В современной неврологии широко применяется метаболическая терапия, в частности препараты с цитопротективным эффектом. Важной областью ее применения является лечение дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), так как препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны для профилактики инсульта, но не защищают нейроглиальный комплекс от метаболических изменений, составляющих основу прогрессирования патологического процесса. В частности, атеросклероз приводит к гипоперфузии и развитию дисбаланса между доставкой кислорода к нейронам и потребностью в нем - формируется ишемия, изменяющая клеточный метаболизм. В основе дисфункции нейронов и клинических проявлений заболевания лежат ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ [3, 11, 14].

Одним из важных факторов развития тканевой гипоксии при ДЭ выступают расстройства микроциркуляции [10, 20, 21]. Повышенная вязкость крови является фактором риска развития ДЭ, транзиторных ишемических атак, предшествует инсультам [1, 6]. Существуют различные формы синдрома повышенной вязкости крови: гемоконцентрация, увеличение адгезии клеток, повышение агрегации тромбоцитов и снижение деформируемости эритроцитов, которые ведут к фибринообразованию и тромбозу [13]. Коррекция реологических свойств крови - важный элемент комплексного лечения больных с сосудистой патологией.

Выделяют три основных направления метаболической терапии в неврологии - профилактика некроза и апоптоза нейронов; оптимизация процессов образования и расхода энергии; нормализация баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой. Для этого в клинической практике назначаются антигипоксанты, оптимизирующие функции митохондрий, активирующие цикл Кребса, предотвращающие разобщение окисления и фосфорилирования [16, 18].

Спектр препаратов, способных эффективно влиять на реологические свойства крови, ограничен. С этой целью используются растворы альбумина, однако значительное число побочных эффектов ограничивает их применение [12]. Широко назначаются плазмозамещающие растворы, препараты декстрана, производные желатина, гидрокси­этилкрахмала, полиэтиленгликоля. Они оказывают нормоволемический эффект за счет поступления интерстициальной жидкости в сосудистое русло, а также антитромботическое действие [2, 15], но требуют осторожности при назначении пациентам с сердечной и дыхательной недостаточностью.

Учитывая вышеизложенное, средствами выбора для коррекции гемореологических расстройств должны являться препараты, более безопасные и эффективные. Интерес представляет оригинальный препарат, созданный на основе многоатомных спиртов, - реосорбилакт, 1 л которого содержит сорбитол - 60,0 г, натрия лактат - 19,0 г, натрия хлорид - 6,0 г, кальция хлорид - 0,1 г, калия хлорид - 0,3 г, магния хлорид - 0,2 г, воду для инъекций - до 1 л; осмолярность 900 мОсм/л; энергетическая ценность - 240 ккал/л; рН 6,0-7,6. Реосорбилакт обладает полифункциональным действием, нормализуя несколько видов нарушения гомеостаза: благодаря гиперосмолярности реосорбилакт вызывает поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию и перфузию тканей; сорбитол, частично метаболизируясь до фруктозы, способствует нормализации углеводного и энергетического обмена (при этом сорбитол, в отличие от глюкозы, метаболизируется без участия инсулина), что особенно благоприятно сказывается на улучшении функционального состояния нейроглии и гепатоцитов, в которых восстанавливается депо гликогена; сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метаболизма и облегчает включение кетоновых тел в цикл Кребса; сорбитол повышает моторику кишечника за счет прямого действия на нервно-рецепторный аппарат кишечной стенки и усиление синтеза и секреции вилликинина, холецистокинина и витаминов группы В; натрия лактат способствует коррекции кислотно-основного равновесия плазмы, лактат-анион восстанавливает и стимулирует функции клеток ретикуло-эндотелиальной системы печени и почек. Эти свойства позволяют применять реосорбилакт для коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса, улучшения реологических свойств крови.

Цель работы - изучение возможности применения реосорбилакта в качестве средства метаболической терапии в неврологической практике.

Проведено открытое клиническое исследование эффективности препарата реосорбилакт в составе комплексной терапии пациентов с ДЭ и диабетической полинейропатией (ДПН). В исследовании приняли участие 89 пациентов в возрасте от 42 до 70 лет (средний - 54,2±5,8 года).

