Роль психиатрических больниц в общей системе психиатрической помощи является предметом дискуссии со времени их создания. Известные психиатры G. Tornicroft и M. Tansella [1] процесс развития системы больничной психиатрической помощи разделяют на три условных исторических периода: 1) развитие психиатрических больниц; 2) отрицание их необходимости; 3) баланс больничной и общественно ориентированной (внебольничной) психиатрической помощи.

Психиатрическая больница, первоначально выполнявшая функции призрения душевнобольных, в последующем стала играть роль основной клинической структуры, в условиях которой проводилось обследование больных, разрабатывались и внедрялись методы их лечения, а также формировались представления о психических заболеваниях.

К началу прошлого столетия во многих странах мира была создана широкая сеть психиатрических лечебниц, которые не только оказывали населению различные виды психиатрической помощи, но и служили базой серьезных теоретических разработок. Со временем психиатрические больницы стали выполнять и функции учебно-образовательных центров.

Развитие в нашей стране и за рубежом диспансерных и иных форм внебольничной психиатрической помощи, формирование в западных странах антипсихиатрического движения, обусловившего процесс деинституционализации в психиатрии (сокращение числа стационаров и вывод из них больниц в «общество»), инициировали широкую волну профессиональных и публичных дискуссий об оправданности сокращения стационарных видов в общей системе психиатрической помощи и перенесения акцента на внебольничные, общественно ориентированные ее виды. И хотя психиатры большинства стран мира признают, что больничное звено было и остается неотъемлемым компонентом общей системы психиатрической помощи и лечение больных в условиях психиатрического стационара является основным [2-5], дискуссия по этой проблеме продолжается и в современной психиатрии.

Утверждение роли общественно ориентированной психиатрии нашло отражение в снижении исследовательского интереса к проблемам стационарного звена. Об этом может свидетельствовать динамика числа публикаций, посвященных актуальным проблемам стационарной психиатрической помощи. В качестве примера может быть приведено соотношение числа публикаций, посвященных вопросам стационарной и внебольничной помощи в материалах съездов психиатров России с 1990 по 2010 г.: 1990 г. (VI съезд) - 1:1,1; 2000 г. (XIII съезд) - 1:1,2; 2010 г. (XV съезд) - 1:2,8. При этом число развернутых публикаций, освещающих особенности работы и уклада психиатрических больниц, всегда в психиатрии оставалось сравнительно небольшим [2-4, 6-9].

В настоящей статье отражена попытка обсудить деятельность психиатрических стационаров в аспекте существующих в современной психиатрии проблем и перспектив совершенствования стационарной психиатрической помощи.

Учитывая комплексный, междисциплинарный характер проблем, связанных с особенностями деятельности психиатрических больниц, анализ и оценку формирования системы стационарной психиатрической помощи, с нашей точки зрения, целесообразно вести с учетом научно-клинического, организационного, социального и экономического их аспектов, опираясь на существующий исторический опыт.

По мнению А.В. Снежневского [4], в психиатрии в отличие от всех остальных медицинских дисциплин тема организации лечебного дела в условиях психиатрической больницы в наибольшей степени оказалась связанной с теоретическими, терапевтическими и организационными вопросами. Аналогичных взглядов придерживаются и другие отечественные психиатры [2, 3, 6-8, 10, 11], отмечавшие, что на протяжении всей истории существования психиатрическая лечебница (больница) оставалась основной базой, в условиях которой формировались научные школы и велись теоретические разработки, проводились первичная подготовка молодых врачей и повышение квалификации работающих в психиатрии специалистов и испытания новых методов лечения. В свою очередь развитие самой больничной помощи во многом определялось теми теоретическими представлениями, которые существовали в разных психиатрических школах. Различия научных взглядов на природу психических заболеваний, методы их лечения, которые существовали среди отечественных и зарубежных психиатров, формировали и разные подходы к устройству психиатрических стационаров, их быту и укладу, особенностям работы. Принятая в отечественной психиатрии нозологическая концепция и признание биологической природы психических заболеваний обусловили создание в психиатрических больницах условий для всестороннего не только психиатрического, но и общесоматического обследования больных и проведение активного медикаментозного и иных методов биологического лечения.

