В настоящее время нередко практические врачи рассматривают все хронические прозопалгии как вариант невралгии тройничного нерва, назначая противоэпилептические препараты или прибегая к спирто-новокаиновым блокадам ветвей тройничного нерва. Между тем, болевой синдром характерен для большой группы нейростоматологических заболеваний, при которых подобные лечебные мероприятия не приносят облегчения и могут ухудшить течение заболевания [1]. Среди хронических прозопалгий особое место занимают орофациальные болевые синдромы, относящиеся к атипичной лицевой боли (АЛБ). Значительное снижение качества жизни больных вследствие хронического течения АЛБ, развития нервно-психических нарушений и злоупотребления анальгетиками осложняет состояние проблемы.

Термин впервые был предложен C. Fraizer и E. Russell [2] в 1924 г. и применялся по отношению к пациентам с прозопалгией, у которых нейрохирургическое лечение оказалось неэффективным. В 1999 г. A. Woda и P. Pionchon [3] ввели понятие хроническая прозопалгия, включив в эту группу прозопалгий АЛБ, атипичную одонталгию (АО), синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и дизестезию в полости рта (стомалгию). Авторы установили, что хронические идиопатические прозопалгии многообразны по клиническим проявлениям и локализации, однако имеют ряд типичных признаков: чаще болеют женщины; локализация боли не соответствует областям иннервации тройничного нерва; боль может локализоваться в области рта; боль не имеет пароксизмального характера, возникает в любое время суток, но не нарушает сна; течение заболевания хроническое (на фоне постоянной боли периодически возникают приступы интенсивной боли).

В Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (МКГБ-II, 2004) АЛБ определяется как персистирующая идиопатическая лицевая боль, не отвечающая диагностическим критериям краниальных невралгий и не связанная с другой патологией [4, 5]. Распространенность персистирующей идиопатической лицевой боли составляет около 5-10% среди больных с хронической орофациальной болью [1].

Трудности диагностики персистирующей идиопатической лицевой боли связаны с многообразием клинических проявлений и локализации, вариабельностью характера и «рисунка» боли. Боль в ограниченной, четко очерченной области лица, границы которой подчас точно указывают больные, носит постоянный ноющий характер и временами характеризуется как интенсивная, нестерпимая, давящая и жгучая, мигрирующая в пределах одной половины лица, усиливающаяся при эмоциональном напряжении. Зона болевых ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тройничным нервом. Отсутствуют клинические проявления, характерные для других видов боли (пароксизмальность, наличие триггерных точек, нарушений чувствительности, миофасциального синдрома, вегетативных расстройств). Сама расплывчатость тягостных, крайне неприятных и мучительных болезненных ощущений в лице, непонятных пациенту, как правило, способствует нарастанию аффективной напряженности с тревожными мыслями по поводу своего состояния и страхом наличия тяжелого заболевания [5, 6].

Пациенты связывают дебют болей с проведенными хирургическими стоматологическими вмешательствами, травмой в области лица и обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, добиваются повторных госпитализаций и проведения современных методов обследования, часто настаивают на лечении и удалении зубов, подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам, не приносящим облегчения. Невротические расстройства у них проявляются депрессией, фобиями.

Алгоритм диагностики персистирующей идиопатической лицевой боли включает: 1. Анализ жалоб больного и характера лицевой боли; 2. Изучение анамнеза: времени возникновения лицевой боли, возможной ее связи с различными заболеваниями или психотравмирующей ситуацией; 3. Выявление участков максимальной интенсивности болевых ощущений (областей первоначального возникновения и доминирования боли); 4. Исследование соматического и неврологического статуса; 5. Проведение нейропсихологического исследования; 6. Необходимые для каждого конкретного случая исследования: консультация стоматолога, терапевта, нейроофтальмолога, ЛОР-врача, нейрохирурга, исследование сосудов головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, общий и биохимический анализы крови; 7. Оценку результатов исследования.

