Согласно определению Европейской ассоциации урологов (EAU, 2012) и Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 2012), синдром хронической тазовой боли представляет собой наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли, воспринимаемой в структурах таза как мужчинами, так и женщинами. Она нередко ассоциирована с симптомами поражения мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункцией или нарушением функции мышц тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии [1, 2]. Частота хронической тазовой боли у женщин в возрасте от 15 до 73 лет составляет 38 на 1000, что сопоставимо с частотой бронхиальной астмы - 37 на 1000. Около 1 млн женщин страдают хронической тазовой болью в Великобритании и более 9 млн - в США [3, 4]. Наиболее часто встречающимися причинами хронической тазовой боли у женщин являются синдром болезненного мочевого пузыря, интерстициальный цистит, эндометриоз, синдром раздраженного кишечника и спаечные процессы [5].

Начиная с XIX века при изучении патогенеза интерстициального цистита внимание исследователей было сконцентрировано на мочевом пузыре. Описательный термин «интерстициальный цистит» был впервые предложен Skene (1887) в книге, посвященной болезням женского мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Язва мочевого пузыря, выявляемая при цистоскопии примерно у 20% больных, была описана Guy Hunner в 1914 г. и до настоящего времени носит его имя. Вместе с тем этиология данного синдрома остается до конца не известной из-за недостатка рандомизированных клинических исследований. Название «интерстициальный цистит» фокусирует внимание исследователей лишь на мочевом пузыре, в то время как он может быть лишь местом сосредоточения действия различных этиологических факторов. Практика показывает, что диагноз интерстициального цистита устанавливается, в среднем, спустя 3-4 года от начала заболевания, при этом больные обращаются нередко к нескольким специалистам (гинеколог, уролог, невролог и др.). Около 3-6% общего числа женщин страдают синдромом болезненного мочевого пузыря или интерстициальным циститом. Количество больных в настоящее время составляет примерно 12 млн человек, из которых около 1-4 млн - мужчины. Подходы к диагностике данной патологии значительно отличаются в медицинских центрах Европы, Северной Америки и Японии. Этим фактом также объясняется и различие эпидемиологических данных о заболевании в разных странах.

В соответствии с данными созданного в 2003 г. Международного общества по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря (ESSIC) считается, что название «синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП) - Bladder Pain Syndrome (BPS)» лучше соответствует нашим представлениям о заболевании и современной номенклатуре болевых синдромов, чем термин «интерстициальный цистит» [6]. Предложены следующие диагностические критерии СБМП: СБМП диагностируется на основании хронической (более 6 мес) тазовой боли, чувств давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем в сочетании по крайней мере с одним из симптомов дисфункции мочевыводящей системы, таких как ургентное или учащенное мочеиспускание. Схожие по клиническим проявлениям заболевания как причина имеющихся симптомов должны быть исключены. Дальнейшая верификация и классификация СБМП предпринимаются в зависимости от результатов цистоскопии с гидробужированием и патоморфологического исследования биоптатов.

Заболевания, схожие по симптоматике с СБМП и интестициальным циститом и требующие проведения дифференциальной диагностики, представлены в таблице с указаниями методов их возможного выявления или исключения.

Проведенные исследования свидетельствуют, что цистоскопические и патоморфологические изменения у пациентов этой группы характеризуются значительной вариабельностью. Морфологическая картина представлена разной степени выраженности клеточной инфильтрацией (преимущественно лимфоплазмоцитарная с примесью тучных клеток), отеком подслизистого слоя и выраженными склеротическими изменениями стенки мочевого пузыря. При наличии поражений Гуннеровского типа выявляется выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, иногда с явлениями метаплазии эпителия и отека собственной пластинки слизистой оболочки. Имеется корреляция между степенью поражения эпителия и мастоцитозом детрузора. Вместе с тем цистоскопическая картина (наличие гломеруляций, Гуннеровских поражений, выраженность гематурии и объем мочевого пузыря) не имеет прямой корреляции с морфологическими изменениями в биоптатах. Морфологические изменения играют поддерживающую роль при установлении диагноза и позволяют исключить другие, сходные по клинической симптоматике заболевания [6, 7].

