Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мосолов С.Н.

Проблемы психического здоровья в условиях пандемии COVID-19

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5): 7‑15

Просмотров : 11301

Загрузок : 483

Как цитировать

Мосолов С.Н. Проблемы психического здоровья в условиях пандемии COVID-19. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5):7‑15.
Mosolov SN. Problems of mental health in the situation of COVID-19 pandemic. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(5):7‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro20201200517

Авторы:

Мосолов С.Н.

Все авторы (1)

Объявление ВОЗ [1] пандемии COVID-19 в мире и ухудшающаяся эпидемическая обстановка в нашей стране, безусловно, являются новым серьезным вызовом для всей отечественной психиатрии как медицинской специальности. Правительство России в последние недели предпринимает беспрецедентные меры по предотвращению распространения эпидемии COVID-19. Однако введенный режим самоизоляции, нарастание страха в обществе на фоне панических слухов и дезинформации, распространяемых в социальных сетях и средствах массовой информации, вызывают беспокойство за судьбы наших пациентов и диктуют необходимость сделать некоторые обобщения и предложения по дополнительному информированию специалистов в области психического здоровья и подготовке медицинских учреждений в случае появления заболевших COVID-19 с психической патологией.

Постоянно нагнетаемый тревожный информационный фон с повторением негативных фактов и повышенным психологическим давлением, введение строгого режима самоизоляции и расширенных санитарно-гигиенических норм могут вызвать всплеск психических расстройств в населении, что уже подтверждается постоянно обновляющимися данными из Китая [2], Италии [3] и США [4]. Согласно недавнему невыборочному опросу населения США, проведенному Американской психиатрической ассоциацией, почти половина опрошенных испытывают серьезный уровень тревоги и 40% опасаются, что сами или их близкие могут заболеть COVID-19 в тяжелой форме и умереть [4]. Число выписанных рецептов на анксиолитические препараты только за 1 мес (с 15 февраля по 15 марта 2020 г.) выросло на 34,1%, а назначение антидепрессантов и снотворных средств увеличилось на 18,6 и 14,8% соответственно [5]. Введенный на некоторых территориях США карантин приводит к существенному стрессу, продолжительность которого коррелирует с развитием симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [6]. Симптомы фрустрации, страха, чувство одиночества, социальной отгороженности и отчуждения, разочарования и бесперспективности, ожидание угрозы, оживление негативных переживаний из прошлой жизни (флешбеки), яркие образные представления о собственном заражении коронавирусной инфекцией, ночные кошмары, бессонница, раздражительность и вспышки гнева, домашнее насилие, поведение избегания, иррациональные поступки, включая покупку оружия и военной амуниции, и импульсивные решения бегства из находящихся на карантине населенных пунктов — вот неполный список симптомов ПТСР, массово наблюдающихся сейчас в США [7, 8] и являющихся значимыми факторами риска для развития хронического ПТСР [9, 10]. В частности, известно, что примерно каждый 10-й человек, находившийся в очаге эпидемии SARS в 2003 г., через 1 год соответствовал диагностическим критериям ПСТР [11, 12]. Аналогичные данные поступают и из других стран. Так, онлайн-скрининг по нескольким специальным валидным шкалам и опросникам среди более 18 000 человек в Италии в период эпидемического пика COVID-19 с 26 марта по 5 апреля 2020 г., т.е. уже находящихся на карантине в течение 3—4 нед, показал, что клинически значимые симптомы ПТСР наблюдались у 37% опрошенных, выраженного стресса — у 22,8%, расстройства адаптации — у 21,8%, тревоги — у 20,8%, депрессии — у 17,3% и бессонницы — у 7,3% [3]. Все симптомы чаще встречались у женщин и отрицательно коррелировали с возрастом участвовавших в опросе. Близкие результаты были получены ранее в КНР: симптомы выраженной тревоги отмечены у 30%, депрессии — у 17% населения [13], а травматические стрессовые симптомы — у 35%, и также эту симптоматику чаще наблюдали у женщин и лиц молодого возраста [14]. Так как во всех исследованиях делалась поправка на среднюю распространенность этих расстройств, приведенные цифры свидетельствуют о значительном негативном воздействии пандемии на психическое здоровье населения, которое затрагивает почти треть людей в очагах заражения.