АО подразумевает наличие боли в области зуба или зубной лунки, возникшей после стоматологического лечения. Боль может меняться по интенсивности, растягиваться во времени, захватывать всю верхнюю или нижнюю челюсть. Распространенность АО составляет 3-6% среди пациентов, которым проводилось стоматологическое лечение. Патогенез боли остается неясным. Предполагается, что при инструментальном удалении пульпы происходит повреждение нервных волокон у верхушки корня зуба, что позволяет говорить о травматической невралгии. Другой возможной причиной АО является образование травматической невромы в апикальном периодонте.

К диагностическим критериям АО относятся: постоянная боль в области зуба или зубной лунки, характер боли может быть тупым, ноющим, давящим, пульсирующим; на фоне постоянной боли отмечаются приступы, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и суток; отсутствие триггерных точек; причины локальной или отраженной боли не выявляются, клинических или рентгенологических признаков кариеса или наличия обломков зуба нет; местное раздражение (переохлаждение лица, прием горячей пищи) не вызывает усиления боли; функция нижней челюсти не нарушена; особенностью является длительность течения; возможно усиление боли под влиянием эмоций, метеорологических факторов; попытки стоматологического лечения (удаление зубов) безрезультатны; реакция на местную анестезию сомнительна; появлению боли обычно предшествуют оперативные вмешательства (лечение канала корня зуба, удаление зубов).

Основой лечения АО являются трициклические антидепрессанты. Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическим, которое включает назначение диадинамических токов по внутриротовой методике, транскраниальной магнитной стимуляции, магнитолазеротерапии, электрофореза лидазы на область верхней и нижней челюсти. У части больных эффект дает применение озокерита поочередно на обе половины лица.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности нейромидина при лечении АО.

Обследованы 30 пациентов, 25 женщин и 5 мужчин в возрасте от 40 до 75 лет, у которых АО была диагностирована в соответствии с рекомендациями МКГБ-2.

Для оценки болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36. Оценка когнитивных функций проводилась с помощью набора тестов ММSE и теста Арнольда-Кольмана, который обеспечивает оценку психологического статуса на основании выполнения ряда проб на абстрактное, практическое мышление и память.

Нейромидин назначали в режиме монотерапии по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день во время еды в течение 2 мес.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакетов программ IBM SPSS Statistics 20.0. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

У пациентов с АО встречалась как односторонняя, так и двусторонняя боль, которая усиливалась после эмоционального напряжения, у всех больных она возникла после стоматологического лечения. Длительность заболевания варьировала от 3 мес до 20 лет. Приступы возникали в любое время суток и сопровождались сердцебиением и колебаниями артериального давления. Пациенты описывали боль как длительную, тупую, давящую, глубокую. Локализация ее не соответствовала областям иннервации ветвей тройничного нерва.

Среди обследованных больных встречались разно­образные оценки болевого синдрома: от 2 до 10 баллов по ВАШ. Описание боли также не было однородным: пациенты оценивали боль как «неприятное ощущение» или как «сильную боль». У больных имелись признаки депрессивного расстройства различной степени выраженности в виде раздражительности, ангедонии, неудовлетворенности жизнью.

При анализе качества жизни пациентов с АО в большинстве случаев выявлены низкие показатели по всем сферам, включая физические возможности, психологическое благополучие и социальную активность. Общая оценка качества жизни показала, что физический и психический компоненты здоровья при АО были значительно снижены, составив в среднем 47±5 и 35±5 баллов со­ответственно, что свидетельствует о неудовлетворительном физическом состоянии, сопровождающемся депрессией, тревогой и психической лабильностью.

При оценке когнитивного статуса интеллектуально-мнестические нарушения были выявлены у 30% больных. Во всех случаях изменения носили характер легких когнитивных нарушений - средние значения по шкале ММSE составили 28+2 [26; 30] балла.

Результаты психологического исследования с применением теста Арнольда-Кольмана выявили достоверное улучшение выполнения субтестов на абстрактное и практическое мышление (см. таблицу).

Таким образом, АО характеризуется ослаблением познавательной деятельности, снижением памяти, изменением качества жизни и эмоционально-личностной сферы. Проведенное нами исследование свидетельствует, о том, что у больных с АО после лечения нейромидином отмечается улучшение абстрактного и практического мышления. Результаты исследования позволяют положительно оценить опыт применения нейромидина у больных с АО.