Голубева Ю.Б.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Андриевская А.О.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Горелова И.К.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Николаев В.Ф.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Белянин О.Л.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Скирмонт Е.И.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Зимина Е.Л.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Ортопедическое обеспечение как инструмент медицинской реабилитации пациентов с синдромом отвисающей стопы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(10): 91-99

Просмотров : 215

Загрузок : 4

Как цитировать

Голубева Ю.Б., Андриевская А.О., Горелова И.К., Николаев В.Ф., Белянин О.Л., Скирмонт Е.И., Зимина Е.Л. Ортопедическое обеспечение как инструмент медицинской реабилитации пациентов с синдромом отвисающей стопы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(10):91-99.
Golubeva YuB, Andrievskaya AO, Gorelova IK, Nikolaev VF, Belijanin OL, Skirmont EI, Zimina EL. Orthopedic services as a tool of medical rehabilitation of patients with foot drop syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(10):91-99.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012010191

Авторы:

Голубева Ю.Б.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты России

Все авторы (7)

Обеспечение техническими средствами реабилитации (ТСР) является неотъемлемой частью медицинской реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Однако данные, представленные Росстатом РФ за 2015—2017 гг., свидетельствуют о нарастающей неудовлетворенности инвалидов результатами ортопедического обеспечения. С жалобами на низкое качество ТСР в 2015 г. обратились 24,9% инвалидов, в 2017 г. — 29,7%; на непригодность для использования этих изделий в 2015 г. году указали 12,9% инвалидов, а в 2017 г. — 13,2% [1].

Для ТСР одним из основных показателей качества является соответствие технических характеристик анатомическому нарушению и функциональному состоянию пациента. В связи с этим выбирать ТСР необходимо на основании медицинского назначения. Для этого целесообразно неврологов, в том числе участвующих в работе врачебной комиссии медицинской организации, принимающей решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу (справка по форме №088/у), специалистов по медицинской реабилитации ознакомить с номенклатурой изделий, компенсирующих нарушенную функцию стопы и нижней конечности, особенностями их конструкций и назначения.

Принимая во внимание и тот факт, что в последнее время отмечается рост числа случаев дегенеративно-деструктивных заболеваний позвоночника, нейромышечных болезней, врожденных пороков и травм, сопровождающихся синдромом отвисающей стопы [2, 3], актуальность рассматриваемой проблемы очевидна.

Цель исследования — изучение особенностей реабилитации пациентов с синдромом отвисающей стопы и разработка рекомендаций по назначению ТСР при данной патологии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных обследования 375 пациентов, нуждающихся в ортезировании нижних конечностей и обратившихся на медико-техническую комиссию (МТК) ФГБУ «ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России в период с 1 февраля 2016 г. по 30 мая 2019 г.

Критериями включения являлись наличие клинически установленного синдрома отвисающей стопы; возраст пациентов от 18 лет и старше.

Критерии невключения — возраст моложе 18 лет, наличие сопутствующей патологии, служащей противопоказанием к назначению ТСР.

При обследовании использовали клинические и биомеханические методы исследования нарушений статодинамической функции опорно-двигательной системы инвалида.

Клиническое обследование проводили традиционно: фиксировали жалобы пациента, анамнез, изучали ортопедический и неврологический статусы, характер нарушения статодинамической функции.

Для выбора вида и конструкции ортопедического изделия проводили оценку общего состояния больного, массы тела, роста, пропорциональности телосложения. При обследовании, помимо неврологической симптоматики (нарушения чувствительности стопы и голени, наличия мышечной атрофии и др.), оценивали симметричность нижних конечностей в статике и динамике, характер движений (походка), устойчивость и укорочение нижней конечности и компенсаторные изменения вышележащих отделов, сопутствующие заболевания сосудистой системы (варикозная болезнь, эндартериит и т.д.).

При осмотре определяли положение стопы при ходьбе (варусное/вальгусное), патологические установки, нестабильность или избыточную подвижность в голеностопном суставе; оценивали степень активной и пассивной подвижности в голеностопном суставе, нарушение функции коленного и тазобедренного суставов; наличие отеков, деформаций стопы; потребность в использовании дополнительной опоры.

