Возрастающий интерес к проблеме сохранения адекватного когнитивного функционирования связан с актуальным для общества старением населения и увеличением соответственно частоты расстройств высших психических функций, среди которых ведущими являются нарушения памяти и другие расстройства [1].
Неуклонный рост цереброваскулярной патологии, следствием которой является развитие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и в конечном результате сосудистой деменции, приводящей к инвалидизации, бытовой, профессиональной и социальной дезадаптации, требует от врача своевременной постановки топического и нозологического диагноза с проведением этиопатогенетической и симптоматической терапии [2]. В клинической картине ДЭ выделяют вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный и психопатологический синдромы [3]. Патогенез сосудистых когнитивных нарушений (КН) в основном обусловлен двумя компонентами, включающими патологию сосудистой системы и прогрессирование нейротрансмиттерных нарушений. Эти нарушения принято разделять на расстройства при патологии крупных и мелких сосудов [4]. Общие симптомы ДЭ проявляются КН, моторными нарушениями, изменениями поведения [5, 6]. Результатом повреждения глубинных отделов белого вещества является дисфункция передних отделов головного мозга [7]. Для сосудистых КН характерно наличие в дебюте эмоциональных и поведенческих нарушений, проявляющихся лабильностью, уменьшением мотивации и инициативы, снижением критики, неадекватностью поведения с последующим формированием мнестического дефекта, утяжеляющего клиническую картину ДЭ [8, 9].
Алкогольная энцефалопатия (АЭ) является следствием хронической интоксикации этиловым спиртом. Она проявляется грубыми функциональными нарушениями и органическими изменениями различных структур головного мозга. При длительном злоупотреблении этанолом нервные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и гибнут, замещаясь элементами глии. Повреждается и белое вещество мозга, что выражается в появлении в его ткани очагов демиелинизации, кист на месте некрозов. Наряду с понятием АЭ нейродегенеративная стадия хронической алкогольной интоксикации обозначается также термином «токсическая энцефалопатия» [10]. Особенно чувствительными структурами к токсическому действию алкоголя являются моторная кора головного мозга и гиппокамп [11—13], нарушение деятельности которых приводит к расстройству памяти, интеллекта, праксиса, восприятия и др. [13, 14].
Вопрос различия в структуре и выраженности КН при энцефалопатии разной этиологии приобретает все большее значение, поскольку ранняя дифференциальная диагностика, разработка и внедрение методов, направленных на исключение диагностических ошибок при установлении органической стадии повреждения мозга различного генеза, создают основу эффективной реабилитации пациента, способствующей восстановлению нейропластичности. Дифференциальный диагноз между заболеваниями с КН основывается на особенностях клинической картины и данных инструментальных методов исследования [15, 16]. Наиболее часто дифференциальный диагноз подразумевает необходимость разграничения признаков АЭ от поражения мозга сосудистого генеза.
В настоящее время для изучения КН разного генеза возможно применение нейрофизиологических и нейропсихологических методов [17—23].
Цель исследования — выявление особенностей КН у пациентов с АЭ и ДЭ.
Материал и методы
В исследование были включены 32 пациента с ДЭ (средний возраст 50,8±5,2 года). В группу АЭ вошли 30 больных (средний возраст 47,5±6,6 года).
Группу контроля составили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (47,2±4,7 года), не употреблявших психоактивных веществ и не имевших в анамнезе черепно-мозговых травм.
В работе был использован клинико-психопатологический метод, который позволяет оценить все сферы психической деятельности. Диагнозы устанавливали в соответствии с критериями МКБ-10 [24]. Неврологический осмотр пациентов проводили по стандартной схеме [25].
Применяли также метод компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) с регистрацией когнитивных вызванных потенциалов — волны P300 с использованием компьютерного многофункционального комплекса Нейрон-Спектр-4 (ООО «Нейрософт», Россия).
Кроме того, использовали ряд нейропсихологических методик, в частности стандартизированные и психодиагностические тесты — «Рисование часов», «Исключение слов», «Кольца Ландольта», «Запоминание 10 слов», а также шкалу самооценки уровня депрессии по В. Зунгу, метод оценки ассоциативного мышления «Исключение слов», шкалу самооценки уровня реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру—Ханину, шкалу астенического состояния, стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ) [26]. Оценивали состояние памяти, праксиса, гнозиса [20, 27]. Для диагностики умеренно выраженных КН с преимущественным поражением лобных долей и/или подкорковых церебральных структур применяли тесты MMSE и FAB [28, 29].
