В связи с общемировыми тенденциями к постарению населения отмечается резкий рост распространенности нейродегенеративных заболеваний, подавляющее большинство которых ассоциировано с возрастом. К настоящему моменту качество выявления и дифференциальной диагностики нейродегенеративной патологии остается на низком уровне. Так, случаи выявления болезни Альцгеймера (БА) составляют только 1—2% от ожидаемого числа больных. Диагноз лобно-височных деменций (ЛВД) практически не выставляется врачами клинических специальностей, при том что это — 2-я по частоте нейродегенеративная деменция пресенильного возраста [1]. Существуют проблемы диагностики нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма: самая частая их форма, болезнь Паркинсона (БП), диагностируется в среднем через 2—3 года от появления первых симптомов. Наряду с этим возникают сложности в дифференциальной диагностике БП от других форм паркинсонизма в рамках мультисистемных дегенераций [2]. Последние данные все чаще говорят о различных комбинациях нейродегенеративных заболеваний между собой. Так, до 50% больных с БП имеют повышенное содержание амилоида и тау-белка (биомаркер БА) [3], а 40% пациентов с БА по мере развития заболевания могут приобретать клинический фенотип деменции с тельцами Леви (ДТЛ) [4]. Прогрессируюший надъядерный паралич (ПНП), кортикобазальный синдром (КБС), лобно-височные деменции в основе своего развития имеют общий патогенетический механизм — отложение тау-белка, что способствует частому «перекрытию» этих форм между собой с образованием различных «нетипичных» клинических фенотипов [5]. Таким образом, в рамках одной и той же нозологической формы нейродегенеративного заболевания отмечается очень вариабельный тип течения: пациенты отличаются по темпу прогрессирования заболевания, особенностям клинической картины, а также по клиническому ответу на проводимую терапию, что может быть обусловлено как особенностями развития специфической нейродегенерации, так и комбинацией различных патогенетических процессов у одного и того же пациента. Нарушение речи различных модальностей патогномонично для всех форм нейродегенеративных заболеваний. Так, афазия встречается при БА, ЛВД, КБС, в ряде случаев ДТЛ, описана при БП и ПНП; дизартрия при БП, ДТЛ, мультисистемной атрофии (МСА), ПНП, ЛВД и др.; апраксия речи характерна для КБС, ПНП и ЛВД [6—12]. Различные нарушения речи могут комбинироваться при одной и той же нозологической форме, меняя клинические проявления друг друга. Так, например, в рамках ЛВД можно увидеть и дизартрию, и афазию, и апраксию, что определяет сложности корректной оценки каждого из видов речевых расстройств [11]. Наиболее часто применяемые в настоящее время классификации ориентированы на выделение какого-то одного типа речевых нарушений (например, афазии или дизартрии) с последующим разделением их на отдельные формы. Так, для афазии в России чаще всего используют классификацию А.Р. Лурия [13], а в мировой практике — Лихтгейма—Вернике или Бостонскую классификацию афазии [14]. Выделение отдельных форм базируется на особенностях клинического проявления речевых расстройств с определением наиболее типичной пораженной «речевой» зоны. В рамках острого очагового повреждения (инсульт, черепно-мозговая травма и т.д.) данный подход вполне применим, учитывая ограниченность и локальность поражения. В случае же нейродегенеративной патологии может отмечаться диффузное вовлечение различных структур, участвующих в реализации речи, и их связей, комбинация афазии с другими речевыми нарушениями, такими как дизартрия и апраксия, а также с когнитивными и аффективными нарушениями, что обусловливает своеобразие речевого дефекта и редко приводит к появлению «чистых» форм. Даже в рамках фокальных дегенераций, которые проявляются первично прогрессирующей афазией, предложена отдельная классификация, позволяющая выделять аграмматический и логопенический варианты, а также семантическую деменцию с предложенными критериями диагностики в каждом конкретном случае. В тех же случаях, когда речевой дефект в рамках нейродегенеративной патологии является вторичным и возникает в общем симптомокомплексе заболевания, методология оценки речи и подходы к классификации в принципе не разработаны, что приводит к тому, что чаще всего речевые расстройства не диагностируются, не оценивается их клиническая и прогностическая значимость, не учитывается влияние на качество жизни больных. Создание отдельной классификации, адаптированной для нейродегенеративных заболеваний с учетом всего спектра речевых особенностей, поможет выделению наиболее типичных нарушений речи для каждой конкретной нозологической формы. В дальнейшем это не только может способствовать улучшению дифференциальной диагностики, но и позволит оценивать возможные комбинации различных нейродегенеративных процессов между собой, прогнозировать тип течения и отклик на лекарственную терапию.
