Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска (ФР) различных острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (НМК). Особенность этого фактора состоит в том, что он хорошо изучен и поддается коррекции. Последнее является основой превентивной ангионеврологии, парадокс которой состоит в несоответствии между знаниями, накопленными в ходе исследований, выполненных по принципам доказательной медицины, и их реальным внедрением в повседневную клиническую практику.

Имеются веские доказательства того, что на практике обнаруживаются своего рода барьеры (препятствия) для лечения АГ [28, 36]: врачи не всегда следуют рекомендациям по ведению больных с АГ; не в полном объеме проводится контроль артериального давления (АД) в плане первичной [39] и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [24, 35]; в профилактике цереброваскулярных осложнений АГ применяются недостаточные дозы лекарств, особенно у пожилых пациентов из-за опасений гипоперфузии мозга [29, 33]; используются лекарственные средства с неподтвержденной активностью (часто в ущерб препаратам с доказанной эффективностью). До недавнего времени в Европе широко назначались вазодилататоры с целью улучшения кровоснабжения мозга у пожилых лиц (цит. по [2]) и лечения транзиторных ишемических атак (ТИА) [40]. Среди врачей США с целью профилактики сосудистых заболеваний распространено назначение содержащих антиоксиданты пищевых добавок. Последние применяются, несмотря на строгие рекомендации Американской ассоциации сердца не использовать эти средства [34]. По данным исследования с использованием REACH [16], отечественные неврологи, осуществляя вторичную профилактику инсульта в Российской Федерации, отдавали предпочтение антиоксидантам, препаратам метаболического действия, и воздерживались от рекомендации в таких случаях антитромботических препаратов, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Однако следует заметить, что российские исследователи и практические врачи в патогенезе инсульта недооценивают риск бессимптомного повышения АД, по традиции считая, что инсульт обычно развивается во время обострения АГ, т.е. гипертонического криза [6, 21]. В отечественной амбулаторной ангионеврологической практике первичная и вторичная профилактика инсульта наряду с научно обоснованными стратегиями осуществляется в виде сезонных курсов терапии средствами, улучшающими мозговой кровоток и кровоснабжение нервной системы [10].

Цель исследования - анализ существующей системы профилактики НМК у российских пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Ставилась задача путем опроса участковых терапевтов выяснить, с учетом каких лечебных концепций осуществляется на практике медикаментозная профилактика цереброваскулярных осложнений АГ. При этом учитывались ранее полученные в этом направлении данные [10, 11, 20].

В работе был использован метод анонимного анкетирования врачей. Им ставились вопросы, ориентированные на получение информации об отношении к различным аспектам профилактики ЦВЗ.

Соответствующий опросник состоял из 28 заданий, посвященных эпидемиологии, диагностике и терапии осложнений АГ. Блок вопросов о цереброваскулярных осложнениях АГ состоял из 8 пунктов. Имелись также 5 вопросов, касающихся оценки осведомленности о причинах развития, терапии и профилактики ЦВЗ у пациентов с АГ. Вопросы были скомпилированы и адаптированы на основе ранее опубликованных работ по выявлению знаний об АГ и ЦВЗ [29, 34, 40]. Точность ответов оценивалась на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению инсульта [14, 30].

Для апробации опросника и расчета минимального объема выборки провели предварительное пилотное анкетирование. Количество респондентов определялось по формуле для расчета случайной выборки [17].

Анкеты были распространены среди терапевтов городских поликлиник шести регионов РФ (Челябинская, Курганская, Оренбургская, Саратовская, Свердловская области и Республика Башкортостан) в период апрель-июнь 2009 г. Ответственные за тестирование проходили краткий инструктаж о правилах заполнения анкет. К анализу было принято 286 анкет. Средний возраст 286 терапевтов, участвующих в анкетировании, составил 45,33 года (Ме - 45; Min - 23; Max - 77; SD - 10,89). Средний стаж работы по специальности - 20,60 года (Ме - 20; Min - 1; Max - 49; SD - 10,97). Мужчин было 32 (11,19%), женщин - 254 (88,81%).

Для сравнения показателей, полученных в группах врачей, были использованы угловое преобразование Фишера и точный двусторонний критерий Фишера. Полученные значения р не округлялись и записывались до третьего знака после запятой. Статистически значимыми различия считались при p<0,05. Для сравнения долей проводилась проверка статистической гипотезы о равенстве относительных частот внутри одной группы. Для описания относительной частоты бинарного признака расчет доверительного интервала (95% ДИ) осуществлялся по методу Клоппера-Пирсона. Вычисления были выполнены при помощи программы Statisticа 6.0.

