Объявление ВОЗ [1] пандемии COVID-19 в мире и ухудшающаяся эпидемическая обстановка в нашей стране, безусловно, являются новым серьезным вызовом для всей отечественной психиатрии как медицинской специальности. Правительство России в последние недели предпринимает беспрецедентные меры по предотвращению распространения эпидемии COVID-19. Однако введенный режим самоизоляции, нарастание страха в обществе на фоне панических слухов и дезинформации, распространяемых в социальных сетях и средствах массовой информации, вызывают беспокойство за судьбы наших пациентов и диктуют необходимость сделать некоторые обобщения и предложения по дополнительному информированию специалистов в области психического здоровья и подготовке медицинских учреждений в случае появления заболевших COVID-19 с психической патологией.

Постоянно нагнетаемый тревожный информационный фон с повторением негативных фактов и повышенным психологическим давлением, введение строгого режима самоизоляции и расширенных санитарно-гигиенических норм могут вызвать всплеск психических расстройств в населении, что уже подтверждается постоянно обновляющимися данными из Китая [2], Италии [3] и США [4]. Согласно недавнему невыборочному опросу населения США, проведенному Американской психиатрической ассоциацией, почти половина опрошенных испытывают серьезный уровень тревоги и 40% опасаются, что сами или их близкие могут заболеть COVID-19 в тяжелой форме и умереть [4]. Число выписанных рецептов на анксиолитические препараты только за 1 мес (с 15 февраля по 15 марта 2020 г.) выросло на 34,1%, а назначение антидепрессантов и снотворных средств увеличилось на 18,6 и 14,8% соответственно [5]. Введенный на некоторых территориях США карантин приводит к существенному стрессу, продолжительность которого коррелирует с развитием симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [6]. Симптомы фрустрации, страха, чувство одиночества, социальной отгороженности и отчуждения, разочарования и бесперспективности, ожидание угрозы, оживление негативных переживаний из прошлой жизни (флешбеки), яркие образные представления о собственном заражении коронавирусной инфекцией, ночные кошмары, бессонница, раздражительность и вспышки гнева, домашнее насилие, поведение избегания, иррациональные поступки, включая покупку оружия и военной амуниции, и импульсивные решения бегства из находящихся на карантине населенных пунктов — вот неполный список симптомов ПТСР, массово наблюдающихся сейчас в США [7, 8] и являющихся значимыми факторами риска для развития хронического ПТСР [9, 10]. В частности, известно, что примерно каждый 10-й человек, находившийся в очаге эпидемии SARS в 2003 г., через 1 год соответствовал диагностическим критериям ПСТР [11, 12]. Аналогичные данные поступают и из других стран. Так, онлайн-скрининг по нескольким специальным валидным шкалам и опросникам среди более 18 000 человек в Италии в период эпидемического пика COVID-19 с 26 марта по 5 апреля 2020 г., т.е. уже находящихся на карантине в течение 3—4 нед, показал, что клинически значимые симптомы ПТСР наблюдались у 37% опрошенных, выраженного стресса — у 22,8%, расстройства адаптации — у 21,8%, тревоги — у 20,8%, депрессии — у 17,3% и бессонницы — у 7,3% [3]. Все симптомы чаще встречались у женщин и отрицательно коррелировали с возрастом участвовавших в опросе. Близкие результаты были получены ранее в КНР: симптомы выраженной тревоги отмечены у 30%, депрессии — у 17% населения [13], а травматические стрессовые симптомы — у 35%, и также эту симптоматику чаще наблюдали у женщин и лиц молодого возраста [14]. Так как во всех исследованиях делалась поправка на среднюю распространенность этих расстройств, приведенные цифры свидетельствуют о значительном негативном воздействии пандемии на психическое здоровье населения, которое затрагивает почти треть людей в очагах заражения.

Учитывая серьезность ситуации, ВOЗ выпустило особое предупреждение [15], а британские психиатры разработали специальный информационный листок для населения по профилактике психологического стресса и психических нарушений в условиях пандемии COVID-19 [16]. Отечественные исследователи тоже неоднократно указывали на высокую вероятность возникновения подобной симптоматики при социальном стрессе и чрезвычайных ситуациях [17—19].

