Отечественным психиатрам по проблеме психопатий наиболее известна монография П.Б. Ганнушкина «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» [1], которая была опубликована в 1933 г. после его смерти. Но ей предшествовали три другие концептуально важные работы отечественных психиатров, затрагивающие эту проблему: монография Т.И. Юдина «Психопатические конституции» [2], главы «Неврозы» и «Психопатии» в «Учебнике психиатрии» М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [3] и аналогичные разделы в «Руководстве по психиатрии» В.А. Гиляровского [4].

В непосредственно предшествующем указанным работам «Курсе по душевным болезням» В.П. Осипова [5] 1923 г. предлагалось простое механистичное объединение понятия «дегенеративной психопатии» Ф.Е. Рыбакова [6] с описанными E. Kraepelin «психопатическими личностями» [7, 8]. Представления Т.И. Юдина [2] уже подробно рассмотрены в нашей предыдущей публикации в этом журнале¹. Кратко напомним, что, учитывая двучленную конституциональную типологию E. Kretschmer [9] (с циклоидами и шизоидами), он выделял шесть типов психопатических конституций: 1) шизоидного круга (включающего выделенных Т.И. Юдиным экспансивных и сенситивных шизоидов); 2) циклоидного; 3) эпилептоидного круга; 4) псейдологическую («мифоманическую» [10]); 5) психастеническую [11—13] и 6) параноическую конституции. Существование истерической психопатии Т.И. Юдин (как и E. Kretschmer [9, 14]), отрицает и уже не обращается к понятию «общей» дегенеративной конституции, которое в отечественной психиатрии использовали В.Х. Кандинский [15], C.C. Корсаков [16, 17], В.П. Сербский [18], Ф.Е. Рыбаков [6].

В «Учебнике психиатрии» М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [3, 19] (предисловие к их учебнику дал сам П.Б. Ганнушкин [20]) присутствуют две классификации психопатий: видоизмененная классификация E. Kraepelin [7], в которой авторы отрицают «антисоциальную» психопатическую личность, оставляя «возбудимых», «неустойчивых», «лгунов и фантастов» (у E. Kraepelin — «лгуны и мошенники»), «чудаков» («Verschrobene» — у E. Kraepelin), «сварливых» («жаждущие ссор» или «псевдокверулянты» в 7-м издании учебника E. Kraepelin [21]) и «одержимых влечениями» («люди влечений» — у E. Kraepelin [7]). Как очень близкую к последней группе к психопатиям М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] относят и группу «извращения влечений» (в которую, с точки зрения авторов, входят как половые извращения, так и влечения к отравлениям, убийству детей и пр.). E. Kraepelin [7] рассматривал такие расстройства влечений вне рубрики «психопатические личности», в рубрике «врожденные болезненные состояния».