Большое влияние на развитие больничной психиатрической помощи и отношение к ней оказало введение в психиатрическую практику нейролептиков. Общепризнано, что они изменили стереотип течения многих психических заболеваний, уменьшив их тяжесть и сократив длительность пребывания больных в стационаре. Согласно признанию психиатров многих стран, применение анти­психотических средств способствовало выведению многих больных за пределы психиатрических стационаров, а для оставшихся появились возможности создания более благоприятных условий для эффективного проведения терапии и социореабилитационных мероприятий. Однако в этом отношении выявились разные подходы к организации помощи больным.

Согласно принятой в англо-американской психиатрии социально-психологической концепции этиологии психических заболеваний, многие виды психических отклонений расцениваются как результат нарушения интерперсональных отношений в микросоциуме. Это способствовало разработке и внедрению в больничную практику различных видов социотерапевтических воздействий (система открытых дверей, семейная, групповая терапия, терапевтические сообщества, терапия средой и др.), которые заняли основное место в лечении больных. Медикаментозные методы лечения в этих и некоторых других странах почти отошли на второй план, а врачи-психиатры и другой медицинский персонал в значительной мере были подменены психологами и социальными работниками. Более того, в государственных психиатрических больницах некоторых западных стран стали работать малоквалифицированные врачи и медицинские сестры [9].

В отечественных психиатрических больницах в рассматриваемой ситуации удалось сохранить комплексный подход в лечении больных, обеспечивший баланс медицинских и социореабилитационных мероприятий. В качестве примера в этом отношении могут быть приведены больницы ряда городов (Санкт-Петербург, Томск, Калуга, Москва и др.), где реабилитационные мероприятия получили наибольшее развитие.

Важным достижением отечественной психиатрии, по мнению Р.А. Наджарова [3], является создание единой доступной системы психиатрической помощи, в которой психиатрическая больница займет одно из ведущих мест. В отличие от системы психиатрической помощи многих зарубежных стран больничный сектор отечественной психиатрической службы остается наиболее масштабным и значимым до настоящего времени [2, 7].

По мере развития психиатрической науки и практики происходила специализация больничных видов помощи, которая стала дифференцироваться по возрастному, нозологическому и иным принципам. В немалой степени этому способствовало в 60-70-х годах прошлого столетия активное обсуждение на конференциях, совещаниях и др. вопросов совершенствования стационарной психиатрической помощи. На них проходила активная дискуссия по вопросам перепрофилизации лечебных отделений больниц, замены острых беспокойных, полубеспокойных психиатрических отделений на смешанные, общепсихиатрические и др. Благодаря успехам психофармакотерапии стало возможным оказание в условиях психиатрических больниц дифференцированной психиатрической помощи: наряду с территориальными общепсихиатрическими был создан ряд специализированных отделений (детские, подростковые, геронтопсихиатрические, санаторные, туберкулезные, судебно-психиатрические, психосоматического профиля и др.).

В одной из предыдущих публикаций [12] мы приводили динамику отдельных показателей психиатрической службы новой России. В настоящей статье мы имеем возможность привести уточненные показатели, касающиеся больничной психиатрии 1991-2010 гг.

В настоящее время психиатрическая служба России в отличие от многих других стран остается центрированной на стационары. За 20 лет постсоветского периода (с 1991 по 2010 г.) число психиатрических больниц сократилось с 288 до 234, хотя в ряде регионов это сокращение носило косвенный характер в связи со слиянием нескольких больниц в более крупные психиатрические стационары с филиалами. Число психоневрологических диспансеров, имеющих стационарные отделения, уменьшилось с 97 до 83. Общее число психиатрических коек сократилось со 195 961 до 151 428, т.е. на 23,7%. Однако обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 000 населения, хотя и уменьшилась с 13,2 до 10,6 (на 19,6%), по-прежнему остается достаточно высокой. Тем не менее потребность в стационарной помощи не уменьшилась. Число дней работы в году психиатрической койки возросло с 313,8 до 331,7. Уровень госпитализации вырос с 417,2 до 447,6 в расчете на 100 000 населения, т.е. на 7,3%. Это произошло за счет контингентов больных с психическими расстройствами непсихотического характера (прирост на 40,0%) и умственной отсталостью (на 20,3%). Соответственно уровень госпитализации больных психозами и/или слабоумием снизился на 10,2% (в том числе больных шизофренией - на 9,8%). На 70,1% возрос уровень госпитализации детей (0-14 лет) с психическими расстройствами.

