Синдром Гийена-Барре (СГБ) - острая аутоиммунная полинейропатия, которая в классическом варианте проявляется быстрым нарастанием вялого, как правило, восходящего пареза, сухожильной арефлексией, чувствительными нарушениями по полиневритическому типу, а также болевым нейропатическим синдромом. В зависимости от точки приложения аутоиммунной атаки (миелиновая оболочка или аксон периферического нерва) выделяют 2 основные формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП), встречающуюся наиболее часто (до 80%), и аксональные формы - острую моторную и моторно-сенсорную нейропатии (ОМАН и ОМСАН), диагностируемые в 20% случаев [4].

Несмотря на то что у каждого третьего пациента с СГБ развивается полная обездвиженность (тяжелая степень заболевания), а у каждого четвертого-пятого - необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (крайне тяжелая степень), прогноз восстановления у пациентов, перенесших СГБ, в целом достаточно благоприятный. По данным зарубежных и отечественных исследований [2, 8, 10], в ходе которых проводили анализ структуры остаточного неврологического дефицита после СГБ в отдаленном периоде заболевания (давность более года), остаточные чувствительные нарушения и болевой синдром сохраняются почти у половины пациентов, тогда как остаточный парез - лишь в трети случаев; при этом большинство пациентов уже к полугоду от начала заболевания способны вновь приступить к работе. Учитывая тот факт, что СГБ - одна из самых частых причин острого вялого тетрапареза у лиц, как правило, трудоспособного возраста, чрезвычайно актуальным является изучение вопроса качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших данное заболевание [5].

КЖ является комплексной характеристикой физического, психологического, социального и эмоционального благополучия человека, которая основана на субъективном восприятии своего состояния [6]. Инструментом для количественной оценки этого показатели являются общие и специфические опросники, разработанные специалистами ведущих зарубежных центров по КЖ. Некоторые из них, в частности New Jersey Quality of Life Rating-29 (NJ-29) и 36-Item Short-Form Medical Outcomes Study (SF-36), были переведены на русский язык Межнациональным центром исследования КЖ (Санкт-Петербург) и также прошли валидацию [1, 3, 7, 14], что дает основание в полной мере использовать их в российской популяции для комплексной оценки состояния здоровья пациентов, коррекции тактики ведения и длительности терапии.

КЖ больных, перенесших СГБ, в зарубежной литературе уделено большое внимание. Так, голландские исследователи [12], проанализировав в 2002 г. последствия заболевания у 114 пациентов с дизиммуными полинейропатиями, в том числе 83 пациентов с СГБ, с помощью шкалы SF-36 продемонстрировали высокую валидность и надежность данного опросника, показав достоверно низкие параметры КЖ у пациентов по сравнению с группой контроля. Шведские ученые [11] оценили влияние СГБ на КЖ, работоспособность, социальную и повседневную жизненную активность у 42 пациентов (средний возраст - 52 года) в течение двухлетнего периода. Как показали авторы, к 2 годам от начала заболевания сохраняется та или иная зависимость от посторонней помощи - по результатам персональной и инструментальной шкал жизненной активности - Personal and Instrumental Activities of Daily Life в 12 и 26% случаев соответственно; 17% пациентов остаются нетрудоспособными, а результаты исследования по Профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile, SIP) все еще повышены как по физическим параметрам, так и в категориях домоуправления, работы, развлечения и хобби. Датские ученые [10] в 2005 г. опубликовали исследование, в котором показали, что в течение 7 лет после перенесенного СГБ у пациентов сохраняется остаточный неврологический дефицит, влияющий на отдельные составляющие КЖ. Сходные результаты были получены голландскими и норвежскими исследователями [9, 13].

Следует отметить, что во всех зарубежных исследованиях оценку КЖ после СГБ проводили в целом без учета формы и тяжести заболевания: у пациентов, перенесших как ОВДП, так и ОМАН/ОМСАН, хотя известно [3], что эти две формы имеют разный темп развития и степень полноценности восстановления утраченных функций.

В России подобных исследований не проводили, между тем только в одной Москве по примерным подсчетам СГБ ежегодно заболевают от 100 до 200 человек [5].