Биомеханические методы исследования включали использование методик четырехпольного взвешивания (оценка дисбаланса нагрузок в опорно-двигательном аппарате путем взвешивания пациента на платформе из четырех объединенных в одну конструкцию напольных весов; метод позволяет наглядно отобразить распределение массы тела под носковым и пяточным отделами стоп во время стояния) [4], стабилометрии (исследования баланса вертикальной стойки и ряда переходных процессов посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры) [5], подо- и гониографии и ихнометрии.

Для исследования опорности пораженной конечности и стопы в статике и динамике были использованы программно-аппаратные комплексы ДиаСлед и ДиаСлед-Скан [6]. Комплекс позволяет определить характер взаимодействия стопы с опорой: распределение давления на стопу в заднем и переднем отделах по цветовой карте с замерами по весовым шкалам; динамику весовой нагрузки на стопу в цикле шага по графикам; проекцию траекторий центров давления на стопы и общего центра давления; внутри- и межконечностные фазовременные соотношения опоры и переноса конечностей в цикле шага, а также доступную скорость локомоции.

На основании данных опроса, осмотра и анализа журналов МТК оценивали характер использования обуви и потребность в ТСР (в том числе в ортопедической обуви, ортезах на нижнюю конечность).

В начале исследования у всех пациентов или законных представителей получено информированное согласие на обследование и лечение.

Результаты и обсуждение

Результаты обследования показали, что из 375 пациентов 34 (9,1%) человека в возрасте от 18 до 82 лет имели синдром отвисающей стопы. Из них 71,7% пациентов были в возрасте от 41 года до 65 лет. Среди обследуемого контингента мужчины преобладали над женщинами в соотношении 2,6:1.

У пациентов с синдромом отвисающей стопы, обратившихся на МТК, основными причинами патологии послужили инсульт головного мозга — 12 (35,2%) случаев; последствия травмы поясничного отдела позвоночника — 7 (20,6%); дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника — 5 (14,7%); демиелинизирующие заболевания нервной системы — 4 (11,8%); травма малоберцового нерва — 4 (11,8%); полиомиелит — 2 (5,9%).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), отвисающая стопа отнесена к классу М21 «Другие приобретенные деформации конечностей», блок М21.3 «Свисание стопы или кости (приобретенное)» [7]. Нами, однако, не обнаружено достоверных статистических данных о числе больных с этим синдромом в целом и по группам болезней. Можно надеяться, что использование МКБ-10 для регистрации заболеваемости и обращаемости за реабилитационными услугами больных и инвалидов с отвисающей стопой позволит устранить этот пробел.

С точки зрения биомеханики, термин «синдром отвисающей стопы» описывает следующие движения: в фазу переноса нижней конечности стопа находится в положении подошвенного сгибания, а в фазу опоры — пассивного тыльного сгибания (разгибания) по неустойчивой траектории.

Среди обследованных только у 5 пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и 3 пациентов с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы сила разгибателей стопы составила <3 баллов (по 5-балльной шкале). У остальных (76,5%) активное тыльное сгибание стопы отсутствовало полностью. В результате возникает «перонеальная» походка с компенсаторным увеличением сгибания (гиперлюксацией) в коленном и тазобедренном суставах и характерным шлепком стопы об опорную поверхность, а также избыточным наклоном туловища в контралатеральную сторону при одностороннем и назад при двустороннем поражении. Этим достигается необходимый клиренс переноса отвисающей стопы над опорой с последующей инверсивной постановкой ее с носка на пятку.