Доля повторных госпитализаций уменьшилась незначительно (с 21,6 до 20,1%), при этом также отмечается рост повторных госпитализаций больных с непсихотическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Средняя длительность стационарного лечения за 20 лет уменьшилась на 23,6% (с 98,0 до 74,9 дня). Однако это касалось в основном групп больных с психозами и/или слабоумием, умственной отсталостью. Сроки же лечения больных с непсихотическими психическими расстройствами, напротив, возросли.

Диагностическая структура контингента психически больных, находившихся в стационарах, также претерпела изменения: возросла доля больных непсихотическими психическими расстройствами (с 11,9 до 19,1%) и умственной отсталостью (с 8,9 до 12,0%). Изменение этих показателей произошло за счет уменьшения доли больных психозами и/или слабоумием (с 79,2 до 68,9%). Наиболее проблемной группой больничного контингента до сих пор остаются пациенты, находящиеся в стационаре свыше 1 года и по сути «блокирующие» 1/5 часть коечного фонда: если в 1991 г. их доля составляла 22,9%, то в 2010 г. - 21,3%.

Таким образом, за 20 лет доля стационарного звена в структуре психиатрической службы уменьшилась, однако масштабы произошедших изменений по сравнению с многими другими странами оказались значительно меньшими.

Известный немецкий психиатр M. Angermeyer [13] отметил, что степень готовности населения к обращению за психиатрической помощью во многом определяется сложившимся в обществе образом психиатрии, который формируют психиатрические больницы, ассоциирующиеся у населения с ограничением свободы, репрессивными мерами и др. Правильность этого высказывания подтверждает и ситуация в нашей стране.

Согласно отечественным работам [14], эти представления поддерживаются существующими на протяжении длительного времени мифами о психически больных и психиатрических больницах, в которых эти больные находятся («если человек попадает в «психушку», потом ему дорога везде закрыта», «в психбольницах применяют варварские методы лечения» и др.).

Во многом поддержанию этих мифов и негативных стереотипных представлений общества о психиатрии, психиатрических больницах способствуют средства массовой информации [15]. При описании атмосферы психиатрических больниц часто проводится аналогия с тюрьмой, а психически больных - с заключенными. В отдельных газетных публикациях представляется «разоблачение» истинного положения внутренней жизни больницы с «тюремными» порядками в отделениях, произволом персонала. Акцент делается на недостаточном финансировании психиатрической службы, из-за которого она не в состоянии обеспечить ни должного лечения, ни даже достойного содержания психически больных. В соответствующих материалах обычно употребляется стигматизирующая терминология, когда вместо термина «психиатрическая больница» в разных источниках употребляется «дурка» (4%), «дурдом» (29%), «психушка» (67% случаев). Создается впечатление, что читателя намеренно переносят в атмосферу домов умалишенных конца позапрошлого - начала прошлого века, постоянными обитателями которых были больные с регрессом личности, ее полным руинированием, пациенты с больничным слабоумием, явлениями госпитализма и социальной деградации [16].

Между тем в соответствии с действующими законодательными национальными актами, документами ВОЗ и других международных и национальных организаций соблюдение прав и интересов больных - одна из важнейших задач руководства психиатрических больниц. На практике реализация этих положений выражается в организации в больнице терапевтической среды, режима открытых дверей, системы домашних отпусков, перевода больных на полустационарный режим и др. Продолжая идею о важности социотерапевтических факторов при проведении восстановительных мероприятий, необходимо отметить, что грамотная проработка дизайна, планировки и архитектуры психиатрических больниц имеет огромный реабилитационный и дестигматизирующий эффект. Вопрос о влиянии архитектуры на психическое здоровье обсуждался еще в начале 80-х годов прошлого столетия [17]. Примечательно, что к этому времени в отдельных реабилитационно ориентированных психиатрических больницах нашей страны (Калуга, Томск и др.) уже была создана комфортная для пребывания больных среда. Продуманное оформление лечебных отделений могло служить примером не только для больниц общего профиля, но и многих санаториев и домов отдыха. Очевидно, что такой вид психиатрических отделений, больницы в корне менял традиционное представление обывателя о психиатрической больнице как о «доме для сумасшедших», предназначенном для изоляции и содержания его обитателей. Обеспечение перечисленных условий, по выражению А.В. Снежневского [4], отражает «общую культуру» психиатрической больницы, способствует повышению ее престижа и авторитета среди населения, содействует преодолению негативных стереотипных ее образов в обществе.