Цель настоящего исследования — создание классификации и методологии оценки нарушений речи при нейродегенеративных заболеваниях и выявление особенности речевых расстройств при отдельных нозологических формах.
Материал и методы
В исследование были включены 1016 пациентов с различными нейродегенеративными заболеваниями. Набор проводили методом сплошной выборки из пациентов, направленных на специализированные приемы для больных с двигательными и когнитивными нарушениями (основные клинические симптомы большинства нейродегенеративных процессов). Распределение различных нозологических форм нейродегенеративных заболеваний по общей группе представлено на рис. 1, на цв. вклейке.
Рис.1.Структура нейродегенеративных заболеваний у пациентов общей группы.
Всем пациентам проведены клиническая оценка основных синдромов, а также скрининг по шкале оценки нарушений речи, которая включала оценку речевой активности (фонетической и семантической), называние 12 картинок (тест SKT), а также оценку произвольного диалога длительностью 3 мин.
Из общей группы были выявлены 428 (42,1%) пациентов, которые имели речевые нарушения, выходящие за пределы изолированной дизартрии.
Те пациенты, у которых по результатам скрининговой оценки были выявлены нарушения речи, составили основную группу. Структура заболеваний пациентов основной группы представлена на рис. 2, на цв. вклейке.
Рис.2.Структура нейродегенеративных заболеваний у пациентов основной группы (с речевыми нарушениями).
Все пациенты основной группы обследованы с помощью развернутой шкалы оценки нарушений речи, которая была разработана нами на основании существующей Бостонской шкалы оценки афазии с русскоязычной адаптацией [15].
Кроме того, проводили анализ двигательных нарушений, развернутую оценку когнитивных, аффективных и психотических нарушений, данных нейровизуализации с определением заинтересованных регионов, а также качества жизни, однако эти результаты не включены в содержание данной статьи.
По результатам развернутой оценки нарушений речинами был проведен кластерный анализ для выявления возможных подтипов речевых расстройств у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. Результаты кластерного анализа представлены на рис. 3.
Рис. 3. Кластерный анализ по различным речевым доменам у пациентов основной группы.
По результатам кластерного анализа выделено 8 крупных кластеров и более 15 мелких, что не позволило окончательно определиться со структурой речевых нарушений при нейродегенеративных заболеваниях.
Для уточнения был проведен многофакторный анализ с последовательным перебором количества факторов, которые позволили бы с высокой вероятностью разделить нашу выборку на различные подтипы. При включении 9 факторов число степеней свободы (SS) составило 13, χ2=5,88, p=0,951. Это позволило сделать вывод о том, что с вероятностью 95,1% наша выборка из 428 пациентов может быть распределена по 9 основным факторам.
