Боль в спине, которая не имеет существенных гендерных и профессиональных различий и поражает в основном лиц трудоспособного возраста, является наиболее частой причиной обращаемости к врачам [4, 5]. В 95% случаев боль в спине имеет неспецифический характер, являясь следствием мышечно-скелетных нарушений дистрофической и дисфункциональной природы. В 30% случаев боль приобретает хроническое либо рецидивирующее течение, включая механизмы патологического перерастяжения межпозвонковых суставов и мышц, нарушения их кровоснабжения и разрастания соединительной ткани. Это в свою очередь приводит к снижению качества жизни пациентов вплоть до инвалидизации и усугублению тревожно-эмоциональных расстройств [3, 8].

Применение растительных препаратов, регулирующих обмен в хрящевой и костной ткани, хорошо зарекомендовало себя при лечении остеоартроза крупных суставов и применяется в терапии вертеброгенных дегенеративно-дистрофических синдромов [1, 7, 10, 13]. Одним из представителей данной группы препаратов является пиаскледин, включающий неомыляющие соединения экстрактов масел авокадо и сои в соотношении 2:1. Пиаскледин оказывает анаболическое влияние на обмен хрящевой ткани, стимулирует синтез протеогликанов и образование коллагена, ингибирует простагландин E2, ИЛ-6, ИЛ-8 и синтез металлопротеиназ, тем самым замедляя деградацию хрящевой ткани. В отличие от других структурно-модифицирующих препаратов, пиаскледин обладает уникальным фармакологическим влиянием на факторы роста, которые продуцируются хондроцитами и остеобластами, что проявляется синтезом матрикса суставного хряща наряду с торможением его деградации посредством угнетения экспрессии рецепторов к ИЛ-1 [11, 14, 15, 17].

Симптом-модифицирующая и структурно-модифицирующая активность пиаскледина подтверждена результатами многочисленных контролируемых исследований на большом числе больных с остеоартрозом. Так, в мета­анализе 4 исследований, включавших 664 пациента, была продемонстрирована эффективность 6-месячного применения пиаскледина в дозе 300 мг/сут, которая значительно превышала плацебо [12]. Авторы пришли к заключению, что пациентам с остеоартрозом достаточно рекомендовать прием пиаскледина в течение 3 мес. В другом исследовании [9] было показано, что увеличение дозировки пиаскледина не приводило к повышению эффективности терапии. Еще в одном исследовании [16] у больных с кокс­артрозом, получавших пиаскледин (300 мг/сут) в течение 24 мес, не было отмечено статистически значимых различий с плацебо по влиянию на прогрессирование заболевания. У больных, получавших плацебо, обнаружено достоверно большее сужение суставной щели, чем у пациентов, получавших пиаскледин.

Цель настоящего исследования - изучение терапевтических свойств пиаскледина при амбулаторном лечении пациентов с хронической неспецифической дорсалгией (ХДА).

В основную группу вошли 13 больных (5 мужчин и 8 женщин в возрасте 48,2±7,3 года) с ХДА, которым назначался пиаскледин в дозе 300 мг/сут. В течение 1-го месяца пациенты данной группы сочетали его прием с артрозиленом (лизиновая соль кетопрофена) 320 мг/сут. Группу сравнения составили 6 пациентов (2 мужчины и 4 женщины в возрасте 51,5±12,4 года), которым проводилась монотерапия артрозиленом. Оценка эффективности и безопасности лечения регистрировалась в обеих группах через 1 и 2 мес от начала обследования. Выбор артрозилена был обусловлен наличием у последнего двойного механизма действия (центрального и периферического) с высокой анальгетической активностью и выраженными противовоспалительными свойствами [6].

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 25-65 лет; наличие неспецифической ХДА при отсутствии признаков специфической патологии (травма, опухоли, компрессионные корешковые синдромы и др.); интенсивность боли свыше 4 баллов по визуальной ранговой шкале (ВРШ) и длительность общего болевого анамнеза свыше 12 нед с наличием как минимум одного обострения. Критериями исключения были: аллергические реакции на исследуемые препараты; фибромиалгия; онкологическое заболевание в течение последних 3 лет; прием анальгетиков, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов, барбитуратов, анксиолитиков, миорелаксантов менее чем за 24 ч до включения в исследование; алкогольная или наркотическая зависимость.