Наряду с расстройствами адаптации в очагах массового распространения COVID-19 описывается появление и более тяжелых психических нарушений, таких как депрессия, тревога, панические атаки, увеличение количества суицидов, декомпенсации характерологических особенностей личности, сверхценные и индуцированные бредовые идеи и даже острая психотическая симптоматика [20—22]. Ограничение социальной активности, вынужденная изоляция, обострение внутрисемейных проблем, злоупотребление алкоголем (абузусы), бессонница, нагнетаемая тревожная информация и негативные переживания являются известными факторами повышенного суицидального риска [22—24]. Вместе с этим дистресс и депрессия ослабляют иммунитет и осложняют течение и прогноз любого соматического заболевания, включая инфекционные [25, 26]. Известно, что современные эпидемические инфекционные заболевания вызывают целый ряд серьезных психических расстройств, требующих профессиональной оценки и лечения [27].

Наиболее тяжело социальную изоляцию и введенный в связи с новой коронавирусной инфекцией карантин переносят пожилые люди и дети [28, 29]. Например, карантин, введенный в 2003 г. в связи со вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), в 4 раза чаще вызывал симптомы ПТСР у детей по сравнению с аналогичной возрастной выборкой без карантина [30]. А социальная изоляция, как известно, является самым значимым предиктором общей смертности в старшем возрасте [31].

Особую тревогу сегодня в связи с воздействием агрессивной информационной среды и длительного режима самоизоляции вызывают больные с психическими расстройствами. Особенно уязвимыми категориями представляются пациенты с аффективными расстройствами, тревожными и невротическими расстройствами, патологией личности и психозами. Новый драматический опыт со случаями COVID-19 в психиатрических больницах Уханя в Китае [32, 33], Дэнама в Южной Корее [34], Сиены в Италии [35] и Барселоны в Испании [36] показывает, что инфекция у пациентов этих учреждений распространяется быстрее, чем в здоровой популяции, и последствия могут быть тяжелыми. Возможные объяснения включают когнитивные нарушения, невысокий уровень осведомленности о рисках, снижение инстинкта самосохранения, а также замкнутые условия в палатах и неготовность противостоять распространению инфекции с помощью жестких санитарно-гигиенических ограничений. Большинство амбулаторных пациентов также в силу особенностей психического состояния и недостаточной критичности отличаются плохой комплаентностью, могут нарушать режим самоизоляции и не соблюдать санитарные правила, что повышает риск их заражения. Новый опыт в эпидемических очагах показал, что существует задержка выявления COVID-19 у пациентов с психическими нарушениями, связанная с их низкой комплаентностью, стигматизацией и худшим доступом к общемедицинской помощи [37], что может способствовать распространению инфекции.

Риск тяжелого течения и развития осложнений СOVID-19 у психически больных представляется более высоким, так как они чаще страдают коморбидными соматическими заболеваниями, включая метаболический синдром, диабет, сердечно-сосудистую и легочную патологию [38, 39]. При психических расстройствах повышен также риск развития инфекционных заболеваний, в том числе пневмонии [40]. Важную роль в такой уязвимости играет и возрастной фактор — особого внимания требуют дети и лица старшего возраста. В настоящий момент все категории психически больных как в амбулаторной практике, так и в стационаре нуждаются в более пристальном внимании со стороны своих лечащих врачей, включая проведение санитарно-просветительской и психообразовательной работы с разъяснением необходимости соблюдать режим самоизоляции и профилактические санитарно-гигиенические меры, а также с противодействием негативному психологическому давлению средств массовой информации, включая панические настроения и дезинформационные материалы по актуальной ситуации с коронавирусной инфекцией и непроверенным методам ее лечения. Все наши пациенты должны получать объективную и обновляемую информацию в доступной для понимания форме с учетом возраста и тяжести их состояния.

К сожалению, в настоящее время для проведения такой работы существуют серьезные препятствия в связи с введением режима социальной изоляции, который существенно ограничил возможности общения врачей-психиатров со своими пациентами. Единственным выходом видится срочное налаживание в психиатрических службах телемедицины (телепсихиатрии) и дистанционного видеообщения с пациентом, тем более что психиатрия была первой медицинской специальностью, в которой были эффективно применены возможности телемедицины для удаленной консультативной помощи больным [41, 42]. Уже накоплен немалый положительный опыт ее применения, в том числе круглосуточного психологического онлайн-консультирования и даже проведения когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения депрессии и тревожных расстройств во время эпидемии COVID-19 в Китае, Южной Корее и США [43—45]. В сложившейся ситуации врач обязан проконсультировать пациента по телефону или видеосвязи, для установления которой по интернету в настоящее время существуют широкие возможности. В большинстве случаев такого видеообщения оказывается достаточно для правильной оценки состояния пациента, установления диагноза и коррекции терапии. Во время действия режима самоизоляции не следует просить пациента приходить на прием к врачу, за исключением необходимости экстренной госпитализации. Важную роль играет и дистанционное кризисное консультирование, особенно при возникновении деструктивного суицидального и агрессивного поведения.