При данной патологии отмечаются вазомоторные и трофические расстройства тканей, нарушение чувствительности голени и стопы. Походка пациентов с синдромом отвисающей стопы значительно отличается от походки здоровых лиц. Из-за отвисания стопы больные не ходят, а как бы выступают [8—10]. Их ходьба затруднена, неустойчива, с коэффициентом ритмичности 0,81 (в норме 0,94—1,0) за счет большей (на 11%) длины шага на пораженной стороне и разбросом данных замеров по данным подо- и ихнографии до 15—18% (при норме не более 2—3% на ровной плоскости). При этом на 19% от нормы (в норме у человека среднего роста 0,7—0,8 м) укорачивается длина шага на обеих сторонах. По данным стабилографии, на 4,8% падает статическая и, по данным ихнографии, на 6,3% — динамическая устойчивость, а динамическая площадь опоры увеличивается на 17%, следовательно, возрастает риск потери равновесия и увеличиваются энергетические затраты при ходьбе. Это оказывает негативное влияние на повседневную жизнь пациента, его независимость и социальную интеграцию [8, 9]. Скорость ходьбы не превышает 3,5 км/ч (в норме 4—5 км/ч). Возникают неудобства и при подъеме по лестнице, и при пользовании транспортом вследствие риска зацепления за препятствие с потерей равновесия, даже несмотря на гиперлюксации в коленном (до 78°) и тазобедренном (до 46°) суставах [8, 9, 11].

При двустороннем поражении хромота несколько сбалансирована, но опороспособность снижена еще более (на 12%), стойка напряжена (тремор) и устойчивость к функциональным пробам очень низкая — коэффициент устойчивости 0,29 (в норме 0,96), вплоть до потери равновесия. Скорость ходьбы уменьшается еще больше — до 2,6—1,8 км/ч (42% от нормы).

При длительном одностороннем патологическом состоянии и наличии достаточного тонуса в задней группе мышц голени могут развиться сгибательная контрактура пальцев, эквинус, неспособность стоять на пятке и нагружать боковую поверхность стопы [8, 12]. Опора осуществляется на передний отдел стопы, а конечность относительно удлиняется, что усиливает одностороннюю хромоту, перегружая контралатеральную конечность. Кроме того, при соприкосновении с опорой передний отдел стопы может приобретать варусное или вальгусное отклонение.

При избыточной подвижности в подтаранном и голеностопном суставах (чаще при последствиях полиомиелита) может сформироваться синдром «разболтанной стопы», принимающей под нагрузкой варусную или вальгусную установку. Внешняя форма стопы почти не изменяется, однако она отстает в росте от здоровой. Разболтанность стопы часто сочетается с патологией коленного сустава и параличом мышц бедра. Если заболевание возникло в детском возрасте, наблюдается укорочение нижней конечности. Это создает затруднение при ходьбе и в переносную фазу шага, и при перекате, так как снижаются статическая и динамическая опорность конечности и устойчивость походки.

При данном синдроме подбор удобной обуви вызывает затруднения, хотя стопу, как правило, можно пассивно вывести в среднее положение. Больные лучше себя чувствуют в ботинках или сапогах, т.е. в обуви, охватывающей голеностопный сустав и надежно фиксируемой на стопе с ограничениями ее движений в сагиттальной плоскости.

Ортопедическое обеспечение при синдроме отвисающей стопы зависит от ее исходного положения, характера подвижности в голеностопном суставе (пассивная, активная и объем), наличия боковых отклонений в опоре, степени нейротрофических нарушений в сочетании с укорочением нижней конечности и деформацией пальцев [10—13].

Неотъемлемой частью медицинской реабилитации при синдроме отвисающей стопы является назначение ТСР с целью компенсации временной или постоянной дисфункции опорно-двигательного аппарата пациента. К ним относятся ортезы (бандажи, туторы, брейсы, ортопедические аппараты) и ортопедическая обувь. Задачей практикующего врача является выдача рекомендаций по выбору рационального по конструкции вида ТСР.

Согласно данным литературы и анализу проведенных нами экспертных оценок ортопедических изделий, основной причиной неудовлетворенности инвалидов является несоответствие конструкции изделий анатомо-функциональным особенностям пациента [14].

В соответствии с материалами обследования на момент обращения в МТК Центра им. Г.А. Альбрехта из 34 пациентов обеспечены тростью 7 (20,6%), сложной ортопедической обувью 9 (26,5%), ортопедическими аппаратами на всю ногу 2 (5,9%). Остальные (47%) пациенты ТСР не обеспечены.