Перед назначением терапии все пациенты проходили психометрическое тестирование при помощи Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины с определением индекса нарушения жизнедеятельности - Oswestry Disability Index (ODI) [2]. Для количественной оценки боли использовали модифицированный индекс мышечного синдрома (ИМС) [5]. Выраженность реактивной тревоги (РТ) и личностной тревоги (ЛТ) оценивали по шкале Спилбергера-Ханина, интенсивность боли - по ВРШ в покое (ВРШ-П) и при движении (ВРШ-Д). Суммарная оценка эффективности лечения (ЭЛ) проводилась по 6-балльной шкале, где за 0 принималось отсутствие эффекта от лечения, а за 5 - его максимальная эффективность. Также регистрировались нежелательные явления проводимой терапии.

Полученные результаты были обработаны статистически с использованием параметрических и непараметрических критериев. Проведенный анализ показал отсутствие статистически значимых отличий в исследуемых группах по полу, возрасту и исходной интенсивности боли согласно данным сравнения двух независимых переменных методом Манна-Уитни (см. таблицу).

Выраженность боли по ВРШ у пациентов основной группы до начала лечения составила в среднем 5,4±0,8 и 6,4±1,1 балла в покое и при движении. Медианы и значения нижнего и верхнего квартилей (25 и 75% случаев) составили: 5,0 [5,0; 6,0] и 6,0 [6,0; 7,0] баллов. Аналогичные показатели в группе сравнения имели средние значения 5,2±0,8 и 6,2±0,4 балла и медианно-квартильные отношения - 5,0 [5,0; 6,0] и 6,0 [6,0; 6,0] баллов, рассчитанные для ВРШ-П и ВРШ-Д.

Среднее значение ODI в основной группе на момент 1-го обследования составило 25,9±8,2% с медианой 26% и межквартильным размахом 24-28%. Полученные результаты, согласно интерпретации величины ODI, соответствовали диапазону 21-40% - «умеренное нарушение» - и трактовались в пользу наличия у пациентов интенсивных болей и трудностей при сидении, поднятия предметов и стоянии. Были затруднены поездки и общественная жизнь, но самообслуживание, сексуальная жизнь и сон существенно нарушены не были. Проведенный анализ показал отсутствие значимых отличий ODI в обеих группах (р=0,599 по Манну-Уитни), несмотря на зафиксированное меньшее значение индекса - 16% у четверти пациентов группы сравнения, составивших нижнеквартильную величину (см. таблицу). ИМС при первом обследовании в основной группе составил 5,9±1,2 (5,0 [5,0; 7,0]) балла, что соответствовало средней степени выраженности миогенного синдрома при максимально возможной оценке 12 баллов. В группе сравнения имелись аналогичные значения ИМС (р=0,965). Таким образом, группы оказались сопоставимыми между собой, а использование рангового непараметрического сравнительного критерия позволило исключить оценку дисперсии порядковых шкал в малых выборках.

К моменту 2-го обследования 1 больной был исключен из основной группы в связи с неявкой. Показатели, отражающие интенсивность боли по ВРШ, составили на момент 2-го обследования в основной группе в среднем 3,9±0,8 и 4,8±1,4 балла соответственно при оценке в покое и при движении с медианами 4,0 и 4,5 балла и квартильными размахами [3,0-4,5] и [4,0-5,5] балла. Аналогичные показатели в группе сравнения были зафиксированы на уровне 4,3±0,8 и 5,3±0,5 балла для средних значений при медианно-квартильных соотношениях 4,5 [4,0; 5,0] и 5,0 [5,0; 6,0] баллов соответственно. Несмотря на наблюдаемое превышение значений медиан и средних в группе сравнения в пределах 0,5 балла, сравнительный анализ не позволил отвергнуть нулевую гипотезу о тождественности анализируемых переменных на уровне р=0,325 для интенсивности боли в покое и р=0,233 - при движении. Полученные данные свидетельствовали об эффективности назначенной терапии в обеих группах. Степень эффективности была дополнительно подтверждена при помощи критерия Вилкоксона на уровне р≤0,005 для основной группы и на уровне тенденции к значимости р=0,067 для группы сравнения (см. рисунок).

Средние значения ODI у пациентов основной группы при 2-м обследовании составили 18,1±7,8%, медиана и квартили: 17,0 [12,0; 22,0]%, что не имело статистически значимых отличий от аналогичных показателей в группе сравнения - 16,0±6,6% и 15,0 [12,0; 20,0]% - на уровне р=0,640. При этом в обеих группах наблюдался отчетливый эффект от назначенной терапии при внутригрупповом сравнении показателей ODI, полученных при 1-м и 2-м обследованиях на уровне р=0,002 для основной и р=0,043 для группы сравнения (см. рисунок). Данный эффект прежде всего характеризовался переходом значений, отражающих нарушение жизнедеятельности на фоне проводимой терапии, в качественно другой диапазон: 0-20% - «минимальное нарушение». При этом, согласно интерпретации Освестровского опросника, пациент может осуществлять все виды жизнедеятельности и обычно лечение не показано, кроме рекомендаций по поднятию предметов, сидению и движению [2]. Это послужило дополнительным аргументом в пользу дальнейшего перевода пациентов основной группы на поддерживающую монотерапию пиаскледином после месяца эффективного комбинированного лечения.

Проведенный по аналогии с повторной оценкой жизнедеятельности контроль динамики миогенного болевого синдрома при 2-м обследовании, при отсутствии статистически значимых различий между группами по величинам ИМС (р=0,815 по Манну-Уитни), подтвердил отмеченную выше эффективность пиаскледина в комбинации с артрозиленом и после монотерапии через 4 нед у всех пациентов на уровне р=0,017 и р=0,043 соответственно (см. таблицу и рисунок).

Наряду с этим при 2-м обследовании пациентам обеих групп было предложено пройти дополнительное психометрическое тестирование с использованием шкалы тревоги Спилбергера. Средние значения РТ у пациентов основной группы составили 43,3±3,8 балла при медиане 42,0 балла и квартильном размахе [41,5-44,5] балла. Средние значения ЛТ в этой же выборке равнялись 43,8±5,5 балла при медианно-квартильных отношениях 44,0 [38,0; 47,5] балла. Согласно существующей интерпретации данной шкалы, результаты в обоих случаях укладывались в диапазон 31-45 баллов, обозначенный как «умеренная тревожность». При этом обращал на себя внимание выход значений показателя ЛТ за верхние пределы так называемой «зоны психологического комфорта» (>45 баллов) у четверти испытуемых по показателю верхнего квартиля, что прямо коррелирует с возможными эмоциональными и невротическими эксцессами и психосоматическими заболеваниями. Следовательно, в настоящем исследовании выявленные закономерности дополнительно указывали на наличие психогенного механизма в формировании дорсалгии у данной категории больных. При сравнении полученных результатов с аналогичными показателями группы сравнения были обнаружены идентичные закономерности и почти полное тождество переменных на уровне р=0,779 для РТ и р=0,925 для ЛТ соответственно (см. таблицу).

Суммарная оценка эффективности терапии на момент 2-го обследования показала относительное преобладание в пределах 1 балла при сравнении медиан удовлетворенности лечением на 4-й неделе в основной группе пациентов при средних 3,8±0,5 и 3,2±0,8 балла для каждой из групп соответственно (см. таблицу). Однако отличия оказались недостоверны (р=0,122 по Манну-Уитни).

К моменту проведения 2-го обследования из 18 пациентов, продолживших лечение у 3 в основной группе и 1 в группе сравнения были отмечены побочные реакции в виде слабого или умеренного проявления тяжести в желудке, изжоги и метеоризма, которые были купированы при помощи симптоматических средств и не потребовали внесения изменений в протокол приема исследуемых препаратов.

3-е обследование, согласно утвержденному протоколу, было проведено всем участникам на 8-й неделе приема терапии. 3 пациента (2 из основной группы и 1 из группы сравнения) не завершили обследование на данном этапе, поскольку отказались от повторного контрольного визита. При этом связь с одним из самостоятельно прервавших обследование восстановить не удалось, в то время как 2 других сообщили о достигнутом хорошем эффекте.

Проведенное при 3-м обследовании сравнение выраженности болевого синдрома по ВРШ не выявило статистически значимой разницы между группами на уровне р=0,951 для боли в покое и р=0,668 - при движении (см. таблицу). Сохранялось отмеченное ранее преобладание боли в движении в пределах 1 балла при сравнении средних значений: 2,9±1,0 и 2,8±0,8 балла против 3,7±1,7 и 3,6±0,5 балла по группам соответственно. В основной группе также обращал на себя внимание относительно увеличенный квартильный размах. Вместе с тем эффективность перехода на монотерапию пиаскледином у пациентов основной группы была подтверждена достоверным снижением болевых ощущений, по сравнению с отмеченными при 2-м обследовании, на значимом уровне р=0,012 и р=0,008 по статистике Вилкоксона (см. рисунок).

Индекс ODI к 8-й неделе обследования также существенно снизился (р<0,05) в обеих группах в пределах «минимальных нарушений» по Освестровской шкале и находился на уровне р=0,806, свидетельствуя о сопоставимом эффекте от монотерапии пиаскледином на данном этапе исследования. В то же время в основной группе прослеживались относительная разница медиан на 1 балл и расширение квартильного размаха, возможно, вследствие недостаточной мощности сопоставляемых выборок (см. таблицу). Значения ИМС при 3-м обследовании достигли минимальных значений в 4 балла в группе сравнения и максимально приблизились к нему в основной при отсутствии статистической разницы на уровне р=0,540.

Контроль результатов оценки тревожности при 3-м обследовании показал значимое (р<0,05) снижение уровня РТ в среднем до 37,9±3,9 балла (медиана и квартили 37,0 [35,0; 39,0] балла) в основной группе по сравнению с 39,2±3,9 балла (42,0 [36,0; 42,0] балла) в группе сравнения, межгрупповые различия которых не были подтверждены статистически (р=0,668). Значения ЛТ при 3-м обследовании также не различались между собой (р=0,624), продемонстрировав существенно меньшую динамику, особенно среди пациентов группы сравнения (р=0,068).

Оценка пациентами эффективности лечения не различалась в обеих группах как через месяц (р=0,122), так и на момент окончания обследования (р=0,426) и зафиксировалась у всех обследованных на домаксимальном уровне медиан и квартилей 4 балла. Примечательно, что оценка эффективности комбинированной и монотерапии пиаскледином оказалась статистически тождественной на момент 2-го и 3-го обследований (р=0,361 и р=0,109 для каждой из групп соответственно).

К 3-му обследованию информации о побочных явлениях от пациентов основной группы не поступило.

В группе сравнения, напротив, пациент, отмечавший при 2-м обследовании умеренный дискомфорт в области желудка, указал на присоединение умеренно выраженных симптомов метеоризма, которые были купированы симптоматически.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую анальгетическую активность пиаскледина при лечении пациентов с ХДА под контролем применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) первого выбора. При этом положительное действие пиаскледина было установлено уже через месяц от начала терапии и проявлялось снижением выраженности общего болевого и мышечного синдрома и качественным улучшением жизнедеятельности по оценке ODI. Это позволило на следующем этапе аргументировать отказ от дальнейшего приема НПВП и продолжить лечение пиаскледином. Подтверждения эффективности предложенного способа применения пиаскледина были получены на 8-й неделе терапии, а его выраженность была сопоставима с терапевтическим эффектом от монотерапии артрозиленом при отсутствии дополнительных побочных реакций в течение всего исследования.

Тем не менее малые выборки, непродолжительное лечение и небольшое число больных, закончивших настоящее обследование в срок по протоколу, на наш взгляд, обусловлено низкой комплаентностью пациентов, их неготовностью к длительной непрерывной терапии, а также невысокой дисциплинированностью.

Следовательно, для подтверждения ХДА потребуется накопление дополнительного материала с возможным проведением масштабного плацебо-контролируемого исследования.