Цель настоящего исследования - оценка влияния СГБ на КЖ, социальную адаптацию и эмоциональное благополучие пациентов в зависимости от длительности перенесенного заболевания, формы и степени тяжести в остром периоде (на примере жителей Москвы и Московской области).

В исследование были включены 115 человек. Характеристика обследованных приведена в табл. 1.

Основную группу составили 75 пациентов - 36 женщин и 39 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет (средний - 45,3±15,3 года), перенесших СГБ от 3 мес до 36 лет назад (средняя длительность заболевания 4,8±6,7 года). Критерии включения в основную группу: возраст от 16 до 80 лет; перенесенный СГБ, установленный согласно критериям ВОЗ (1993) и R. Hadden (1998) [4]; давность заболевания от 3 мес и более; наличие подписанного пациентом информированного согласия на проведение данного исследования. Критерии исключения: хроническая соматическая патология у пациента в стадии декомпенсации на момент исследования.

Пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от перенесенной формы, степени тяжести и длительности заболевания (см. табл. 1).

Контрольную группу составили 40 практически здоровых, 20 мужчин и 20 женщин, в возрасте от 22 до 70 лет (средний - 41,5±13,1 года). Между основной и контрольной группами статистически значимых различий по полу и возрасту выявлено не было.

Всем пациентам основной группы было проведено неврологическое обследование с анализом структуры остаточного неврологического дефицита. Кроме того, ретроспективно изучены выписки из историй болезни пациентов с уточнением тяжести и формы заболевания. Проводилась также оценка выраженности пареза по Североамериканской шкале тяжести двигательного дефицита (США) при СГБ [1, 4], где 0 стадия соответствует норме, 1 - минимальным двигательным нарушениям; 2 - возможности пройти 10 м и более без опоры; 3 - возможности пройти 10 м и более с опорой; 4 - невозможности передвижения; 5 - необходимости ИВЛ.

Исследование КЖ проводили посредством оценки результатов международных опросников SF-36 и NJ-29 [7], которые заполняли пациенты и участники контрольной группы одномоментно при включении в исследование. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и отражает общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также состояние 8 сфер (шкал) здоровья: физическое функционирование, ролевые ограничения в связи с проблемами в сферах физического и эмоционального здоровья (ролевое физическое и эмоциональное функционирование), боль, жизнеспособность, общее здоровье, социальное функционирование и психическое здоровье. Опросник NJ-29 был разработан специалистами Center for Quality of Life and Health Outcomes Research (США) и Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург, Россия) и состоит из 29 вопросов, которые составляют 7 шкал: подвижность, самообслуживание, эмоциональное функционирование, когнитивное функционирование, боль, слабость и социальное функционирование. Результаты выражаются в баллах от 0 до 100 для каждой шкалы двух опросников: чем выше балл по шкале опросника, тем лучше показатель КЖ. Анализ результатов указанных опросников, полученных в настоящем исследовании, осуществлен специалистами Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург).

Степень инвалидизации и социальной адаптации пациентов оценивали по шкалам инвалидизации INCAT Overall Disability Sum Score (INCAT) и Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS); эмоциональное благополучие - по индексу общего психологического благополучия (ИОПБ) с подробным анализом отдельных его составляющих: тревога, депрессия, самоконтроль, общее здоровье, эмоциональное благополучие и жизненная энергия [1].

Математическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (M±SD); абсолютных и относительных значений (%); медиан (Me), верхнего и нижнего квартилей (LQ, UQ). Для характеристики распределения использовались тесты Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Коэффициенты корреляции между качественными признаками оценивали методом Спирмена. При сравнении показателей в группах использовали непарный t-критерий Стьюдента или его непараметрический аналог - критерий Манна-Уитни. Кроме этого, значимость различий показателей определяли на основании величины эффекта (Effect Size - ES). Использовали следующие градации ES: <0,2 - нет эффекта; 0,2<0,5 - малый эффект; 0,5<0,8 - средний эффект; ≥0,8 - большой эффект. Анализ частот признака проводили с использованием критерия χ² Пирсона. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Для проведения анализа пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от длительности заболевания: срок катамнеза от 3 мес до 1 года - 30 (40%) человек, от 1 года до 5 лет - 29 (38%) и более 5 лет - 16 (22%) (см. табл. 2).

