Перспективы разработки концептуальной основы психосоциальной реабилитации (ПСР) детей и подростков с психическими расстройствами связаны с их биопсихосоциальной моделью, где на первый план выходит требование обеспечения наиболее приемлемых условий для максимально благоприятного развития ребенка. Это об­условливает закономерное расширение границ лечебно-реабилитационных вмешательств с необходимостью дальнейшего развития психосоциальной составляющей психиатрической помощи, включая разработку и внедрение различных форм и методов ПСТ с учетом специфики детского возраста [1, 2, 7, 8, 11-13, 16].

В качестве ключевых проблем ПСР в детской психиатрии можно выделить использование методологических подходов, разработанных для взрослых больных, недостаток исследований на детском контингенте, отсутствие интегральной модели и недостаточную разработанность концепции функционального диагноза в контексте многоосевой диагностики [3-6]. Недостаточная эффективность лечебно-реабилитационных программ в свете современных требований к повышению качества психиатрической помощи детям и подросткам в значительной степени об­условлена отсутствием динамического подхода, опирающегося на вектор развития, который позволил бы учитывать весь спектр дисфункциональных состояний у ребенка с психическими расстройствами, выходящих за рамки его клинико-биологических детерминант [4, 6, 7, 8, 12].

Согласно принятой в 1992 г. ВОЗ классификации здоровья и инвалидности (International Classification of Functioning, Disability and Health), при всех группах психических расстройств может быть применена характерная для большинства видов нарушений психического здоровья триада: «повреждение (impairment), ограничение функций (disability) и обусловленное ими нарушение социального функционирования (handicap), из которой должны вытекать реабилитационные мероприятия, направленные на преодоление потенциальных последствий психического расстройства и реадаптацию больных [12]. Вследствие такого подхода с позиций психического здоровья социальная адаптация может быть представлена и измерена как уровень функционирования психически больного ребенка в различных значимых социальных сферах [4].

Понимание развития ПСТ как самостоятельной наряду с психофармакотерапией стратегии помощи позволяет выделить некоторые направления психосоциальных вмешательств, позволяющих решать актуальные задачи реабилитации [1, 2, 13]. В первую очередь речь идет о разработке и внедрении в практику соответствующего инструментария, адекватного для оценки изменений основных параметров функционирования у детей и подростков с психическими расстройствами и влияния на него терапии (формирование терапевтического альянса, достижение и поддержание комплаенса, раннее выявление об­острения состояния, следование индивидуальному терапевтическому плану и т.д.) [4-7].

Одним из основных постулатов, характеризующих современный этап развития психосоциальной реабилитации, является активная позиция самого пациента и его окружения в плане готовности к сотрудничеству, осознанного отношения к лечению, противостояния негативному влиянию психического расстройства и формирования мотивации для активного участия в процессе реинтеграции в общество [3-5]. Соответствующие требования не могут быть адекватно реализованы без учета личности больного и повышения роли детей и подростков в процессе психосоциальной реабилитации (принцип «совместного принятия решений») и родителей (через развитие принципа «частичного делегирования полномочий»), которые определяют пути для повышения компетентности и поддержания позитивных изменений в реализации присущего психически больному ребенку потенциала здоровья (психосоциальный ресурс) [4-6, 20].

Практическое использование изложенных требований к ПСР детей и подростков с психическими расстройствами сопряжено с рядом затруднений, связанных как с недостаточной разработанностью их теоретическо-методологической базы с учетом возрастной специфики, включая преимущественно опосредованный характер, фрагментарность, слабую преемственность, значительные разногласия в формулировании единой концепции выздоровления, так и сохраняющимися в клинической практике патерналистскими установками специалистов [4-6].

В ряде публикаций [17, 19, 21, 25] была показана возможность проведения психосоциальных вмешательств при некоторых психических расстройствах непосредственно у подростков. Современные подходы к ПСР подростков с расстройствами шизофренического спектра предусматривают активное использование различных форм и методов ПСТ в комплексной психиатрической помощи на разных этапах течения заболевания, включая этап становления ремиссии [14, 16, 22].

