Юдин А.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН

Шомахов М.А.

ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН

Юматова Е.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Абович Ю.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Синдром грушевидной мышцы. Лечение под контролем КТ-скопии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(10): 85‑90

Просмотров : 20283

Загрузок : 196

Как цитировать

Юдин А.Л., Шомахов М.А., Юматова Е.А., Абович Ю.А. Синдром грушевидной мышцы. Лечение под контролем КТ-скопии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(10):85‑90.
Yudin AL, Shomakhov MA, Yumatova EA, Abovich YuA. Piriformis syndrome. Treatment under control of CT fluoroscopy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(10):85‑90. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202012010185

Авторы:

Юдин А.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН

Все авторы (4)

Синдром грушевидной мышцы (СГМ) является самым распространенным из туннельных невропатий и является причиной боли в ягодицах и тазобедренных суставах. Примерно в 6—35% случаев боли в поясничной области с иррадиацией в ногу могут быть связаны с синдромом грушевидной мышцы [1, 2].

Впервые это патологическое состояние было описано W. Yeoman в 1928 г. [3]. СГМ часто наблюдается при дегенеративных заболеваниях позвоночника и воспалительных процессах в области крестцово-подвздошных сочленений, обусловленных воспалительными спондилопатиями. Сдавление седалищного нерва или его ветвей (при высоком отхождении), а также сопровождающих его сосудов происходит в подгрушевидном пространстве при патологическом напряжении грушевидной мышцы (ГМ) в результате компрессии корешков LV или SI, а также неудачно проведенных инъекциях лекарственных средств.

Среди этиологических факторов данного синдрома ведущим является повреждение ГМ, в результате чего происходят спазм, отек и контрактура мышцы, а это в свою очередь приводит к сдавлению седалищного нерва. К другим возможным причинам относят рефлекторный спазм ГМ, аномальный ход седалищного нерва через ГМ. Чаще к данному патологическому состоянию предрасположены женщины, что, вероятно, связано с особенностями строения таза и более широким углом четырехглавой мышцы бедра [4].

Патологическое напряжение ГМ в виде спазма наблюдается при поражении спинномозговых корешков в результате дискогенной радикулопатии. В этом случае выявляется клиническое сочетание корешковых и рефлекторных механизмов с возникающими неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии. Наиболее широкое распространение среди теорий патогенеза миофасциального синдрома (МФС) получила теория ишемического спазма мышц. Острая или хроническая перегрузка мышцы, сопровождаемая локальными нарушениями кровотока, приводит к микроповреждению тканей и соответственно накоплению в них медиаторов воспаления. Этот механизм инициирует рефлекторное сокращение мышцы, поддерживающееся также в результате высвобождения внутриклеточного кальция. В спазмированной мышце формируются участки еще большего мышечного уплотнения [5—7]. Так, происходит формирование триггерных точек, патогномоничных для МФС. При формировании хотя бы одной триггерной точки мышца становится менее растяжимой, что приводит к затруднению и ограничению движений с ее участием [6, 8]. Также длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы [6, 8].

Клиническая картина СГМ состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. Пациенты жалуются на ноющую, тянущую боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, усиливающуюся при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках. Уменьшение интенсивности боли отмечается в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При компрессии седалищного нерва преобладает вегетативная дисфункция. Появляются ощущения зябкости, жжения, онемения и иррадиация болей по всей ноге. Сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва может приводить к перемежающейся хромоте, при этом кожа ноги бледнеет [9]. У лежащего на боку или животе пациента через большую ягодичную мышцу могут пальпироваться участки локального напряжения.