По мнению некоторых специалистов, две наиболее часто встречающиеся причины хронической тазовой боли у женщин [8, 9] - СБМП и эндометриоз в 40-80% случаев могут сочетаться у одной пациентки. Эти заболевания нередко имеют сходную клиническую картину, что затрудняет их своевременную диагностику и лечение.

Многообразие симптомов и различия в восприимчивости пациентов к лечению указывают на возможную полиэтиологичность СБМП. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что такие пациенты значительно чаще, чем лица в контрольной группе, имеют симптомы, не связанные с мочевым пузырем и даже выходящие за пределы малого таза. Нередко у больных этой группы наблюдаются фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, вульводиния и другие заболевания [10, 11]. E. Wu и соавт. [12], обследовав 749 пациентов с СБМП, показали высокую частоту встречаемости у них фибромиалгии, синдрома раздраженного кишечника, хронической тазовой боли, эндометриоза, депрессии, тревоги и вульводинии по сравнению с 1498 пациентами контрольной группы. J. Clemens и соавт. [13] в исследовании «случай-контроль» также наблюдали больше случаев миалгии, головной боли, желудочно-кишечных симптомов, хронической тазовой боли, боли в спине, депрессии и тревоги среди 239 женщин с СБМП, чем в группе контроля. Группой исследователей из Канады, США, Индии и Дании [14] при обследовании 207 пациенток с СБМП была показана высокая частота развития фибромиалгии, синдрома хронической усталости, синдрома раздраженного кишечника, мигрени и головной боли напряжения, вульводинии, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и боли в поясничной области, а также депрессии и тревоги. Эти данные соответствуют результатам других аналогичных исследований [15, 16].

Дисфункциональная боль интерпретируется как боль, возникающая в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить ее выраженность и связанные с ней функциональные нарушения. Важным аспектом формирования хронической дисфункциональной боли в орофациальной области является единство соматической и психологической составляющей, которые могут вызвать взаимную индукцию с формированием в последующем порочного круга. Обнаружена тесная взаимосвязь эмоциональных расстройств и дебюта дисфункционального заболевания. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что у этой категории пациентов достоверно чаще выявляются такие клинические синдромы, как хроническая тревога (генерализованное тревожное расстройство, панические расстройства), депрессивные и соматоформные расстройства (расстройства соматизации, хроническое соматоформное болевое расстройство). Стандартные схемы терапевтических мероприятий для этой категории пациентов неэффективны. В основе клинической симптоматики лежат многоуровневые нарушения регуляции в центральной и периферической нервной системе.

В патогенезе миофасциального болевого синдрома лица дисфункциональной этиологии ведущее значение имеют следующие факторы: актуальные конфликты и длительные стрессовые воздействия, переохлаждение, протезирование, проводниковые анестезии при оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области. Взаимодействие по оси «мозг-мышца-мозг» приводит к формированию стойкого умеренной интенсивности болевого синдрома. Однако не всегда параклинические методы исследования, в частности МРТ головного мозга, служат подспорьем для постановки диагноза. Наличие многочисленых эмоционально ярко окрашенных жалоб, склоняет врача к постановке наиболее распространенного диагноза, связанного с болью в лице, - невралгия тройничного нерва.

Вместе с тем при развитии дисфункциональных болевых синдромов появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептивной системы на разных уровнях. Если при возникновении ноцицептивной или нейропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (например, вследствие травмы тканей или повреждения ноцицептивных нейронов), то у больных с дисфункциональной болью возможно опосредованное возбуждение ноцицепторов по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами и/или посредством рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сенситизацией терминалей ноцицепторов, локализованных в мышцах. Физиологические и патологические эмоциональные реакции практически всегда сопровождаются активацией симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что может посредством α2-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при вовлечении механизмов нейрогенного воспаления. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоциональных расстройствах являются зоны повышенной чувствительности, которые диагностируются, в частности, у пациентов с атипичной скелетно-мышечной болью. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход.