М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] упрекают E. Kraepelin в том, что его классификация психопатий, хотя и общепризнанная, основана на отдельных «психологических» признаках, предлагая собственную классификацию, основанную на «учете совокупности соматических, двигательных, эндокринно-вегетативных и психических особенностей личности с применением структурного анализа». В ней отчетливо выступает влияние конституциональной типологии E. Kretschmer² [9], как и в систематике психопатий Т.И. Юдина [2]. Так, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский выделяют: 1) «шизоидный» тип с подразделением на «основной», соответствующий «чудакам» («фершробенам») в описании E. Kraepelin [7], «эмоционально тупых», «сенситивных» и «параноидных»; 2) циклоидный; 3) эпилептоидную психопатию; 4) истероидную (реактивно-лабильную) психопатию; 5) психастению и 6) перверзии. Следует отметить, что первые 4 типа психопатий они соотносят и с соответствующими характерами: шизотимным [9], циклоидным (или синтонным [26]), «эпитимным» (с медлительностью и повышенными влечениями, атлетическим сложением) и истероидным (с неустойчивостью и повышенной впечатлительностью, внушаемостью и инфантильным телосложением). При этом М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] приравнивают шизотимный характер к «интровертированному» типу [27], а циклоидный — к «экстравертированному» [27]. Следует отметить, что C. Jung [27] в описании экстравертированного психологического типа отталкивался от истерических личностей. «Вискозный» темперамент, своеобразный «нормативный» аналог эпилептоидного типа психопатии, аффинный атлетическому телосложению, в качестве третьего конституционального типа E. Kretschmer стал рассматривать лишь в 17—18-м издании работы «Строение тела и характер» [28], хотя упоминал ранее в «Медицинской психологии» [29] «эпилептический» и «эпилептоидный» типы. F. Minkowska [30, 31], ученица E. Bleuler [32], предполагавшего континуум «эпилептичский характер — эпилепсия», говорила о пропорции «вязкость—стаз—взрыв» при эпилептоидной конституции подобно «психэстетической» пропорции у шизоидов и «диатетической» у циклоидов. М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] называют психэстетическую и диатетическую пропорции E. Kretschmer [9] «полярностями» и находят, что всем типам психопатов свойственны контрасты и резкие полярные колебания психических и двигательных функций, обусловливающие неровность их поведения. Они дополняют две кречмеровские пропорции эпилептоидной (колебания между жестокостью, импульсивностью и ханжеской кротостью) и истероидной (между внушаемостью и упорством, анестезией и гиперэстезией не только в области телесной чувствительности, но и в психических переживаниях). М.О. Гуревич и М.Я. Серейский предлагают выделять и полярные колебания в области моторики, «моторные пропорции» (от «задержки» у шизоидов и «заторможенности» у циклоидов до идентично определяемой авторами у обоих типов обратной полярности «возбуждения»), у эпилептоидов — от «замедленности» до «взрывчатости» движений, у истероидов — полярные колебания между «паретической слабостью» и «инфантильной подвижностью» (психастения и перверзии остаются у авторов без «полярности», хотя у С.А. Суханова [12] есть указания на контрастные колебания психастеников между нерешительностью и «безоглядной» решительностью).

В эпилептоидной психопатии М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] различают три «разновидности». Основной тип, отличающийся крайней раздражительностью, жестокостью, повышенными влечениями низшего порядка и эгоцентризмом, с наклонностью застревать в узком кругу интересов и идей. Авторы подчеркивают, что указанные свойства делают основной эпилептоидный тип крайне тяжелым и даже опасным в общежитии. Основному эпилептоидному типу также свойственны атлетическое или диспластическое (реже астеническое) телосложение и частые вазомоторные расстройства. К двум другим вариантам эпилептоидной психопатии М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] в зависимости от преобладания аномалий либо в области аффекта, либо в области влечений относят соответственно «возбудимых» и «людей влечений» в понимании E. Kraepelin [7].

В отличие от Т.И. Юдина [2], который не обнаружил истероидных психопатов среди больных истерией, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] утверждают их клиническое и конституциональное родство, но подчеркивают, что в отличие от истерии при истероидной психопатии не наблюдается психотических и неврологических «стигм». По их мнению, «реактивно-лабильной», или истерической, психопатии свойственны инфантильно-грацильное или пикническое телосложение, инфантильная моторика (с большой выразительностью, богатством грациозных движений и подвижностью мимики, но отсутствием способности к длительному напряжению и точности движений). Они характеризуют истероидную психопатию целым набором свойств (в отличие от одной определяющей черты, как, например, «нуждающиеся в признании» у K. Schneider [24] и «люди позы» у K. Jaspers [33]). Так, по мнению М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [3, 19], истероиды (или реактивно-лабильные психопаты) отличаются повышенной впечатлительностью, внушаемостью, отвлекаемостью, наклонностью к рисовке, эмоциональной лабильностью, общей детскостью, страстью к новым впечатлениям и внешнему блеску при отсутствии навыков к труду. В их понимании, это люди, «на которых нельзя положиться», поскольку они слишком неустойчивы, капризны и эмоциональны. Трактовка истероидной психопатии М.О. Гуревича и М.Я. Серейского очень близка к таковой у K. Birnbaum [34], также подчеркивающего склонность истерических личностей вовлекаться в воровские и мошеннические организации, занятия проституцией и нищенством. При этом они акцентируют слабость и нужду в поддержке у истероидных личностей и легкость, с которой они подпадают под влияние более сильных субъектов.