Несмотря на то что уникальностью обладали только несколько речевых доменов, различные комбинации тестов позволяли с высокой специфичностью распределить нарушения речи на 9 основных подтипов по степени нагрузки каждого фактора (l — loading) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение нагрузки каждого фактора в формировании подтипов дисфазии
| Фактор | 1 (l) | 2 (l) | 3 (l) | 4 (l) | 5 (l) | 6 (l) | 7 (l) | 8 (l) | 9 (l) |
| Грамматика, письмо | 0,571 | ||||||||
| модуляция | 0,987 | ||||||||
| Называние: глаголы | 0,667 | 0,467 | 0,214 | ||||||
| Называние: существительные | –0,164 | 0,547 | 0,362 | –0,138 | 0,229 | ||||
| описание | 0,357 | 0,357 | |||||||
| палилалия | 0,991 | ||||||||
| Повторение 1 | 0,691 | ||||||||
| Повторение 2 | 0,331 | 0,102 | 0,254 | 0,159 | |||||
| Понимание | 0,561 | –0,212 | |||||||
| праксис | 0,539 | ||||||||
| Синтаксис 1 | –0,157 | 0,551 | |||||||
| Синтаксис 2 | 0,600 | ||||||||
| Синтаксис-грамматика | 0,377 | –0,101 | |||||||
| Скорость | –0,239 | ||||||||
| Эхолалия | 0,981 |
На основании кластерного и многофакторного анализа нам удалось выделить 9 типов нарушений речи в основной группе. Для объединения их в единую группу мы использовали термин «дисфазия», учитывая, что афазия в большей части случаев не являлась изолированной и комбинировалась с проявлениями дизартрии, апраксии, а также с когнитивными, аффективными и двигательными нарушениями, которые оказывали влияние на структуру речевого дефекта. Таким образом, по результатам работы выделено 9 вариантов дисфазии, каждый из которых получил название с учетом основного речевого дефицита:
1) аграмматическая;
2) аномическая;
3) диспросодическая;
4) семантическая;
5) дизрегуляторная;
6) адинамическая;
7) апраксическая;
8) логопеническая;
9) деконструктивная.
Аграмматическая дисфазия характеризовалась наличием аграмматизмов, неправильным употреблением фонем и морфем, при сохранности понимания и относительной сохранности называния. Отмечено снижение скорости речи, запинки в произношении, парафазии, обеднение и упрощение структуры фраз и предложений. Формировались запинки в словах, заикания, причем чаще всего при переходе одной морфемы в другую (в середине слова).
Аномическая дисфазия — наиболее значимый дефект отмечен в нарушении называния и подбора слов, без нарушения по другим доменам. Не отмечено аграмматизмов, нарушения понимания и построения синтаксических конструкций. Речь оставалась достаточно быстрой, хорошо модулированной, с использованием описательных характеристик предметов вместо непосредственных названий.
Диспросодическая дисфазия характеризовалась практически изолированным нарушением интонации и речевой модуляции в отсутствие нарушений в тестах на оролингвальную апраксию (пациенты могли поцокать, посвистеть и т.д.). Не отмечено аграмматизмов ни в произвольной речи, ни в письме. Оставалось сохранным понимание и построение синтаксических конструкций. В назывании мог отмечаться дефект произношения, однако подбор слова был не нарушен. Особенностью являлось разделение слов на отдельные слоги с акцентом на гласные, их «растягивание» и появление дополнительных гласных, которые, однако, возникали не между словами и фразами, а между отдельными слогами.
Семантическая дисфазия характеризовалась доминирующим нарушением понимания, что проявлялось отклонениями в тестах на выбор слов в соответствии с категорией, трудностями поиска обобщающего слова и понимания разницы схожих между собой понятий. При этом при демонстрации написанного синтаксического материала с ошибками пациенты могли их идентифицировать. Общая скорость речи оставалась интактной, отмечено большое количество парафазий с заменой слов, близких по значению.
Дизрегуляторная дисфазия характеризовалась наличием в речи эхолалии, в меньшей степени — палилалии. Мы предполагаем, что развитие подобного типа дисфазии может быть связано с трудностями регуляции и переключения различных этапов выполнения речевой программы, приводящих к тому, что вместо самостоятельной произвольной речи пациент начинает повторять за исследующим и за самим собой. Могут быть запинки в речи, но они не связаны со структурой слова и в отличие от аграмматической дисфазии не имеют четкой связи с морфемами. При этом типе дисфазии не нарушено называние, нет аграмматизмов, сохранно восприятие синтаксически сложных конструкций. При этом скорость речи снижена за счет нарушения переключения между этапами, может быть нарушена модуляция, могут отмечаться длинные паузы.
Адинамическая дисфазия характеризуется трудностями инициации речевой деятельности, снижением речевой активности, без нарушения в каких-то других речевых доменах. Темп речи замедлен, однако в этом случае наибольшее количество пауз отмечено в начале фразы и предложения. В целом речь становится ограниченной, с использованием коротких и простых фраз. В тестах имеет место снижение речевой активности, а также есть трудности в подборе глаголов.