В ходе сравнительного анализа у пациентов c давностью СГБ от 3 мес до 1 года и в контрольной группе статистически значимые различия были выявлены по трем шкалам опросника SF-36 - «физическое» и «ролевое физическое функционирование», а также «ролевое эмоциональное функционирование»; и по одной шкале опросника NJ-29 - «подвижность» (p<0,05) (табл. 2).

У пациентов, перенесших СГБ от 1 года до 5 лет назад, при сравнительной оценке показателей КЖ по данным опросников SF-36 и NJ-29 значимых различий с контрольной группой выявлено не было (см. табл. 2).

При сопоставлении КЖ у пациентов, перенесших СГБ более 5 лет назад, с результатами в контрольной группе достоверные различия были выявлены по следующим шкалам опросника SF-36: «боль», «общее здоровье», «ролевое эмоциональное функционирование»; а по данным опросника NJ-29 - в шкалах «когнитивное функционирование» и «боль» (p<0,05) (см. табл. 2).

Для проведения анализа пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: перенесшие ОВДП - 59 (78%) больных и перенесшие аксональные формы СГБ - ОМАН или ОМСАН - 16 (22%) больных (см. табл. 1). КЖ в каждой из этих подгрупп сравнивали между собой, а также с результатами исследования контрольной группы.

При проведении сравнительного анализа показателей КЖ пациентов, перенесших демиелинизирующие и аксональные формы СГБ, были найдены статистически значимые различия с большой величиной ES (0,75-1,0) между ними по шкалам «физическое» и «ролевое физическое функционирование» опросника SF-36; и по шкалам «подвижность» и «самообслуживание» опросника NJ-29 (табл. 3, рис. 1).

При проведении оценки КЖ пациентов с разными формами СГБ и участников группы контроля выявлено отсутствие значимых различий между больными, перенесшими ОВДП, и здоровыми (см. табл. 3), тогда как после аксональных форм отмечались достоверно низкие показатели по шкалам «физическое» и «ролевое физическое функционирование», «боль и общее здоровье» опросника SF-36, «подвижность» и «самообслуживание» опросника NJ-29 по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Для проведения анализа пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: перенесшие СГБ средней тяжести (с нарушением ходьбы) - 25 (33%) больных и перенесшие СГБ тяжелой и крайне тяжелой степени (с тетраплегией и необходимостью в ИВЛ соответственно) - 50 (67%) больных (см. табл. 1). Показатели КЖ в каждой из этих подгрупп сравнивали между собой, а также с результатами исследования здоровых лиц контрольной группы.

Этот анализ параметров КЖ по данным опросников SF-36 и NJ-29 между пациентами, перенесшими СГБ разной степени тяжести, продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий (см. табл. 3, рис. 2).

Результаты оценки КЖ пациентов после тяжелой и крайне тяжелой степени СГБ достоверно отличались от результатов контрольной группы по шкалам «физическое» и «ролевое физическое функционирование» опросника SF-36, шкале «подвижность» опросника NJ-29 (p<0,05). Однако величина ES этих различий не превышала 0,5 (0,3-0,41), что соответствует «малому» эффекту.

В ходе сопоставления результатов оценки инвалидизации по шкалам INCAT и R-ODS были получены достоверные различия между пациентами, перенесшими аксональные формы СГБ и ОВДП. На всех сроках давности заболевания суммарный балл по шкале INCAT у пациентов после ОМАН/ОМСАН оказался достоверно выше, а по шкале R-ODS - достоверно ниже, чем после ОВДП (p<0,05), следовательно, степень инвалидизации после аксональных форм значимо больше (табл. 4).

Эти данные коррелировали с выраженностью остаточного двигательного дефицита, оценку которого проводили по шкале САШ: у пациентов после аксональных форм СГБ регистрировался выраженный остаточный парез с достоверно большим суммарным баллом по сравнению с ОВДП (p<0,05), даже спустя более 5 лет.

