Известно, что для решения медико-социальных экспертных вопросов и определения утраты трудоспособности необходимо установление степени выраженности полинейропатического синдрома. Для этой цели обычно используются общепринятые методы: клинико-неврологическое обследование больных с определением вибрационной и болевой чувствительности, проведение алгезимет­рии, термометрия конечностей и электронейромиография (ЭНМГ) [1-5]. В литературе [4] имеются рекомендации по определению степени выраженности полинейропатии по изменению амплитуды биоэлектрической активности мышц на ЭНМГ. Однако существующие методы не позволяют с достаточной точностью диагностировать степень выраженности полинейропатии, развившейся в результате комбинированного воздействия общей и локальной вибрации. В плане решения задач, направленных на усовершенствование методов лечения такой полинейропатии, представляет интерес изучение влияния препаратов, прежде всего купирующих боль невропатического характера.

Цель исследования - установление диагностических ЭНМГ-критериев степени выраженности полинейропатии конечностей и оценка эффективности терапии габапентином (тебантин).

Были обследованы две группы больных. В основную группу вошли 30 мужчин с установленным диагнозом полинейропатии конечностей, развившейся в связи с воздействием локальной вибрации. Их средний возраст был 45,9±3,5 года. Лечение полинейропатии проводили габапентином по 300 мг согласно общепринятой схеме: в 1-й день по 1 капсуле вечером, во 2-й - по 1 капсуле 2 раза в день (обед, вечер), затем по 1 капсуле 3 раза в день (утро, обед, вечер). Контрольная группа состояла из 30 здоровых, средний возраст которых составил 41,2±1,2 года.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями периферической нервной системы дисметаболического характера из исследования исключались.

ЭНМГ проводили на миографе фирмы «Нейрософт». Исследование осуществляли с помощью накожных электродов. Тестировали локтевой, срединный и большеберцовый нервы.

Для разделения совокупности объектов на однородные группы (кластеры или классы) так, чтобы каждый кластер состоял из сходных объектов, а объекты разных кластеров существенно отличались, был проведен кластерный анализ.

Для выявления информативных диагностических критериев проводили многомерный дискриминантный анализ, позволяющий определить совокупность информативных показателей с построением дискриминантной функции и на ее основе дифференцировать состояния человека как разные числовые множества, отличающиеся координатами в многомерном пространстве [6]. Итогом анализа стало построение классификационной функции, на основе которой производится «распознавание» совокупности числовых значений показателей с отнесением данного множества к одному из дифференцируемых состояний. Граничным значением F-включения была выбрана величина F≥3,5.

Анализ полученных в ходе исследования данных проводили методом обработки с использованием статистического пакета Statistica for Windows v. 6 Ru. Определяли средние значения, а также медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили).

Исследование было проведено с письменного информированного согласия пациентов. Работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования.

Пациенты с полинейропатией жаловались на онемение и парестезии в конечностях, усиливающуюся в ночное время боль в руках и ногах и нарушения сна. При неврологическом осмотре у всех обследованных наблюдались дистальная гипестезия, гипотермия конечностей, вегетативные нарушения на них.

Для подтверждения диагноза полинейропатии конечностей была проведена ЭНМГ срединного, локтевого и большеберцового нервов по стандартной методике [7, 8].

Наиболее выраженные изменения у обследованных больных основной группы по сравнению с контрольной были выявлены на нервах нижних конечностей: регистрировался преимущественно демиелинизирующий тип поражения сенсорных и моторных аксонов на ногах. При этом отмечалось статистически значимое снижение (p<0,05) скорости проведения импульса (СПИ); достоверно возрастало время резидуальной латентности (p<0,05), при тестировании сенсорного компонента наблюдалось также достоверное снижение амплитуды сенсорного ответа (p<0,05) и СПИ по нервному стволу (p<0,05). На верхних конечностях выявлялось локальное демиелинизирующее поражение локтевого нерва на уровне локтевого сгиба (табл. 1).

Для верификации степени выраженности полинейропатии было необходимо провести кластерный анализ для разделения объектов на однородные группы по совокупности электронейромиографических показателей.

Проведенный кластерный анализ всей совокупности показателей обследованных пациентов основной и контрольной групп позволил разделить их на три кластера (подгруппы). В первый кластер (без признаков полинейропатии) вошли 29 здоровых (контрольная группа); один пациент из этой группы вошел во второй кластер, поэтому был исключен из расчетов средних показателей по второму кластеру. Во второй кластер с признаками легко выраженной полинейропатии конечностей вошли 16 человек из основной группы, в третий - 14 человек основной группы с умеренно выраженной полинейропатией.

Вклад основной группы во второй кластер составил 53,4%, в третий - 46,6%; вклад контрольной группы в первый кластер составил 96,6%, во второй - 3,4%.

Для того чтобы из всей совокупности ЭНМГ-показателей выявить наиболее значимые диагностические критерии степени выраженности профессиональной полинейропатии конечностей, был проведен дискриминантный анализ. Имеющими наибольшую степень достоверности являлись показатели резидуальной латентности по срединному нерву, скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва, резидуальной латентности по большеберцовому нерву, моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва, сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву.