По заключениям МТК, обратившимся были рекомендованы следующие виды ТСР:

— при отсутствии функции тыльного сгибания аппарат на голеностопный сустав — 10 (29,4%) пациентам, аппарат на всю ногу и ортопедическая обувь на аппарат — 2 (5,9%), ортопедическая обувь — 14 (41,2%), всем 26 пациентам — тутора для удержания стопы в корригированном положении и использования в положении лежа;

— при частичном сохранении активного тыльного сгибания в голеностопном суставе и отсутствии боковых отклонений и нейротрофических изменений тутора (стоподержатели) — 5 (14,7%) пациентам;

— при частичном сохранении активного тыльного сгибания в голеностопном суставе и наличии боковых отклонений и нейротрофических изменений ортопедическая обувь — 3 (8,8%) пациентам.

Ортопедическое обеспечение ТСР инвалидов проводится согласно законодательству РФ [15—18]. Для больных, не являющихся инвалидами [18], возможно обеспечение за счет собственных средств, а также по программам региональных исполнительных органов государственной власти в сфере социальной защиты населения или здравоохранения.

ТСР при синдроме отвисающей стопы назначают в качестве завершающего этапа восстановительного лечения с целью удержания стопы в функционально-выгодном положении с помощью изделий специальной конструкции или ортопедических деталей, включаемых в обувь.

При синдроме отвисающей стопы применяются ортезы на голеностопный сустав. Ортез — техническое средство реабилитации, используемое для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетных систем и обеспечивающее в зависимости от медицинских показаний ортопедическую коррекцию, разгрузку, фиксацию, активизацию двигательных функций, косметичность [19].

В зависимости от тяжести проявления патологии, функционального состояния коленного сустава, мышц бедра, а также цели назначения и потребностей пациента рекомендуются следующие их виды: бандажи, туторы, брейсы [16], ортопедические аппараты [8, 10, 20]. Перечисленные изделия предназначены для как кратковременного, так и продолжительного использования. Они могут быть рекомендованы для эксплуатации в стандартной обуви (за исключением ортопедических аппаратов).

Наряду с указанными ортезами при данной патологии назначается и ортопедическая обувь, в которой из-за наличия специальных ортопедических деталей использование ортезов не предусматривается. Однако следует обратить внимание на то, что необходимо одновременно (если этого требует конструкция аппарата) назначать ортопедический аппарат и сложную ортопедическую обувь, которая изготавливается по индивидуальным параметрам нижней конечности пациента с учетом надетого на нее изделия.

Начало и продолжительность использования ортезов на голеностопный сустав и стопу зависит от тяжести течения и периода основного заболевания (травмы). Так, уже в остром периоде инсульта для того, чтобы не допустить формирования отвисания стопы, рекомендуется фиксация стопы под углом 90о к оси голени с помощью тутора. Пациенты должны быть обучены пользованию ортезами и уходу за ними. Во избежание травмирования тканей нижней конечности следует привыкать к изделию, постепенно увеличивая время его эксплуатации. Аналогично необходимо отказываться от пользования ортезом.

Часто врачи не назначают ортезы из-за опасения помешать восстановлению естественного стереотипа ходьбы, считая, что они отрицательно повлияют на мышечную активность и в дальнейшем возникнет потребность в постоянном использовании изделия. Однако ортезирование — это компонент комплексной реабилитации, включающей и занятия лечебной физкультурой, и физиотерапевтические процедуры.

Для практикующего врача важно знать, что ортезы, рекомендуемые при данной патологии, могут быть серийного и индивидуального производства, а ортопедическая обувь — только индивидуального. Ортезы на голеностопный сустав, выпускаемые серийно, подбираются по параметрам стопы и голени пациента. Если подобрать изделие по размерам нижней конечности и с учетом степени выраженности отвисания стопы невозможно, то ортез следует изготавливать индивидуально, учитывая анатомо-функциональные особенности конкретного пациента.

Основные виды ортезов, разработанные для коррекции данной патологии, следующие (рис. 1):

1. Бандаж на голеностопный сустав (см. рис. 1, а) — ТСР, выполненное в виде фигурной эластичной гильзы или повязки, в том числе с креплениями и усиливающими элементами, надеваемое на область голеностопного сустава, в том числе с захватом пяточной области стопы, части или всей стопы, или без захвата [19].

Рис. 1. Ортезы на голеностопный сустав.