Учитывая серьезность ситуации, ВOЗ выпустило особое предупреждение [15], а британские психиатры разработали специальный информационный листок для населения по профилактике психологического стресса и психических нарушений в условиях пандемии COVID-19 [16]. Отечественные исследователи тоже неоднократно указывали на высокую вероятность возникновения подобной симптоматики при социальном стрессе и чрезвычайных ситуациях [17—19].

Наряду с расстройствами адаптации в очагах массового распространения COVID-19 описывается появление и более тяжелых психических нарушений, таких как депрессия, тревога, панические атаки, увеличение количества суицидов, декомпенсации характерологических особенностей личности, сверхценные и индуцированные бредовые идеи и даже острая психотическая симптоматика [20—22]. Ограничение социальной активности, вынужденная изоляция, обострение внутрисемейных проблем, злоупотребление алкоголем (абузусы), бессонница, нагнетаемая тревожная информация и негативные переживания являются известными факторами повышенного суицидального риска [22—24]. Вместе с этим дистресс и депрессия ослабляют иммунитет и осложняют течение и прогноз любого соматического заболевания, включая инфекционные [25, 26]. Известно, что современные эпидемические инфекционные заболевания вызывают целый ряд серьезных психических расстройств, требующих профессиональной оценки и лечения [27].

Наиболее тяжело социальную изоляцию и введенный в связи с новой коронавирусной инфекцией карантин переносят пожилые люди и дети [28, 29]. Например, карантин, введенный в 2003 г. в связи со вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), в 4 раза чаще вызывал симптомы ПТСР у детей по сравнению с аналогичной возрастной выборкой без карантина [30]. А социальная изоляция, как известно, является самым значимым предиктором общей смертности в старшем возрасте [31].

Особую тревогу сегодня в связи с воздействием агрессивной информационной среды и длительного режима самоизоляции вызывают больные с психическими расстройствами. Особенно уязвимыми категориями представляются пациенты с аффективными расстройствами, тревожными и невротическими расстройствами, патологией личности и психозами. Новый драматический опыт со случаями COVID-19 в психиатрических больницах Уханя в Китае [32, 33], Дэнама в Южной Корее [34], Сиены в Италии [35] и Барселоны в Испании [36] показывает, что инфекция у пациентов этих учреждений распространяется быстрее, чем в здоровой популяции, и последствия могут быть тяжелыми. Возможные объяснения включают когнитивные нарушения, невысокий уровень осведомленности о рисках, снижение инстинкта самосохранения, а также замкнутые условия в палатах и неготовность противостоять распространению инфекции с помощью жестких санитарно-гигиенических ограничений. Большинство амбулаторных пациентов также в силу особенностей психического состояния и недостаточной критичности отличаются плохой комплаентностью, могут нарушать режим самоизоляции и не соблюдать санитарные правила, что повышает риск их заражения. Новый опыт в эпидемических очагах показал, что существует задержка выявления COVID-19 у пациентов с психическими нарушениями, связанная с их низкой комплаентностью, стигматизацией и худшим доступом к общемедицинской помощи [37], что может способствовать распространению инфекции.

Риск тяжелого течения и развития осложнений СOVID-19 у психически больных представляется более высоким, так как они чаще страдают коморбидными соматическими заболеваниями, включая метаболический синдром, диабет, сердечно-сосудистую и легочную патологию [38, 39]. При психических расстройствах повышен также риск развития инфекционных заболеваний, в том числе пневмонии [40]. Важную роль в такой уязвимости играет и возрастной фактор — особого внимания требуют дети и лица старшего возраста. В настоящий момент все категории психически больных как в амбулаторной практике, так и в стационаре нуждаются в более пристальном внимании со стороны своих лечащих врачей, включая проведение санитарно-просветительской и психообразовательной работы с разъяснением необходимости соблюдать режим самоизоляции и профилактические санитарно-гигиенические меры, а также с противодействием негативному психологическому давлению средств массовой информации, включая панические настроения и дезинформационные материалы по актуальной ситуации с коронавирусной инфекцией и непроверенным методам ее лечения. Все наши пациенты должны получать объективную и обновляемую информацию в доступной для понимания форме с учетом возраста и тяжести их состояния.