Нужно также шире внедрять в практику валидные психометрические инструменты (структурированные диагностические интервью, шкалы, самоопросники и др.) для дистанционного проведения скрининга, установления диагноза и оценки тяжести состояния больного, включая суицидальный риск. Многие такие психометрические шкалы, скрининговые опросники, программы психообразования и онлайн-мониторинга психического состояния и комплаентности пациентов уже разработаны и успешно применяются у некоторых категорий психически больных с помощью обычных смартфонов [23, 46].

В условиях складывающейся в нашей стране эпидемиологической ситуации в соответствии с известными принципами оказания психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях [47] необходимо организовать дистанционную психологическую поддержку и в случае необходимости психотерапевтическую и психиатрическую помощь следующим наиболее уязвимым для появления психических нарушений категориям лиц:

— длительно пребывающим в режиме самоизоляции или карантине (чувство одиночества, изоляции, страх потерять работу, недостаток продуктов или медикаментов; депрессия, тревога, переедание, злоупотребление алкоголем, неконтролируемое потребление непроверенных средств для профилактики заражения SARS-CoV-2, клаустрофобия, агорафобия, панические атаки, отказ соблюдать карантинный режим, стрессовые расстройства, агрессия, суицидальное поведение и др.);

— пожилым людям вследствие сочетания у них нескольких неблагоприятных факторов риска, включая высокую вероятность осложненного течения коронавирусной инфекции, социальную изоляцию, повышенную суицидоопасность и низкую осведомленность об использовании предлагаемой через интернет или посредством мобильной связи помощи; в связи с этим особые санитарно-эпидемические профилактические меры должны быть предприняты в домах престарелых и «клиниках памяти»;

— лицам с положительным тестом на коронавирусную инфекцию (страх смерти, тревога за близких, депрессия, стрессовые и личностные реакции, дисфория, агрессия, отказ соблюдать карантин, стигматизация вплоть до социального отвержения и дискриминации и др.);

— заболевшим COVID-19 (нозогении, страх смерти, тревога, депрессия, стрессовые реакции, суицидальный риск, социальная стигматизация и др.);

— медицинскому персоналу, находящемуся в контакте с заболевшими COVID-19 (моральный дистресс, страх заражения себя и близких, неуверенность в эффективности защитных мер, тревога, бессонница, ночные кошмары, астения, снижение концентрации внимания, эмоциональное истощение вследствие постоянного наблюдения страданий больных и выражения им сочувствия, депрессия, чувство беспомощности, боязнь стигматизации, отрицание риска заражения с пренебрежением к адекватным средствам защиты, отказ от работы с зараженными пациентами вплоть до ухода из врачебной специальности, суицидальный риск, синдром выгорания, паника и др.);

— психически больным, находящимся под наблюдением в режиме самоизоляции (обострение психического состояния, страх заражения, чувство одиночества и беспомощности, страх развития обострения, страх оказаться без помощи и лекарственных препаратов, стрессовые реакции, нарушения сна, злоупотребление психоактивными веществами, отказ от режима самоизоляции и самообслуживания, импульсивное, агрессивное и суицидальное поведение и др.).