а — бандаж; б — тутор для использования в положении лежа; в — тутор (стоподержатель) для использования при ходьбе; г — ортопедические аппараты; д — брейс.

Бандажи на стопу и голеностопный сустав удерживают ее дистальный отдел в среднем положении. Корригировать положение стопы позволяют эластичные тянки с помощью различной степени их натяжения.

2. Тутор на голеностопный сустав — ТСР, которое охватывает голеностопный сустав, часть голени, всю стопу или часть стопы. В туторе нет шарнирных соединений, он осуществляет жесткую фиксацию суставов и (или) сегментов конечности, их частичную разгрузку в приданном положении и (или) обеспечивает косметичность [19].

Туторы пассивно ограничивают подошвенное сгибание стопы, создают для нее поддержку. Они могут быть предназначены для правильной укладки и фиксации конечности в положениях лежа и сидя (см. рис. 1, б), а также для жесткой фиксации при ходьбе (см. рис. 1, в). Они изготавливаются по форме нижней трети плантарной, задней и боковых поверхностей стопы и голени.

3. Ортопедический аппарат на голеностопный сустав (см. рис. 1, г) — ТСР, имеющее шарниры (шарнир), гильзы, элементы крепления и надеваемое на голеностопный сустав с захватом части голени, стопу или ее часть [19].

Ортопедические аппараты — изделия только индивидуального изготовления, представляют собой каркас с шинами, соединенными между собой шарнирами с упорами для ограничения подошвенного сгибания.

4. Брейс на голеностопный сустав (см. рис. 1, д) — ТСР, имеющее шарниры (шарнир) и надеваемое на голеностопный сустав с захватом части голени и стопы или ее части. Это изделие не индивидуального изготовления, а максимальной готовности, предназначенное для временного использования при неотяжеленных поражениях опорно-двигательной системы. Брейсы дают возможность зафиксировать стопу под определенным углом к голени с помощью шарнира, позволяющего регулировать объем движения [19, 20].

5. Ортопедическая обувь — ТСР, конструкция которого разработана с учетом патологического отклонения в стопе, голени или бедре (рис. 2) [21].

Рис. 2. Сложная ортопедическая обувь.

а — с двойной шнуровкой; б — с манжеткой и резиновыми тягами; в — с жесткими берцами; г — с металлическими шинами.

При нарушениях функции голеностопного сустава и в зависимости от степени выраженности сложная ортопедическая обувь должна включать специальные детали: двойную шнуровку (см. рис. 2, а); манжетку и резиновые тянки (см. рис. 2, б); жесткие берцы (см. рис. 2, в); металлические шины (см. рис. 2, г).

Многообразие анатомо-функциональных изменений, возникающих при синдроме отвисающей стопы, и большой ассортимент ТСР требуют их систематизации при назначении и выборе конструкции изделия. Далее представлены медико-технические требования к конструкциям изделий и рекомендации по назначению ТСР, разработанные специалистами отдела ортопедической обуви и специальной одежды для инвалидов Центра им. Г.А. Альбрехта (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации к назначению ТСР при синдроме отвисающей стопы

Вид и степень выраженности деформации

Вид протезно-ортопедического изделия

Активное тыльное сгибание в голеностопном суставе частично сохранено, боковые отклонения стопы и нейротрофические изменения отсутствуют

Ортопедическая обувь с манжеткой и эластичными тягами

Бандаж на голеностопный сустав

Тутор на голеностопный сустав

Активное тыльное сгибание в голеностопном суставе частично сохранено, имеются боковые отклонения стопы, нейротрофические изменения отсутствуют

Ортопедическая обувь с манжеткой и эластичными тягами

Ортопедическая обувь с двойной шнуровкой

Ортопедическая обувь с жестким берцем

Ортопедические полуботинки с высоким узким задником и манжетой

Тутор на голеностопный сустав

Брейсы

Активное тыльное сгибание в голеностопном суставе отсутствует, имеются боковые отклонения стопы и нейротрофические нарушения*