Диагностика СГМ основывается на данных анамнеза, клинического осмотра, электромиографии, а также результатов лучевых методов обследования, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ранее считалось, что диагноз СГМ является только клиническим, а роль методов лучевой диагностики в значительной степени игнорировалась. При правильно собранном анамнезе и правильном лучевом обследовании пациента МРТ и компьютерная томография (КТ) могут быть ценными неинвазивными методами диагностики. Лучевые методы позволяют правильно интерпретировать изменения в пораженной мышце, например воспаление, а также дифференцировать СГМ от ряда других возможных причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и бедре. МРТ позволяет визуализировать анатомические соотношения между ГМ и седалищным нервом, может использоваться в качестве предоперационного планирования [10]. При проведении КТ и/или МРТ органов малого таза необходимо оценивать размер ГМ с обеих сторон (диагностически значимым является асимметрия на 8 мм и более), жировую инволюцию. Не стоит пренебрегать изучением крестцово-подвздошных суставов, воспаление от которых может распространяться на мышцы [11]. При инъекционном тесте с новокаином оценивают положительный терапевтический эффект от манипуляции. Как мы говорили ранее, частой причиной болезненного натяжения ГМ является ирритация S1 корешка. Уменьшение боли по ходу седалищного нерва после новокаиновой блокады корешка и новокаинизации ГМ свидетельствует о компрессионном воздействии спазмированной мышцы [9]. Но все же «золотым стандартом» в диагностике СГМ остается электромиографическое исследование. Определяют поражение периферического нейрона, соответствующее седалищному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса дистальнее места компрессии [12].

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 51 года. Диагноз: дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузия межпозвонкового диска LIV—LV, СГМ справа, стадия затянувшегося обострения. Артроз левого тазобедренного сустава 2-й степени.

При поступлении отмечает жалобы на постоянные ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ягодичную область, по задней поверхности правого бедра и боковой поверхности голени, усиливающиеся в вертикальном положении и при ходьбе. По визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) 8—9 баллов. Онемение по наружной поверхности правой стопы.

Указанные жалобы беспокоят периодически на протяжении последних 5 лет. Травматические повреждения указанной области отрицает.

Клинический диагноз подтвержден данными МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и электромиографии. В неврологическом статусе: снижение правого коленного и выпадение ахиллова рефлексов, гипестезия в зоне дерматомов LV и SI справа, гипертонус параспинальной мускулатуры на поясничном уровне справа, триггер в проекции правой грушевидной мышцы, положительные симптомы Гроссмана и Ласега справа. Лечение: нейрометаболическая, спазмолитическая, противовоспалительная, обезболивающая, сосудистая терапия; курс массажа и лечебной физкультуры; иглорефлексотерапия; мануальная терапия; лазеротерапия. На фоне проводимого лечения отмечалась незначительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли (ВАШ 6 баллов), в связи с чем пациентке выполнена блокада ГМ ботулотоксином типа А под контролем КТ-скопии.

Манипуляция проводилась в положении пациентки лежа на животе. Выполнялось сканирование ягодичной области от SI позвонка до седалищного бугра. После этого под контролем КТ-скопии выбиралась оптимальная точка для инъекции (рис. 1). Кожные покровы обрабатывались раствором антисептика. Проводилась местная анестезия 0,5% раствором новокаина в объеме не более 1,0 мл (рис. 2). В ту же иглу от шприца вводилась игла для спинальной анестезии или диагностической люмбальной пункции диаметром 27 G, которую продвигали по направлению к ГМ под контролем КТ-скопии. Анестезия по ходу продвижения иглы не требовалась ввиду ее малого диаметра. Лекарственный препарат вводился непосредственно в мышцу (рис. 3). Иглы извлекали и накладывали асептическую повязку на несколько часов. Вся процедура, от момента входа пациента в кабинет до его выхода, занимала не более 10 мин, а сама инъекция — 2—3 мин.

Рис. 1. Компьютерная томограмма на уровне ГМ (двойная стрелка).

Метка (стрелка) на оптимальной точке для инъекции.

Рис. 2. Проведение местной анестезии под контролем КТ-скопии.

Определение глубины залегания ГМ и направления продвижения иглы (стрелка).

Рис. 3. Введение лекарственного препарата под контролем КТ-скопии.

Через иглу от шприца в ГМ (стрелка) введена другая игла диаметром 27 G (двойная стрелка).

На следующий день пациентка была выписана с рекомендациями по ЛФК. При контрольном осмотре через 14 дней боли регрессировали (ВАШ 0 балов). Спустя 10 мес пациентка вновь обратилась к неврологу с вышеописанными жалобами. Было предложено амбулаторно выполнить только инъекцию ботулотоксина типа А в той же дозе. Терапевтический эффект сохранялся 12 мес.