К настоящему времени накапливается все больше данных, свидетельствующих, что эффективным в отношении сокращения сроков больничного лечения, снижения уровня повторных, длительных и частых госпитализаций является включение в систему стационарного лечения психоциальных вмешательств и мероприятий по реабилитации больных [7]. Примером такого рода могут служить отделения первого психотического эпизода, открытые в Москве, Санкт-Петербурге, Оренбурге, Нижнем Новгороде, Омске и других горолах. В этих отделениях организация комплексного лечения, включающего активную фармакотерапию и разнообразные психосоциальные вмешательства, позволяет добиваться высокого качества ремиссий и сохранять социальное функционирование пациентов на максимально возможном уровне.

В ряде регионов (Санкт-Петербург, Тамбов, Омск, Калуга и др.) на базе психиатрических больниц открыты реабилитационные отделения-общежития для пациентов, длительное время (свыше 1 года) находящихся в стационаре. Система комплексного психосоциального лечения (социально-восстановительная работа, тренинги когнитивных и социальных навыков) позволяет успешно реабилитировать и выписывать до 35-40% таких пациентов.

Согласно существующей традиции, в РФ психически больные с сопутствующим туберкулезом легких получают стационарное лечение в психиатрических больницах. Однако в ряде регионов (Ленинградская область, Вологда) оказание этой помощи перенесено во фтизиатрическую службу, что в значительной степени уменьшило стигматизацию таких пациентов. Комплексная терапия в созданных фтизио-психиатрических отделениях включает фтизиатрическое лечение, психофармакотерапию и психосоциальную реабилитацию на уровне утвержденных стандартов.

В последние годы при многих психиатрических больницах открываются дневные стационары, геронтопсихиатрические отделения социально-реабилитационной направленности, отделения социальной реабилитации. Действующие в ряде регионов (Санкт-Петербург, Москва и др.) санаторно-реабилитационные отделения с открытым режимом предназначены для лечения психических расстройств пограничного уровня и поддержания хорошего качества ремиссии у леченых больных с психозами.

Деятельность психиатрических больниц и стационарных подразделений психиатрического профиля довольно подробно освещалась в наших предыдущих публикациях [12, 18, 19]. Здесь мы лишь подчеркнем, что в новых социально-экономических условиях вопросы перспективного развития стационарной психиатрической помощи, ее структурной реорганизации должны решаться на основе системного подхода, который должен предусматривать улучшение качества стационарных видов психиатрической помощи, включая специализированные ее виды, внедрение ресурсосберегающих форм работы психиатрических стационаров, максимально возможную социальную интеграцию психически больных, применение экономических и финансовых механизмов, способствующих совершенствованию всей системы стационарной психиатрической помощи. В практическом выражении это может найти отражение в виде реструктуризации части подразделений больниц в подразделения полустационарного профиля, специализированные отделения для больных пограничного, геронтопсихиатрического и иного профиля, пансионатов для больных, потерявших жилье и социальные связи, внедрение форм работы, ориентированных на сообщество (клубы, реабилитационные центры, группы взаимной поддержки и самоподдержки пациентов, общественные объединения по реализации программ общественной поддержки психически больных и членов их семей и др.). Однако важным условием проводимой реорганизации должно являться сохранение за психиатрической больницей освобождающихся при сокращении коечного фонда материальных, финансовых и кадровых ресурсов, применение финансовых механизмов по повышению мотивации и стимулированию работы сотрудников психиатрических больниц.