Общие итоги анкетирования приведены в таблице.

При ответе на 1-й вопрос анкеты 205 (71,68%) опрошенных врачей согласились со сформулированным в анкете (см. анкету) утверждением. Ограниченная часть респондентов - 59 (20,63%) не рассматривали ангиоспазм и системную гипотонию в качестве ведущих причин ишемических НМК. Еще меньше специалистов - 22 (7,69%) вообще не смогли определиться с ответом.

На 2-й вопрос анкеты положительно ответил 261 (91,26%) врач, отрицательно - 25 (8,74%).

С утверждением 3-го пункта согласились 193 (67,48%) врача, отрицательно ответили 80 (27,97%), затруднились с ответом 13 (4,55%).

При анализе ответов респондентов на 4-й вопрос выявлено, что 125 (43,71%) врачей считали необходимым сохранение привычного, рабочего давления, так как это является защитной, компенсаторной реакцией мозга. С утверждением о том, что для предупреждения инсульта предпочтительнее нормализация АД (вплоть до 120/80 мм рт.ст.), согласились 155 (54,19%) респондентов. Затруднились с ответом 6 (2,10%).

При ответах на 5-й пункт 152 (53,15%) врача придерживались точки зрения, что важнее сохранение привычного, рабочего давления; 128 (44,75%) выбрали вариант ответа «нормализация АД»; 6 (2,10%) терапевтов не смогли определиться с ответом. Значимых различий между ответами врачей из различных регионов выявлено не было.

Известно, что ведущими патогенетическими механизмами развития острых ишемических НМК являются эмболии и тромбозы [14, 15], а ангиоспазм в развитии инфарктов мозга и ТИА играют весьма ограниченную роль [38]. В определенном числе (менее 10%) случаев чрезмерное снижение АД у пожилых пациентов с барорефлекторной дисфункцией в начале гипотензивной терапии с гемодинамически значимым двусторонним стенозом внутренних сонных артерий может привести к ишемическому инсульту в пограничных зонах кровоснабжения [32].

Есть основание считать, что большая часть (71,68%) терапевтов поликлиник (р<0,05) придерживаются двух теорий патогенеза НМК: функциональных (вазомоторные) нарушений Г. Риккера и цереброваскулярной недостаточности Е. Корди и Д. Денни-Брауна. Согласно вазомоторной теории начала XX века, решающую роль в развитии церебральной ишемии по аналогии с болезнью Рейно играют функциональные механизмы (ангиодистония, церебральные сосудистые кризы) [3, 6]. Клиническими эквивалентами ангиодистоний являются церебральные сосудистые симптомы, главным образом головные боли, головокружение, шум в голове. Имеющиеся жалобы служат основанием для диагностики и назначения вазоактивной терапии преморбидных состояний инсульта, а именно нейроциркуляторной дистонии (НЦД), мигрени, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [1, 9, 19, 22]. Согласно теории сосудисто-мозговой недостаточности, стенозы мозговых и магистральных артерий по аналогии с перемежающей хромотой приводят к острому или постоянному функциональному несоответствию между потребностями мозга и кровоснабжением, а следовательно ишемии, некрозу и/или атрофии нервной ткани [3, 6, 22]. Возникновение или усиление головокружения и других жалоб - признаки декомпенсации сосудисто-мозговой недостаточности.

Дисциркуляция, снижение цереброваскулярной реактивности, хроническая гипоперфузия головного мозга являются теоретическим основанием для профилактического назначения вазоактивных и нейропротективных средств при консервации повышенного АД у лиц старшего возраста [8, 22, 23]. Гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий - показание для хирургической профилактики инсульта [13, 14, 30]. Подавляющее число опрошенных врачей - 261 (91,26%) (р<0,05) - готовы назначать пациентам с гипертонической болезнью для профилактики инсульта курсовое лечение препаратами, влияющими на обменные процессы головного мозга и мозговой кровоток. В сознании лечащих врачей уменьшение интенсивности «церебральных» жалоб после терапии вазоактивными и нейропротективными препаратами ассоциируется с нормализацией кровообращения, улучшением метаболизма головного мозга и ошибочно со снижением риска инсульта [11]. Это может привести к недо­оценке значения пожизненной превентивной терапии как пациентом, так и лечащим врачом. Исторически сложившиеся гипотетические предположения о вазоспастическом патогенезе ТИА объясняют прописывание 67,48% врачей для профилактики повторного инсульта сосудорасширяющих и метаболических средств.

Неэффективная дополнительная профилактика, сопутствующая ей полипрагмазия являются не только неэффективной тратой времени и средств, но и может навредить пациенту. В контролируемых исследованиях средств с антиоксидантными свойствами их профилактические эффекты в отношении инсульта не подтверждены (за исключением фолата для предупреждения первого инсульта). Выявлено неблагоприятное влияние жирорастворимых антиоксидантных добавок, витаминов В6, В12 на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (цит. по [30]). Сложившиеся в нашей стране стереотипы лечения и профилактики инсульта вазоактивными и нейропротекторными препаратами существуют отдельно от доказательной базы применения этих средств [5]. Побочные эффекты вазодилататоров, церебропротекторов в виде артериальной гипотензии, нарушений ритма сердца могут существенным образом затруднить подбор базисной превентивной терапии [7]. Улучшают, восстанавливают цереб­ральный кровоток и его регуляцию длительная антигипертензивная терапия, а также оперативное устранение стенозов [26, 31]. Использование веществ с неподтвержденной активностью для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вместо применения препаратов стратегического действия - актуальная проблема во всем мире [27]. Преимущества профилактики инсульта, проводимой с учетом вазомоторных нарушений головного мозга и «сосудистых церебральных жалоб» у пациентов с АГ, справедливо ставят под сомнение российские эксперты-неврологи [18], при этом недостаточно обоснованным является выделение синдрома НПНКМ, приравнивание ДЭ к сосудистым когнитивным нарушениям [14].

Контроль за уровнем АД - стратегическое направление профилактики НМК. Как следует из ответов на 4-й и 5-й пункты анкеты, примерно ½ респондентов предпочитают сохранение привычного, рабочего АД у лиц старшего возраста, поскольку расценивают подобное явление в качестве защитной, компенсаторной реакции мозга. Другая половина врачей считают, что для предупреждения и первого, и повторного инсульта необходимо стремиться к нормализации АД.

Существовала точка зрения о возрастных нормативах АД, согласно которой его нормализация не была целью лечения, и внимание клиницистов было сосредоточено на предупреждении гипертонических кризов [13]. В этом случае возникала непроизвольная переоценка значения медикаментозной артериальной гипотензии в развитии НМК, что привело российских ученых к опасным популистским выводам типа «лечишься от высокого давления - получаешь инсульт» [12]. В ряде исследований было убедительно показано, что у лиц старшего возраста антигипертензивная лекарственная терапия снижает риск развития инсульта, сосудистой деменции и других кардиовас­кулярных осложнений [25]. Польза от лечения АГ у пожилых пациентов явно перевешивает потенциальный риск или побочные эффекты. Эксперты рекомендуют при этом учитывать нижнюю границу снижения - 110 мм рт.ст. для систолического АД и 70 мм рт.ст. для диастолического [4].

Таким образом, основные компоненты профилактики, построенной преимущественно на вазомоторной теории и концепции цереброваскулярной недостаточности, со временем стали подвергаться обоснованным сомнениям. Клинические маркеры гипертонии и атеросклероза НЦД, НПНКМ, ДЭ и других нарушений, диагностируемые, главным образом, на основании сосудистых церебральных жалоб больных и результатов реоэнцефалографии, невозможно использовать для прогнозирования риска и профилактики инсульта. Вопреки традиционным представлениям [1, 9, 13, 19], АГ, атеросклероз могут длительное время протекать асимптомно. Поэтому для их диагностики в настоящее время могут применяться и другие вполне доступные современные лабораторные и инструментальные методы. В качестве клинических критериев тяжести сосудистого поражения головного мозга вполне могут рассматриваться когнитивные расстройства. Профилактика ЦВЗ должна проводиться путем коррекции на стадии бессимптомных функциональных расстройств (АГ, атеросклероз), так как до 70-80% инфарктов мозга развивается без клинических предвестников [37], и имеет место огромная распространенность «молчаливых» инфарктов мозга [41, 42].

Представленные выше данные позволяют сделать вывод о том, что проводимые в настоящее время амбулаторные медикаментозные мероприятия у пациентов с АГ, в частности в виде кратковременных курсов инъекций ангионейротропных препаратов, и отказ от гипотензивной терапии у пожилых лиц следует признать серьезными барь­ерами для профилактики ЦВЗ, поскольку они связаны с устаревшим пониманием причин острых и хронических НМК.