Учитывая, что ведущую роль в социальной дезадаптации указанного контингента больных играет количественный и качественный дефицит интерперсональных отношений, важное значение отводится групповым формам ПСТ, где внимание в большей степени должно быть обращено к повышению уровня социального функционирования («социальному» выздоровлению), чем достижению контроля над симптомами болезни [4, 7, 14, 16, 22]. Естественно, важной и актуальной остается проблема построения соответствующих лечебно-реабилитационных программ (модули) помощи подросткам с заболеваниями шизофренического спектра [14].

Цель работы - оценка влияния групповой ПСТ подростков с заболеваниями шизофренического спектра на динамику их социального функционирования и качество жизни.

В исследование были включены 56 подростков, 34 девушки и 22 юноши в возрасте 15-17 лет (средний - 17,4±0,8 года), страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Средняя длительность заболевания - 5,1±2,7 года. В период обследования они находились в состоянии ремиссии (становление ремиссии).

Путем рандомизации больные были разделены на две группы: основную - 30 человек и группу сравнения - 26 человек. Эти группы были сопоставимы по основным возрастным и клинико-социальным характеристикам. Все подростки получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Подростки основной группы кроме нее получали групповую ПСТ в период с ноября 2010 по июнь 2012 г. В группе сравнения групповая ПСТ не проводилась.

По критериям МКБ-10 у 24 (42,9%) подростков было диагностировано шизотипическое расстройство (основная группа - 11 человек, группа сравнения - 13), у 20 подростков (35,7%) - шизоаффективное расстройство (основная группа - 11, группа сравнения - 9), у 12 подростков (21,4%) - детский тип шизофрении (8 - основная группа, группа сравнения - 4).

Проведенная нами ранее [14] комплексная оценка потребностей подростков в проведении групповой ПСТ позволила выбрать в качестве базового тренинг коммуникативных навыков на основе психообразовательного подхода с элементами мотивационного тренинга и тренинга совладания с остаточными симптомами заболевания с использованием в ходе занятий арттерапевтических методик, направленных на развитие коммуникативных навыков и позволяющих, по результатам ряда исследований [16, 22], активизировать эмоционально-волевую сферу больных. Особенностью проведения занятий являлся гибкий индивидуализированный подход к каждому участнику, позволяющий решать с использованием механизмов группового взаимодействия актуальные для него социотерапевтические задачи с учетом индивидуальных особенностей, семейной ситуации и уровня социальной адаптации.

Занятия проводились в группах по 6-8 человек с подбором участников с разным уровнем социального функционирования, что, по данным литературы [15, 17], является оптимальным и способствует повышению эффективности терапии. Модуль включал 12 занятий. Продолжительность каждого занятия - 120 мин. Частота занятий - 1 раз в неделю. Общая продолжительность терапии - 3 мес.

Уровень социального функционирования в обеих группах оценивали на инициальном этапе и через 3 мес с использованием детской шкалы оценки общего функционирования CGAS (Children's Global Assessment Scale) [18, 23] и адаптированного опросника по исследованию социального функционирования и качества жизни детей и подростков PedsQL [1о]. Обобщенную оценку динамики психического состояния пациентов проводили с помощью адаптированной версии шкалы оценки позитивных и негативных симптомов при шизофрении PANSS [9].

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.1, MsExcel 2007. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (p) в данном исследовании принимали равным 0,05.

Согласие на участие в групповой психосоциальной терапии выразили 30 подростков, из них посетили все занятия 26 (1 выбыл по объективным причинам - совпадение времени занятий группы и начавшихся занятий в вузе; 3 отказались от участия в работе группы). Из группы сравнения ко времени финальной оценки выбыли 8 человек.

На начальном этапе подростки обеих групп характеризовались сниженным уровнем социального функционирования: средняя оценка по шкале общего функционирования CGAS (в баллах) в основной группе составила 46,9±7,9, в группе сравнения - 47,0±7,2; достоверных различий между группами выявлено не было. При оценке через 3 мес можно было отметить отчетливую положительную динамику в основной группе подростков - средняя оценка уровня социального функционирования достигла 54,8±7,5. В группе сравнения также прослеживалась положительная динамика, однако гораздо менее выраженная - средняя оценка через 3 мес составила 49,7±6,8 (p<0,05).

По шкале PANSS (в баллах) редукция психопатологической симптоматики за 3 мес в основной группе уменьшилась с 75,6±9,9 до 60,2±9,2, а в группе сравнения - с 76,3±10,7 до 64,3±7,8; между этими показателями не было статистически значимых различий. Однако тенденция к более выраженному улучшению была отмечена в основной группе больных, что может отчасти объясняться наличием связи между уровнем психоэмоционального напряжения, связанного с проблемами социального функционирования у подростков, и выраженностью клинических проявлений.