К сожалению, в настоящее время для проведения такой работы существуют серьезные препятствия в связи с введением режима социальной изоляции, который существенно ограничил возможности общения врачей-психиатров со своими пациентами. Единственным выходом видится срочное налаживание в психиатрических службах телемедицины (телепсихиатрии) и дистанционного видеообщения с пациентом, тем более что психиатрия была первой медицинской специальностью, в которой были эффективно применены возможности телемедицины для удаленной консультативной помощи больным [41, 42]. Уже накоплен немалый положительный опыт ее применения, в том числе круглосуточного психологического онлайн-консультирования и даже проведения когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения депрессии и тревожных расстройств во время эпидемии COVID-19 в Китае, Южной Корее и США [43—45]. В сложившейся ситуации врач обязан проконсультировать пациента по телефону или видеосвязи, для установления которой по интернету в настоящее время существуют широкие возможности. В большинстве случаев такого видеообщения оказывается достаточно для правильной оценки состояния пациента, установления диагноза и коррекции терапии. Во время действия режима самоизоляции не следует просить пациента приходить на прием к врачу, за исключением необходимости экстренной госпитализации. Важную роль играет и дистанционное кризисное консультирование, особенно при возникновении деструктивного суицидального и агрессивного поведения.

Нужно также шире внедрять в практику валидные психометрические инструменты (структурированные диагностические интервью, шкалы, самоопросники и др.) для дистанционного проведения скрининга, установления диагноза и оценки тяжести состояния больного, включая суицидальный риск. Многие такие психометрические шкалы, скрининговые опросники, программы психообразования и онлайн-мониторинга психического состояния и комплаентности пациентов уже разработаны и успешно применяются у некоторых категорий психически больных с помощью обычных смартфонов [23, 46].

В условиях складывающейся в нашей стране эпидемиологической ситуации в соответствии с известными принципами оказания психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях [47] необходимо организовать дистанционную психологическую поддержку и в случае необходимости психотерапевтическую и психиатрическую помощь следующим наиболее уязвимым для появления психических нарушений категориям лиц:

— длительно пребывающим в режиме самоизоляции или карантине (чувство одиночества, изоляции, страх потерять работу, недостаток продуктов или медикаментов; депрессия, тревога, переедание, злоупотребление алкоголем, неконтролируемое потребление непроверенных средств для профилактики заражения SARS-CoV-2, клаустрофобия, агорафобия, панические атаки, отказ соблюдать карантинный режим, стрессовые расстройства, агрессия, суицидальное поведение и др.);

— пожилым людям вследствие сочетания у них нескольких неблагоприятных факторов риска, включая высокую вероятность осложненного течения коронавирусной инфекции, социальную изоляцию, повышенную суицидоопасность и низкую осведомленность об использовании предлагаемой через интернет или посредством мобильной связи помощи; в связи с этим особые санитарно-эпидемические профилактические меры должны быть предприняты в домах престарелых и «клиниках памяти»;

— лицам с положительным тестом на коронавирусную инфекцию (страх смерти, тревога за близких, депрессия, стрессовые и личностные реакции, дисфория, агрессия, отказ соблюдать карантин, стигматизация вплоть до социального отвержения и дискриминации и др.);

— заболевшим COVID-19 (нозогении, страх смерти, тревога, депрессия, стрессовые реакции, суицидальный риск, социальная стигматизация и др.);

— медицинскому персоналу, находящемуся в контакте с заболевшими COVID-19 (моральный дистресс, страх заражения себя и близких, неуверенность в эффективности защитных мер, тревога, бессонница, ночные кошмары, астения, снижение концентрации внимания, эмоциональное истощение вследствие постоянного наблюдения страданий больных и выражения им сочувствия, депрессия, чувство беспомощности, боязнь стигматизации, отрицание риска заражения с пренебрежением к адекватным средствам защиты, отказ от работы с зараженными пациентами вплоть до ухода из врачебной специальности, суицидальный риск, синдром выгорания, паника и др.);

— психически больным, находящимся под наблюдением в режиме самоизоляции (обострение психического состояния, страх заражения, чувство одиночества и беспомощности, страх развития обострения, страх оказаться без помощи и лекарственных препаратов, стрессовые реакции, нарушения сна, злоупотребление психоактивными веществами, отказ от режима самоизоляции и самообслуживания, импульсивное, агрессивное и суицидальное поведение и др.).