Апраксическая дисфазия — наиболее значимый дефект отмечается в нарушении контроля произвольных движений оролингвальной мускулатуры, за счет чего пациент демонстрирует сложности выговаривания, усилия в произношении сложных слов и конструкций, запинки, которые могут отмечаться в любой части слова или фразы. Для изолированной речевой апраксии нехарактерно наличие аграмматизмов, сохранно понимание лексических и синтаксических компонентов языка. Письмо не страдает.
Логопеническая дисфазия проявляется трудностями подбора и поиска слов, за счет чего в речи формируются паузы, она несколько замедляется. В отличие от аномической дисфазии при данной форме пациент не делает попыток объяснить «утраченное» слово действием или характеристиками, как бы просто теряя его. Паузы возникают между словами, а не в начале фразы и предложения, как бывает при адинамической дисфазии. Пациенты испытывают трудности повторения, причем не только длинных фраз и сложных слов, но и при повторении предъявляемых последовательностей букв, предлогов и цифр, что отличает их от аномической дисфазии, при которой трудностей повторения не отмечено. Пациенты с логопенической дисфазией, несмотря на схожесть с аномическим вариантом, не испытывают значительных трудностей в назывании. Речь модулирована, аграмматизмы отсутствуют, нет нарушений понимания.
Деконструктивная дисфазия формируется за счет практически изолированного нарушения понимания сложных синтаксических конструкций. Данный тип наиболее схож с семантической афазией по классификации А.Р. Лурия. Пациенты не могут составить и адекватно воспринимать первичную общую структуру речевого высказывания — у них нарушается понимание взаимодействия различных частей этой структуры между собой, относительно самого человека и относительно пространства. Особые сложности отмечены в использовании предлогов и окончаний, которые подчеркивают выявленные трудности формирования общей конструкции. При этом практически не отмечается ошибок и аграмматизмов по другим морфемам. По-нашему мнению, данная форма может быть связана не только с речевыми, но и со зрительно-пространственными нарушениями.
Мы применили полученную структуру на нашу выборку с целью оценки специфичности каждого из типов дисфазии для конкретного нейродегенеративного заболевания. Можно было предположить, что каждый из них был связан с определенной нозологией и структура вариантов дисфазий полностью соответствует структуре нейродегенеративной патологии пациентов основной группы. Однако внутри одной и той же нозологической формы отмечены разные подтипы дисфазии, а один и тот же вариант дисфазии — при различных нейродегенеративных заболеваниях. Таким образом, полученная классификация нарушений речи может быть применима к нейродегенеративным заболеваниям в целом и не отражает какую-то определенную нозологию (рис. 4, на цв. вклейке).
Рис.4.Подтипы дисфазии у пациентов с различными нозологическими формами нейродегенеративных заболеваний.
Использован график сопряженности с процентным масштабированием осей.
агрППА — аграмматическая форма первичной прогрессирующей афазии, БА — болезнь Альцгеймера, БП — болезнь Паркинсона, ДТЛ — деменция с тельцами Леви, КБС — кортико-базальный синдром, неуточн.— неуточненная форма нейродегенерации не классифицируемая в определенную нозологическую форму, ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич, повЛВД — поведенческая форма лобно-височной деменции, СД — семантическая деменция