В зарубежных работах, касающихся перспектив стационарной психиатрической помощи [5, 9, 13, 20, 21], в основном обсуждаются вопросы будущего государственных психиатрических больниц, которые, по мнению авторов, просуществуют еще много лет, и их различия во многом будут определяться местными условиями, позицией работающих в них психиатров, отношением к стационарным видам помощи всего общества. Отмечается, что основным контингентом в этих больницах будут пациенты с хроническим течением болезни. Вместе с тем подчеркивается, что психиатрическая больница по-прежнему останется учреждением, оказывающим наиболее квалифицированные виды помощи, которые общинная психиатрическая служба оказывать будет не в состоянии.

Обсуждение вопросов перспективного развития отечественной системы психиатрической помощи, включая стационарную, должно проводиться с учетом нескольких принципиальных обстоятельств. Первое, наиболее важное, заключается в том, что при создании перспективной модели помощи должны учитываться отечественный опыт и лучшие традиции, которые были созданы нашими предшественниками, представителями земской психиатрии, а в последующем - известными учеными и организаторами психиатрической помощи. Второе обстоятельство сводится к построению стратегии развития больничной помощи на основе общей концепции психиатрической помощи, которая в нашей стране до сих пор окончательно не проработана. И наконец, при разработке дальнейшей стратегии развития психиатрической службы необходимо учитывать реалии сегодняшнего дня, имеющиеся финансовые, материальные и иные возможности службы, ведомства, государства в целом.

Один из наиболее актуальных вопросов современной психиатрической службы, весьма значимый для отечественной системы помощи, - соотношение объема, видов и форм помощи, оказываемой в условиях внебольничного и стационарного ее звеньев. Из приведенных выше данных следует, что в современных условиях это соотношение подлежит пересмотру. Другой вопрос - каким образом и в какие сроки этот пересмотр может быть осуществлен.

С нашей точки зрения, реструктуризация действующей системы внебольничной и стационарной системы помощи должна проводиться поэтапно и в нескольких направлениях. Для перехода на систему преимущественного лечения больных в условиях внебольничных учреждений требуется серьезная подготовительная работа.

На первом этапе необходимо укреплять сеть внебольничных учреждений, совершенствовать их формы помощи, развивать общественно ориентированные ее виды, создавать развитую сеть сообществ, в которые могли бы быть интегрированы больные. Психоневрологические диспансеры при этом должны оставаться основными учреждениями, которые создают необходимые условия для оказания на своей территории комплексных видов помощи, сами ее оказывать и координировать работу социальных, общественных, иных взаимодействующих между собой институтов и служб. В конечном итоге внебольничная психиатрическая служба муниципального образования, территории, население которой она обслуживает, должна оказывать больным необходимый объем диагностической, терапевтической и социо-восстановительной помощи [1, 22]. Только после этого можно говорить о готовности внебольничных служб взять на себя часть лечебно-диагностической и реабилитационной помощи, которую сегодня получают больные в условиях психиатрических больниц и которую амбулаторная психиатрическая служба должна оказывать в соответствии с современными тенденциями.

Психиатрические стационары на первом, «переходном», этапе также должны изменить объем и виды помощи, добавив к традиционным альтернативные ее формы. Здесь в первую очередь речь может идти о внедрении ресурсосберегающих организационно-медицинских технологий. Коллективом психиатрической больницы могут быть реализованы более эффективно накопленные внутриучрежденческие ресурсы, направленные на более интенсивные методы работы (сокращение сроков обследования больных, улучшение работы параклинических и хозяйственных служб и др.). На основе такого подхода может быть сокращена без ущерба для пациента средняя длительность пребывания больного на койке, которая, как отмечалось выше, у нас является одной из наиболее высоких в сравнении с другими странами.

За счет неиспользуемого коечного фонда и перепрофилирования коек в условиях психиатрической больницы можно развивать замещающие стационар виды помощи - полустационарные и амбулаторные. Известно, что на данный момент обеспеченность психически больных местами в стационарах дневного пребывания не превышает 30% потребности в них. В условиях психиатрических больниц широкое распространение, как уже отмечалось, должны получить формы помощи, ориентированные на сообщество. Предпочтительным с точки зрения внутрисистемных источников экономии ресурсов является перепрофилирование недогруженных коек в койки медико-социальной помощи престарелым, инвалидам и другим контингентам пациентов, которые в ней нуждаются.