Обсуждение

СГМ зачастую недооценен в клинической практике и в большинстве случаев является «диагнозом исключения». В данном клиническом наблюдении мы представили лечение СГМ внутримышечной инъекцией ботулотоксина типа А, при этом вышеназванная манипуляция производилась под контролем КТ.

Лечение СГМ включает в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение болевого синдрома. Обычно оно начинается с консервативной фармакотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами. На первом этапе лечения используется физиотерапия, а также лечебная физкультура, ударно-волновая терапия, кинезитерапия и др. Основой лечения является растяжение ГМ, направленное на расслабление напряженных мышц, чтобы ослабить компрессию нерва.

Однако зачастую консервативная терапия неэффективна, в таком случае возможно назначение внутримышечных инъекций, включающих местные анестетики, ботулиновый токсин или их комбинацию.

В работах многих отечественных и зарубежных исследователей для лечения тоннельных нейропатий нижних конечностей (СГМ) рассматриваются инъекции препаратов непосредственно в каналы или ткани, окружающие нерв [13—22]. В вышеназванных исследованиях показано, что локальная инъекционная терапия является высокоэффективным и патогенетически оправданным способом лечения СГМ, позволяющим в кратчайшие сроки купировать болевой синдром. При этом необходимо учитывать побочные эффекты, а также осложнения от подобного способа введения препаратов.

При неэффективности стандартных терапевтических методик одним из самых быстрых и эффективных методов купирования боли, воспаления и отека являются инъекции кортикостероидов непосредственно в каналы или ткани, окружающие нерв [13—17, 19, 22—24]. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и противоотечное действие непосредственно в тканях, а также обладают ремиелинизирующим эффектом при локальных аутоиммунных поражениях периферических нервов. Однако необходимо учитывать и возможное системное действие гормонов, поэтому в начале терапии целесообразно оценивать не только эффективность, но и безопасность лечения. Изолированные инъекции кортикостероидов, а также в сочетании с локальными анестетиками изучены в работах ряда исследователей и доказали свою эффективность, помогая существенно облегчить болевые ощущения при СГМ [15]. В рандоминизированном исследовании 57 пациентов с СГМ был проведен анализ внутримышечных инъекций как изолированно местного анестетика, так и сочетания анестетика с кортикостероидами. В обеих группах было показано существенное уменьшение болевого синдрома, при этом статистически достоверной разницы между группами выявлено не было [24, 25].

В последние годы одним из методов лечения СГМ является инъекция ботулотоксина типа А. Он относится к группе периферических миорелаксантов, действует селективно на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина [22, 26—29]. Инъекции ботулинического токсина в ГМ приводят к уменьшению ее толщины и объема. Терапевтический эффект длится, как правило, 3—4 мес, но может быть существенно дольше или меньше. Исследование A. Kamanli [18] показывает, что для повышения эффективности инъекции ее следует дополнять строгой программой физиотерапии, которая является необходимым дополнительным элементом для более длительного купирования боли. После инъекций ботулотоксина у пациентов с СГМ наблюдался стойкий положительный эффект от 4 до 12 мес. Ботулиновый токсин безопасен в применении и не имеет краткосрочных побочных эффектов; однако описаны парестезии нижней конечности как проявления долгосрочного побочного эффекта [27]. По мнению большинства исследователей, ботулиновый токсин не является средством первого выбора, и должен применяться у пациентов с хронической формой СГМ, которые устойчивы к традиционному лечению.

Существует несколько методик введения лекарственных препаратов в область ГМ: «слепой метод» и под контролем лучевых методов диагностики. Использование инъекций под наведением лучевых методов позволяет установить более точное размещение иглы и предотвратить аномальные нейроваскулярные нарушения. К недостаткам относятся дополнительная стоимость, увеличенное время процедуры и облучение.