Для всех форм первичной прогрессирующей афазии (ППА) был облигатным какой-то определенный тип дисфазии, что закономерно, учитывая, что афазия здесь является изолированным симптомом и в основе выделения таких форм, как семантическая, аграмматическая, логопеническая дисфазии, лежали именно те характеристики, которые были исходно заложены как диагностические критерии различных вариантов ППА. При этом надо отметить, что, несмотря на «специфичность» для определенной нозологии, эти же формы выявлялись при других нейродегенеративных заболеваниях. Так, логопеническая дисфазия, помимо логопенической формы ППА (логППА), отмечена у пациентов с БА, ДТЛ и даже БП. Для определения связи между типом дисфазии и нозологической формой заболевания проведена оценка сопряженности дисфазии и заболеваний с использованием χ2. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Специфичность каждого типа дисфазии для определенных нозологических форм, χ2
| Дисфазия | БП | БА | ДТЛ | ПНП | ПовЛВД | АгрППА | СД | ЛогППА | КБС | Неуточн. |
| Аграмматическая | 7,38 | 5,51 | 4,09 | 0,59 | 1,36 | 282,1 | 1,02 | 0,79 | 4,09 | 4,88 |
| Аномическая | 4,77 | 37,76 | 3,48 | 5,49 | 3,88 | 2,91 | 2,91 | 2,26 | 2,75 | 0,04 |
| Диспросодическая | 0,29 | 9,74 | 7,23 | 71,13 | 2,41 | 1,81 | 1,81 | 1,41 | 0,05 | 12,7 |
| Семантическая | 10,79 | 17,75 | 5,97 | 2,82 | 1,99 | 1,49 | 182,4 | 1,16 | 1,41 | 2,82 |
| Дизрегуляторная | 0,48 | 6,78 | 5,03 | 1,11 | 222,7 | 1,26 | 1,26 | 0,98 | 1,19 | 2,38 |
| Адинамическая | 81,78 | 17,79 | 2,05 | 1,68 | 0,45 | 3,3 | 3,3 | 2,57 | 3,12 | 2,88 |
| Апраксическая | 9,08 | 6,78 | 5,03 | 2,90 | 1,68 | 1,26 | 1,26 | 0,98 | 160,6 | 38,99 |
| Логопеническая | 9,43 | 20,11 | 0,91 | 4,31 | 3,04 | 2,28 | 2,28 | 83,32 | 2,15 | 4,31 |
| Деконструктивная | 1,68 | 2,03 | 50,83 | 5,05 | 3,56 | 2,67 | 2,67 | 2,08 | 2,52 | 5,05 |
Примечание. БП — болезнь Паркинсона; ПовЛВД — поведенческая форма ЛВД; АгрППА — аграмматическая форма ППА; СД — семантическая деменция; неуточн. — неуточненная форма нейродегенерации не классифицируемая в определенную нозологическую форму.
Для каждой нозологической формы удалось выявить один или несколько типов дисфазии, которые имели наибольший вес (χ2) и могли быть расценены как «специфические» для данного нейродегенеративного заболевания. Так, типичной для БП была выявлена адинамическая дисфазия, для ДТЛ — деконструктивная, а для ПНП — диспросодическая. Для БА было характерно несколько вариантов дисфазий, которые по удельному весу были относительно сопоставимы (аномическая, логопеническая и семантическая). На основании анализа сопряженности с количественной оценкой удельной значимости каждого подтипа мы выделили наиболее облигатный для заболевания тип дисфазии, а также дополнительные варианты, которые могут отмечаться при этой же нозологической форме (рис. 5).
Рис. 5. Соотношение основного и дополнительных типов дисфазии для разных нозологических форм нейродегенеративных заболеваний.
Сплошной стрелкой обозначена специфическая связь между подтипом дисфазии и нозологической формой, а пунктиром выделены дополнительные «не-специфические» связи дисфазии и заболевания.
Выявление специфического (ключевого) типа речевого расстройства может быть использовано в дифференциальной диагностике различных нейродегенеративных заболеваний между собой. Можно предположить, что в тех случаях, когда у пациента выявляется «не-специфическая» для данной нозологии дисфазия, это может быть обусловлено либо комбинацией различной нейродегенеративной патологии (в этом случае выявленный подтип дисфазии может указывать на возможную комбинацию с тем заболеванием, для которого он специфичен), либо формированием особого фенотипа заболевания.