Ортопедическая обувь с жестким берцем и выносом каблука

Брейсы

Ортопедический аппарат на голеностопный сустав

Активное тыльное сгибание в голеностопном суставе отсутствует, имеется избыточная подвижность в подтаранном и голеностопном суставах (стопа под нагрузкой принимает вальгусную или варусную установку; сочетание с укорочением нижней конечности и/или с патологией коленного сустава, параличом мышц бедра; опороспособность нижней конечности частично или полностью нарушена

Ортопедические ботинки с жесткими берцами

Ортопедическая обувь с металлическими шинами

Ортопедический аппарат на голеностопный сустав или на всю ногу, ортопедическая обувь на аппарат

Примечание. * — ортопедическая обувь в сочетании с манжеткой и резиновыми тягами не рекомендуется при нарушении чувствительности в нижней трети голени, трофических изменениях на голени и стопе, отеках, варикозном расширении вен.

Основные медико-технические требования к ортопедическим изделиям, рекомендуемым при синдроме отвисающей стопы, заключаются в следующем [13, 14]:

1. Изделие должно применяться на этапах медицинской реабилитации или в качестве завершающего звена восстановительного лечения.

2. Изделие должно обеспечивать функционально выгодное положение стопы в переносную фазу шага, а при наличии боковых отклонений — и при опоре.

3. Местоположение специальных деталей должно быть ориентировано относительно голеностопного и плюснефалангового суставов, проекции (рис. 3, а) которых рассчитываются в зависимости от длины стопы (L, мм):

— 0,73L проекция середины головки I плюсневой кости (см. рис. 3, а, поз. 1);

— 0,62L проекция середины головки V плюсневой кости (см. рис. 3, а, поз. 2);

— 0,4L проекция сгиба стопы в голеностопном суставе (см. рис. 3, а, поз. 3);

— 0,35L—0,4L ориентировочная высота наружной и внутренней лодыжек (см. рис. 3, а, поз. 4, 5).

3.1. Тянки должны устанавливаться таким образом, чтобы не препятствовать движению в плюснефаланговом суставе, т.е. на расстоянии (hтянки), рассчитанном по формуле hтянки=0,73L—10 мм (см. рис. 3, б).

3.2. Манжетка, дополнительная шнуровка должны располагаться над лодыжками, а именно на высоте не менее 0,45 L от плоскости опоры.

3.3. Жесткие берцы ортопедической обуви, ограничивающие движение в подтаранном и голеностопном суставах, удерживают стопу под углом 90° к оси голени. Располагаются в области заднего и среднего отделов стопы таким образом, чтобы не перекрывать линию плюснефалангового сустава и охватывать лодыжки, а именно по длине доходить до линии 0,62L, а по высоте быть ниже верхнего края ботинка (hберца) на 8—10 мм или рассчитываться по формуле: hберца=0,3L+35 мм (см. рис. 3, в).

4. Металлические шины должны быть установлены в аппаратах, брейсах и ортопедической обуви с наружной и/или внутренней стороны изделия параллельно оси, проходящей через середины лодыжек, шарниры в шинах располагаются на уровне голеностопного сустава (см. рис. 3, г).

Рис. 3. Схематичное изображение расположения специальных ортопедических деталей.

а — проекции плюснефалангового, голеностопного суставов: 1 — середина головки I плюсневой кости; 2 — середина головки V плюсневой кости; 3 — сгиб стопы в голеностопном суставе; 4, 5 — вершины лодыжек (наружной и внутренней); б — расположение манжетки и тянок; в — расположение жесткого берца; г — расположение металлических шин.

Наряду с основными ТСР при данной патологии могут быть рекомендованы дополнительные средства: поручни (перила) для самообслуживания, костыли, трости, которые помогают сохранять равновесие и устойчивость при ходьбе.

Согласно нашим исследованиям, врачам, специалистам по медицинской реабилитации сложно ориентироваться в разнообразии ассортимента ТСР, обосновать потребность и грамотно подобрать изделие для конкретного пациента.

По данным литературы [22—24], описание состояния пациента, постановка цели реабилитации, оценка реабилитационного потенциала и результатов вмешательства, обоснование необходимости применения ТСР возможны также с помощью такого инструмента, как Международная классификация функционирования и здоровья (МКФ).