В отличие от E. Kretschmer [9] М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] отрицают представления о непрерывной связи между характером, психопатией и психозом в отношении шизофрении, рассматривая ее как органический процесс, и постулируют качественные отличия психозов от психопатии и нормальных вариантов. Такую же «дисконтинуальность» авторы утверждают и в отношении расстройств эпилептического круга. Следует отметить, что E. Kretschmer [28] в 17—18-м издании работы «Строение тела и характер» и не говорил о непрерывности перехода «вискозного» темперамента (аффинного атлетическому телосложению) в эпилепсию. Напротив, в учении об общей «дегенеративной» психопатической конституции ряд «дегенеративных» психозов рассматривал как дальнейшее усиление определенных свойств конституциональных характерологических аномалий [6, 16, 17].

Напоминанием о концепции «дегенерации» [35], общего, «тотального» предрасположения к психическим расстройствам [36], «дегенеративной» психопатической конституции [6, 15—18, 37—40], «невропатах» в понимании B. Morel [35], «конституциональной нервности» J. Schultz [41] в концепции психопатий М.О. Гуревича и М.Я. Серейского оказывается тип сексуальных перверзий и психастения. Тип сексуально перверзных психопатий М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] отличают от эпилептоидного, при котором, с их точки зрения, речь идет лишь об усилении обычных влечений, но не об их извращениях. Они подчеркивают, что само наличие извращения глубоких жизненных влечений и инстинктов указывает на тяжесть отклонений у этого типа психопатов и говорит об их «глубокой дегенерации». Следует отметить, что O. Bumke [22] находил отклонения сексуальных предпочтений у всех типов психопатических личностей и не связывал перверзии с выраженностью психопатичности, E. Kretschmer [9] относил сексуальные перверзии к шизоидной конституции, а K. Birnbaum [34] предполагал возможность практически изолированного существования сексуальной перверзии без других психопатических свойств. Лишь Th. Ziehen [40] рассматривал сексуальные перверзии как основной, но не облигатный признак «общей дегенеративной» конституции. Из числа разнообразных половых психопатий М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] особо выделяют гомосексуализм, в котором подчеркивают его «противоестественность» и преимущественно конституциональную обусловленность, отмечая, что при гомосексуализме в 70—80% случаев существует «общее наследственное отягощение», а в 8% — семейно-наследственное. Для гомосексуалистов они находят типичным астенодиспластическое телосложение с частым наличием «дегенеративных» и эндокринных стигм. Как и E. Kretschmer [9], они отмечают «шизоидные компоненты характера» и редкость пикнического сложения у гомосексуалистов.

Хотя М.О. Гуревич и М.Я. Серейский и подчеркивают, что в основе психастении лежит «тревожно-мнительный характер», в случае преобладания у слабых, неуверенных в себе психастеников навязчивых идей они определяют их как «ананкастов» [24] и приравнивают такой тип психопатии к неврозу навязчивых состояний. По их мнению, наличие вегетативных расстройств при психастении сближает эту форму психопатии с «невропатией», так что психастения занимает промежуточное положение между психопатиями и неврозами. Одновременно конституциональные психастеники, отличающиеся, по наблюдениям М.О. Гуревича и М.Я. Серейского, астеническим или диспластическим телосложением, наклонностью к резонерству, аутистическими установками, близки и шизоидному кругу психопатий.

«Невропатия», или конституциональная нервность, была отнесена М.О. Гуревич и М.Я. Серейским [3, 19] к отдельной от психопатий категории «неврозов». К неврозам, помимо невропатии, авторы относили неврастению, невроз ожидания, невроз страха (идентичный по психопатологическому описанию с современным паническим расстройством и рядом фобий) и «двигательные неврозы» (тики, заикание и профессиональные судороги). Истерия оказалась вне категории неврозов, в рубрике «психогенные реакции» (реактивные психозы). У E. Kraepelin [7] все виды истерии («дегенеративная истерия» и «истерия развития») рассматривались в отдельной рубрике. В.А. Гиляровский [4] в традиции B. Morel [35] рассматривал истерию в категории «неврозов».