Далее был проведен расчет средних значений ЭНМГ-показателей в кластерах. Анализ полученных данных позволяет определить граничные значения этих показателей в зависимости от степени выраженности полинейропатии. Так, при легкой степени показатель резидуальной латентности по срединному нерву составит 1,7-1,9 мс; показатель скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва - 49,7- 55,0 м/с; показатель резидуальной латентности по большеберцовому нерву - 1,8-1,9 мс; показатель моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва - 48,8-53,0 м/с; показатель сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву - 45,3-53,0 м/с. Соответственно для полинейропатии конечностей умеренной степени значения резидуальной латентности по срединному и большеберцовому нервам будут 2,4-2,5 мс и выше, а скорости прохождения импульса - 40,8 м/с и ниже по локтевому и 39,0 м/с и ниже по большеберцовому нерву (табл. 2).

Для наиболее точной диагностики степени выраженности полинейропатии конечностей использовали формулы расчета дискриминантных функций. По данным дискриминантного анализа, наиболее информативным был показатель резидуальной латентности большеберцового нерва (F-включения=17,3), наименее - моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва (F-включения=6,8); информативность этих показателей составила 83,3% в группе больных с профессиональной вегетативно-сенсорной полинейропатией от комбинированного воздействия общей и локальной вибрации легкой степени выраженности и 86,8% с умеренной (в среднем 85,7%). Классификационные функции и константы, полученные при двухэтапном анализе результатов обследования двух групп, представлены в табл. 3.

Обобщенные ЭНМГ-показатели в группах во втором и третьем кластерах представлены на рис. 1; их центры располагались соответственно координатам –7,1 и 6,8.

Расчет дискриминантных функций F1 и F2 производили по формулам:

F1= –1380,8+75,3·а1+5,87·а2+1,9·а3+0,94·а4+6,58·а5;

F2= –1427,32+115,2·а1+3,37·а2+12,32·а3+4,52·а4–0,51·а5,

где F1 - дискриминантная функция для умеренно выраженной полинейропатии конечностей, F2 - легко выраженной; –1380,8 и –1427,32 - константы; 75,3, 5,87, 1,9, 0,94, 6,58, 115,2, 3,37, 12,32, 4,52, 0,51 - дискриминационные коэффициенты; а1, 2 … 5 - числовые значения показателей проведенного обследования: а1 - резидуальной латентности большеберцового нерва; а2 - сенсорной скорости прохождения импульса по большеберцовому нерву; а3 - резидуальной латентности срединного нерва; а4 - моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва; а5 - локтевого нерва.

Чтобы установить степень выраженности полинейропатии, определялись перечисленные выше показатели ЭНМГ, которые использовали в следующей формуле:

F=46,5–39,9·а1+2,5·а2–10,42·а3–3,58·а4+6,07·а5,

где F - дискриминантная функция; 46,5 - константа; 39,9; 2,5; 10,42; 3,58; 6,07 - дискриминационные коэффициенты.

При значении F больше константы диагностируют легко выраженную полинейропатию, при F, меньше или равном константе, - полинейропатию умеренной степени. Конечная функция F была получена путем вычитания дискриминантных функций при профессиональной полинейропатии умеренно и легко выраженной степени тяжести.

Для иллюстрации кратко приводим пример диагностики степени выраженности полинейропатии, возникшей в результате воздействия локальной вибрации.

Больной А., 49 лет, имеет стаж работы водителя большегрузных машин 16 лет. Жалуется на боли в предплечьях мозжащего характера, онемение рук и ног, чувство ползанья «мурашек». При неврологическом осмотре были выявлены нарушения чувствительности по дистальному типу на конечностях, положительные симптомы белого пятна, Паля и Боголепова, вегетативные расстройства на верхних и нижних конечностях. При ЭНМГ было установлено следующее: а1 - 3,2 мс; а2 - 31 м/с; а3 - 4,0 мс; а4 - 32 м/с; а5 - 31 м/с.

F=46,5–39,9·4+2,5·31–10,42·3,2–3,58·32+6,07·31=4,66

4,66<46,5.

Заключение: у больного А. имеют место признаки умеренно выраженной полинейропатии конечностей.

С целью купирования нейропатических болей в настоящем исследовании применяли габапентин (тебантин). Этот препарат взаимодействует с α2δ-субъединицами потенциалзависимых Са²⁺-каналов и тормозит вход ионов Са²⁺ в нейроны, увеличивает синтез ГАМК, стимулируя активность глутамат декарбоксилазы, снижает количество глутамата (возбуждающий нейромедиатор), модулирует активность NMDA-рецепторов, снижает активность Na⁺-каналов. При его применении отмечается положительный эффект на состояние периферических нервов. Отмечено статистически значимое увеличение скоростных показателей ЭНМГ-обследования по срединному нер­ву (с 41,94±0,5 до 50,2±0,74 м/с в дистальных отделах и с 40,6±1,43 до 48,05±1,29 м/с - сенсорная), а также по большеберцовому нерву (с 32,48±0,51 до 40,22±0,81 м/с в дистальных отделах и с 35,28±1,11 до 45,27±1,05 м/с - сенсорная) (рис. 2).

Таким образом, основными диагностическими критериями степени выраженности полинейропатии явились показатели резидуальной латентности по срединному нер­ву, скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва, резидуальной латентности по большеберцовому нерву, моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва, сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву. Предлагаемые информативные показатели позволяют диагностировать степень выраженности полинейропатии с высокой степенью точности - до 85,7%. Применение данной методики позволит повысить точность диагностики и упростить отнесение пациента по степени выраженности полинейропатии к той или иной группе.

Применение габапентина целесообразно при полинейропатии как в качестве средства монотерапии, так и при комплексном лечении болевого синдрома. При этом уровень эффективности достигает 80%.