Для работы с населением и медицинским персоналом необходимо организовать «горячую линию» или использовать на первом этапе «телефон доверия» (экстренная психологическая поддержка по телефону). Поскольку количество обращений за психологической помощью может увеличиться стремительно, нужно заранее создать и обучить пул психологов и психотерапевтов, готовых работать с различными фокус-группами обратившихся за помощью. При отсутствии необходимого числа профессиональных психологов и психотерапевтов следует обратится за помощью в общественные профессиональные организации и местные волонтерские движения. Новый опыт из Китая и США показывает, что дистанционная психологическая поддержка лиц, находящихся на карантине в связи с COVID-19, существенно снижает уровень дистресса и его последствия [6, 48—50]. Особенно важной и эффективной такая поддержка оказывается у медицинского персонала, непосредственно работающего в эпидемическом очаге с зараженными больными [51—53]. Недавно проведенный опрос 1379 медицинских работников в очагах заражения в Италии с применением специальных скрининговых шкал показал, что симптомы ПТСР отмечались у 49,4% опрошенных, выраженная депрессия — у 24,7%, тревога — у 19,8% и бессонница — у 8,3% [54]. Наиболее часто симптомы ПСТР наблюдались у врачей и сестер, непосредственно работающих с зараженными COVID-19 и/или коллеги которых заразились инфекцией. Проведенный ранее аналогичный опрос 1257 сотрудников больниц Уханя обнаружил наличие серьезного дистресса у 71,5%, депрессии у 50,4%, тревоги у 44,6%, бессонницы у 34,0% опрошенных [55]. Более тяжелая симптоматика наблюдалась у медсестер, непосредственно обслуживающих пациентов с COVID-19. Медицинский персонал часто не может поделиться своими переживаниями и опасениями с коллегами и близкими людьми, чтобы не распространять панические настроения и внешне выглядеть оптимистично. Все эти данные свидетельствуют о том, что медицинские работники в настоящее время потенциально являются одной из самых уязвимых категорий лиц, требующих специального внимания психологов и психиатров для организации психологической поддержки и психотерапевтических вмешательств с целью коррекции острых и профилактики хронических стресс-индуцированных психических расстройств.

Для амбулаторных пациентов с психическими расстройствами в целях соблюдения ими условий самоизоляции нужно срочно решить вопрос по обеспечению их требуемыми лекарственными препаратами без необходимости посещения психоневрологических диспансеров для выписки рецептов. У больных шизофренией желательно организовать регулярное введение инъекционных пролонгированных форм антипсихотиков на дому, чтобы избежать перерыва в длительной противорецидивной терапии. При отсутствии такой возможности всем категориям психически больных с высоким риском рецидива в случае перерыва длительной поддерживающей терапии, а также пациентам с высокой вероятностью несоблюдения режима самоизоляции должна быть предложена добровольная госпитализация. В случае отказа им следует обеспечить помощь на дому. К таким категориям относятся все хронические и часто рецидивирующие психические расстройства, прежде всего шизофрения, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство, деменции, паническое расстройство и др. Полустационарная помощь также должна быть ограничена — больных, нуждающихся в активной терапии, желательно перевести в стационар, остальных перевести на амбулаторную терапию с регулярным дистанционным наблюдением.

В связи со сказанным выше интересным представляется опыт испанских коллег по организации стационарной помощи на дому, так называемой домашней госпитализации (Mental Health Home Hospitalization) [56, 57], которая позволила своевременно сократить нагрузку на психиатрические стационары Барселоны в условиях тяжелой эпидемической обстановки [36]. Похожий организационный вариант с оказанием экстренной психиатрической помощи на дому посредством специализированных выездных бригад (психиатрическое отделение неотложной помощи) создан в Психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева в Москве [58]. Во избежание массового заражения в психиатрических больницах по другому пути пошли в Израиле, где в Тель-Авиве при стационаре организовали небольшие карантинные отделения с отдельным входом, самостоятельной вентиляцией, санитарным шлюзом с соблюдением персоналом всех необходимых мер предосторожности, а также с круглосуточным видеонаблюдением и двусторонней связью. В отделениях изолируются психически больные с легкими формами инфекции или подозрением на COVID-19, требующие стационарного лечения [59].

Некоторым группам больных, которые в обычной практике могут лечиться амбулаторно, в условиях ограничительных мер должна быть предложена добровольная госпитализация, например при гипоманиях и некоторых личностных расстройствах (эмоционально нестабильные, диссоциальные, смешанные, возбудимые, пограничные и др.), так как в этих случаях снижена способность к соблюдению режима изоляции, а при психопатиях важно также избежать ситуационного развития вследствие психогенной травматизации.