Для работы с населением и медицинским персоналом необходимо организовать «горячую линию» или использовать на первом этапе «телефон доверия» (экстренная психологическая поддержка по телефону). Поскольку количество обращений за психологической помощью может увеличиться стремительно, нужно заранее создать и обучить пул психологов и психотерапевтов, готовых работать с различными фокус-группами обратившихся за помощью. При отсутствии необходимого числа профессиональных психологов и психотерапевтов следует обратится за помощью в общественные профессиональные организации и местные волонтерские движения. Новый опыт из Китая и США показывает, что дистанционная психологическая поддержка лиц, находящихся на карантине в связи с COVID-19, существенно снижает уровень дистресса и его последствия [6, 48—50]. Особенно важной и эффективной такая поддержка оказывается у медицинского персонала, непосредственно работающего в эпидемическом очаге с зараженными больными [51—53]. Недавно проведенный опрос 1379 медицинских работников в очагах заражения в Италии с применением специальных скрининговых шкал показал, что симптомы ПТСР отмечались у 49,4% опрошенных, выраженная депрессия — у 24,7%, тревога — у 19,8% и бессонница — у 8,3% [54]. Наиболее часто симптомы ПСТР наблюдались у врачей и сестер, непосредственно работающих с зараженными COVID-19 и/или коллеги которых заразились инфекцией. Проведенный ранее аналогичный опрос 1257 сотрудников больниц Уханя обнаружил наличие серьезного дистресса у 71,5%, депрессии у 50,4%, тревоги у 44,6%, бессонницы у 34,0% опрошенных [55]. Более тяжелая симптоматика наблюдалась у медсестер, непосредственно обслуживающих пациентов с COVID-19. Медицинский персонал часто не может поделиться своими переживаниями и опасениями с коллегами и близкими людьми, чтобы не распространять панические настроения и внешне выглядеть оптимистично. Все эти данные свидетельствуют о том, что медицинские работники в настоящее время потенциально являются одной из самых уязвимых категорий лиц, требующих специального внимания психологов и психиатров для организации психологической поддержки и психотерапевтических вмешательств с целью коррекции острых и профилактики хронических стресс-индуцированных психических расстройств.

Для амбулаторных пациентов с психическими расстройствами в целях соблюдения ими условий самоизоляции нужно срочно решить вопрос по обеспечению их требуемыми лекарственными препаратами без необходимости посещения психоневрологических диспансеров для выписки рецептов. У больных шизофренией желательно организовать регулярное введение инъекционных пролонгированных форм антипсихотиков на дому, чтобы избежать перерыва в длительной противорецидивной терапии. При отсутствии такой возможности всем категориям психически больных с высоким риском рецидива в случае перерыва длительной поддерживающей терапии, а также пациентам с высокой вероятностью несоблюдения режима самоизоляции должна быть предложена добровольная госпитализация. В случае отказа им следует обеспечить помощь на дому. К таким категориям относятся все хронические и часто рецидивирующие психические расстройства, прежде всего шизофрения, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство, деменции, паническое расстройство и др. Полустационарная помощь также должна быть ограничена — больных, нуждающихся в активной терапии, желательно перевести в стационар, остальных перевести на амбулаторную терапию с регулярным дистанционным наблюдением.

В связи со сказанным выше интересным представляется опыт испанских коллег по организации стационарной помощи на дому, так называемой домашней госпитализации (Mental Health Home Hospitalization) [56, 57], которая позволила своевременно сократить нагрузку на психиатрические стационары Барселоны в условиях тяжелой эпидемической обстановки [36]. Похожий организационный вариант с оказанием экстренной психиатрической помощи на дому посредством специализированных выездных бригад (психиатрическое отделение неотложной помощи) создан в Психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева в Москве [58]. Во избежание массового заражения в психиатрических больницах по другому пути пошли в Израиле, где в Тель-Авиве при стационаре организовали небольшие карантинные отделения с отдельным входом, самостоятельной вентиляцией, санитарным шлюзом с соблюдением персоналом всех необходимых мер предосторожности, а также с круглосуточным видеонаблюдением и двусторонней связью. В отделениях изолируются психически больные с легкими формами инфекции или подозрением на COVID-19, требующие стационарного лечения [59].

Некоторым группам больных, которые в обычной практике могут лечиться амбулаторно, в условиях ограничительных мер должна быть предложена добровольная госпитализация, например при гипоманиях и некоторых личностных расстройствах (эмоционально нестабильные, диссоциальные, смешанные, возбудимые, пограничные и др.), так как в этих случаях снижена способность к соблюдению режима изоляции, а при психопатиях важно также избежать ситуационного развития вследствие психогенной травматизации.