При статистической оценке полученных результатов проверку нормальности распределения выполняли с использованием критерия Шапиро—Уилкса. Результаты представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего [Q25; Q75] квартилей. Для определения значимости между независимыми выборками при ненормальном распределении использовали критерий Манна—Уитни. Относительная частота бинарного признака представлена с указанием границ 95% доверительного интервала (ДИ). Статистическую значимость различий показателей, характеризующих структуру клинических проявлений, выраженных в процентах, вычисляли по методу углового преобразования Фишера. Информативность показателей оценивали шаговыми процедурами, граничным значением F включения выбрана величина ≥3,5; критерием классификации служила мера D2 Махаланобиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p<0,05. Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в обследовании, одобренное в установленном порядке Локальным этическим комитетом.
Результаты и обсуждение
У обследованных групп пациентов с ДЭ и АЭ выявлен синдромокомплекс, включающий астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство, органическое расстройство личности, КН, синдром вегетативно-сосудистой дистонии, эмоционально-волевые, вестибулокоординаторные, мозжечковые нарушения, дрожательный гиперкинез, эпилептический синдром. При анализе выявленных нарушений у пациентов обеих групп выделены ведущие клинические проявления энцефалопатии в виде органического расстройства личности и умеренно выраженных нарушений в когнитивной сфере (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность клинических синдромов в группах ДЭ и АЭ, %.
* — различия статистически значимы при p<0,05.
У пациентов с АЭ выраженность клинических синдромов, таких как органическое расстройство личности, синдром вегетативной дистонии (СВД), эмоционально-волевые нарушения, полинейропатия статистически значимо преобладала по сравнению с таковыми в группе пациентов с ДЭ (р<0,05). Особенностью клинического синдрома у пациентов с ДЭ было наличие большей частоты естибулокоординаторных нарушений (р=0,03). Для АЭ был характерен гипостенический синдром, при котором на первый план выступала физическая астения. При ДЭ встречались оба варианта астенического синдрома (гипер- и гипостенический). Диагностировано, что ведущими клиническими проявлениями ДЭ являлись тревожно-ипохондрические нарушения, а при АЭ — депрессивные тенденции, апатия, потеря продуктивности, снижение мотивации, явления навязчивости, асоциальные тенденции. При АЭ диагностирован психоорганический синдром с КН и эмоционально-личностными нарушениями по астеническому или психопатоподобному типу, прогрессирующей деменцией с явным снижением эмоционального резонанса, аффективной тупостью, фиксационной амнезией, амнестической дезориентировкой и конфабуляциями.
При проведении ЭЭГ у пациентов пациентов обеих групп выявлены общемозговые изменения, характеризующиеся дезорганизацией ЭЭГ или наличием медленных волн. Независимо от генеза энцефалопатии отмечено доминирование дисфункции верхнестволовых структур мозга с восходящей активацией диэнцефальной области.
При качественном анализе ЭЭГ наиболее выраженные изменения биоэлектрической активности мозга зарегистрированы у пациентов с АЭ, которые при сопоставлении с таковыми у пациентов с ДЭ проявлялись более значительной представленностью патологических ритмов — дельта-ритма (р=0,02), отражающего степень выраженности органического поражения мозга, и бета2-ритма (р=0,04), соответствующего эпилептиформной активности мозговых структур. В группе пациентов с ДЭ преобладала выраженность бета1-ритма (р=0,015).
При анализе частоты регистрации патологической активности в I и II группах выявлено, что у пациентов с АЭ преобладала локализация в лобных (23,3 [95% ДИ 8,9—55,6], p=0,03 по сравнению с группой с ДЭ) и затылочно-теменных отведениях (23,3 [95% ДИ 8,9—55,6] по сравнению с группой с ДЭ). В группе пациентов с ДЭ, по данным ЭЭГ, отмечено статистически значимое преобладание очага патологической активности в височных (23,3 [95% ДИ 8,9—55,6], p=0,03 по сравнению с группой АЭ) и затылочно-теменных отделах головного мозга (40,1 [95% ДИ 15,7—78,3], р=0,02 по сравнению с группой АЭ).