Результаты применения опросника по исследованию качества жизни PedsQL у подростков и детей представлены на рис. 1 и 2.

На начальном этапе исследования подростки обеих групп давали наиболее низкие оценки качеству жизни в сфере учебы и взаимоотношений со сверстниками (средняя оценка в сфере учебы в основной группе - 49,4±20,2, в группе сравнения - 50,3±20,3; средняя оценка в сфере взаимоотношений со сверстниками - 50,9±26,2 и 50,8±25,3 соответственно). Общая оценка подростками качества жизни на инициальном этапе составила в основной группе 52,3±14,9, в группе сравнения - 55,4±13,9. Достоверных различий между группами выявлено не было.

В динамике, согласно оценке подростков (см. рис. 1), в обеих группах прослеживается повышение качества жизни, более отчетливо выраженное в основной группе. Статистически достоверные различия между группами (в баллах) отмечаются в сфере общения со сверстниками (p<0,05): в основной группе - 69,3±22,1, в группе сравнения - 53,3±18,3; и при общей оценке качества жизни (p<0,05): в основной группе - 65,4±15,6, в группе сравнения - 56,6±14,8. Наиболее низкие оценки через 3 мес у подростков основной группы получило эмоциональное самочувствие, группы сравнения - общение со сверстниками.

Общей в обеих группах являлась тенденция родителей давать более низкие оценки по всем сферам, наибольшей выраженности различия в оценках детей и родителей достигали в сферах общения со сверстниками и учебы. Данный феномен известен в педиатрической практике как «прокси-эффект» [24]. Он требует учета при составлении индивидуального плана психосоциальных мероприятий.

При сравнении оценок родителей в обеих группах статистически значимые различия отмечались в сферах общения со сверстниками (p<0,01) и учебы (p<0,05), при оценке через 3 мес улучшения в основной группе были достоверно более выраженными.

Сопоставимая положительная терапевтическая динамика в обеих группах по шкале PANSS при наличии статистически значимых различий в динамике уровня социального функционирования подростков по CGAS и опроснику PedsQL свидетельствует об отсутствии четких линейных корреляций между наличием психопатологической симптоматики и уровнем нарушений социального функционирования на этапе формирования ремиссии.

На основании сопоставления клинических особенностей течения заболевания с результатами анализа эффективности групповой ПСТ в основной группе были выделены три подгруппы.

В 1-ю подгруппу вошли 11 (36,7%) подростков, течение заболевания у которых приближалось к острому расстройству с внезапным началом на фоне преморбидно высокого уровня социального функционирования. Средний срок заболевания в данной подгруппе составил 2,5±0,4 года. Эти подростки обладали достаточной критикой к своему заболеванию и характеризовались выраженной мотивацией к возврату утраченного в силу болезни высокого уровня социального функционирования. Их средний уровень социального функционирования, оцененный по CGAS, на момент включения в исследование был относительно высоким и составлял 50,8±5,4 балла. Средняя оценка по шкале PANSS составила 75,8±18,4 балла, в основном за счет остаточных продуктивных и аффективных расстройств. В ходе исследования из данной подгруппы выбыл 1 подросток, отказавшийся посещать занятия по объективным причинам.

2-я подгруппа была представлена 11 (36,7%) подростками, заболевание у которых развивалось постепенно, начиная с раннего подросткового возраста, и характеризовалось постепенным снижением уровня социального функционирования. Средняя длительность болезни в данной подгруппе составила 5,1±0,8 года. Подростки этой подгруппы характеризовались невысоким уровнем критики к психическому расстройству, зачастую объясняя снижение социального статуса психологическими причинами и полагая, что могут вернуть его в любой момент. Часто сходной позиции придерживались и их родители. Средний уровень социального функционирования по CGAS в данной подгруппе - 47,5±6,6 балла. Средняя оценка по шкале PANSS - 67,2±13,4 балла с возрастанием (относительно 1-й подгруппы) удельного веса негативной симптоматики. В ходе исследования из этой подгруппы выбыли

3 подростка, отказавшиеся от посещения занятий без внешних уважительных причин.