В этом плане заслуживает внимания положительный опыт, накопленный на территории нашей страны.

Мероприятия второго этапа реструктуризации внебольничной и стационарной психиатрической помощи могут внедряться после реализации мероприятий первого этапа и накопления соответствующего опыта работы. Таким образом, этапная реструктуризация стационарной и внебольничной сети психиатрической помощи поможет избежать негативных последствий, которые в разных странах испытывали на себе многие больные при переводе из больниц в общество.

Для успешного решения перечисленных проблем потребуется совершенствование системы подготовки молодых и повышения квалификации работающих в психиатрии специалистов, в соответствии с которой они могли бы использовать новые технологии диагностики, лечения и реабилитации пациентов.

Подчеркнем, что реализация изложенных выше мероприятий по совершенствованию стационарной психиатрической помощи может иметь не только клинический, экономический, но и важный социальный эффект, в соответствии с которым многие контингенты больных на разных этапах смогут получить комплексные виды помощи, включая психосоциальную, а сами психиатрические больницы - повысить свою социальную роль и имидж.

Несомненным условием реализации перечисленных мероприятий перспективного плана является изменение соответствующей нормативной базы, ряда ведомственных и межведомственных документов, которые бы давали региональным органам здравоохранения, руководителям психиатрических учреждений право проводить необходимую реструктуризацию в соответствии с потребностью в тех или иных видах помощи, не опасаясь изменения штатной структуры и численности персонала, других ограничений, которые предусмотрены ныне действующими нормативными документами. Поскольку речь идет главным образом о нормативной базе федерального уровня, ее разработкой должны заняться соответствующие структуры Министерства здравоохранения РФ, региональные органы здравоохранения, институт главных специалистов-психиатров.

Обсуждая вопросы перспективного развития стационарной психиатрической помощи, считаем целесообразным остановиться на краткой характеристике проведенной в 2012 г. реорганизации московской городской психиатрической службы, в соответствии с которой психоневрологические диспансеры были подчинены территориальным психиатрическим больницам столицы. С нашей точки зрения, которой придерживаются и многие руководители психиатрических учреждений и служб, проведенная реструктуризация службы Москвы противоречит основополагающему принципу отечественной и зарубежной психиатрии - максимальному приближению психиатрической помощи к психически больным, месту их проживания, их семье и иному окружению. Одним из серьезных недостатков введенной структуры психиатрической службы является лишение юридической самостоятельности психоневрологических диспансеров. Ограничение юридических, административно-хозяйственных, финансовых и иных прав диспансера в значительной мере осложняет его возможности самостоятельного решения широкого круга вопросов, связанных с проведением лечебно-диагностической и реабилитационной работы, решением многих социальных проблем больных, взаимодействием с территориальными органами социальной защиты, правопорядка, образования, производственными предприятиями и др.

В заключение можно сказать, что стационарная помощь остается неотъемлемым звеном общей системы психиатрической помощи. Психиатрическая больница является важным учреждением, в условиях которого оказываются специализированные виды помощи, совершенствуются методы диагностики и лечения психических расстройств, при этом она по-прежнему одновременно играет роль клинической, научной и учебной базы.

Лечебно-диагностический, реабилитационный процесс, структура психиатрической больницы должны быть организованы в соответствии с современными достижениями психиатрической науки и практики. Объем терапевтических мероприятий в ней должен строиться на сочетании медикаментозных методов и психосоциальных воздействий.

Облик и уклад психиатрической больницы должен быть построен по принципу наименьшего стигматизирующего воздействия.

Решение вопроса о реструктуризации стационарной службы и изменении акцентов в видах и объемах оказываемой ею помощи должно основываться на соответствующей национальной программе психиатрической помощи, определяющей оптимальную и эффективную модель современной службы.

При определении перспективы совершенствования психиатрической службы и ее стационарного звена необходимо учитывать не только современный опыт и мировые тенденции, но и заложенные отечественными психиатрами традиции.

С целью освоения новых технологий при оказании стационарной психиатрической помощи, новых методов терапии и социально-восстановительной работы молодые и работающие в психиатрии специалисты должны получать соответствующие знания и навыки путем периодического повышения квалификации.