С увеличением распространенности хронических болевых синдромов в популяции растет потребность в высокоэффективных и безопасных болеутоляющих препаратах. Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые способны устранять боль различного происхождения и типа.

A. Baranowski и соавт. [17] предложили разделить пациентов с СБМП на три группы в зависимости от наличия симптомов, не связанных с мочевым пузырем. Первая группа характеризуется наличием только симптомов поражения мочевого пузыря. Вторая группа - симптомами, воспринимаемыми со стороны других органов малого таза, что свидетельствует о развитии центральной сенситизации. У пациентов с СБМП отмечались такие коморбидные дисфункциональные расстройства, как фибромиалгия, синдром хронической усталости и др. Было высказано предположение о том, что у 7% пациентов отмечались только изолированные клинические проявления СБМП, около 2% - страдали тазовыми расстройствами, а 91% - относился к третьей группе и страдал такими коморбидными дисфункциональными расстройствами, как фибромиалгия, синдром хронической усталости и др. [18].

Анализ клинической картины СБМП позволил J. Nickel и соавт. [19] также выделить три группы пациентов: из 176 случаев в 56% был диагностирован изолированный СБМП, в 27% - региональный болевой синдром (СБМП и синдром раздраженного кишечника) и в 16% - дисфункциональный системный болевой синдром (СБМП и синдром раздраженного кишечника в сочетании с фибромиалгией и/или синдромом хронической усталости).

Эти синдромы, не связанные с патологией мочевого пузыря, имеют много общего: диагноз основывается на преобладании в клинической картине болевого синдрома, преимущественно отмечающегося у женщин, отсутствии четкой гистологической картины и изменений по результатам лабораторных тестов, хроническое течение и неизвестная этиология. С учетом этого сходства фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника обсуждаются как дисфункциональные болевые или функциональные соматические синдромы. Сочетание хронической тазовой боли и мигрени ряд исследователей [20, 21] также относят к дисфункциональным болевым синдромам, а депрессия и тревога часто являются коморбидными к данной патологии состояниями.

В двух недавних исследованиях авторы продемонстрировали, что системные дисфункциональные болевые расстройства в сочетании с коморбидными депрессией и тревогой часто предшествуют развитию СБМП. E. Wu и соавт. [22] проанализировали вероятность развития СБМП в группах пациентов с фибромиалгией, синдромом раздраженного кишечника, хронической тазовой боли или вульводинией в течение 3 лет и отметили высокий риск заболевания по сравнению с контрольными группами. В другом исследовании было показано, что в 71-95% случаев развитие системных дисфункциональных болевых синдромов предшествует появлению клинических симптомов СБМП, и этот период может составлять более 12 мес [23, 24]. Вместе с тем имеются данные о нередком нарастании системного дисфункционального болевого расстройства на фоне уже существующего СБМП. Результаты опроса 514 пациенток с СБМП показали, что у 69% из них в дальнейшем развилась мигрень, у 59% - синдром раздраженного кишечника, у 46% - синдром хронической усталости, у 44% - коморбидная депрессия, у 36% - фибромиалгия [25].

Лечение больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, представляет трудную задачу и требует междисциплинарного похода. С этой целью в 2011 г. был организован высокоспециализированный междисциплинарный Центр боли на базе многопрофильной городской больницы №50 Москвы. В его штате успешно трудится команда специалистов широкого спектра: врачи-неврологи, прошедшие подготовку по нейростоматологии, терапевты, психологи, психо-, физио-, рефлексотерапевты, урологи, урогинекологи, гинекологи, оториноларингологи, хирурги, клинические фармакологи, стоматологи и др. Диагностическую базу в центре представляют магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, электрофизиологические, рентгенологические и другие методы исследования, а лечебно-реабилитационную - медикаментозные, физиотерапевтические методы воздействия, массаж, ЛФК.