Обсуждение
При обследовании 1016 пациентов с различными нейродегенеративными заболеваниями удалось выявить различные варианты нарушений речи у 42,1% пациентов. Мы предполагаем, что при нейродегенеративной патологии данная цифра может быть значительно выше, а исходно заниженные показатели связаны с особенностями выборки в данном исследовании. Проблема состояла в том, что пациенты отбирались со специализированного приема, на который они попадали, имея направление на консультацию. В связи с крайне низким качеством диагностики ряда заболеваний (в частности, БА) доля этих пациентов в общей структуре оказалась значительно ниже по сравнению с ожидаемыми цифрами и значительно уступала БП. Можно ожидать, что частота нарушений речи при нормальном распределении нейродегенеративных заболеваний значительно превышает 42,1%, но для более точных цифр необходим другой дизайн исследования, что не входило в задачи данной работы. Учитывая, что основной целью являлась оценка особенностей и структуры речевых нарушений, а также определение частоты встречаемости в рамках отдельных нозологических форм, а не в целом по общей группе, мы считаем, что особенность формирования выборки не могла повлиять на результаты и она может считаться репрезентативной. На основании кластерного и многофакторного анализа нам удалось выявить 9 типов речевых нарушений при нейродегенеративных заболеваниях. В качестве объединяющего понятия мы использовали термин «дисфазия», учитывая, что выявленные типы были связаны с различными вариантами речевых нарушений: помимо афазии, у пациентов отмечены дизартрия, апраксия речи, диспросодия и т.д. Кроме того, у части пациентов в качестве ведущей причины речевых расстройств выступали не непосредственно нарушения речи, а когнитивные, аффективные и двигательные расстройства. Так, например, ведущей причиной развития адинамической дисфазии, вероятно, выступает снижение мотивации, потенциации и включения пациента в речевую деятельность. А для деконструктивной дисфазии, которая проявляется нарушением построения общей структуры речевого высказывания, в качестве ведущей причины развития, по всей видимости, можно назвать нарушение взаимодействия речевых и зрительно-пространственных функций. Вследствие чего пациент не может «визуализировать» общую конструкцию речевой формы (высказывания), определить особенности взаимодействия различных объектов и частей, их соотношение друг с другом, пространством и самим субъектом. Дизрегуляторная дисфазия может быть обусловлена нарушением контроля за различными этапами речевого высказывания и их переключением, вследствие чего пациент может застревать на определенном моменте, формируются эхо- и палилалия, длинные паузы и общая замедленность речи. Несмотря на то что часть вариантов дисфазии непосредственно не связана с речевой функцией, учет этих нарушений важен, потому что в любом случае это ограничивает возможности вербального общения, приводит к определенной степени изоляции и снижает качество жизни.
Мы попытались интерепретировать полученные нами результаты с позиции системного подхода построения речи, который чаще всего используют в нейролингвистике.
Согласно классической модели W. Levelt, можно выделить 3 ключевых блока построения речи: концептуализация (от намерения к мысленному воплощению, выстраиванию общей концепции), формулирование фразы (т.е. придание концепту какой-то языковой формы с включением синтаксического, лексического и фонологического планирования и построения) и этап реализации подготовленной программы [15]. В российской науке наиболее широкое распространение приобрели модели Л.С. Выготского. В качестве первой отправной точки ученый назвал мотив и потребность высказывания, которые переходили в «образ» результата с выделение понятий «о чем» сказать и «что» сказать, и в дальнейшем выстраивалась общая концепция с внутренним программированием самого высказывания. В соответствии с составленной программой запускается этап грамматико-синтаксической реализации и последующего исполнения [16]. В работах Л.С. Выготского и А.А. Леонтьева [17] подчеркивается важность синтаксического контроля, что позволяет в зависимости от ситуации моделировать высказывание на предыдущем этапе. Мы попытались схематически отобразить различные этапы формирования речевого высказывания. Данные представлены на рис. 6.
Рис. 6. Общая схема порождения речи.
Первая колонка — блоки планирования и программирования, третья — этап выполнения и артикуляции, средняя — обратного контроля. Регуляция вынесена отдельным блоком, так как участвует в нескольких этапах порождения речи.
В целом наша схема согласуется с представлениями W. Levelt и Л.С. Выготского. Мы выделили этап потенциации и планирования речевого высказывания; последующего программирования (синтаксического, лексического и фонемно-морфологического); включили в 3-й этап реализации как автоматическую, так и произвольную перестройку мышц в соответствии с программой высказывания. Кроме того, мы интегрировали в нашу схему обратный контроль, неотъемлемую часть любого речевого процесса, который необходим как для постоянного контроля соответствия реализации и исходной программы, так и для своевременной корректировки исходной программы в случае необходимости. Выделенные нами типы дисфазии, наиболее вероятно, связаны не с повреждением какой-то четко определенной зоны, а с нарушением функциональных систем. Почти все варианты дисфазии по ведущему речевому дефекту соответствовали нарушениям на каком-то уровне программирования, реализации или обратного контроля, за исключением семантической дисфазии, которая была связана с нарушением понимания и не вошла в эту схему (рис. 7).