При этом у пациентов, перенесших среднюю или тяжелую и крайне тяжелую степень заболевания, суммарные баллы по шкалам инвалидизации INCAT и R-ODS на всех сроках давности заболевания достоверно не отличались друг от друга.

Показатели эмоционального благополучия пациентов, перенесших разные формы СГБ от 3 мес до 1 года назад, по ИОПБ были снижены, однако значимо не отличались от нормальных показателей (рис. 3).

В ходе настоящего исследования впервые в России проведена комплексная оценка параметров КЖ пациентов, перенесших СГБ (на примере жителей Москвы и Московской области). Это позволило впервые в мире продемонстрировать особенности заболевания с учетом его формы и тяжести при разной длительности.

В отличие от данных литературы, показывающих влияние длительного (в течение 6 лет и более) СГБ на КЖ и социальную адаптацию пациентов, в результате нашей работы было продемонстрировано, что КЖ пациентов, перенесших ОВДП, в отдаленном периоде заболевания (с давностью более 1 года) не отличается от таковых у здоровых лиц (по результатам опросников SF-36 и NJ-29). Это обстоятельство можно объяснить тем, что в зарубежных исследованиях оценку проводили без учета формы заболевания.

Напротив, после ОМАН и ОМСАН были получены значимо низкие показатели КЖ, касающиеся его двигательной составляющей (физического, ролевого физического функционирования, подвижности и самообслуживания), а также большая степень инвалидизации (по шкалам INCAT и R-ODS) при разных сроках давности заболевания (от < 1 года до > 5 лет), что было обусловлено наличием у данной категории пациентов стойкого остаточного двигательного дефицита, достоверно более выраженного по сравнению с ОВДП. Кроме того, у пациентов, перенесших аксональные формы СГБ, в отличие от здоровых, было отмечено и снижение показателей в шкалах «боль» и «общее здоровье» опросника SF-36.

Сравнительный анализ КЖ пациентов, перенесших СГБ средней или тяжелой и крайне тяжелой степени, впервые показал, что степень тяжести влияет на составляющие КЖ лишь в течение первого года заболевания: у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью СГБ, с давностью заболевания от 3 мес до 1 года, регистрировался достоверно меньший балл по шкалам «физическое» и «ролевое физическое функционирование» опросника SF-36 и шкале «подвижность» опросника NJ-29 по сравнению со здоровыми. В отдаленном периоде заболевания значимых различий между показателями КЖ пациентов, перенесших СГБ разной степени тяжести, а также между пациентами и участниками группы контроля получено не было.

Дополнительно в ходе настоящего исследования было отмечено ухудшение таких показателей КЖ, как «боль», «общее здоровье» и «ролевое эмоциональное функционирование» опросника SF-36; «когнитивное функционирование» и «боль» опросника NJ-29 у пациентов после СГБ с давностью заболевания более 5 лет по сравнению с больными, перенесшими данное заболевания 1 год -5 лет назад. По мере увеличения срока катамнеза выявлено и усиление достоверной разницы отдаленных параметров ИОПБ («эмоциональное благополучие» и «жизненная энергия») между пациентами, перенесшими аксональные формы СГБ, и нормальными значениями данной шкалы. Факт ухудшения отдельных показателей КЖ по мере увеличения срока давности, ранее не описанный в литературе, можно предположительно объяснить присоединением сопутствующих хронических соматических заболеваний, которые неизбежно влияют на изучаемые в нашей работе показатели, а прогрессирование эмоционального неблагополучия после аксональных форм - возможно, необходимостью в смирении с неполным восстановлением утраченных функций.

Таким образом, в течение первого года КЖ и социальная адаптация пациентов с СГБ всецело определяются формой и степенью тяжести заболевания. В отдаленном же периоде (спустя год и более) на повседневную жизненную активность оказывает влияние исключительно форма заболевания: при аксональных формах СГБ отмечены достоверно более низкие показатели КЖ и более высокая степень инвалидизации по сравнению с ОВДП, что об­условлено сохранением у данной категории больных стойких выраженных остаточных двигательных нарушений.