Непосредственная работа с пациентами, страдающими психическими расстройствами, требует выполнения следующих рекомендаций [60]:

— соблюдать утвержденные Минздравом РФ санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике распространения коронавирусной инфекции, в частности отраженные в последних версиях методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»;

— особое внимание следует уделить противоэпидемическим и санитарно-гигиеническим мероприятиям в психоневрологических интернатах и других учреждениях, включая частные, для хронических больных с психическими расстройствами;

— регулярно следить за соматическим состоянием пациента, включая трехразовое в сутки измерение температуры, подробно выяснять эпидемиологический анамнез, включая возможные контакты с инфицированными лицами и пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой;

— в случае возникновения стрессовых реакций и расстройств адаптации необходимо проведение соответствующей психотерапии и реже психофармакотерапии (короткодействующие бензодиазепины и снотворные препараты, включая тразодон);

— при выявлении или подозрении на COVID-19 в психиатрическом учреждении необходимо изолировать больного по месту выявления, закрыть доступ в палату или другое помещение, выставить пост с целью приостановить сообщение с местом выявления больного с инфекцией, провести экстренную местную дезинфекцию, выявить круг лиц, имевших контакты с больным, и изолировать их, срочно поставить в известность администрацию учреждения, местную эпидемиологическую службу и медицинские надзорные органы для организации карантинных мер или перевода больного в специализированный стационар;

— при амбулаторном выявлении или подозрении на COVID-19 больному организуется карантин на дому с извещением вышеперечисленных служб и обеспечением его необходимой помощью с соблюдением соответствующих эпидемических мер предосторожности;

— при оказании помощи больным с диагнозом или подозрением на диагноз COVID-19 нужно руководствоваться утвержденными Российским обществом психиатров и Минздравом России клиническими рекомендациями по диагностике и лечению психических заболеваний;

— в тяжелых случаях COVID-19 необходимо учитывать возможность появления экзогенной психопатологической симптоматики вследствие интоксикации, в том числе тяжелой энцефалопатии вирусного генеза (спутанность, дезориентировка, делирий, кататоническая симптоматика и др.). Имеются описания случаев развития некротизирующей геморрагической энцефалопатии вследствие коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 [61] и развития синдрома «цитокинового шторма» [62]. К ранним признакам заболевания, свидетельствующим о поражении центральной нервной системы, может относиться следующая психоневрологическая симптоматика: резкие головные боли, головокружения, потеря обоняния (гипосмия) и вкуса (гипогевзия), нарастающее чувство беспокойства и безотчетной тревоги, нарушение внимания и растерянность [63, 64]. Среди 214 больных COVID-19, находящихся в одной из больниц в Ухане (КНР), неврологическая симптоматика отмечалась у 36,4% пациентов, причем в 24,8% случаев это были нарушения ЦНС и реже — периферической нервной системы (8,9%) или миалгии (10,7%). Среди наиболее частых симптомов встречались головокружения (16,8%), головные боли (13,1%), гипогевзия (5,6%) и гипо- или аносмия (5,1%), в отдельных случаях наблюдались атаксия, судорожный синдром и спутанность [65]. Появление неврологической симптоматики авторы связывают с неблагоприятным прогнозом течения заболевания и предполагают, что вирус может проникать в ЦНС через функциональный рецептор второго типа ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-2), который широко присутствуют в глиальных клетках и нейронах, а также на периферии — в скелетной мускулатуре и различных органах. Помимо гематогенного пути, вирус может, по-видимому, также проникать в ЦНС через обонятельные нейроны и решетчатую костную пластинку. Считается, что психоневрологические признаки могут быть связаны с более тяжелым течением COVID-19 и центральным генезом развития сердечно-легочной недостаточности [66].

При определении методов лечения необходимо учитывать, что у психически больных чаще, чем в популяции, выявляются сопутствующие соматические расстройства, включая метаболический синдром, диабет, сердечно-сосудистую и легочную патологию, что может существенно осложнить течение COVID-19 и затрудняет подбор эффективной и безопасной лекарственной терапии [67]. В случае необходимости проведения терапии инфекционного заболевания следует оценить психическое состояние больного и риск вероятного обострения симптоматики в случае отмены терапии или снижения дозировок. Учитывая высокую дополнительную лекарственную нагрузку, при низкой вероятности быстрого обострения психофармакотерапию лучше временно отменить или уменьшить дозы принимаемых препаратов. В случае высокого риска обострения необходимо учитывать выраженность соматических симптомов COVID-19 и возможные лекарственные взаимодействия. Возобновление психофармакотерапии в полном объеме рекомендуется после устранения острых симптомов COVID-19 с нормализацией температуры тела, функции дыхания и лабораторных показателей.