Применительно к невропатии М.О. Гуревич и М.Я. Серейский используют употребленное прежде С.С. Корсаковым [16, 17], В.П. Сербским [18] и Ф.Е. Рыбаковым [6] для общей «дегенеративной психопатической конституции» определение: наличие дисгармонического общего психического развития, при котором рядом с недостаточностями в одной сфере существует одаренность в другой, что создает впечатление неуравновешенности («desequelibre» V. Magnan, P. Legrain [34]). При этом М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] говорят о различных типах конституциональной нервности в зависимости от состояния аффективности: 1) впечатлительных, 2) возбужденных, 3) вспыльчивых и раздражительных, 4) склонных к длительному внутреннему напряжению и страхам, 5) с ипохондрическими идеями и ощущениями, 6) с мрачным настроением, 7) с эпизодическими навязчивыми состояниями (при этом у «конституционально нервных» в отличие от психастеников навязчивости не носят доминирующего характера). Помимо разнообразных расстройств вегетативных функций, таких как «неврозы сердца», «нервная диспепсия», мочеполовой системы (ночное недержание мочи) и пр., именно «невропатам», по мнению М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [3, 19], оказываются свойственны «дегенеративные» телесные признаки: общий инфантилизм, асимметрия лица, неправильное положение зубов, крипторхизм и др. В детском возрасте у невропатов отмечаются склонность к высокой температуре при легких инфекциях, идиосинкразии к определенным видам пищи, кусание ногтей, беспокойный сон, плохой аппетит. Они отличают невропатию от психопатии по обилию вегетативных симптомов, от неврастении по обусловленности симптомов последней внешними моментами. Таким образом, по мнению М.О. Гуревича и М.Я. Серейского, невропат оказывается психопатом с обилием вегетативных расстройств, а если рассматривать их понимание невропатии с точки зрения «общей» дегенеративной психопатической конституции — «дегенерантом», отличающимся, помимо всех общих психических и соматических признаков, раздражительной слабостью, чувством неуверенности в себе, сочетающимися с переоценкой собственной личности, а также выраженными вегетативными расстройствами. Следует отметить, что такой известный апологет теории дегенерации в немецкоязычной психиатрии, как R. von Kraft-Ebing [38], также пытался отделять «невропатическую» конституцию от «психопатической», не стремясь к выделению внутри них отдельных типов невропатий и психопатий в зависимости от эмоционально-волевых особенностей.

Понимание М.О. Гуревичем и М.Я. Серейским «конституциональной нервности» соответствует в сущности ее пониманию в «Учебнике по психиатрии» E. Kraepelin [7] и лишь несколько уже понимания конституциональной нервности у J. Schultz [41] в «Руководстве по психиатрии» под ред. O. Bumke, относящего к ней все аномалии личности, аномальные реакции, фазовые состояния, вегетативные и функциональные неврологические расстройства.

Психопатии определяются М.О. Гуревич и М.Я. Серейским [3, 19] как «патологические характеры», или «аномальные варианты личности», отличающиеся стойкой конституционально обусловленной дисгармонией психических свойств и «неадекватностью» реакций на внешние раздражители. Они подчеркивают, что психопатиям не свойственны «формальные» психотические расстройства (бред и галлюцинации), хотя характерологические свойства способны влиять на оформление психических расстройств, и возражают как против включения в психопатии неврозов и психогенных реакций, так и против расширения понятия психопатии за счет «нормальных» характерологических вариантов. Необходимо отметить, что K. Wilmanns [23] и K. Schneider [24] определяли психопатическую личность как «вариант нормы», а H. Gruhle [42] утверждал, что все неврозы вырастают на почве врожденной психопатической конституции. Напротив, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский декларировали, что неврозам не свойственны качественные аномалии структуры психики и ее стойкие дисгармонии, что неврозы являются «обратимыми» функциональными заболеваниями с временной «астенизацией» психики, вызываются внешними моментами и не связаны с определенной конституцией, и даже «легко ликвидируются в процессе лечения и отдыха». Лишь «невропатии» М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3, 19] рассматривали в качестве «промежуточной», «конституционально обусловленной формы неврозов», определяя их как смешанную форму с характерологическими и невротическими признаками. При этом они в отличие от K. Schneider [24] и E. Kraepelin [7] не стремились ограничить определение психопатий лишь эмоционально-волевой сферой, а в качестве их важных особенностей рассматривали область мышления и интеллекта (хотя не упоминали в этом аспекте предшествовавшую конституциональной теорию дегенерации B. Morel [35] и V. Magnan и P. Legrain [37]), а также — под влиянием конституциональной типологии E. Kretschmer [9] — телосложение и моторику.