Приоритетные задачи, которые ставит перед собой и успешно решает Центр боли: 1. Улучшение качества жизни пациентов; 2. Повышение квалификации врачей, организация преемственности в работе звеньев по оказанию помощи больному с болью; 3. Правильная и своевременная диагностика заболеваний; 4. Эффективное лечение; 5. Коррекция абузусных болевых синдромов.

В целом выполнение этих задач влечет за собой создание модели жизни пациента (отказ от вредных привычек, наблюдение терапевта, психотерапия), разработку реабилитационных программ, комплекса ЛФК, снижение триггеров. После прохождения лечения в специализированных центрах показатели, характеризующие особенности течения боли, значительно улучшаются, в 2 раза уменьшается количество визитов больного к врачу. Экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в Центре боли составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, проходящих курс лечения в обычных стационарах. Наполовину уменьшается число потерянных рабочих дней из-за невыхода на работу вследствие болезни. В результате сокращаются косвенные затраты на оказание медицинской помощи больным с хронической болью. В интересах пациента следует проводить многоплановую, симультанную терапию. Это прежде всего относится к лечению тазовой боли, когда нередко необходим мультидисциплинарный подход. При неэффективности различных методов лечения следует провести пересмотр лечебной тактики и, возможно, клинического диагноза [24, 25].

Пациентов, страдающих СБМП, необходимо информировать о нормальной функции мочевого пузыря, характере заболевания, существующих методах лечения, их риске, поведенческой терапии, средствах борьбы со стрессом, приводящим к усилению симптоматики. Вторым направлением в лечении данной патологии является применение мануальной терапии (воздействие на тазовые, абдоминальные и бедренные мышечные триггерные точки, протяженные мышечные контрактуры и рубцы). Вместе с тем назначение упражнений, направленных на укреп­ление мышц тазового дна (например, гимнастика по Кегелю), является противопоказанным. Пероральная фармакотерапия заключается в назначении антидепрессантов (амитриптилин - (50-75 мг/сут) или венлафаксина (75-150 мг/сут), анксиолитиков (гидроксизина гидрохлорид (50-100 мг/сут), а также пентозанполисульфата.

Для внутрипузырной фармакотерапии рекомендованы диметилсульфоксид (ДМСО), гепарин и лидокаин в сочетании с кортикостероидами. В отличие от США в Канаде, странах Европы, включая Россию, для инстилляций в мочевой пузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой уротелия: хондроитинсульфат, гиалуронат натрия или их комбинацию. Важным направлением в лечении СБМП является цистоскопия под общей анестезией с гидробужированием мочевого пузыря. При выявлении участков Гуннеровского поражения выполняют их коагуляцию (гольмиевый лазер, электрокоагуляция) и/или введение в подслизистый слой мочевого пузыря триамцинолона. К перспективному направлению лечения относятся методики нейростимуляции, включая имплантацию постоянного нейростимулятора. В урологической клинике МГМСУ, а также ряде медицинских центров Европы на протяжении длительного времени применяют метод эндовезикального ионофореза (эндовезикальное введение лекарственных препаратов под действием электрического постоянного тока). Возможно назначение циклоспорина А и внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А.

Следует отметить, что в связи с отсутствием роста микрофлоры при бактериологическом исследовании у большинства больных СБМП и недоказанностью инфекционной теории его возникновения длительное применение антибиотиков является неоправданным. Вместе с тем при выполнении эндовезикальных процедур и цистоскопии проводится антимикробная профилактика развития мочевой инфекции, при этом предпочтение отдается препаратам, обладающим доказанной эффективностью при однократном применении (например, фосфомицина трометамол). У ограниченного контингента больных с потерянной емкостью мочевого пузыря, наличием мучительных тазовых болей и выраженной дизурией возможно выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря, суправезикальной деривации мочи с цистэктомией или без таковой.

По мере накопления клинического опыта необходима критическая оценка эффективности и безопасности существовавших ранее и появляющихся новых методов лечения СБМП. Медикаментозное лечение, безусловно, имеет ряд преимуществ, однако эффективность медикаментозной терапии всецело зависит от совершенствования наших знаний об этиологии и патогенезе дисфункцио­нальных болевых расстройств.