Выбор психофармакологического препарата должен определяться спектром его соматотропной активности и вызываемыми побочными явлениями и учитывать соматическое состояние пациента. Все психотропные средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися к ним показаниями и противопоказаниями, соблюдением предписанного режима доз, а также с учетом возрастных особенностей. Особую осторожность следует проявлять у пациентов с наличием сердечной патологии, явлений дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, так как может существенно меняться метаболизм препаратов и скорость их выведения из организма [68]. В частности, воспалительная реакция в легких может снижать метаболизм некоторых антипсихотических препаратов, например клозапина, оланзапина и рисперидона, что требует снижения их дозы. Некоторые психофармакологические препараты потенциально способны увеличивать риск осложнений COVID-19. Например, имеются данные, что карбамазепин, вальпроаты и ряд антипсихотиков могут подавлять активность миелоцитов, усиливать гиповолемию и электролитные нарушения, бензодиазепины снижают мышечный тонус и могут угнетать дыхательную функцию, повышая риск развития пневмонии [69], а центральные антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден и др.) у пожилых пациентов в 1,6—2,5 раза повышают риск развития пневмонии [70]. Пожилые люди особенно чувствительны к миорелаксирующему действию бензодиазепинов, что может приводить к атаксии и падениям с получением травм и переломов, а также нарушению вентиляции легких с развитием гипостатической пневмонии [71].

Если состояние больных с COVID-19 уже осложнилось пневмонией и явлениями дыхательной недостаточности, дозу применяемых препаратов рекомендуется по возможности уменьшить в 2 раза или временно отменить, так как психофармакологические средства могут усиливать соматовегетативные нарушения, такие как тахикардия, гипертермия, нарушения сердечного ритма и дыхания. Особую осторожность нужно соблюдать при применении антипсихотических средств и корректоров нейролептической терапии, которые часто вызывают седацию, артериальную гипотензию, холинолитические побочные эффекты, включая задержку мочеиспускания, ксеростомию или повышенную саливацию, удлиняют интервал QT на ЭКГ (особенно тиоридазин, зипрасидон, сертиндол и амисульприд) и могут снижать иммунобиологическую реактивность. При купировании возбуждения достижение глубокой седации крайне нежелательно ввиду риска развития угнетения дыхания, аспирации пищи и артериальной гипотензии. Наряду с адренолитическими и кардиотоксическими эффектами клозапин, хлорпромазин и прометазин в большей степени, чем другие антипсихотики, способны нарушать функцию дыхания [72], поэтому следует избегать их сочетания с бензодиазепинами, особенно у лиц старшего возраста [73].

При лечении тревожных расстройств и расстройств адаптации следует предпочесть небольшие дозы бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (лоразепам, алпразолам) и отказаться от применения препаратов длительного действия (диазепам, клоназепам, феназепам), которые могут усилить явления дыхательной недостаточности [74]. От использования габапентина и прегабалина для лечения генерализованной тревоги также следует временно отказаться, поскольку препараты повышают риск развития пневмонии и тяжелой дыхательной недостаточности, особенно при сочетании с анальгетиками, снотворными и антигистаминными средствами [75]. У пациентов, длительно принимающих соли лития, необходимо чаще проверять их концентрацию в плазме крови, поскольку повышенное потоотделение вследствие гипертермии может приводить к нарушению водно-электролитного баланса и замедлению выведения лития из организма с увеличением его содержания в крови и потенциальным риском развития литиевой интоксикации с центральными эффектами, включая мозжечковый синдром, который чаще развивается при выраженной гипертермии [76].