При сопоставлении показателей Р300 в группах отмечено статистически значимое увеличение латентности этого параметра относительно группы сравнения, а также снижение его амплитуды. Следует отметить, что в группе пациентов с АЭ зарегистрировано более выраженное увеличение латентности Р300 (р=0,43) в лобно-центральных отделах правого полушария при сравнении с таковым у пациентов с ДЭ (табл. 1).
Таблица 1. Показатели латентности и амплитуды волны Р300 в обследованных группах пациентов, Ме [Q25; Q75]
| Группа | Латентность, мс | Амплитуда, мкВ | ||
| слева | справа | слева | справа | |
| ДЭ | 330,4 [321,0; 337,0]* | 340,5 [330,0; 357,0]* | 1,7 [1,0; 2,0]* | 1,5 [1,0; 2,0]* |
| АЭ | 335,5 [321,0; 345,0]* | 355,5 [330,0; 390,0]*+ | 2,2 [1,7; 2,9]* | 2,4 [1,5; 13,1]* |
| Контроля | 305,4 [270,0; 315,0] | 302,1 [270,0; 316,0] | 5,2 [4,5; 6,0] | 6,3 [5,0; 7,0] |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — различия статистически значимы при p<0,05 относительно группы сравнения, U-критерий Манна—Уитни; + — между группами пациентов с ДЭ и АЭ.
Показатели, характеризующие ассоциативное мышление, оптико-пространственный гнозис, уровень астенического состояния у пациентов c АЭ также статистически значимо отличались от таковых в группе пациентов с ДЭ (табл. 2).
Таблица 2. Показатели когнитивной и психоэмоциональной сфер в изученных группах пациентов, Ме [Q25; Q75]
| Показатель | ДЭ | АЭ | Группа контроля |
| Концентрация внимания, усл. ед. | 214,7 [210,1; 249,4]* | 140,3 [113,3; 225,1]* | 491,2 [390,2; 430,0] |
| Кратковременная память, количество правильно воспроизведенных слов | 6,6 [6,0; 8,0] | 5,4 [4,1; 7,0]* | 8,3 [7,0; 8,5] |
| Долговременная память, количество правильно воспроизведенных слов | 4,0 [3,0; 5,0]* | 4,3 [3,0; 5,0]* | 7,3 [7,0; 8,0] |
| Ассоциативное мышление, баллы | 13,2 [12,1; 16,0]* | 10,5 [10,5; 15,0]*+ | 17,7 [16,0; 18,5] |
| Оптико-пространственный гнозис, баллы | 7,5 [6,0; 9,0]* | 5,4 [4,0; 7,0]*+ | 9,9 [9,0; 11,0] |
| Уровень астенического состояния, баллы | 53,7 [45,1; 59,0]* | 61,2 [48,0; 71,5]*+ | 23,5 [19,0; 28,2] |
| Уровень депрессии, баллы | 48,7 [43,2; 54,0]* | 45,8 [40,1; 51,3]* | 37,9 [32,0; 45,1] |
| Уровень личностной тревожности, баллы | 48,9 [45,3; 53,5]* | 47,9 [37,4; 46,1]* | 37,0 [31,5; 46,1] |
Медианные значения СМИЛ-профилей отражали более выраженный подъем по шкалам F, 2, 4, 7, 0 (достоверность/эмоциональная напряженность, депрессия/пессимизм, импульсивность/психопатия, тревожность/психастения, интроверсия/экстраверсия соответственно) у пациентов с алкогольной зависимостью по сравнению с данными пациентов с ДЭ и характеризовали умеренно выраженные личностные особенности противоречивого типа реагирования в виде высокой активности с быстрой истощаемостью, депрессивных проявлений, навязчивых состояний, нарушения социальной адаптации, асоциальных тенденций, снижения мотивации деятельности. Наличие подъемов в СМИЛ-профиле у пациентов с ДЭ на шкалах 1, 3, 6, 7 свидетельствовало о психосоматическом варианте дезадаптации, выраженной значимости для испытуемых определенных соматических ощущений с элементами навязчивости, склонности к эксплозивно-агрессивным реакциям (рис. 2).
Рис. 2. Сравнительная характеристика профилей СМИЛ в обследованных группах.