Непосредственная работа с пациентами, страдающими психическими расстройствами, требует выполнения следующих рекомендаций [60]:

— соблюдать утвержденные Минздравом РФ санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике распространения коронавирусной инфекции, в частности отраженные в последних версиях методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»;

— особое внимание следует уделить противоэпидемическим и санитарно-гигиеническим мероприятиям в психоневрологических интернатах и других учреждениях, включая частные, для хронических больных с психическими расстройствами;

— регулярно следить за соматическим состоянием пациента, включая трехразовое в сутки измерение температуры, подробно выяснять эпидемиологический анамнез, включая возможные контакты с инфицированными лицами и пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой;

— в случае возникновения стрессовых реакций и расстройств адаптации необходимо проведение соответствующей психотерапии и реже психофармакотерапии (короткодействующие бензодиазепины и снотворные препараты, включая тразодон);

— при выявлении или подозрении на COVID-19 в психиатрическом учреждении необходимо изолировать больного по месту выявления, закрыть доступ в палату или другое помещение, выставить пост с целью приостановить сообщение с местом выявления больного с инфекцией, провести экстренную местную дезинфекцию, выявить круг лиц, имевших контакты с больным, и изолировать их, срочно поставить в известность администрацию учреждения, местную эпидемиологическую службу и медицинские надзорные органы для организации карантинных мер или перевода больного в специализированный стационар;

— при амбулаторном выявлении или подозрении на COVID-19 больному организуется карантин на дому с извещением вышеперечисленных служб и обеспечением его необходимой помощью с соблюдением соответствующих эпидемических мер предосторожности;

— при оказании помощи больным с диагнозом или подозрением на диагноз COVID-19 нужно руководствоваться утвержденными Российским обществом психиатров и Минздравом России клиническими рекомендациями по диагностике и лечению психических заболеваний;

— в тяжелых случаях COVID-19 необходимо учитывать возможность появления экзогенной психопатологической симптоматики вследствие интоксикации, в том числе тяжелой энцефалопатии вирусного генеза (спутанность, дезориентировка, делирий, кататоническая симптоматика и др.). Имеются описания случаев развития некротизирующей геморрагической энцефалопатии вследствие коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 [61] и развития синдрома «цитокинового шторма» [62]. К ранним признакам заболевания, свидетельствующим о поражении центральной нервной системы, может относиться следующая психоневрологическая симптоматика: резкие головные боли, головокружения, потеря обоняния (гипосмия) и вкуса (гипогевзия), нарастающее чувство беспокойства и безотчетной тревоги, нарушение внимания и растерянность [63, 64]. Среди 214 больных COVID-19, находящихся в одной из больниц в Ухане (КНР), неврологическая симптоматика отмечалась у 36,4% пациентов, причем в 24,8% случаев это были нарушения ЦНС и реже — периферической нервной системы (8,9%) или миалгии (10,7%). Среди наиболее частых симптомов встречались головокружения (16,8%), головные боли (13,1%), гипогевзия (5,6%) и гипо- или аносмия (5,1%), в отдельных случаях наблюдались атаксия, судорожный синдром и спутанность [65]. Появление неврологической симптоматики авторы связывают с неблагоприятным прогнозом течения заболевания и предполагают, что вирус может проникать в ЦНС через функциональный рецептор второго типа ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-2), который широко присутствуют в глиальных клетках и нейронах, а также на периферии — в скелетной мускулатуре и различных органах. Помимо гематогенного пути, вирус может, по-видимому, также проникать в ЦНС через обонятельные нейроны и решетчатую костную пластинку. Считается, что психоневрологические признаки могут быть связаны с более тяжелым течением COVID-19 и центральным генезом развития сердечно-легочной недостаточности [66].

При определении методов лечения необходимо учитывать, что у психически больных чаще, чем в популяции, выявляются сопутствующие соматические расстройства, включая метаболический синдром, диабет, сердечно-сосудистую и легочную патологию, что может существенно осложнить течение COVID-19 и затрудняет подбор эффективной и безопасной лекарственной терапии [67]. В случае необходимости проведения терапии инфекционного заболевания следует оценить психическое состояние больного и риск вероятного обострения симптоматики в случае отмены терапии или снижения дозировок. Учитывая высокую дополнительную лекарственную нагрузку, при низкой вероятности быстрого обострения психофармакотерапию лучше временно отменить или уменьшить дозы принимаемых препаратов. В случае высокого риска обострения необходимо учитывать выраженность соматических симптомов COVID-19 и возможные лекарственные взаимодействия. Возобновление психофармакотерапии в полном объеме рекомендуется после устранения острых симптомов COVID-19 с нормализацией температуры тела, функции дыхания и лабораторных показателей.