При лечении психически больных с COVID-19 важно учитывать лекарственные взаимодействия психофармакотерапии с различными другими средствами, применяемыми при остром респираторном вирусном синдроме, в том числе жаропонижающими, обезболивающими, противовирусными и антибактериальными. В частности, некоторые противовирусные препараты являются мощными ингибиторами изофермента 3A4 цитохрома Р450 и могут существенно замедлять метаболизм ряда психофармакологических средств, разделяющих этот путь микросомального окисления, а фенобарбитал и карбамазепин индуцируют активность фермента и могут снижать концентрацию лопинавира, ослабляя его клиническую эффективность [77]. Известно также, что ритонавир повышает плазменную концентрацию арипипразола, рисперидона, кветиапина, дезипрамина, карбамазепина и буспирона, а ритонавир и делавирдин увеличивают плазменную концентрацию флуоксетина на 19—50% [78]. Антибиотики макролиды, применяемые для лечения пневмонии, эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются мощными ингибиторами микросомальных ферментов и замедляют метаболизм кветиапина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, буспирона и некоторых транквилизаторов и снотворных препаратов — алпразолама, мидазолама, зопиклона и залеплона, что приводит к усилению их седативного действия и побочных эффектов [77]. При использовании противомалярийных средств нужно учитывать, что хинидин угнетает метаболизм арипипразола и диазепама и повышает их концентрацию в плазме крови, хлорохин и, возможно, гидроксихлорохин при сочетании с антидепрессантами ингибиторами МАО (пирлиндол, моклобемид и др.) увеличивают риск нейротоксичности [78], а мефлохин снижает сывороточную концентрацию вальпроевой кислоты и повышает плазменную концентрацию карбамазепина. Кроме того, не следует забывать, что мефлохин самостоятельно может вызывать неврологичесие симптомы, депрессию, тревогу и психотическую симптоматику, включая бред, галлюцинации и спутанность [79]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут определять следующие лекарственные взаимодействия: парацетамол угнетает метаболизм фенотиазиновых антипсихотиков и трициклических антидепрессантов; ацетилсалициловая кислота снижает метаболизм трициклических антидепрессантов и вальпроевой кислоты; бутадион, ибупрофен, индометацин и диклофенак угнетают почечную экскрецию солей лития и повышают его концентрацию в плазме крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВС и ацикловир также могут повышать содержание лития в крови [80].

Более подробную информацию о лекарственных взаимодействиях психофармакологических средств с препаратами, используемыми для лечения COVID-19, можно найти в наших недавних публикациях на эту тему [77, 81], а также на постоянно обновляющемся сайте отделения фармакологии Ливерпульского университета [82].

Таким образом, мировая пандемия COVID-19 и быстрое ухудшение эпидемиологической обстановки в стране требуют неотложного адекватного ответа отечественной психиатрии и ставят новые срочные задачи перед всей психиатрической службой. В качестве первоочередных целей по временной реорганизации психиатрической службы необходимо разделить потоки лиц, нуждающихся в психологической поддержке и психиатрической помощи: 1) здоровые люди, охваченные паникой и плохо переносящие новые стрессовые факторы; 2) заболевшие COVID-19 в легкой форме и находящихся на карантине или заболевшие в тяжелой форме и госпитализированные либо нуждающиеся в госпитализации; 3) медицинский персонал, оказывающий непосредственную помощь, заболевшим COVID-19; 4) психически больные, находящиеся на амбулаторном наблюдении с обеспечением их необходимой помощью, включая лекарственные средства (пациентов, не соблюдающих самоизоляцию, лучше госпитализировать); 5) психически больные, заболевшие COVID-19, нуждающиеся в госпитализации в специализированные стационары или домашнем карантине [60].

Необходимо четко определить маршрутизацию этих потоков и алгоритмы оказания помощи. Применение таких алгоритмов в Южной Корее показало высокую эффективность и в значительной мере позволило предотвратить неблагоприятные психологические и психиатрические последствия эпидемии [83]. Необходимо срочно организовать дистанционное кризисное консультирование, психотерапевтическую и психиатрическую помощь нуждающимся людям (телефоны «горячей линии», телемедицинские консультации) с определением фокус-групп для применения проверенных терапевтических вмешательств. Как показывает практика, задержка в организации такой помощи может привести к острому психологическому кризису с попытками суицида и/или последующему переводу симптоматики в хроническое течение с формированием признаков ПТСР [84, 85], а у лиц с психическими расстройствами — к серьезному обострению заболевания с ухудшением прогноза его течения [36]. При проведении психофармакотерапии пациентам с COVID-19 нужно внимательно оценивать потенциальные пользу и риски ее применения и учитывать ряд особенностей, которые включают коррекцию дозировок, использование препаратов с минимально выраженным побочным действием, особенно на дыхательную функцию, и возможные неблагоприятные лекарственные взаимодействия при тщательном контроле за соматическим состоянием больных, данных инструментальных исследований и лабораторных показателей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.