Оценочные шкалы: L — «лжи», F — достоверности, К — коррекции; клинические шкалы: 1 — ипохондрии, 2 — депрессии, 3 — истерии, 4 — психопатических девиаций, 5 — мужественности—женственности, 6 — паранойяльности, 7 — психастении, 8 — шизоидности, 9 — гипомании, 0 — социальной интраверсии; * — различия статистически значимы при p<0,05 относительно группы сравнения, U-критерий Манна—Уитни; + — между группами пациентов с ДЭ и АЭ.
Анализ результатов нейропсихологического тестирования выявил, что выраженность нарушения зрительной памяти у пациентов с ДЭ была больше, чем в группе пациентов с АЭ, различия достоверны при р<0,05. У пациентов с АЭ расстройство когнитивного функционирования было представлено в виде нарушений слухоречевой (кратковременной) памяти, динамического праксиса, импрессивной речи, низких значений по шкалам MMSE и FAB (табл. 3).
Таблица 3. Нейропсихологические показатели, Ме [Q25; Q75]
| Показатель, баллы | ДЭ | АЭ | Группа контроля |
| Категориальное мышление | 1,1 [0; 2]* | 2,1 [0; 2]* | 0,1 [0; 0,2] |
| Слухоречевая память | 0,6 [0; 1] | 1,3 [0; 2]*+ | 0,2 [0; 0,5] |
| Зрительная память | 1,6 [0; 3]*+ | 0,8 [0; 1] | 0,3 [0; 0,6] |
| Долговременная память | 2,2 [2; 3]* | 2,5 [2; 3]* | 0,3 [0; 0,6] |
| Динамический праксис | 1 [1; 1] | 1,8 [1; 2]*+ | 0,8 [0; 1,5] |
| Реципрокная координация | 1,4 [0; 2]* | 1,7 [1; 3]* | 0,2 [0; 0,4] |
| Пальцевый гнозис | 0,8 [0; 2]* | 1 [0; 2]* | 0 |
| Импрессивная речь | 0,8 [0; 2] | 1,5 [1; 2]*+ | 0,3 [0; 0,6] |
| MMSE | 21,2 [17; 24]* | 23,1 [19; 27]* | 30,0 [30; 30] |
| FAB | 15,1 [14; 17]* | 15,7 [15; 16]* | 18,0 [18; 18] |
Так как дифференциальная диагностика КН при АЭ и ДЭ затруднена ввиду сходного синдромокомплекса, был проведен дискриминантный анализ. В результате анализа в группах пациентов с ДЭ и АЭ выявлено шесть информативных признаков: значения показателей индексов дельта-ритма, индекса бета2-ритма, индекса бета1-ритма ЭЭГ, импрессивной речи, зрительной образной памяти, шкалы 1 (ипохондрия) теста СМИЛ. Информативными являлись параметры с уровнями значимости от 0,00002 до 0,007. Наиболее информативным признаком было значение показателя индекса дельта-ритма ЭЭГ (F=23,2).
В результате выполненной работы показано, что при ДЭ и АЭ происходят изменения в когнитивной и эмоционально-личностной сферах. Установлены отличия клинической картины ДЭ и АЭ: для АЭ характерен гипостенический синдром, при котором на первый план выступает преимущественно физическая астения, при ДЭ — оба варианта астенического синдрома (гипер- и гипостенический). Наиболее выраженные изменения биоэлектрической активности мозга отмечены в группе пациентов с АЭ, с преимущественным вовлечением в патологический процесс височных, затылочно-теменных отделов головного мозга. Диффузное поражение головного мозга у пациентов, длительно злоупотребляющих алкоголем, первоначально обусловлено усилением возбудимости коры больших полушарий из-за ослабления внутреннего активного торможения с последующим возникновением инертности корковых процессов, нарушением нормальных силовых взаимоотношений и развитием запредельного торможения преимущественно верхних слоев коры больших полушарий (входящих в систему ассоциативных волокон коры). Подобные изменения проявляются дезорганизацией ЭЭГ с доминированием медленноволновой, пароксизмальной активности, дисфункции диэнцефальных структур, отражающих степень выраженности органического поражения мозга и эпилептиформной активности [6, 11]. При ДЭ изменения ЭЭГ также имеют умеренный или выраженный характер с преимущественной локализацией патологической медленноволновой активности в затылочно-теменных отделах головного мозга. Диагностированные КН у пациентов с ДЭ и АЭ, сопряженные с уменьшением амплитуды и увеличением латентности Р300, подтверждают, по данным исследований В.В. Гнездицкого и соавт. [30, 31], снижение объема оперативной памяти и процессов направленного внимания. Более выраженное увеличение латентного периода Р300, зарегистрированное в группе пациентов с ДЭ, объективно подтверждает дисфункцию когнитивной сферы у лиц этой группы. У пациентов с АЭ из-за выраженности психопатологической симптоматики возможна аггравация своих когнитивных расстройств, чаще проявляющаяся при органическом расстройстве личности [14]. Более выраженное нарушение аффективного восприятия и реактивности вегетативной нервной системы, дезадаптивное поведение у пациентов с АЭ объясняется патологической активацией теменно-височных областей головного мозга [32, 33].