В.А. Гиляровский [4], у которого учебник по психиатрии был опубликован за 2 года до выхода в свет «Клиники психопатий» П.Б. Ганнушкина [1], в отличие от М.О. Гуревича и М.Я. Серейского отрывает психастению от психопатий, определяя их как «парциальные» аномалии развития. Он размещает психастению вместе с маниакально-депрессивным психозом и конституциональной нервностью в «тотальных» аномалиях развития. Обсуждая варианты психопатий, В.А. Гиляровский апеллирует уже большей частью не к E. Kraepelin [7], а к систематике его ученика E. Kahn [25], дополняя ее «шизоидными невротиками» и «шизоидными алкоголиками», но не считает нужным выделять отдельно сексуальных психопатов. В отличие от М.О. Гуровича и М.Я. Серейского он выделяет особо психопатов с «анэтическим» симптомокомлексом — соответствующих «антисоциальным» E. Kraepelin [7] и «бездушным» (или эмоционально холодным) в систематике K. Schneider [24], у М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [3, 19] «эмоционально тупые» психопаты являются вариантом шизоидов. Всю группу психопатов в классификационном отношении В.А. Гиляровский считает «одной единицей» подобно группе маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. Для него является важным наличие общей психопатической дисгармонии, отдельные стороны психопатической личности, в понимании В.А. Гиляровского, второстепенны. Такая позиция объясняется его обращенностью не только к конституциональной типологии, но и к концепции дегенерации B. Morel [35], значимость этих обоих источников для формирования концепции психопатий В.А. Гиляровский подчеркивал и в кратком историческом обзоре, посвященном этой теме. М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [3], как и Т.И. Юдин [2], в своей концепции психопатий основываются в первую очередь на конституциональной типологии, и, помимо шизоидов и циклоидов E. Kretschmer [9] выделяют еще несколько психопатических конституций: эпилептоидов, психастеников и истероидов, лишь у перверзных данные о физических аспектах конституции авторы не приводят. Если Т.И. Юдин отрицал истерическую конституцию, то М.О. Гурович и М.Я. Серейский не выделяют псейдологическую («мифоманическую» [10]) конституцию, а параноидная конституция оказывается у них вариантом шизоидной. Общее же количество психопатических конституций в монографии Т.И. Юдина [2] и «Учебнике психиатрии» М.О. Гуревича, М.Я. Серейского [3, 19] совпадает. Т.И. Юдин [2] говорил о важности «маловыраженных» форм психопатических конституций, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, напротив, подчеркивали «выраженность» психопатий в отличие от нормальных характеров. При этом динамику психопатий М.О. Гуревич и М.Я. Серейский описывали, обратившись к концепции П.Б. Ганнушкина [1]: фазам, патологическим реакциям и патологическим развитиям, что с учетом прямой идентификации невроза навязчивых состояний с ананкастным типом психопатии в собственном учебнике авторов скорее свидетельствует о большей конституциональной общности неврозов психопатий, чем об акцентируемом авторами различии. Тот факт, что пограничным состояниям присуща «размытость» границ, отмечал в свое время и О.В. Кербиков [43] в ответ на «доктрину» М.О. Гуревича о «стабильности психопатий» и «четкости и постоянстве разграниченных линий, отделяющих психопатии от других пограничных состояний».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Пятницкий Н.Ю. К эволюции концепции «психопатии» в отечественной психиатрии от Ф.Е. Рыбакова до Т.И. Юдина. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120:№8.

²Влияние конституциональной типологии E.Kretschmer, за исключением O.Bumke [22] и K.Wilmanns [23], испытывало большинство германских психиатров, в их числе K. Schneider [24] и E. Kahn [25], отнюдь не являющихся сторонниками его концепции.