Рис. 7. Уровни нарушений при различных типах дисфазии.
Каждый из типов дисфазии связан с нарушением определенного уровня. Так, адинамическая дисфазия связана с нарушением этапов потенциации — пациент не может начать и инициировать беседу, деконструктивная — преимущественно с ограничением планирования, создания общей концепции и структуры. Аномическая — возникает на этапе программирования — пациент не может подобрать слова, соответствующие структуре и смыслу первичной конструкции, а аграмматическая определяется нарушением фонемно-морфологического построения слова. Апрактическая дисфазия возникает из-за сложностей произвольного регулирования мышц под определенное слово и фразу, что и определяет трудности произношения и интонирования. Важным моментом нам видится выделение 2 типов дисфазии, которые возникают вследствие нарушения обратного контроля. Так, при недостаточности сопоставления в процессе речевого высказывания с предварительной программой возникают сложности целостного произношения и модуляции речи, что проявляется разделением фразы на отдельные слоги, появлением дополнительных соединительных гласных и т.д., что и составляет клиническую структуру диспросодической дисфазии. При логопенической дисфазии пациент в процессе высказывания утрачивает обратную связь и контроль с исходной программой, но уже на уровне отдельных слов, что и приводит к потере необходимого следующего слова, трудностям подбора и многочисленным паузам. По всей видимости, обратная регуляция представляет собой автоматизированный процесс и зависит в первую очередь от уровня внимания. Отсутствие специфики данного типа дисфазии и ее связь в первую очередь с нарушением внимания, а не с поражением речевых центров, позволяют объяснить ее более широкую представленность среди нейродегенеративных заболеваний, выходящую за пределы только логППА. Кроме того, даже в рамках логППА современные патоморфологические исследования демонстрируют достаточно вариабельные данные. Помимо альцгеймеровских изменений, традиционно считающихся ключевым патогенетическим маркером логППА, у этих пациентов выявляются тельца Леви, накопление белка TDP-43 и маркеры других нейродегенеративных заболеваний [18]. В итоге в работах последних нескольких лет логППА все чаще обсуждается как гетерогенная форма, которая может развиваться вследствие различной патологии [18, 19]. По результатам нашей работы логопеническая дисфазия отмечена при логППА, БА, ДТЛ и даже в случаях БП, что, по всей видимости, и связано с неспецифичностью ее механизмов.
Таким образом, предложенная нами классификация нарушений речи при нейродегенеративных заболеваниях позволяет решить сразу несколько задач. Во-первых, выявление специфических подтипов для каждой нозологической формы может улучшить качество дифференциальной диагностики. Это особенно актуально для спектра таупатий, при которых возникают сложности в разграничении различных форм: ПНП, КБС, агрППА, повЛВД, клинические проявления которых часто перекрываются между собой, что даже привело к выделению форм ПНП-ЛВД, ПНП-ППА, ПНП-КБС в рамках спектра прогрессирующего надъядерного паралича [20]; ЛВД-ПНП, ЛВД-КБС и т.д. в рамках ЛВД [21]. При этом, по нашим данным, для каждого из заболеваний этой группы типична определенная форма дисфазии, что может быть хорошей помощью в верификации диагноза (см. рис. 5). Во-вторых, не-специфические типы дисфазий, которые выявляются у пациентов с определенной нозологической формой, могут указывать на комбинацию с каким-то другим нейродегенеративным заболеванием (или, как вариант, обозначать определенный фенотип). Так, например, в случае выявления при БП деконструктивной дисфазии, можно ожидать, что пациент будет приобретать черты ДТЛ, причем сложный механизм генерации речи позволяет предположить, что нарушение речи может быть более чувствительным тестом для выявления зрительно-пространственного дефицита и опережать явные отклонения в нейропсихологических тестах и развитие зрительных галлюцинаций. А выявление аномической дисфазии при ДТЛ может указывать на сочетание ее с альцгеймеровскими изменениями, которое достаточно часто отмечается у этих пациентов. Еще одним выводом нашей работы является высокая частота встречаемости нарушений речи при нейродегенерациях, что требует поиска их максимально эффективной коррекции, широкого внедрения логопедических занятий и изучения эффективности медикаментозных и немедикаментозных интервенций с учетом особенностей и типа речевых нарушений. Так, грубые нарушения речи при БП рассматриваются как один из ограничивающих факторов проведения нейрохирургических вмешательств, при этом до сих пор окончательного вывода по этому вопросу нет. Вариабельные данные получены в зависимости от характера оперативного вмешательства (стимуляция или деструкция), а также учитываемых речевых доменов (артикуляция, фонация, построение фразы, громкость голоса и т.