При традиционной методике, как правило, не учитывается размер мышцы, расстояние от кожи, анатомическое соотношение с костными структурами. Не стоит забывать и про телосложение человека, расстояние от кожи до ГМ увеличивается с возрастанием индекса массы тела и может достигать 9—10 см. Среди возможных осложнений данной манипуляции можно отметить повреждение седалищного нерва и сквозное прохождение ГМ с проникновением иглы в малый таз [13]. В.К. Мисиков и соавт. [26] проанализировали методику блокады ГМ и сопоставили с расположением костей задней поверхности таза. В результате получилось, что расположение ГМ существенно не совпадало с точкой для инъекции. Проекционно точка входа для блокады располагается в области головки бедренной кости, и это затрудняет проведение инъекции.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нервы и другие анатомические структуры в режиме реального времени. Ультразвуковые методы имеют много преимуществ: они компактны, не используют ионизирующее излучение и более доступны [30—32]. Однако, как любой другой ультразвуковой метод, УЗ-навигация является высокооператорозависимой методикой. Кроме этого, при проведении инъекции под УЗ-навигацией следует помнить о близости расположения костных структур, являющихся препятствием для ультразвуковой волны, тем более, что датчик необходимо направлять в сторону большого вертела [32]. В настоящее время навигация под контролем УЗ является развивающейся методикой, однако опубликованные данные по этому вопросу пока недостаточны. Интервенционные процедуры под контролем МРТ требуют наличия специального оборудования, длительны по времени и имеют ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

КТ в качестве метода навигации при внутримышечных инъекциях ГМ хорошо зарекомендовала себя во множестве исследований [19, 23, 30, 33]. В своей работе P. Ozisik и соавт. [19] продемонстрировали введение глюкокортикостеродного препарата 10 пациентам под контролем КТ. Манипуляция проводилась на протяжении 20 мин. Через иглу диаметром 17 G вводилось 3—4 мл препарата, что приводило к увеличению мышцы и соответственно сдавлению седалищного нерва, поэтому многие пациенты на протяжении 6—8 ч после манипуляции ощущали чувство онемения на стороне процедуры. У подавляющего большинства пациентов отмечался хороший эффект от вводимого препарата.

В нашем клиническом случае использовалось проведение внутримышечной инъекции под контролем КТ-скопии. Было продемонстрировано, что инъекция под контролем данной методики, используемая нами в повседневной практике, является эффективным методом «доставки» лекарственного препарата в область ГМ.

КТ-скопия — это относительно новая методика получения КТ-изображений в режиме «реального времени», практически так же, как при ультразвуковой навигации. Данная методика дает возможность наглядно контролировать проведение различных малоинвазивных вмешательств. Применение КТ-скопии при данной манипуляции позволяет визуализировать процесс продвижения иглы и введения лекарственного препарата непосредственно в нужную зону с высокой точностью, что уменьшает риск осложнений и ускоряет процедуру. Для уменьшения дозовой нагрузки на пациента устанавливаются режимы с минимальной силой тока и дискретной подачей напряжения на рентгеновскую трубку.

Заключение

СГМ — одна из распространенных периферических нейропатий, часто маскирующаяся под клиническую картину различных заболеваний. Несвоевременно поставленный диагноз или неадекватная терапия могут привести к необратимым патологическим изменениям седалищного нерва. Залог успешной терапии — раннее выявление данного патологического состояния и вовремя начатое лечение. В терапии СГМ необходимо применять комплексный подход, ведущими являются методы местного воздействия на измененную мышцу. В настоящее время спектр лекарственных средств для лечения болевого синдрома очень широк, но только методологически правильно проведенная инъекция позволяет повысить эффективность лечения СГМ и уменьшить риск осложнений, что невозможно без применения высокотехнологичных методов визуализации. Процедура должна быть эффективной и безопасной. Важно иметь возможность визуализации направления иглы во время манипуляции для исключения осложнений, таких как кровотечение и/или выход препарата за пределы зоны интереса, что невозможно при традиционных методиках. При введении лекарственных средств под контролем КТ-скопии используется минимальное количество анестетика, препарат доводится до цели кратчайшим путем и точно в требуемую зону. Огромным преимуществом является то, что процедура проводится амбулаторно, краткосрочно, однократно, снижается количество дней нетрудоспособности, пациенты не меняют своего привычного ритма жизни.

Таким образом, мы считаем, что инъекции в область ГМ под контролем КТ-скопии должны стать методом выбора при терапии боли данной локализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail