В настоящее время наблюдается рост цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, что связано с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве развитых стран и ухудшением экологической обстановки. Среди разнообразных неврологических симптомов при данных заболеваниях ведущими в клинической картине являются нарушения когнитивных функций, которые оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов и их родственников [1-3]. Так, частота деменции у пожилых в Европе составляет 6,4%, при этом на долю сосудистой деменции приходится 1,6%. Частота сосудистой деменции увеличивается с возрастом, составляя 0,3% в возрасте от 65 до 69 лет и 5,2% в возрасте старше 90 лет [4]. Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 1,5 случая на 1000 человек в год, причем мужчины заболевают чаще, чем женщины [5]. Большинство исследователей рассматривают сосудистую деменцию как вторую по частоте после болезни Альцгеймера (БА) [6, 7]. Возрастание продолжительности жизни приводит к увеличению числа пациентов с сосудистой патологией, что позволяет прогнозировать рост частоты встречаемости когнитивных нарушений [8].

Расходы, связанные с деменцией, увеличиваются с каждым годом. Так, затраты на БА составили в 2007 г. - 315 млрд долларов США, в 2009 г. - 422 млрд долларов США, в 2010 г. - 604 млрд долларов США. Стоимость затрат на пациентов с деменцией превышает размеры валового внутреннего продукта (ВВП) таких стран, как Швеция, Бельгия, Индонезия, и соответствуют размерам ВВП Турции [9]. Несмотря на то что в настоящее время достигнуты определенные положительные результаты в коррекции когнитивных нарушений, вопросы, связанные с их ранней диагностикой, остаются актуальными.

Активно изучается проблема когнитивных расстройств, не достигающих стадии деменции, - умеренных когнитивных нарушений (УКН) [10-13]. Распространенность УКН среди пожилых лиц, по данным популяционных исследований, составляет в среднем 12-19%. Среди неврологических пациентов синдром УКН встречается в 44% случаев [14-18]. Для диагностики УКН используются критерии, предусматривающие наличие жалоб на повышенную забывчивость или снижение умственной работоспособности в сравнении с имевшимися ранее возможностями пациента, подтвержденные нейропсихологическим тестированием, способные приводить к легкому затруднению в сложных видах деятельности [19]. Общепринятых критериев УКН не разработано [20]. Данный вариант когнитивных расстройств можно считать пограничным, поскольку, несмотря на то что в течение 2-3 лет прогрессирование когнитивного дефекта до степени деменции наблюдается более чем у 50%, а через шесть лет - 80% [15, 17, 19] пациентов, возможна не только стабилизация уровня когнитивных нарушений в динамике, но и даже их регресс [21-24].

На начальных стадиях заболевания в клинической картине как сосудистой энцефалопатии, так и БА превалируют такие некогнитивные психические нарушения или нейропсихиатрические симптомы, как тревога, нарушения сна, депрессия, апатия, волевые нарушения в различных сочетаниях, которые рассматриваются в качестве факторов риска перехода от стадии УКН к развитию деменции [25, 26]. Наличие депрессивной симптоматики повышает риск развития УКН в среднем в 8,7 раза (95% ДИ 3,6-20,7), деменции - в 17,0 раза (95% ДИ 5,8-49,3); при наличии апатии повышает риск УКН в 5,3 раза (95% ДИ 2,2-12,8), деменции - в 42,2 раза (95% ДИ 12,4-143,0); при раздражительности увеличивает риск развития УКН в 3,5 раза (95% ДИ 1,4-8,4), деменции - в 6,0 раза (95% ДИ 2,3-15,4) [26]. При обобщении данных по различным психическим нарушениям у пациентов с УКН было установлено, что их частота составляет от 35 до 85% [27].

Пациенты с признаками тревоги имеют более выраженные проявления ажитации, депрессии и нарушений сна, а также нарушения выполнения повседневных действий по самообслуживанию [16]. Выявлена линейная зависимость выраженности тревоги и нарушения регуляторных функций у пациентов с УКН. Частота аффективных нарушений в этих случаях достаточно высока: раздражительность встречается в 55%, дисфория - 44%, апатия - 37% и тревога - 37% [29].

Наличие психические расстройств само по себе значительно снижает качество жизни как пациентов, так и их родственников, повышая затраты на их содержание. Так, увеличение суммы баллов на 1 пункт по нейропсихологическому опроснику NPI-12 сопровождается увеличением расходов на содержание больного деменцией с 247 до 409 долларов США в год, а снижение выраженности поведенческих расстройств на 4 пункта означает уменьшение расходов на 1 больного на 648 долларов США в год [30]. На стадии деменции такие расстройства становятся более выраженными, их спектр расширяется, к ним присоединяются агрессия и психотические нарушения [31].

По данным проводимых исследований, в настоящее время достигнуты хорошие результаты в разработке подходов к терапии когнитивных расстройств. Высокую эффективность показал экстракт гинкго билоба (EGb 761), имеющий тройное действие: улучшение мозгового и периферического кровообращения, защита митохондрий нейронов и оптимизация их функций в структурах мозга. Было также установлено, что применение EGb 761 препятствовует активации апоптоза в нервной ткани [32] и способствует сохранности серотонинергических, нор­адренергических и мускариновых рецепторов, клеток глии в мозге [33]. С антиоксидантным действием EGb 761 связан защитный эффект при ишемии. Терапевтическая эффективность EGb 761 подтверждена результатами ряда международных исследований [34, 35]. Германский Институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG) в своем заключении подтвердил терапевтический эффект экстракта EGb 761 в суточной дозе 240 мг у пациентов с БА. В рандомизированном двойном слепом исследовании GuideAge отмечалось, что прием EGb 761 уменьшает риск возникновения БА [36]. EGb 761 хорошо изучен и широко применяется при нарушении когнитивных функций, ухудшении памяти, снижении концентрации внимания, а также при головокружении, шуме в ушах, головных болях, нарушениях периферического кровообращения, заболеваниях внутреннего уха [14, 37, 38].

Несмотря на наличие положительного влияния препарата EGb 761 на когнитивные функции, имеются лишь единичные работы по исследованию его эффективности при некогнитивных психических нарушениях. Отсутствуют общепринятые рекомендации для назначения его при заболеваниях, сопровождающихся ухудшением когнитивных функции различной степени выраженности. Не проводились исследования по изучению эффективности препарата при коррекции эмоциональных расстройств и ряда других некогнитивных психических симптомов при сосудистых заболеваниях головного мозга. Это и определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования - определение эффективности и безопасности применения EGb 761 в суточной дозе 240 мг для коррекции психических расстройств у пациентов с когнитивными нарушениями при ДЭ.

На базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в Санкт-Петербурге было проведено открытое сравнительное терапевтическое наблюдательное исследование, которое было одобрено локальным этическим комитетом.

В исследование включались пациенты, имеющие значения по шкале MMSE от 23 до 27 баллов. Из исследования исключались пациенты, имеющие деменцию иной этиологии или другие неврологические заболевания, которые могли бы сопровождаться развитием когнитивных нарушений (болезнь Паркинсона, опухоль и др.); имевшие подтвержденный диагноз эпилепсии или отдельные эпилептические приступы в анамнезе; перенесшие черепно-мозговую травму; имевшие тяжелые сопутствующие заболевания (неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая сердечно-сосудистая патология, неконтролируемый сахарный диабет, серьезная дисфункция почек или печени, некомпенсированная до уровня эутиреоза на протяжении не менее 6 мес до начала исследования дисфункция щитовидной железы); с выраженными признаками депрессии (значения по шкале Гамильтон ≥18); принимавшие ингибиторы ацетилхолинэстеразы на момент исследования и за 2 мес до его начала; любые психотропные препараты, которые могли повлиять на когнитивные функции на момент включения в исследование.

В основной группе для лечения использовали препарат EGb 761 (нами использовался мемоплант, производитель «Dr.Wilmar Scwabe», Германия) по 120 мг утром и вечером в течение 30 нед. Других препаратов, действие которых направлено на улучшение когнитивных функций, обладающих психотропным действием, пациенты не получали. В основную группу были отобраны 30 пациентов (средний возраст 60,8±5,9 года) имеющих клинические проявления ДЭ I-II стадии с наличием синдрома сосудистых УКН и легкой деменции на протяжении не менее 6 мес до включения в исследование согласно критериям AHA/ASA (2011).

Группу сравнения составили 15 пациентов, сопоставимых по основным характеристикам с основной группой. Пациенты группы сравнения получали только стандартную терапию ДЭ препаратами группы (ноотропы, винпоцетин).

Проводились оценка витальных функций, неврологического статуса, когнитивных функций с использованием комплекса нейропсихологических методик: по шкалам MMSE, батареи тестов на лобную дисфункцию (FAB), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), шкале нарушений сна Эпворса, САН (самочувствие, активность, настроение) и общего клинического впечатления (CGI).

Исследование включало скрининговый/исходный и последующие визиты на 4, 12, 24 и 30-й неделях с момента начала исследования. Два из них (на 4-й и 30-й неделях) проводили в форме телефонного опроса.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Statistiсa for Windows методами непараметрической статистики с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Во время 1-го визита пациенты обеих групп предъявляли жалобы на снижение физической и умственной работоспособности, памяти, концентрации внимания, общую слабость, утомляемость, раздражительность. При неврологическом осмотре у всех пациентов были выявлены рассеянные и очаговые симптомы поражения нервной системы в различных комбинациях. Наиболее часто определялось снижение реакций зрачков на свет, преходящий горизонтальный нистагм, феномены орального автоматизма, гиперрефлексия, патологические кистевые знаки (Россолимо, Вартенберга, Жуковского), снижение брюшных рефлексов. На фоне лечения отмечалось уменьшение выраженности жалоб на общую слабость, утомляемость, раздражительность.

В основной группе имелась положительная динамика в виде достоверного улучшения когнитивных функций уже к 12-й неделе лечения в виде повышения общей суммы баллов по тестам MMSE в среднем с 25,5±1,3 до 26,4±1,3 балла и FAB в среднем с 13,0±1,6 до 14,0±0,7 балла (p<0,001 и p<0,002 соответственно по сравнению с исходным уровнем), сохранявшаяся на всем протяжении исследования (табл. 1).

В группе сравнения, наоборот, отмечалась отрицательная динамика в виде статистически достоверного снижение общей суммы баллов в среднем с 25,7±1,3 до 25,2±1,1 по шкале MMSE и в среднем с 13,3±1,2 до 12,7±1,1 по шкале FAB к 12-й неделе исследования, сохранявшаяся в течение всего времени наблюдения (p<0,005).

Значимый результат отмечен относительно коррекции тревоги у пациентов основной группы. Уже к 12-й неделе показатели тревоги по шкале HADS снизились с 9,5±4,5 до 5,8±2,2 балла (p<0,05) с сохранением положительной динамики в последующем. К 24-й неделе приема препарата уменьшились и проявления депрессии. Так, уровень депрессии по шкале HADS уменьшился с 6,2±3,3 до 4,8±2,2 балла (p<0,05). В группе сравнения отмечалась обратная динамика в виде нарастания клинических проявлений тревоги и депрессии в среднем с 6,8±3,3 до 8,1±3,0 балла (p<0,05) (рис. 1, 2).

При анализе изменений показателей по шкале Эпворса достоверных изменений выявлено не было. В группе сравнения выявлено незначительное снижение суммы баллов к 12-й неделе исследования в среднем с 5,9±3,0 до 5,3±2,1 балла, сохранявшееся в дальнейшем (p>0,05). При анализе показателей функционального эмоционального состояния шкалы САН в основной группе к 12-й неделе выявлено повышение значений суммы баллов по группам «самочувствие» в среднем с 3,3±1,0 до 3,9±0,6 и «настроение» в среднем с 4,0±0,8 до 4,3±0,6 (p<0,001), сохранявшееся в последующем, достоверное повышение значений по группе «активность» к 24-й неделе. В группе сравнения на всем протяжении исследования отмечалась стойкая отрицательная динамика по всем трем показателям (p<0,001).

В дальнейшем при проведении внутригруппового анализа было выделено 2 подгруппы (табл. 2), достоверно различающиеся между собой по значениям уровня тревоги по шкале HADS, в среднем 4,8±0,4 балла в группе с низким и 12,9±2,7 в группе с высоким уровнем тревоги (p<0,001).

При анализе показателей по MMSE в обеих выделенных подгруппах отмечалась положительная динамика уже к 12-й неделе приема препарата в виде увеличения количества баллов в среднем с 26±0,9 до 27,4±1,4 в группе с исходно более низким уровнем тревоги (p<0,05) и в среднем с 25,1±1,4 до 25,7±0,7 в группе с более высоким уровнем тревоги (p<0,05). Положительная динамика в группе с высоким уровнем тревоги сохранялась до конца исследования, в группе же с более низким уровнем тревоги отмечалось незначительное снижение значений показателей по шкале MMSE с 27,4±1,4 до 26,8±0,4 балла. При сравнении подгрупп между собой на 12 и 24-й неделях более высокие значения по шкале MMSE отмечались в подгруппе с изначально более низким уровнем тревоги.