Критериями включения пациентов в исследование были верифицированный диагноз ДЭ I-II стадии или ДПН, а также наличие информированного согласия пациента. Критериями исключения являлись алкалоз, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, язвенная болезнь желудка, геморрагический колит, тяжелые заболевания печени, рефрактерная артериальная гипертензия и сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Первую группу составили 45 больных, 25 мужчин и 20 женщин, с ДЭ, которые были рандомизированы в две подгруппы, сопоставимые по полу, возрасту и индексу массы тела. В лечении 20 пациентов подгруппы Iа использовали ноотропные, сосудистые, витаминные препараты. Комплексная терапия 25 больных подгруппы Iб, кроме того, включала введение реосорбилакта по 200-400 мл в сутки (из расчета 3 мл/кг) внутривенно капельно со скоростью 80 капель в минуту через день в течение 20 дней.

Во вторую группу вошли 44 пациента, 24 мужчины и 20 женщин, с ДПН, которые также были разделены на 2 сопоставимые подгруппы IIа и IIб по 22 больных в каждой. Комплексное лечение больных обеих подгрупп включало витаминные препараты, тиоктовую кислоту.

В подгруппе IIб, кроме того, применяли парентеральное введение реосорбилакта по приведенной выше схеме.

Исследование включало скрининговый период, период активного лечения, этап наблюдения и анализа результатов. На этапе скрининга определяли соответствие пациента критериям включения/исключения. После 20-дневного курса лечения больные оставались под наблюдением в течение еще 10 дней. Общая длительность исследования составила 30 дней.

Первичной конечной точкой исследования в обеих группах больных было улучшение качества жизни пациентов через 1 мес от начала лечения, оцениваемое по шкале SF-36. Всем пациентам 1-й группы до лечения и на 30-е сутки наблюдения, помимо неврологического осмотра [8], проводилось исследование когнитивных функций с использованием батареи тестов лобной дисфункции (FAB), краткой шкалы оценки психических функций (MMSE), а также изучались параметры кислотно-основного равновесия в венозной крови (рН и избыток оснований - ВЕ). До начала исследования и по его завершении осуществлялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) магистральных артерий головы на аппарате SONOLINE Elegra (Германия, СПЕКТРОМЕД) с использованием линейного датчика 7 МГц. Исследование включало определение толщины комплекса интима-медия (КИМ) сонных артерий в стандартных точках; диаметров общих (ОСА) и внутренних (ВСА) сонных артерий; степени стеноза по критерию ECST [11]. Скоростные и спектральные параметры кровотока определялись в ОСА, ВСА и позвоночных артериях (ПА) на экстракраниальном уровне. Оценивались пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока, усредненная по времени пиковая и объемная скорость кровотока (Vvol) в каждом сосуде отдельно; также оценивали суммарную объемную скорость кровотока в ОСА (σVvol ОСА) и ПА (σVvol ПА), суммарную объемную скорость мозгового кровотока (σVvol МК).

Во 2-й группе помимо оценки качества жизни по SF-36, уровня тревоги (опросник HARS), интенсивности боли (опросник NRS) и параметров кислотно-основного состояния в венозной крови (рН и ВЕ) до лечения и на 30-е сутки исследования анализировали концентрацию глюкозы в капиллярной крови и проводили электронейромио­графию (ЭНМГ) большеберцового и малоберцового нер­вов с помощью диагностического комплекса Nicolet Viking-IV (CША). Исследовались скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИ эфф), скорость проведения импульса по чувствительным волокнам (СПИ афф), амплитуда М-ответа, латентный период вызванного потенциала. Выраженность побочных эффектов лечения оценивали с помощью шкалы оценки побочного действия UKU [17].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [9]. Выбор методик осуществлялся с учетом принципов системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.

В начальном периоде исследования у большинства пациентов c ДЭ преобладал астено-невротический синдром, в неврологическом статусе наблюдались рассеянная неврологическая симптоматика, латерализованный пирамидно-мозжечковый дефицит и легкие когнитивные расстройства (табл. 1).

Через 30 дней наблюдения у пациентов с ДЭ в подгруппе Iа наблюдалась лишь тенденция к улучшению показателей исследуемых параметров при отсутствии статистически значимых изменений. Улучшение качества их жизни к концу исследования наблюдалось преимущественно за счет психологического компонента. У больных подгруппы Iб были выявлены достоверные изменения по ряду исследуемых параметров по сравнению с аналогичными показателями в подгруппе Iа и исходными данными. Так, по результатам анализа УЗДС наблюдалось значительное (р<0,05) улучшение суммарной объемной скорости кровотока во всех исследуемых системах (ОСА, ПА, МК), что свидетельствовало об увеличении перфузии головного мозга. Кроме того, отмечалось достоверное уменьшение выраженности ацидоза крови за счет значимого восстановления дефицита оснований (до –2,0±1,7 ммоль/л, р<0,05), не сопровождающегося выраженным изменением показателя рН крови. Достоверных различий в изменении средних показателей шкал MMSE и FAB по сравнению с исходными значениями зафиксировано не было. Пациенты данной подгруппы отметили значительное улучшение качества жизни к концу лечения (р<0,05) как за счет физического, так и психологического компонентов.

На этапе скрининга подавляющее большинство пациентов с ДПН предъявляли жалобы на онемение, парестезии в стопах, усиливающиеся в ночное время. В неврологическом статусе доминировал полиневритический синдром с поражением нижних конечностей, сопровож­давшийся умеренно выраженным болевым синдромом (по данным шкалы NRS). Исследование периферической крови выявило легкую гипергликемию и метаболический ацидоз (по результатам исследования ВЕ) при нормальном показателе рН. ЭНМГ нервов нижних конечностей позволила установить значимое снижение СПИ по сенсорным и моторным нервным волокнам, снижение амплитуды М-ответа и увеличение его латентности.

По истечении 30 сут после начала лечения у пациентов подгруппы IIа, получавших общепринятую комплексную терапию ДПН, наблюдалось значимое (р<0,05) снижение уровня гипергликемии, что сопровождалось уменьшением выраженности дефицита оснований крови (увеличение ВЕ до –3,52±1,2 ммоль/л, р<0,05) и тенденцией к нормализации исследуемых ЭНМГ-показателей. Достоверно значимого изменения степени выраженности болевого синдрома и уровня кислотности крови зафиксировано не было. Тем не менее подавляющее большинство пациентов к моменту окончания наблюдения отметили существенное улучшение качества жизни по сравнению с исходным его уровнем, главным образом, за счет психологического компонента (р<0,05). Позитивные изменения были связаны с уменьшением гипергликемии вследствие более тщательного контроля концентрации глюкозы в крови и повышения комплаентности к медикаментозному лечению как сахарного диабета, так и ДПН.

В подгруппе IIб к моменту окончания исследования отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение всех исследуемых показателей за исключением рН крови, который практически не изменился по сравнению с исходным значением. Значимое снижение уровня глюкозы в плазме крови сопровождалось уменьшением выраженности боли по данным шкалы NRS до степени легкого алгического синдрома (3,6±1,8 балла, р<0,05), увеличением значения ВЕ до –1,7±1,3 (р<0,05), что свидетельствовало о купировании метаболического ацидоза крови. По данным ЭНМГ нервов нижних конечностей у пациентов подгруппы IIб через 30 сут от начала терапии наблюдались признаки значимого улучшения невральной проводимости (повышение значений СПИ эфф и СПИ афф) и нервно-мышечной передачи (увеличение амплитуды М-ответа и уменьшение его латентности) (табл. 2).

Оценка метаболического эффекта реосорбилакта при ДЭ и ДПН обусловлена общностью патогенеза (нарушение микроциркуляции) этих заболеваний (ацидоз, оксидативный стресс, снижение активности митохондрий и др.). Установленная эффективность реосорбилакта в составе комплексной терапии больных с ДЭ и ДПН обусловлена метаболическим действием препарата. В частности, в ходе исследования выявлена способность реосорбилакта устранять метаболический ацидоз - наблюдалось достоверное уменьшение выраженности ацидоза крови за счет значимого восстановления ВЕ без выраженных изменений рН крови.

Показано, что присутствие сорбитола в седалищном нерве и спинном мозге [5] снижает расход витаминов в нервной системе и способствует более экономичному их использованию. Сорбитол не только снижает внутричерепное давление, но и улучшает кровообращение в головном мозге [19]. Это позволяет рекомендовать его применение при отеке мозга, субдуральной гематоме, инсульте [4, 7].

Анализ эффективности терапии больных ДПН показал, что использование реосорбилакта позволило уменьшить выраженность боли, улучшить невральную проводимость и нервно-мышечную передачу. Данное обстоятельство подчеркивает целесообразность системной терапии при ДПН. Лечение с применением реосорбилакта существенно улучшило показатели физического, психологического состояния и качества жизни больных. Таким образом, реосорбилакт обладает рядом терапевтических свойств, определяющих целесообразность его применения при различных неврологических заболеваниях.