Выбор психофармакологического препарата должен определяться спектром его соматотропной активности и вызываемыми побочными явлениями и учитывать соматическое состояние пациента. Все психотропные средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися к ним показаниями и противопоказаниями, соблюдением предписанного режима доз, а также с учетом возрастных особенностей. Особую осторожность следует проявлять у пациентов с наличием сердечной патологии, явлений дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, так как может существенно меняться метаболизм препаратов и скорость их выведения из организма [68]. В частности, воспалительная реакция в легких может снижать метаболизм некоторых антипсихотических препаратов, например клозапина, оланзапина и рисперидона, что требует снижения их дозы. Некоторые психофармакологические препараты потенциально способны увеличивать риск осложнений COVID-19. Например, имеются данные, что карбамазепин, вальпроаты и ряд антипсихотиков могут подавлять активность миелоцитов, усиливать гиповолемию и электролитные нарушения, бензодиазепины снижают мышечный тонус и могут угнетать дыхательную функцию, повышая риск развития пневмонии [69], а центральные антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден и др.) у пожилых пациентов в 1,6—2,5 раза повышают риск развития пневмонии [70]. Пожилые люди особенно чувствительны к миорелаксирующему действию бензодиазепинов, что может приводить к атаксии и падениям с получением травм и переломов, а также нарушению вентиляции легких с развитием гипостатической пневмонии [71].

Если состояние больных с COVID-19 уже осложнилось пневмонией и явлениями дыхательной недостаточности, дозу применяемых препаратов рекомендуется по возможности уменьшить в 2 раза или временно отменить, так как психофармакологические средства могут усиливать соматовегетативные нарушения, такие как тахикардия, гипертермия, нарушения сердечного ритма и дыхания. Особую осторожность нужно соблюдать при применении антипсихотических средств и корректоров нейролептической терапии, которые часто вызывают седацию, артериальную гипотензию, холинолитические побочные эффекты, включая задержку мочеиспускания, ксеростомию или повышенную саливацию, удлиняют интервал QT на ЭКГ (особенно тиоридазин, зипрасидон, сертиндол и амисульприд) и могут снижать иммунобиологическую реактивность. При купировании возбуждения достижение глубокой седации крайне нежелательно ввиду риска развития угнетения дыхания, аспирации пищи и артериальной гипотензии. Наряду с адренолитическими и кардиотоксическими эффектами клозапин, хлорпромазин и прометазин в большей степени, чем другие антипсихотики, способны нарушать функцию дыхания [72], поэтому следует избегать их сочетания с бензодиазепинами, особенно у лиц старшего возраста [73].

При лечении тревожных расстройств и расстройств адаптации следует предпочесть небольшие дозы бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (лоразепам, алпразолам) и отказаться от применения препаратов длительного действия (диазепам, клоназепам, феназепам), которые могут усилить явления дыхательной недостаточности [74]. От использования габапентина и прегабалина для лечения генерализованной тревоги также следует временно отказаться, поскольку препараты повышают риск развития пневмонии и тяжелой дыхательной недостаточности, особенно при сочетании с анальгетиками, снотворными и антигистаминными средствами [75]. У пациентов, длительно принимающих соли лития, необходимо чаще проверять их концентрацию в плазме крови, поскольку повышенное потоотделение вследствие гипертермии может приводить к нарушению водно-электролитного баланса и замедлению выведения лития из организма с увеличением его содержания в крови и потенциальным риском развития литиевой интоксикации с центральными эффектами, включая мозжечковый синдром, который чаще развивается при выраженной гипертермии [76].

