Головокружение - одна из наиболее частых жалоб в неврологической и оториноларингологической практике. Этим термином обозначают самые разные ощущения, начиная от вращения предметов вокруг пациента и мелькания в глазах до чувства неустойчивости при ходьбе и тяжести в голове. Нарушение функции поддержания равновесия, которое лежит в основе всех многообразных описаний головокружения, может быть связано как с поражением периферических, так и центральных отделов нервной системы.

Термин «головокружение» предполагает ощущение аномального движения. Системным называется головокружение, которое пациент описывает как движение с конкретным направлением (вращательное или линейное смещение предметов, «опрокидывание» стен на пациента). Такие ощущения характерны для расстройств периферического отдела вестибулярного анализатора (ампулярный рецептор). При нарушениях отолитовой функции возникает чувство «хождения по волнам» либо «проваливания».

Если головокружение описывается как чувство «уплывания», «вращения или переливания внутри головы», «зыбкости», «ватности», шаткости или легкости в голове, дурноты, чувства легкого опьянения и др., то оно считается несистемным и чаще сопровождает повреждение центральной части вестибулярного анализатора [1, 2].

Тщательное выяснение всех особенностей головокружения и деталей анамнеза может оказаться достаточным для установления диагноза, например при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ). Однако нередко врач получает нечеткую характеристику головокружения или описание нескольких различных ощущений. В такой ситуации помимо анализа жалоб и детального сбора анамнеза требуется полное неврологическое и отоневрологическое исследование, включающее проведение вестибулометрических и аудиометрических тестов [3, 4].

Главная цель обследования пациента с головокружением в вестибулологической лаборатории состоит в дифференцировании центрального и периферического характера поражения вестибулярного анализатора. Применение батареи специальных тестов расширяет возможности диагностики, так как нередко встречаются комбинированные варианты патологии, в основе которых могут лежать разные заболевания, требующие соответствующего лечебного подхода [5, 6].

Цель настоящего исследования - оценка диагностических возможностей комплексного вестибулологического обследования пациентов при труднокурабельных головокружениях.

Были обследованы 312 больных разного пола в возрасте от 16 лет до 81 года, направленных в Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского в 2012 г. в связи с жалобами на головокружения.

Все пациенты получали терапию амбулаторно и в прошлом неоднократно находились на стационарном лечении в отделениях терапевтического и неврологического профиля, но терапия не была успешной.

Длительность страдания составила от 30 дней до 25 лет. Учитывая многообразие описаний характера испытываемых больными ощущений и отсутствие стабильного эффекта от лечения, всем пациентам помимо детализации характера жалоб и особенностей анамнеза, а также неврологического исследования проводили отоневрологическое тестирование. Последнее включало аудиометрическое и комплексное вестибулологическое исследования, в которые входили видеоокулография, исследование окуломоторных реакций, пробы на равновесие и координацию, позиционные тесты, тесты с битермальной калоризацией лабиринтов, электрокохлеография.

При выявлении позиционного компонента вестибулопатии осуществляли рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, а также ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных и интракраниальных артерий с функциональными пробами. В случае выявления очаговой неврологической симптоматики назначали магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

У 98 (31%) больных были выявлены признаки периферического поражения вестибулярной системы: по данным калорического теста гипорефлексия одного лабиринта была установлена у 48 больных, гипорефлексия двухсторонняя - у 2. В 47 «норморефлекторных» случаях зарегистрирован положительный результат теста Дикса-Холпайка: односторонний - у 35, двусторонний - у 3; положительный результат теста на ДППГ горизонтального полукружного канала был у 9. В 1 случае отмечено головокружение, провоцируемое тестом Вальсальвы и громкими звуками (впоследствии по данным КТ височных костей у больного была диагностирована дигисценция заднего полукружного канала - синдром Минора).

Смешанный тип поражения был диагностирован у 214 (69%) больных, из которых у 49 (23%), по данным комплексного обследования, был выявлен центральный генез вестибулярных нарушений. Все пациенты этой подгруппы страдали колебаниями артериального давления (АД) со склонностью к гипертензии (91%) или гипотензии (9%). В 60% случаев был выявлен также атеросклероз брахиоцефальных артерий, однако стенозирование отмечалось лишь в 6%. Данные МРТ: крупноочаговое поражение - в 11% случаев, лейкоареоз - в 72%, мелкоочаговое поражение белого вещества полушарий - в 76%. Коррекция АД потребовалась большинству пациентов данной группы. Несмотря на проведение активной терапии, в 23% случаев не удалось нормализовать сердечный ритм, и с целью дальнейшего подбора лекарственных средств пациенты были направлены под наблюдение терапевта. Им были назначены ноотропная терапия и вестибулярная реабилитация.