Согласно МКФ, при синдроме отвисающей стопы отмечается ухудшение компонентов здоровья, которое может заметно повлиять на активность и участие (вовлечение) пациента в жизненную ситуацию. Это нарушение функций нейромышечных, скелетных и связанных с движением (b 710—789); нарушение структур симпатической нервной системы (s140), парасимпатической нервной системы (s150); нижней конечности (s750), дополнительных скелетно-мышечных структур, связанных с движением (s770) [22].

Обоснование потребности в ТСР можно отразить в виде категориального профиля МКФ, представляющего собой иллюстрацию функционального статуса больного на момент оценки (табл. 2). Основой для его создания являются категории МКФ, описывающие фактическое состояние пациента. Этот профиль создается путем определения от «0» до «4» «проблем» (степени нарушений) по всем категориям МКФ (при синдроме отвисающей стопы — это мобильность и самообслуживание), содержащимся в наборе, выраженном с помощью определителя МКФ в начале исследования и на этапе использования ТСР [8, 23, 24].

Таблица 2. Категориальный профиль МКФ пациента с синдромом отвисающей стопы до и на этапе использования ТСР (шаблон)

Код МКФ

Категории МКФ

Проблема

Определитель МКФ (первичная оценка)

Потребность в ТСР

Определитель МКФ

(оценка результатов использования ТСР)

от «0» до «4»

от «0» до «4»

d410

Изменение позы тела

Отвисание стопы

Тутор на голеностопный сустав

d450

Ходьба

Затруднена ходьба на короткие и дальние расстояния, неустойчивость, замедляется скорость, риск падения, затруднена ходьба по пересеченной местности

Бандаж на голеностопный сустав, тутор на голеностопный сустав, аппарат на голеностопный сустав, ортопедическая обувь

d455

Передвижение способами, отличающимися от ходьбы

Неудобства при подъеме по лестнице, риск падения

Бандаж на голеностопный сустав, тутор на голеностопный сустав, аппарат на голеностопный сустав, ортопедическая обувь

d460

Передвижение в различных местах

Передвижение по квартире; ходьба за пределами квартиры, прогулки, неустойчивость, риск падения

Бандаж на голеностопный сустав, тутор на голеностопный сустав, аппарат на голеностопный сустав, ортопедическая обувь

d472

Использование пассажирского транспорта

Сложности при входе и выходе

Ортезы, ортопедическая обувь

d540

Одевание

Сложности при надевании и снимании обуви

Ортопедическая обувь со шнуровкой или текстильной застежкой Велкро

Информацию об уровне функционирования, активности и участия пациента с синдромом отвисающей стопы можно получить на основании его самоотчета, клинического и инструментального обследования, результатов применения оценочных шкал и тестов, соответствующих основному заболеванию.

Эксперты ВОЗ по использованию МКФ разработали общую методологию подбора оценочных инструментов для категорий МКФ из числа уже разработанных шкал и опросников, используемых в реабилитационной практике [23, 25]. Так, для пациентов с травмой спинного мозга применимы SCIM-III (Spinal Cord Injury Measurement-III, опросник Измеритель независимости при повреждениях спинного мозга III) или MRC (Medical Research Council, шкала Совета медицинских исследований).

Количественно нарушения функционирования оцениваются по степени их выраженности: 0 — нет проблем (0—4%), 1 — легкие (5—24%), 2 — умеренные (25—49%), 3 — тяжелые (50—95%), 4 — абсолютные (96—100%). Значимыми для решения вопроса о нуждаемости в ТСР являются умеренные и выраженные, тяжелые проблемы.

Применение базового набора МКФ для больных с синдромом отвисающей стопы позволяет не только обосновать нуждаемость в ТСР, но и в дальнейшем оценить результаты их использования пациентом. Оценку проводят сравнением категориальных профилей в начале и на этапах использования ТСР. Систематизация информации о функционировании пациента и ограничении его жизнедеятельности основывается на взаимосвязи состояния здоровья, личностных факторов и окружающей среды [8, 23, 24].

Заключение

Представленная методика определения потребности в ТСР и оценки эффективности применения рассмотренных ортопедических изделий, отвечающих медико-техническим требованиям, будет способствовать успешной реабилитации пациентов с синдромом отвисающей стопы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail