Органический симптомокомплекс, под которым принято понимать широкий спектр когнитивных дисфункций, включающих в себя нарушения перцепции, внимания, способности к обучению, психомоторные навыки и память, в отечественной и зарубежной литературе описывается как неотъемлемая часть шизофренического процесса. [1]. Указанные нарушения могут являться предикторами развития заболевания, часто сопряженными с нарушениями анте- и постнатального развития [2], быть составной частью негативного симптомокомлекса [3, 4], результатом нейротоксического воздействия антипсихотической терапии [1, 5] и/или сопутствующей хронической соматической патологии, к которой так расположены больные шизофренией [6]. Появление методов нейровизуализации позволило связать когнитивные нарушения при шизофрении со структурными нарушениями в различных областях головного мозга [1, 7-9]. При постановке настоящего исследования мы учитывали, что в клинической практике значительный процент пациентов, обращающихся с диагнозом шизофрения, обнаруживают признаки сопутствующей органической патологии мозга.

Цель настоящего исследования - изучение влияния органической патологии ЦНС различного генеза на развитие когнитивных нарушений при шизофрении. При этом принимались во внимание особенности основного заболевания и интенсивность антипсихотической терапии.

На первом этапе исследования был использован клинико-катамнестический метод, позволивший выделить относительно гомогенную группу больных. Согласно МКБ-10, диагноз заболевания должен был удовлетворять критериям шизофрении с приступообразным типом течения (рубрика F20.0).

Было обследовано 47 пациентов, общая характеристика которых представлена в таблице.

При изучении анамнестических данных и историй болезни учитывались следующие факторы: наследственная отягощенность, родовая травма, черепно-мозговые травмы (ЧМТ), случаи применения общего наркоза, употребление алкоголя и наркотиков, курение, наличие хронических соматических заболеваний. Что касается основного заболевания, то учитывались длительность заболевания, число документально подтвержденных приступов болезни, психопатологическая структура приступов, количество курсов антипсихотической терапии, характер побочных эффектов (тремор, акатизия, гипокинезия, гиперкинезия, дистония, злокачественный нейролептический синдром, поздняя дискинезия, патологическая прибавка массы тела, гипрепролактинемия, ортостатизм, тахикардия, избыточная седация). При этом полноценным курсом антипсихотической терапии считался курс не менее 4-6 нед непрерывного приема антипсихотика в терапевтических дозах [10, 11]. Всего пациенты получили 123 курса антипсихотической терапии, из них 38 (30,1%) курсов лечения проводились атипичными, а 85 (69,9%) курсов - типичными антипсихотиками.

Проводили однократное (срезовое) исследование познавательных процессов (память, внимание, мышление) с использованием психометрических (патопсихологические) методов: корректурная проба Бурдона; отыскивание чисел по таблицам Шульте; запоминание 10 слов (А.Р. Лурия); предметная классификация (Л.С. Выготский, Б.В. Зейгарник); исключение 4-го лишнего [12, 13].

При оценке внимания подсчитывались коэффициенты точности внимания (коэффициент Уипла), устойчивости внимания (показатель эффективности при работе с таблицами Шульте).

Для оценки памяти использовались показатели объема кратковременной фиксации (объем воспроизведения после первого предъявления) и долговременного удержания (объем отсроченного воспроизведения).

При исследовании мышления для перевода качественных особенностей, выявляемых в эксперименте, в метрическую шкалу ответы испытуемых относились к одной из трех категорий: основанные на существенных (категориальные и функциональные) признаках объектов; основанные на малозначимых конкретно-ситуационных, перцептивных признаках объектов; основанные на малозначимых, случайных (латентные) признаках объектов. Количество ответов в каждой категории и их процентное соотношение преобразовывалось в показатели «процент ответов категориального уровня», «процент ответов с опорой на случайные признаки», «процент ответов с опорой на конкретные признаки».

При выборе перечисленных категорий исходили из существующих представлений о соответствии нарушений операций мышления определенным патопсихологическим синдромам. Так искажение процессов обобщения в виде опоры в суждениях на малозначимые латентные признаки соответствует структурным нарушениям мышления и характерно для изменений познавательной деятельности по процессуальному типу, тогда как снижение уровня логического обобщения в виде опоры в суждениях на конкретно-ситуационные и перцептивные признаки характерно для изменений познавательной сферы по органическому типу [12, 13].

Методы статистической обработки данных: анализ таблиц сопряженности (критерий &khgr;-квадрат), корреляционный анализ Пирсона, дисперсионный анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета SPSS 17.0.

Корреляционный анализ длительности заболе­ва­ния, числа приступов, количества курсов терапии и данных патопсихологического исследования показал отсутствие значимых взаимосвязей, что позволило предположить неоднородность выборки.

На основе представленных в разных типах изменений познавательной деятельности больные были разделены на две группы: 1-я группа - пациенты без сопутствующей органической патологии (25 человек); 2-я - пациенты с сопутствующей органической патологией (22 человека).

В группу с сопутствующей органической патологией вошли пациенты с наличием в анамнезе родовой травмы, ЧМТ, периодами алкоголизации и наркотизации, сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями, влияющими на состояние ЦНС (см. таблицу).

При сравнении выделенных групп статистически значимых различий по возрасту больных (t=0,6, р=0,55), длительности заболевания (t=1,6, p=0,12), числу перенесенных приступов (t=0,91, р=0,36), частоте применения атипичных и типичных антипсихотиков обнаружено не было. Это свидетельствует о правомерности их сравнения.