д.) [22]. Можно предполагать, что выделение различных типов дисфазии при БП позволит лучше прогнозировать эффект нейрохирургического лечения и более дифференцированно выбирать пациентов на различные типы операций. В целом нарушения речи представляют огромную проблему как для самого пациента, так и для окружающих его людей, учитывая, что они определяют возможность общения, социализации и значительно влияют на качество жизни. Кроме того, ограничение общения само по себе может быть фактором риска дальнейшего когнитивного снижения, а также формирования аффективных расстройств. Поэтому своевременное выявление и коррекция речевых нарушений видятся крайне важной клинической задачей, определяющей особенности течения и дальнейший прогноз пациента. При этом существует очень ограниченное количество работ, направленных на изучение эффективности медикаментозной терапии в коррекции расстройств речи при нейродегенеративных заболеваниях. Чаще всего изучается возможность медикаментозной помощи пациентам с ППА. Наиболее доказанной терапевтической стратегией в этом случае является назначение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также серотонина и норадреналина. Механизм их действия не до конца понятен, предполагается, что они уменьшают выраженность поведенческих нарушений, а также уменьшают тревогу, которая имеет тесную связь с речевыми нарушениями [23, 24]. При выборе антидепрессанта важно, чтобы у препарата были минимальная холинолитическая активность (поэтому назначение трициклических антидепрессантов не рекомендуется), а также хорошее противотревожное действие, поэтому препаратами выбора в этом случае могут быть сертралин, циталопрам, венлафаксин или флувоксамин при явном возбуждении пациента. В качестве второго направления терапии при нейродегенеративных заболеваниях может быть применение базисной противодементной терапии. Так, модулятор глутаматных рецепторов NMDA-типа Мемантин имеет широкую доказательную базу в лечении нейродегенеративных заболеваний — его эффективность подтверждена результатами систематизированных обзоров применения у пациентов с БА, БП и ДТЛ, показано его положительное влияние у пациентов с ЛВД [25—27]. Так, по данным систематизированного обзора 4 крупных плацебо-контролируемых исследований с включением 801 пациента с умеренной и умеренно тяжелой БА, было показано, что назначение Мемантина способствовало значительному уменьшению выраженности речевых нарушений даже у пациентов с тяжелой деменцией [28]. Положительное влияние Мемантина на речь было отмечено и при ЛВД. По результатам исследования N. Johnson и соавт. [29], на фоне приема Мемантина в сравнении с плацебо у пациентов с ППА отмечено снижение общего коэффициента выраженности афазии. Положительные результаты лечения получены при логППА и агрППА [30], а улучшение метаболизма лобно-височных отделов (ключевых речевых зон) у пациентов с ЛВД, получавших 20 мг Мемантина, может служить дополнительным показателем его эффективности [31]. Кроме того, перспективность применения Акатинола при дисфазиях подчеркивает и тот факт, что в плацебо-контролируемых исследованиях было показано достоверное улучшение речевых функций у пациентов с постинсультной афазией, особенно если медикаментозная терапия сочеталась с логопедическими занятиями [32, 33]. Высокий профиль безопасности и хорошая переносимость Акатинола, а также эффективность в коррекции речевых расстройств различного генеза позволяют рекомендовать его для лечения дисфазии при нейродегенеративных заболеваниях.
Заключение
Внедрение в клиническую практику понятия «дисфазия», которое позволяет достаточно полно охарактеризовать различные варианты нарушений речи при нейродегенеративных заболеваниях, может способствовать улучшению дифференциальной диагностики и быть хорошим клиническим маркером, определяющим особенности течения и прогноза пациентов с нейродегенерациями. Выделение типов дисфазии может позволить оптимизировать медикаментозные и немедикаментозные стратегии ведения пациентов и дифференцировать выбор терапии у пациентов с нейродегенеративной патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.