Выявленное повышение значений по шкале FAB в подгруппе с более низким уровнем тревоги было недостоверным. В подгруппе с изначально более высоким уровнем тревоги, напротив, уже к 1-й неделе исследования отмечено повышение значений по шкале FAB в среднем с 12,4±1,7 до 13,9±0,7 балла (p<0,05) к 12-й неделе и до 14,3±0,7 балла (p<0,05) к 24-й неделе исследования. Динамика выраженности депрессии в подгруппе с более низким уровнем тревоги проявилась ее уменьшением в среднем с 4,6±3,8 до 3,8±2,8 балла (p<0,05) к 12-й неделе исследования и стабилизацией на этом уровне до конца исследования. В группе с исходно более высоким уровнем тревоги уровень депрессии снижался на всем протяжении исследования с 7,3±2,5 балла до 6,9±1,3 (p<0,05) к 12-й неделе и до 5,4±1,3 (p<0,05) к 24-й неделе исследования. Значения показателей уровня депрессии различались между выделенными подгруппами как на 12-й, так и 24-й неделях исследования. Изменения показателей по шкале Эпворса были отмечены в подгруппе с изначально более низким уровнем тревоги в виде уменьшения суммы баллов в среднем с 7,0±2,7 до 6,0±2,1 балла (p<0,05) к 12-й неделе и до 5,8±1,8 балла (p<0,05) к 24-й неделе исследования.

При оценке данных по шкале САН по показателям «активность» и «настроение» между выделенными подгруппами были выявлены достоверные различия (p<0,05) во всех контрольных точках в виде более низких значений в группе с более высоким уровнем тревоги. Динамика изменения значений эмоционального состояния по показателю «самочувствие» в выделенных подгруппах была сходной. Отмечалось увеличение значений суммы баллов к 14-й неделе с сохранением положительной динамики до конца исследования (p<0,05). По показателям «активность» и «настроение» достоверные изменения в подгруппе с изначально более низким уровнем тревоги в виде их увеличения с 4,3±0,6 до 4,6±0,4 балла и с 4,4±0,4 до 5,1±0,2 (p<0,05) соответственно, произошли к 24-й неделе при наличии более выраженной динамики в период с 14-й по 24-ю неделю (p<0,05). В группе с изначально более высоким уровнем тревоги по показателям «настроение» увеличение суммы баллов произошло к 14-й неделе в среднем с 3,5±0,9 до 4,0±0,6 балла к 12-й и до 4,2±0,2 балла к 24-й неделе (p<0,05).

Обобщая результаты исследования, следует отметить, что применение препарата EGb 761 у пациентов с клиническими проявлениями ДЭ I-II стадии с УКН и легкой деменцией приводило, в первую очередь, с быстрому и стойкому уменьшению проявлений тревоги. Положительные изменения по результатам выполнения тестов MMSE и FAB и уменьшение выраженности депрессивных проявлений, по нашему мнению, могут быть связаны как собственно с действием препарата, что согласуется с результатами проведенных ранее исследований [33-35], так и с уменьшением выраженности тревожных проявлений вследствие улучшения регуляторных функций. Очевидно, что улучшение таких когнитивных функций, как планирование, способность к обобщению, темп мыслительного процесса, также может снизить проявления тревоги у таких больных. Уменьшение выраженности тревоги субъективно отмечалось пациентами как достижение значительного успеха от проведенного лечения. Уменьшение тревожности может способствовать повышению концентрации внимания, интереса к жизни или мотивации, улучшению выполнения повседневных действий по самообслуживанию, в итоге, качества жизни пациентов.

При оценке нарушений сна по шкале Эпворса в общей группе пациентов достоверных изменений выявлено не было. Отмеченное снижение уровня сонливости в группе с изначально более низким уровнем тревоги может быть связано, на наш взгляд, с положительным активирующим влиянием препарата EGb 761 на функциональную активность головного мозга. При анализе динамики показателей эмоционального состояния во всех случаях выявлена положительная динамика в виде увеличения суммы баллов по всем трем показателям шкалы САН (самочувствие, активность, настроение).

Препарат хорошо переносился пациентами, и ни в одном случае не потребовалось изменения схемы дозирования. Эффективность препарата по шкале CGI колебалась от значительной до умеренной. Субъективная оценка пациентами в большинстве случаев оценивалась как «улучшение» и «значительное улучшение». 87% пациентов выразили готовность продолжить лечение препаратом EGb 761; 13% пациентов выразили готовность проведения повторных курсов 2-3 раза в год.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о хорошей переносимости и эффективности препарата EGb 761 в дозе 240 мг/сут для коррекции психических расстройств у больных ДЭ с УКН и легкой деменцией. Препарат можно рекомендовать в качестве средства коррекции высокого уровня тревоги, нормализации эмоционального фона, профилактики дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта. Монотерапия EGb 761 дает возможность улучшать как когнитивные, так и некогнитивные симптомы цереброваскулярного заболевания, что позволяет не назначать дополнительные психотропные препараты, тем самым снижая общую медикаментозную нагрузку на больного и улучшая его перспективы.