У 165 (77%) больных со смешанным головокружением вестибулярные нарушения в равной мере были обусловлены воздействием центральных и периферических механизмов. Следует отметить, что в большинстве случаев наблюдали сочетание 2 или 3 патологических компонентов нарушения координации и головокружения (заметим, что отнюдь не являются казуистическими случаи комбинации даже 4 и 5 видов нарушений). Наличие 2 патологических компонентов было выявлено в 86 (52%) случаях, 3 - в 61 (37%), 4 - в 13 (8%), 5 - в 5 (3%). При вестибулологическом исследовании в данной группе пациентов были обнаружены разные патологические феномены (табл. 1).

Результаты неврологического и отоневрологического исследований в совокупности с данными комплексного вестибулологического и аудиометрического тестирования позволили диагностировать у пациентов с сочетанным повреждением центральных и периферических элементов системы поддержания равновесия целый ряд заболеваний (табл. 2).

В соответствии с диагностированными заболеваниями в каждом случае была разработана индивидуальная схема лечения, включающая как медикаментозную терапию по протоколам, соответствующим выявленным нозологическим формам, так и физические методы воздействия. К последним относятся: маневр Эпли, вестибулярная реабилитация, лечебная физкультура по специальным методикам, физиотерапевтические воздействия на шейную и околоушную области, мягкотканевые техники мануальной терапии, постизометрическая релаксация.

В процессе терапии в 137 случаях больными был отмечен эффект в виде снижения интенсивности или исчезновения головокружения, что подтверждалось регрессом объективно выявляемой симптоматики. Однако у 28 пациентов существенного эффекта достигнуть не удалось.

Анализируя работу с пациентами, страдающими от головокружения, следует согласиться с О.В. Зайцевой [7], что диагностический поиск должен начинаться с детализации жалоб и анамнеза. Зачастую именно эта часть диагностического процесса оказывается самой трудной. Во-первых, на многие особенности заболевания пациенты в прошлом не обращали внимания, во-вторых, едва ли не в большинстве случаев возникают затруднения при описании ими собственных ощущений и, в-третьих, длительно болеющие люди, многократно опрошенные специалистами ранее, неохотно вновь отвечают на вопросы о своем состоянии. В подобной ситуации врачу необходимы терпение, внимание и наличие достаточного для опроса времени.

При диагностике сочетанных поражений вестибулярного анализатора наиболее важной является дифференциальная диагностика периферических и центральных поражений, осуществляемая при помощи указанных выше тестов. Определение уровня повреждения вестибулярного пути, учитывая его протяженность от рецепторного аппарата до коры головного мозга,- задача непростая и важная в плане топической диагностики церебрального поражения.

После проведения соответствующих клинических и параклинических исследований определяется терапевтическая тактика [8]. В случае преобладания в картине заболевания периферической патологии пациент продолжает терапию под наблюдением отиатра либо отоневролога. Лечение поражений центрального типа является задачей неврологов. Вопрос о курации больного осложняется, когда в составе целостного клинического синдрома в равной мере присутствуют признаки повреждения периферических и центральных звеньев вестибулярного анализатора, а также симптомы поражения лобно-мозжечковых путей, собственно мозжечка, глубокой чувствительности. В подобной ситуации больной должен параллельно получать помощь отоневролога и невролога.

Часто лечение таких пациентов представляет собой не меньшую проблему, чем диагностика, так как комплекс длительно развивающихся патологических процессов приводит к формированию ограничительного поведения и социальной изоляции пациента. Такие пациенты с большим трудом соглашаются на нелекарственные методы лечения, требующие усилий от них самих. Такое поведение диктуется страхом усугубить существующую ситуацию. В результате лечение, например ДППГ, у таких пациентов требует долгой предварительной разъяснительной работы. В то же время существующие повреждения центральной части вестибулярного анализатора затрудняют компенсаторные процессы при одностороннем поражении периферического компонента, снижая эффективность вестибулярных реабилитационных мероприятий.

Непростой задачей является и контроль эффективности лечения, поскольку субъективные ощущения пациента недостаточны для оценки динамики его состояния. Целесообразно помимо объективных методик применение специальных анкет-опросников, позволяющих оценить состояние пациента по нескольким параметрам (функцио­нальный, психологический, органический) до и после лечения [9].

Таким образом, можно сделать заключение, что жалобы на головокружение, особенно если пациент нечетко описывает свои ощущения, а лечение, проведенное ранее, оказалось недостаточно эффективным, могут скрывать различные заболевания. При этом возможно сочетание болезней, связанных с поражением не только разных уровней вестибулярного анализатора, но и других церебральных и периферических отделов нервной системы. Адекватная диагностика причин вестибулопатии или иных координаторных нарушений в подобной ситуации помимо тщательного сбора анамнестических данных, уточнения жалоб и неврологического осмотра требует проведения полной батареи вестибулометрических и аудиологических тестов. Дальнейший диагностический поиск, если таковой потребуется, должен быть продолжен при помощи дополнительных методов исследования соответственно клиническим находкам.