При изучении связи характеристик терапии и выраженности побочных эффектов в 1-й группе пациентов, без органической патологии, по данным анализа таблиц сопряженности была выявлена положительная связь между количеством курсов терапии и наличием таких побочных эффектов, как тремор (c=4,64, р<0,05), акатизия (c=6,87, р<0,05), прибавка массы тела (c=7,63, р<0,05).

В группе пациентов с сопутствующим органическим фоном такой связи выявлено не было.

По данным корреляционного анализа, в группе пациентов без органического фона длительность заболевания оказалась отрицательной в сравнении с показателями «устойчивость внимания» (r=0,5, р<0,05; обратная - «процент ответов категориального уровня» (r= –0,47, р<0,05). Число приступов было связано с показателем «процент ответов с опорой на конкретные признаки» (r=0,51, р<0,05), а количество курсов терапии - с показателями точности внимания (r= –0,64, р<0,01).

Приведенные данные позволяют предполагать, что по мере течения заболевания и увеличения числа приступов снижаются показатели устойчивости внимания, нарастают нарушения мышления по органическому типу; с увеличением числа курсов терапии изменяются и характеристики точности внимания.

Во 2-й группе пациентов, с сопутствующими органическими нарушениями, по данным корреляционного анализа, связи длительности заболевания с изучаемыми показателями познавательной сферы не было выявлено. Вместе с тем отмечается отрицательная связь между количеством курсов терапии и показателями «точность внимания» (r= –0,63, р<0,01) и «процент ответов с опорой на конкретные признаки» (r=0,44, р<0,01). Это дает основание предполагать, что с увеличением числа курсов терапии нарастают изменения познавательной деятельности по органическому типу: снижаются показатели уровня внимания и уровень логических операций.

Данные дисперсионного анализа в 1-й группе больных (без органических нарушений) свидетельствуют о наличии значимых различий в зависимости от длительности заболевания и числа перенесенных приступов.

У пациентов с длительностью заболевания более 5 лет в сравнении с пациентами с длительностью до 2 лет при патопсихологическом исследовании мышления значимо ниже процент категориальных ответов (F=4,38, р<0,05) и выше процент ответов с опорой на латентные признаки (F=4,42, р<0,05). Вместе с тем с увеличением числа приступов возрастает процент ответов с опорой на конкретные признаки (F=3,39, р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что по мере увеличения длительности заболевания нарастают изменения мышления по процессуальному типу, тогда как с увеличением числа приступов нарастают изменения мышления по органическому типу.

Во 2-й группе пациентов (с органическими нарушениями) по данным дисперсионного анализа различий в показателях познавательной сферы в зависимости от длительности заболевания не выявлено. При этом с увеличением числа перенесенных приступов (F=5,82, р<0,05) отмечается снижение объема фиксации при выполнении пробы на запоминание и увеличивается процент ответов с опорой на конкретные признаки при исследовании мышления (F=4,76, р<0,05). Таким образом, для этой группы пациентов большую роль в развитии изменений по органическому типу играет не длительность заболевания, а число перенесенных приступов.

Согласно полученным данным выделенные группы больных шизофренией с зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей органической патологии ЦНС существенно различались между собой по целому ряду признаков. Для 1-й группы было характерно увеличение частоты побочных эффектов (тремор, акатизия, патологическая прибавка в массе тела) по мере увеличения количества курсов антипсихотической терапии, во 2-й группе подобной связи выявлено не было, хотя количество случаев осложнений терапии было сопоставимо в обеих группах. Среди больных 2-й группы (с органическим фоном) чаще отмечалось развитие неврологических осложнений лекарственной терапии уже с инициальных этапов лечения, тогда как в 1-й группе (без сопутствующей органической патологии) большое количество курсов терапии было ассоциировано с неэффективностью лечения, обусловленной более тяжелым течением заболевания, наличием одного из видов резистентности и некомплаентностью больного [1, 10, 11, 14]. Возможно поэтому в этой группе неврологические побочные эффекты нарастали постепенно, параллельно как с общей прогредиентностью шизофренического процесса, так и с увеличением нейротоксической фармакологической нагрузки. Этими же факторами можно объяснить отрицательную корреляцию количества курсов терапии и показателя «точность внимания» в 1-й группе. Вместе с тем во 2-й группе с увеличением количества курсов терапии значительно нарастают изменения познавательной деятельности по органическому типу (снижаются показатели уровня внимания и уровень логических операций), что, возможно, объясняется особой чувствительностью группы больных с сопутствующей органической патологией к психофармакологическим воздействиям. Представляют интерес данные, полученные при дисперсионном анализе: в 1-й группе у пациентов с большей длительностью заболевания нарастают изменения мышления по процессуальному типу, тогда как с увеличением числа приступов нарастают изменения мышления по органическому типу, но и во 2-й группе основную роль в развитии изменений по органическому типу также играет число перенесенных приступов заболевания.

Полученные результаты не противоречат данным литературы [1, 5, 8], согласно которым каждый психотический эпизод оказывает нейротоксические эффекты, сопровождается апоптозом клеточных элементов мозговой ткани и, как следствие, ведет к повреждению мозгового субстрата.

Выявленные различия между шизофренией с сопутствующей органической патологией ЦНС и без таковой свидетельствуют о значительном влиянии последней на развитие когнитивных нарушений при шизофреническом процессе и активной антипсихотической терапии. Полученные данные могут быть использованы для формирования дифференцированного подхода к лечению пациентов с сопутствующей органической патологией. Более об­основанным представляется широкое использование нейропротекторной и метаболической терапии в группе больных с сопутствующей органической патологией. Кроме того, учитывая значимость влияния каждого психотического эпизода на формирование органического симптомокомплекса, свидетельствующего о поражении субстрата ЦНС, становится еще более очевидной ценность поддержания качественной ремиссии с применением наиболее безопасных антипсихотических средств.