При лечении психически больных с COVID-19 важно учитывать лекарственные взаимодействия психофармакотерапии с различными другими средствами, применяемыми при остром респираторном вирусном синдроме, в том числе жаропонижающими, обезболивающими, противовирусными и антибактериальными. В частности, некоторые противовирусные препараты являются мощными ингибиторами изофермента 3A4 цитохрома Р450 и могут существенно замедлять метаболизм ряда психофармакологических средств, разделяющих этот путь микросомального окисления, а фенобарбитал и карбамазепин индуцируют активность фермента и могут снижать концентрацию лопинавира, ослабляя его клиническую эффективность [77]. Известно также, что ритонавир повышает плазменную концентрацию арипипразола, рисперидона, кветиапина, дезипрамина, карбамазепина и буспирона, а ритонавир и делавирдин увеличивают плазменную концентрацию флуоксетина на 19—50% [78]. Антибиотики макролиды, применяемые для лечения пневмонии, эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются мощными ингибиторами микросомальных ферментов и замедляют метаболизм кветиапина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, буспирона и некоторых транквилизаторов и снотворных препаратов — алпразолама, мидазолама, зопиклона и залеплона, что приводит к усилению их седативного действия и побочных эффектов [77]. При использовании противомалярийных средств нужно учитывать, что хинидин угнетает метаболизм арипипразола и диазепама и повышает их концентрацию в плазме крови, хлорохин и, возможно, гидроксихлорохин при сочетании с антидепрессантами ингибиторами МАО (пирлиндол, моклобемид и др.) увеличивают риск нейротоксичности [78], а мефлохин снижает сывороточную концентрацию вальпроевой кислоты и повышает плазменную концентрацию карбамазепина. Кроме того, не следует забывать, что мефлохин самостоятельно может вызывать неврологичесие симптомы, депрессию, тревогу и психотическую симптоматику, включая бред, галлюцинации и спутанность [79]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут определять следующие лекарственные взаимодействия: парацетамол угнетает метаболизм фенотиазиновых антипсихотиков и трициклических антидепрессантов; ацетилсалициловая кислота снижает метаболизм трициклических антидепрессантов и вальпроевой кислоты; бутадион, ибупрофен, индометацин и диклофенак угнетают почечную экскрецию солей лития и повышают его концентрацию в плазме крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВС и ацикловир также могут повышать содержание лития в крови [80].

Более подробную информацию о лекарственных взаимодействиях психофармакологических средств с препаратами, используемыми для лечения COVID-19, можно найти в наших недавних публикациях на эту тему [77, 81], а также на постоянно обновляющемся сайте отделения фармакологии Ливерпульского университета [82].

Таким образом, мировая пандемия COVID-19 и быстрое ухудшение эпидемиологической обстановки в стране требуют неотложного адекватного ответа отечественной психиатрии и ставят новые срочные задачи перед всей психиатрической службой. В качестве первоочередных целей по временной реорганизации психиатрической службы необходимо разделить потоки лиц, нуждающихся в психологической поддержке и психиатрической помощи: 1) здоровые люди, охваченные паникой и плохо переносящие новые стрессовые факторы; 2) заболевшие COVID-19 в легкой форме и находящихся на карантине или заболевшие в тяжелой форме и госпитализированные либо нуждающиеся в госпитализации; 3) медицинский персонал, оказывающий непосредственную помощь, заболевшим COVID-19; 4) психически больные, находящиеся на амбулаторном наблюдении с обеспечением их необходимой помощью, включая лекарственные средства (пациентов, не соблюдающих самоизоляцию, лучше госпитализировать); 5) психически больные, заболевшие COVID-19, нуждающиеся в госпитализации в специализированные стационары или домашнем карантине [60].

Необходимо четко определить маршрутизацию этих потоков и алгоритмы оказания помощи. Применение таких алгоритмов в Южной Корее показало высокую эффективность и в значительной мере позволило предотвратить неблагоприятные психологические и психиатрические последствия эпидемии [83]. Необходимо срочно организовать дистанционное кризисное консультирование, психотерапевтическую и психиатрическую помощь нуждающимся людям (телефоны «горячей линии», телемедицинские консультации) с определением фокус-групп для применения проверенных терапевтических вмешательств. Как показывает практика, задержка в организации такой помощи может привести к острому психологическому кризису с попытками суицида и/или последующему переводу симптоматики в хроническое течение с формированием признаков ПТСР [84, 85], а у лиц с психическими расстройствами — к серьезному обострению заболевания с ухудшением прогноза его течения [36]. При проведении психофармакотерапии пациентам с COVID-19 нужно внимательно оценивать потенциальные пользу и риски ее применения и учитывать ряд особенностей, которые включают коррекцию дозировок, использование препаратов с минимально выраженным побочным действием, особенно на дыхательную функцию, и возможные неблагоприятные лекарственные взаимодействия при тщательном контроле за соматическим состоянием больных, данных инструментальных исследований и лабораторных показателей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail