Проблема повышения эффективности лечения критических состояний, особенно с поражением нервной системы, диктует необходимость глубокого изучения патофизиологических закономерностей их развития, так как только такой фундаментальный подход позволяет разрабатывать и внедрять в клиническую практику лекарственные средства, направленные на различные звенья возникновения и прогрессирования соответствующих синдромов [8, 21].

Одним из наиболее часто встречающихся критических состояний является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Прогрессирующее увеличение числа больных с ЧМТ, высокая летальность и инвалидизация пострадавших, неутешительный долгосрочный прогноз обусловливают приоритетность проблемы нейротравматизма.

В общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют почти 40%, а среди причин инвалидизации они выходят на одно из первых мест, достигая 30% [12-14, 31, 34, 35]. По официальным данным, в России ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, из числа которых 50 000 погибают, еще 50 000 становятся инвалидами, что наносит невосполнимый ущерб экономике [13, 14].

В Евросоюзе ежегодно госпитализируются более 1 000 000 пациентов с ЧМТ, три четверти из которых трудоспособные граждане, а смертность только от нейротравмы вследствие дорожно-транспортных происшествий достигает 50 000 в год [34, 36]. В США ЧМТ является причиной 290 000 госпитализаций в год, 51 000 случаев заканчивается летально, 80 000 пациентов выписываются с серьезным неврологическим дефицитом [35]. Столь безутешная картина ЧМТ требует поиска патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Центральное место в патогенезе критических состояний занимают гипоксия и ишемия, приводящие к снижению энергопродукции в клетках, в результате чего возникают нарушения фосфорилирующих процессов и химического синтеза [1, 15]. Интенсивность этих нарушений может быть различной и определяется характером заболевания, однако общим механизмом энергодефицитных состояний является недостаточность акцепторов электронов дыхательной цепи, что приводит к замедлению не только митохондриального синтеза АТФ, но и к расстройству всего гомеостаза. Необратимость системных нарушений, возникающих при гипоксии тканей при критических состояниях, зависит от длительности и глубины метаболических расстройств [1, 8, 20, 21]. Гипоксия и ишемия тканей вызывают развитие патохимических реакций, действие которых происходит по каскадному принципу (образование свободных радикалов, эксайтотоксический эффект в нейронах и других клетках, стимуляция накопления молекул средней и низкой молекулярной массы, т.е. эндогенную интоксикацию). С патохимическими последствиями каскадных реакций гипоксии, в результате которых первично возникшее заболевание может прогрессировать, а критическое состояние становится необратимым, связывают безуспешность фармакотерапии у тяжелых больных [1, 15, 17, 19, 37].

Из сказанного выше можно сделать вывод о важности активного внедрения энергокоррекции в клиническую практику интенсивной терапии, в том числе и при лечении ЧМТ [5].

Одним из препаратов, стимулирующих энергообразование, активирующих метаболические процессы и ингибирующих оксидативный стресс, является цито­флавин. Механизм действия цитофлавина доказан результатами фундаментальных экспериментальных испытаний [3, 4, 11, 30], показавших позитивные метаболические постгипоксические сдвиги на молекулярно-клеточном уровне [3, 4], а также ускоренное восстановление синтеза АТФ в постишемическом периоде на фоне снижения уровня активных форм кислорода, приводящее к достоверному повышению (на треть) выживаемости клеток [31]. Проведенные ранее исследования доказали эффективность применения цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии при различных критических состояниях, в том числе церебральном инсульте и ЧМТ, а также у детей [2, 6, 7, 9, 10, 16, 18, 20, 22-24, 25-29, 32, 33]. Цитофлавин включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств^[1] и в стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом^[2].

Цель настоящей работы - оценка эффективности цитофлавина на динамику клинической картины и показатели гомеостаза у больных с нейротравмой в периоде реанимации и интенсивной терапии.

Наблюдали 191 больного в возрасте от 18 до 63 лет с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ). Причинами СЧМТ явились дорожно-транспортные происшествия - у 111 (58,1%) больных, катотравмы - у 38 (19,9%) и различные бытовые травмы - у 42 (22,0%).

Все больные были прооперированы, после чего находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Радикальные операции были проведены в день госпитализации или в ближайшие 1-3 сут после стабилизации состояния.

При включении в исследование оценка степени расстройств сознания по шкале комы Глазго показала, что у 113 (59,2%) пациентов сознание было нарушено до уровня оглушения, у 35 (18,3%) - до уровня сопора, у 17 (8,9%) - определена кома различной глубины и лишь у 26 (13,6%) - сознание было ясным. У 61 (31,9%) больного при поступлении в клинику был диагностирован травматический, а у 19 (10,0%) - геморрагический шок. Неврологическая недостаточность различной степени выраженности была зарегистрирована у 144 (72,4%) пациентов, в том числе глубокие гемипарезы и гемиплегия выявлены у 68 (35,6%) больных.

Всем больным проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике, включавший ежедневную оценку соматического состояния (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, температура тела), клинический и биохимический анализы крови, кислотно-щелочное состояние (КЩС) артериальной и венозной крови, анализ мочи, МРТ/КТ головного мозга, оценку состояния сознания по шкале комы Глазго, выявление неврологической симптоматики по шкале Национального института здоровья (NIHSS), оценку тяжести состояния по шкале APACHE II; изучались также показатели внутрисердечной гемодинамики.

Все больные были рандомизированы на две группы - основную и группу сравнения. В основную группу вошли 100 (52,4%) больных, которым назначалась не только базисная терапия, соответствующая стандартам оказания медицинской помощи данной категории пациентов, включающая адекватную инфузионную терапию, проводимую в ОРИТ, направленную на поддержание всех звеньев гомеостаза, но и энергокорректор - цитофлавин в дозе 20-40 мл в сутки внутривенно капельно на растворах NaCl в течение 10 дней. Группу сравнения составил 91 (47,6%) пациент, которые получали только стандартную (базисную) терапию. Эти группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести, уровню расстройств сознания, объему и тактике проводимого хирургического лечения.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 6.0 по общепринятым методикам. Различия считались значимыми при уровне ошибки р<0,05.

В ходе исследования было выявлено позитивное влияние ранней энергокорригирующей терапии на клиническую картину и лабораторно-инструментальные показатели у больных с СЧМТ. Так, анализ динамики расстройств сознания, представленный на рис. 1, демонстрирует более выраженную и опережающую группу сравнения активацию сознания у больных, дополнительно получавших цитофлавин с первых суток госпитализации.

Положительные сдвиги в состоянии пациентов основной группы коррелировали с уменьшением длительности пребывания пациентов на искусственной вентилляции легких (ИВЛ), которая в основной группе составляла 3,5±1,2 сут, а в группе сравнения - 5,1±2,6 сут (р<0,05). Кроме того, при раннем назначении цитофлавина в составе комплексной базисной терапии значимо раньше появились самостоятельные дыхательные движения и, как следствие, сроки восстановления самостоятельного дыхания были достоверно (р<0,05) сокращены в среднем на 20% (рис. 2).

Полученные результаты согласуются с оценкой состояния обследуемых по шкале APACHE II и свидетельствуют о значимом улучшении состояния уже через сутки лечения у пациентов основной группы (в отличие от группы сравнения), что привело к значимому межгрупповому различию балла по данной шкале к 7-м суткам (см. таблицу).

Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности раннего назначения цитофлавина у больных с СЧМТ различной степени тяжести, что подтверждается также и динамикой лабораторных показателей (см. таблицу).

Обращает внимание быстрая нормализация к 5-7-м суткам лейкоцитарной формулы в группе больных, получавших цитофлавин, при этом наиболее выраженные изменения произошли уже в первые сутки. В отличие от этого в группе сравнения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево сохранялся к 7-м суткам у 80% пациентов.

Эндогенная интоксикация, характерная для тяжелой травмы, сопровождается повышением индекса лейкоцитарной интоксикации у обследуемых пациентов. Полученные результаты свидетельствуют, что цитофлавин оказывает положительное действие уже через несколько часов после его назначения. Аналогичные изменения прослеживались при анализе динамики печеночных ферментов. При поступлении в обеих группах их высокое содержание свидетельствовало о реакции печени на общее повреждение и составляло: АЛТ - 87±10,2 ммоль/л и ACT - 105±12,2 ммоль/л (при норме от 5 до 40 ммоль/л). В контрольной группе отчетливая тенденция к снижению отмечалась на 7-е сутки, тогда как в основной - положительные сдвиги выявлены к 5-м суткам пребывания в стационаре, что свидетельствовало об уменьшении эндогенной интоксикации под влиянием цитофлавина.

Проведенное исследование внутрисердечной гемодинамики также выявило положительное влияние цитофлавина на функцию сердца. Снижение сократительной функции фракции выброса миокарда у 80% пациентов наблюдалось к 3-му дню пребывания в ОРИТ (с 60,8±2,5% в день поступления до 50,3±5,5% на 5-й день), в эти же сроки отмечалось увеличение конечно-диастолического объема (КДО) со 120,1±15,1 до 240,1±4,8 мл. Улучшение состояния сердечной гемодинамики в основной группе произошло к 7-м суткам лечения. Фракция выброса увеличилась до 58,1±2,1 мл, а КДО уменьшился до 160,1±4,5 мл.

В группе сравнения аналогичные положительные изменения были достигнуты лишь к 10-м суткам пребывания в стационаре.

Полученным данным, свидетельствующим об эффективности цитофлавина, соответствовали такие факты, как более редкое (в 1,5 раза) развитие вентиляторассоциированных пневмоний и синдрома полиорганной недостаточности. Это повлияло на снижение госпитальной летальности с 35,2% в основной группе и до 29,0% в группе сравнения (р>0,005) и увеличение частоты случаев выздодовления без (27,1%) или с минимальным неврологическим дефицитом (36,6%).

Результаты проведенного клинико-лабораторного исследования подтверждают эффективность раннего назначения цитофлавина в составе комплексного лечения СЧМТ. Это позволяет снизить частоту развития воспалительных процессов эндогенной интоксикации, сердечно-легочной и полиорганной недостаточности и улучшить общие результаты лечения. Есть основания утверждать, что применение цитофлавина патогенетически обосновано, и этот препарат должен быть включен в комплекс недифференцированной терапии критических состояний, начиная с догоспитального этапа.