления опсоклонуса (в начале заболевания или в позднем периоде болезни после развития атаксии и миоклоний), влияние на плод, сроки выздоровления, наличие или отсутствие остаточных явлений.

Связь между СОМ и беременностью остается неясной. Интересно, что, например, хорея беременных, еще одно двигательное расстройство неизвестной этиологии, встречается только во время беременности. Учитывая этот факт, некоторые авторы [21] задаются вопросом, есть ли связь беременности и развития СОМ, однако ответа пока нет.

Вызывает интерес и факт запуска аутоиммунного процесса на фоне беременности, когда организм находится в состоянии физиологической иммуносупрессии. Помимо аутоагрессии по отношению к нейронам мозжечка и аксонам, связывающим их со стволом мозга [18, 19], вероятно возможное развитие перекрестной реактивности между клетками плода и омнипаузными (паузными) нейронами ствола мозга [28].

В представленном нами случае СОМ развился у взрослой пациентки при беременности, а запуск аутоиммунного процесса был, вероятнее всего, спровоцирован предшествующей вирусной инфекцией. В качестве подтверждения аутоиммунного генеза можно рассматривать положительный ответ на ГКС-терапию.

Особенностями данного клинического наблюдения являются быстрота развития аутоиммунного процесса (симптомы СОМ появились на 7-й день от начала ротавирусной инфекции), преобладание в симптоматике собственно опсоклонуса и выраженной туловищной атаксии, небольшая выраженность миоклоний в мышцах шеи, туловища и верхних конечностей, отсутствие миоклоний в ногах, а также отсутствие нарушений речи. Кроме того, анализируя собственное наблюдение и описанные в литературе случаи, можно выделить еще одну особенность СОМ при беременности — отсутствие поведенческих и когнитивных расстройств. Важно отметить положительный ответ на проводимую терапию ГКС в сочетании с церебропротектором и антиоксидантом Цитофлавином. Комплексная терапия с использованием патогенетической иммуносупрессивной и метаболической терапии Цитофлавином способствовала быстрому регрессу неврологической симптоматики и восстановлению функций головного мозга.

В литературе представлено применение более интенсивных методов лечения при неэффективности ГКС или рецидивирующем течении. Так, имеются данные о положительном эффекте, полученном при использовании внутривенных иммуноглобулинов [29, 30], циклофосфамида [31], а также пошаговой интенсификации лечения, начиная с пульс-терапии дексаметазоном и добавления циклофосфамида и ритуксимаба [6].

Заключение

Необходимо отметить, что СОМ, являясь редким неврологическим синдромом, малоизвестен клиницистам. В России клинических случаев СОМ при беременности ранее описано не было, что подтверждает чрезвычайную трудность диагностики и терапевтических подходов.

Следует учитывать многообразие этиологических факторов, запускающих аутоиммунный процесс, а также проводить обязательный полный диагностический поиск в случае подозрения на СОМ, особенно направленный на исключение паранеопластического процесса.

Также важно понимать, что хотя у большинства пациентов с СОМ и достигается полная ремиссия с помощью иммуносупрессивной терапии, нельзя не учитывать возможность рецидива и следует осуществлять дальнейшее наблюдение в амбулаторном порядке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail