Начиная с 2009 г. Россия занимает первое место в мире по распространенности и темпам развития курения табака среди населения [2]. В связи с этим актуальность научных разработок, направленных на совершенствование методов диагностики и терапии табачной зависимости, приобретает государственное значение.

Многолетнее клинико-психопатологическое изучение феномена табакокурения [1, 3-8] показало, что только у 10% курящих лиц употребление табачных изделий следует рассматривать как «привычное курение». В 90% случаев курение табака бывает обусловлено уже сформированной табачной зависимостью (ТЗ).

Лечение ТЗ как заболевания, протекающего с ремиссиями и рецидивами в виде обострения симптоматики патологического влечения к курению табака, является одним из самых сложных направлений в терапии психических расстройств [8, 11, 12, 14, 15].

Назначение разработанных и утвержденных ведущими специалистами ВОЗ [9-11, 16-18] стандартов терапии, включающих длительное применение содержащих никотин (в виде жевательных пластин, пластырей, спреев) и безникотиновых (табекс, чампикс и др.) препаратов, позволяет добиваться терапевтической эффективности в виде прекращения курения сроком от 6 и более мес лишь у 6 -15% пациентов. Причины низкой эффективности терапии ТЗ связывают с неадекватностью применяемых доз препаратов, недостаточной мотивацией пациентов к лечению, наличием коморбидных психических расстройств и соматических заболеваний [7-12, 14, 15].

В контексте представлений о формировании резистентности к препаратам, применяющимся при никотинзаместительной терапии (НЗТ), низкая эффективность лечения ТЗ до настоящего времени не рассматривалась.

Целью настоящего исследования было изучение клинического течения ТЗ, особенностей становления и формирования симптоматики патологического влечения к курению (ПВК), динамики эффективности проведения курсов отказа от курения.

Наблюдали 325 пациентов с ТЗ, прошедших к моменту обращения за лечебной помощью не менее двух без­успешных курсов отказа от курения с применением НЗТ. Эти больные составили основную группу. Из них 230 (70,1%) мужчин и 95 (29,9%) женщин, в возрасте от 25 до 70 лет, с длительностью ТЗ от 8 до 50 лет, имевших идеаторную (21 пациент), диссоциированную (98) или психосоматическую (206) форму по классификации В.К. Смирнова [4, 5].

Длительность курсов НЗТ составляла не менее 60-90 дней, что соответствует продолжительности синдрома отмены курения [5, 6].

В контрольную группу вошли 100 пациентов с отсутствием резистентности к НЗТ - 64 мужчины и 36 женщин в возрасте от 28 до 60 лет с длительностью ТЗ от 8 до 39 лет, с идеаторной формой ТЗ (17 человек), диссоциированной (47) и психосоматической (36).

Анализ полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов SPSS 12 и Statistika 6.0. Учитывая особенности данных, полученных в результате исследования, в основном применяли непараметрические методы анализа, в частности таблицы сопряженности, критерий Манна-Уитни, частотный, дискриминантный и факторный анализ.

В процессе выполнения настоящего исследования пациенты основной группы были распределены на две подгруппы - с первичной и вторичной терапевтической резистентностью.

Первичная резистентность (ПР) определялась в случаях отсутствия эффекта применения НЗТ, в том числе в сочетании с немедикаментозными методами лечения (психо-, иглорефлексотерапия, электропунктура) с момента начала лечения ТЗ.

Она была установлена у 50,77% лиц основной группы, у которых проведение курсов НЗТ для отмены курения вызывало лишь незначительное уменьшение количества выкуриваемых в сутки сигарет. После прекращения приема препаратов восстанавливалась прежняя интенсивность курения.

Особенности становления ТЗ у лиц с ПР характеризовались «ареактивным» вариантом острой никотиновой интоксикации [5], возникавшей при первых пробах курения, ускоренным (от 6 мес до 1 года) формированием зависимости от никотина, ранним появлением постоянного типа ПВК. Это проявлялось равномерностью суточного ритма курения, постоянным присутствием в сознании воспоминаний и представлений о нем, желания курения и короткими (в среднем от 20-30 мин до 1 ч) промежутками между выкуриванием сигарет.

К вторичной резистентности (ВР) были отнесены случаи, когда возникала резистентность к НЗТ после первых 2-3 эффективных курсов терапии по методикам терапевтического стандарта. Такая резистентность имела место у 49,33% пациентов основной группы.

Первые пробы курения у лиц с ВР сопровождались симптоматикой «психосоматической диссоциации» [5] в виде сочетания психического «эйфоризирующего» и токсического соматовегетативного эффектов интоксикации никотином и табачным дымом. Ускоренное (через 1,5-2 года систематического курения) формирование ТЗ характеризовалось ПВК периодического типа с неравномерным суточным ритмом курения, «мерцающей» толерантностью, возможностью «отвлекаться» от мыслей о курении, «забывая» о нем на несколько часов, относительно длинными (до 3-8 ч) перерывами в курении.

В контрольной группе симптомокомплекс ПВК в виде эпизодически появляющейся раздражительности, нер­возности, появления мыслей и представлений о курении, мешающих сконцентрироваться на выполнении текущей работы, формировался через 4 года - 6 лет систематического курения (в среднем через 5,1±1,3 года, p<0,01).

Различия пациентов с ПР, ВР и контрольной группы проявлялись и в отношении толерантности к никотину.

Наибольшее количество выкуриваемых сигарет среди сравниваемых групп выявлялось у пациентов с ПР, начиная с этапа эпизодического курения, с тенденцией к дальнейшему нарастанию толерантности к никотину в длительном периоде ТЗ (через 25 лет и более систематического курения - до 47±5,1 сигареты в сутки). Та же тенденция имела место у пациентов с ВР с несколько меньшей интенсивностью курения (29±0,6 сигареты в сутки).

В контрольной группе, с меньшим количеством выкуриваемых сигарет в различные периоды ТЗ, отмечалось снижение интенсивности курения в течение длительного периода до18±2,6 сигареты в сутки (p<0,01).

Приведенные данные отражены на рисунке.

Преморбидные личностные особенности пациентов с ПР и ВР, которые определялись на основании данных объективного и субъективного анамнеза, оценки психического состояния и квалифицировались по МКБ-10, имели свои особенности по сравнению с контрольной группой. У лиц с ПР и ВР преобладали смешанные личностные расстройства, структура которых различалась при отдельных клинических формах ТЗ - идеаторной, диссоциированной и психосоматической (см. таблицу).

Наличие истероэпилептоидных расстройств личности отмечено при психосоматической форме ТЗ у 97 (58,79%) лиц с ПР и 23 (56,09%) лиц с ВР. Шизоэпилептоидные расстройства личности отмечены у 36 (21,81%) пациентов с ПР и у 25 (25,5%) лиц с ВР и диссоциированной формой ТЗ. Смешанные шизоистероидные расстройства личности выявлялись у пациентов с ВР при идеаторной у 11 (52,38%) и у 73 (74,48%) человек с диссоциированной формой ТЗ.

У всех пациентов основной группы имела место тенденция к декомпенсации личностных черт с формированием ситуационных невротических реакций, коморбидных депрессивных расстройств.

У пациентов контрольной группы выявлялись акцентуации личностных черт, не достигавшие уровня расстройств личности и не имевшие признаков декомпенсации: эпилептоидные - у пациентов (91,7%) с психосоматической формой ТЗ; шизоидные (53%), психастенические (47%) - с идеаторной; истероидные (55,3%), шизоидные (23,3%) - с диссоциированной.

Расстройства личности сложной структуры выявлялись в контрольной группе только у части курящих лиц женского пола: шизоистероидные (23,4% наблюдений) - при диссоциированной форме ТЗ, истероэпилептоидные (8,3%) - психосоматической.

Аффективные расстройства, не связанные с клинической динамикой ТЗ, выявлялись у большинства (80,6% лиц с ПР, 87,3% лиц с ВР) пациентов основной группы и были расценены как коморбидные. У лиц контрольной группы коморбидных ТЗ аффективных расстройств не определялось.

Депрессивные переживания с ощущением неудовлетворенности жизнью, трудностей адаптации, общего соматического дискомфорта, легко возникавшей тревожности отмечались у лиц с ПР, начиная с детского и подросткового возраста. Они сопровождались «наплывами» воспоминаний о неприятных событиях жизни, а также общей депрессивно-дисфорической окраской настроения.

На фоне длительного систематического курения тревожные расстройства имели тенденцию к усилению и усложнялись за счет присоединения ипохондрических переживаний: «отец курил и умер от рака легких - и я могу умереть», «курение ухудшает здоровье сердца - а у меня гипертония».

Выраженность депрессивных расстройств по шкале депрессии Гамильтона на момент обращения по поводу лечения ТЗ (до формирования синдрома отмены курения) у всех обследованных лиц с ПР и ВР была более 10 баллов (у пациентов с ПР - 18,12±0,14 балла, у пациентов с ВР и идеаторной формой ТЗ - 11,86±0,8 балла, диссоциированной - 17,11±0,9 балла, психосоматической - 14,41±0,86 балла), что свидетельствовало о наличии депрессии легкой степени [13].

У пациентов контрольной группы признаки коморбидной депрессии отсутствовали. Речь шла о ее субсимптоматическом уровне: 6±0,6 балла при идеаторной, 5,65±0,63 - диссоциированной, 5,14±0,82 - психосоматической форме ТЗ.

Изучение соматической коморбидности у курящих лиц показало преобладание хронических соматических заболеваний и сочетанной соматической патологии у пациентов с ПР и ВР по сравнению с контрольной группой. 85,3% лиц с ПР и 67,3% - с ВР имели тяжелые сосудистые заболевания с частыми обострениями. Это были гипертоническая болезнь II-III стадии, церебральный атеросклероз, облитерирующие сосудистые заболевания нижних конечностей, постинфарктные и постинсультные состояния.

В контрольной группе заболевания сердечно-сосудистой системы встречались значительно реже: гипертоническая болезнь I-II стадии - у 36% пациентов (p<0,05); церебральный атеросклероз - у 12% (p<0,05), облитерирующие сосудистые заболевания нижних конечностей - у 1% (p<0,01); наличие инсульта в анамнезе - у 2% (p<0,05).

У курящих лиц с резистентностью к НЗТ чаще наблюдались болезни органов дыхания (p<0,05), кожные (p<0,05) и эндокринные (p<0,05) заболевания.

Учитывая, что основным клиническим проявлением ТЗ является ПВК табака, у лиц с ПР, ВР и контрольной группы было проведено ранжирование психопатологических компонентов (идеаторный, вегетососудистый, невротический) такого влечения по частоте встречаемости в разные периоды ТЗ.

Изучение идеаторного компонента ПВК включало оценку особенностей возникновения и исчезновения мысленного (образное) желания курения: произвольность-непроизвольность (потеря контроля «Я» над возникновением, течением, исчезновением мыслей и представлений о курении), ассоциативный характер возникновения воспоминаний и представлений о курении, желания курения, возможность их исчезновения при переключении внимания [4,5]. Исследование показало:

1) Произвольность возникновения и исчезновения воспоминаний и представлений о курении с возможностью контроля, а также осознанного переключения на мысли и действия, не связанные с курением, отсутствовала у лиц с ПР и ВР с этапа формирования ПВК, в то время как в контрольной группе в этот период она отмечалась у всех пациентов, сохраняясь у 88% из них через 20-25 лет систематического курения (различие с группой ПР на уровне p<0,01; ВР - p<0,05).

2) Непроизвольность возникновения представлений, воспоминаний, желания курения выявлялась у всех пациентов основной группы уже на этапе формирования ТЗ. Это сочеталось с ограниченной возможностью контроля идеаторных проявлений ПВК в тот же период.

3) Возникновение мыслей и воспоминаний о курении по ассоциации (с увиденным, прочитанным, запахом сигарет, припоминанием ощущения курения и т.д) выявлялось уже на этапе эпизодического курения у всех пациентов с ПР и 73,75% - с ВР.

В контрольной группе в этот период ассоциативный характер проявления идеаторного компонента ПВК был отмечен только у 20% пациентов (различие с группами ПР и ВР на уровне p<0,05).

У 30% лиц контрольной группы ассоциативный характер идеаторного компонента выявлялся на этапе сформированного ПВК (различия с группами ПР и ВР, p<0,05); у 50% - через 20 лет и более систематического курения (различие с группами ПР и ВР на уровне p<0,05).

Вегетососудистый компонент ПВК на этапе эпизодического курения выявлялся только у пациентов с ПР и характеризовался алгическими (чувство тяжести в голове, головные боли распирающего и спазматического характера - у 87,5% пациентов) и сосудистыми (колебание артериального давления - у 54,2%) расстройствами.

У пациентов с ВР вегетососудистые расстройства в структуре ПВК возникали через 5-10 лет систематического курения. Они были более разнообразными, чем у пациентов с ПР, приобретая свои особенности при разных клинических формах ТЗ.

При идеаторной форме ТЗ вегетативные нарушения проявлялись сухостью во рту (у 76,6% пациентов), повышенной жаждой (у 58%).

При диссоциированной форме наряду с собственно вегетативными нарушениями у 36% пациентов в структуре ПВК возникали психосенсорные расстройства в виде сенестопатий, элементов аутометаморфопсий, обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Вне курения пациенты описывали ощущение «вкуса сигаретного дыма во рту», «онемение и покалывание кожи», «стягивание» грудной клетки и глотки, ощущение «увеличения в размерах и опухания ушных раковин». В 15,3% наблюдений это сопровождалось эпизодами измененного восприятия окружающего - «все вокруг становилось тусклым, исчезали яркие краски».

У лиц с психосоматической формой ТЗ вегетососудистые расстройства имели такую же клиническую структуру, как у пациентов с ПР.

В контрольной группе вегетососудистые расстройства в структуре ПВК возникали через 10-15 лет систематического курения и характеризовались преобладанием собственно вегетативных нарушений (сухость во рту, жажда, потливость) без усложнения симптоматики, сосудистых, алгических, психосенсорных расстройств (различие с группами ПР и ВР на уровне p<0,01).

Невротический компонент ПВК у лиц с ПР и ВР проявлялся астеническими расстройствами, начиная с этапа формирования ТЗ, в виде утомляемости, раздражительности с невозможностью сосредоточиться и эмоциональной лабильностью при перерывах в курении.

У лиц контрольной группы клинически очерченные невротические расстройства в структуре ПВК возникали лишь спустя 10-15 лет систематического курения (различие с группами ПР и ВР на уровне p<0,05).

Проведенные исследования подтвердили предположение о том, что возникновение резистентности к НЗТ при лечении табачной зависимости определяется констелляцией ряда конституционально-биологических факторов и особенностей клинического проявления ПВК табака у лиц с ТЗ.

ПР выявляется при проведении первых курсов никотинзаместительной терапии. ВР возникает после нескольких эффективных курсов НЗТ с формированием терапевтических ремиссий.

Конституционально-биологическими факторами прогноза терапевтической резистентности являются преморбидные эмоционально-личностные расстройства смешанной структуры; высокая интенсивность курения табака на всех этапах течения табачной зависимости; наличие коморбидных аффективных расстройств (даже легкая степень выраженности); коморбидные соматические заболевания с тяжелым хроническим течением.

Течение ТЗ у лиц с ПР и ВР характеризуется клиническим патоморфозом, о чем свидетельствуют ускоренное по сравнению с контрольной группой формирование патологического влечения к курению табака, усложнение и видоизменение симптоматики отдельных компонентов патологического влечения, начиная с этапа его формирования.

Представленные данные имеют значение для раннего выявления терапевтической резистентности к стандартам терапии у лиц с табачной зависимостью и разработки терапевтических программ ее преодоления.