Установленные у пациентов с энцефалопатиями нейропсихологические особенности в виде снижения внимания, способности к запоминанию и отсроченному воспроизведению, запоминанию логико-грамматических конструкций, непонимание причинно-следственных отношений, феномена проактивного торможения (затруднения в повторении каких-либо элементов словесного последовательного материала), нарушения оптико-пространственного гнозиса и координации, пальцевой агнозии, по А.Р. Лурия, свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс лобных и теменных отделов коры головного мозга, гиппокампа, мозолистого тела [15, 34, 35]. Уровень процессов пролиферации в зубчатой извилине гиппокампа, по данным ряда исследователей [12, 23, 36], определяет формирование когнитивного статуса. Анализ результатов исследования показал, что характерной особенностью АЭ было преобладание расстройств высших психических функций, связанных с деятельностью нижней височной, прецентральной областей, зоны перекрытия третичных височно-теменно-затылочных отделов коры левого полушария. Поражение этой зоны вызывает нарушение симультанного анализа и синтеза информации на более высоком, надмодальностном, уровне, который А.Р. Лурия определял как уровень «квазипространственных» отношений [27]. У пациентов с ДЭ, по данным нейропсихологического обследования и регистрации P300, при сопоставлении с пациентами с АЭ доминировала дисфункция стриарной области затылочной коры головного мозга в виде нарушения зрительной образной памяти [35, 36], что можно расценивать как фактор риска возникновения частичной зрительной агнозии, нарушения адекватного восприятия пространственных отношений, а раздражение проекционного зрительного поля является предвестником эпилептического синдрома у пациентов с ДЭ [8, 37].
Таким образом, данное исследование позволило выявить отличительные признаки КН при АЭ и ДЭ, которые открывают новые возможности в изучении патогенеза представленных заболеваний. Установлено, что АЭ отличается от ДЭ увеличением значений индексов дельта-ритма и бета2-ритма, импрессивной речи, указывающим на снижение тонуса лобно-центральных отделов мозга, зоны перекрытия третичных височно-теменно-затылочных отделов коры. Характерными признаками КН при ДЭ стали увеличение значений индекса бета1-ритма, показателя шкалы 1 (ипохондрия) теста СМИЛ, снижение объема зрительной образной памяти, что согласуется с полученными нами результатами психологического обследования и отражает, по данным литературы [35, 36], состояние повышенной тревожности, беспокойства, депрессии, излишней мнительности по отношению к своему здоровью.
Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сформулировать заключение, что основой клинической картины энцефалопатии различного генеза являются КН и астенический синдром, при этом для АЭ характерен гипостенический, а для ДЭ — смешанный (гипер- и гипостенический) тип астенического синдрома. Изменения биоэлектрической активности мозга при ДЭ преимущественно локализованы в затылочно-теменных отделах головного мозга, при АЭ — в височных и затылочно-теменных отведениях. По данным нейропсихологического обследования, мозговая дефицитарность при ДЭ и АЭ представлена нарушением категориального мышления, долговременной памяти, реципрокной координации, пальцевого гнозиса, что указывает на дисфункцию лобной и теменной долей левого полушария, гиппокампа, мозолистого тела. Установлено, что отличительными признаками КН при АЭ и ДЭ являются значения индексов дельта-, бета1-, бета2-ритмов, показатели, характеризующие импрессивную речь, объем зрительной образной памяти, уровень выраженности ипохондрии.
Работа выполнена в рамках средств, выделяемых для реализации государственного задания ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.