3-ю подгруппу составили 8 (26,6%) подростков, заболевание у которых началось с детства и привело к выраженному нарушению развития. Средняя длительность заболевания в данной подгруппе составила 11,0±1,0 года. Критика подростков данной подгруппы к своему расстройству также была невысокой в силу выраженных личностных изменений, однако их родители характеризовались достаточно трезвым, иногда даже пессимистичным взглядом на имеющиеся у их детей проблемы и стремлением «хоть как-то» адаптировать их к предстоящей взрослой жизни. Средний уровень социального функционирования по CGAS в данной подгруппе был низким - 39,3±3,8 балла. Средняя оценка по шкале PANSS - 84,7±8,1 балла с доминированием негативных расстройств.

По окончании цикла занятий средний балл по CGAS в 1-й подгруппе составил 59,0±5,5, т.е. в среднем увеличился на 8,2 балла. Во 2-й подгруппе данный показатель в среднем увеличился на 4,5 балла и составил 52,0±7,0.

В 3-й подгруппе пациентов прирост по CGAS был наиболее существенным - 9,4 балла, данный показатель через 3 мес составил 48,7±7,8 балла.

Показатели по PANSS через 3 мес были следующие: в 1-й подгруппе - 58,5±11,8 балла, здесь отмечалось наиболее существенное клиническое улучшение; во 2-й подгруппе - 62,7±10,0 балла; в 3-й подгруппе - 76,7±6,1 балла. Таким образом, динамика изменений по шкале PANSS в целом не совпадает с динамикой улучшения социального функционирования по CGAS, что еще раз подтверждает отсутствие линейной зависимости между психическим состоянием и уровнем социального функционирования.

Динамика изменений показателей опросника PedsQL в трех подгруппах отражена в таблице.

На начальном этапе исследования в выделенных подгруппах прослеживались следующие тенденции: со снижением уровня социального функционирования по CGAS (показатель снижался от 1-й подгруппы к 3-й) возрастали оценки подростками собственного функционирования по PedsQL; оценки родителями имели обратную тенденцию - чем ниже уровень функционирования подростков, тем ниже оценки родителей. Описанный выше «прокси-эффект» наиболее ярко был выражен в 3-й подгруппе, гораздо менее - во 2-й. В 1-й подгруппе он не проявился, напротив, там оценки родителей в основном выше, чем подростков, что, вероятно, может быть связано с занижением оценок собственного функционирования подростками, остро переживающими потерю прежнего уровня жизни в связи с развитием заболевания.

Через 3 мес по оценке подростков наиболее значительные улучшения происходят в 1-й подгруппе пациентов, по оценке родителей - в 3-й. Во 2-й подгруппе улучшения по оценке как детей, так и родителей прослеживаются лишь в сфере взаимоотношений со сверстниками, а в сфере учебы и эмоционального самочувствия баллы даже несколько снижаются.

Таким образом, подростки из 2-й подгруппы с постепенными началом заболевания в раннем подростковом возрасте и снижением уровня социального функционирования являются наиболее проблемной категорией пациентов: они чаще всего отказываются от участия в группе, дают наименее выраженную положительную динамику в результате групповой ПСТ. Возможно, это связано с недооценкой ими и их родителями имеющихся проблем, недостаточной мотивацией к изменению образа жизни, а также недостаточностью применяемых нами групповых форм ПСТ для данной категории подростков. Вероятно, здесь требуется более глубокая дополнительная индивидуальная работа, а также вовлечение родителей в психо­образовательные группы с целью формирования критики к имеющимся у их детей проблемам.

В заключение следует отметить, что проведение групповой ПСТ непосредственно с подростками с расстройствами шизофренического спектра - новое актуальное направление психиатрической помощи, требующее дальнейшей разработки в плане возможной экстраполяции на другие формы психической патологии у подростков. Динамика уровня и параметров социального функционирования у подростков может быть использована для оценки эффективности проведения групповых форм ПСТ и ПСР.

Использование модульного подхода к групповым психосоциальным воздействием направлено на решение конкретных задач психосоциальной реабилитации, эффективно в плане формирования необходимых психосоциальных навыков, обеспечивающих повышение уровня социального функционирования, способствует удержанию их в терапевтическом пространстве и создает необходимые предпосылки для стойкой реадаптации и ресоциализации в обществе.