Киспаева Т.Т.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Превентивно-терапевтическая коррекция формирования и прогрессирования когнитивного дефицита у перенесших инсульт пациентов

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7): 76-79

Просмотров : 73

Загрузок :

Как цитировать

Киспаева Т. Т. Превентивно-терапевтическая коррекция формирования и прогрессирования когнитивного дефицита у перенесших инсульт пациентов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7):76-79.
Kispaeva T T. Preventive/therapeutic correction of the development and progression of cognitive deficit in patients after stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(7):76-79.

Авторы:

Киспаева Т.Т.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Все авторы (1)

Нарушение когнитивных функций от легких нейродинамических сдвигов до выраженных расстройств, достигающих степени деменции, - частое и прогностически неблагоприятное для последующей реабилитации пациента осложнение церебрального инсульта [1-5]. При этом особый интерес представляют так называемые латентные когнитивные нарушения (КН), не замечаемые ни самим больным, ни его окружением, бессимптомно протекающие в остром периоде инсульта, клинически проявляющиеся лишь в отдаленном периоде уже в виде инкурабельных сосудистых деменций [6-8]. Являясь распространенными и поздно диагностируемыми осложнениями инсульта, оставаясь в тени более значимых постинсультных осложнений, латентные когнитивные расстройства обусловливают незаметное формирование и прогрессирование более выраженного когнитивного дефицита. Так, уже через 3 года после развития инсульта у пациентов, не имеющих ранее клинических признаков КН, в 50% случаев наблюдается постинсультная сосудистая деменция, а через 6 лет она обнаруживается в 80% случаев [6-9]. Постинсультная деменция различной степени тяжести существенно нарушает мотивацию и адекватное поведение больного, значительно затрудняет его реабилитацию на всех этапах, являясь причиной высокой частоты социально-трудовой дезадаптации, снижая продолжительность и качество жизни, что имеет не только медико-биологический, но и социально значимый аспект [5-8, 10].

В свете сказанного особенно большое значение приобретает проблема превентивно-терапевтической коррекции латентных и негрубых КН на ранних этапах их формирования, ввиду благоприятной возможности профилактики нарастания когнитивного дефицита уже на уровне латентных форм, когда ни самим пациентом, ни его ближайшим окружением не заметны изменения в когнитивной сфере, но детальная нейропсихологическая диагностика выявляет их [2, 4, 5, 8, 11-13]. Следует учитывать, что лечение пациента с выраженными КН и тем более с деменцией носит в основном паллиативный характер. Поэтому остается необходимым поиск методов и средств превентивно-терапевтической коррекции латентных и легких КН у пациентов с инсультом с целью профилактики формирования у них выраженных КН и деменции.

В то же время мультифакторный характер патогенеза формирования и прогрессирования КН, связанный не только с наличием разнообразного спектра первичных этиологических факторов когнитивной дисфункции (возраст, образование, род занятий и др.), но и с воздействием сопутствующих факторов, ухудшающих состояние когнитивных функций (артериальная гипертензия, атеросклероз, изменение гормонального фона и др.), обусловливает необходимость мультимодального подхода в терапии КН [11, 14-16]. В доступной литературе [11, 14, 17-23] достаточно широко описаны методы и принципы когнитивной реабилитации пациентов данной категории. Так, в литературе последних лет, посвященной коррекции когнитивных функций у пациентов с цереброваскулярной патологией, отражены подходы с использованием физиотерапевтических, кинезотерапевтических методик, влияния арома-, музыко-, анима-, арт-, танц-, игротерапии, разнообразных когнитивных тренингов. В то же время единая стандартизированная фармакотерапия когнитивных расстройств до сих пор отсутствует, что связано не только с мультифакторностью патогенеза КН, но и с наличием сопутствующей патологии, облигатно ухудшающей когнитивную сферу, корригируемой препаратами иного профиля [1, 6, 11, 13]. Согласно имеющейся классификации [1], улучшающие когнитивные функции препараты подразделяются на ноотропы с доминирующим действием на мнестические функции и препараты смешанного действия. К препаратам-ноотропам можно отнести класс рацетамов (пирацетам, детирацетам и т.д.), класс ацетилхолинергических препаратов центрального действия (предшественники ацетилхолина - глиатилин, лецитин, холин; ингибиторы ацетилхолинэстеразы - ривастигмин, галантамин; агонисты холинергических рецепторов - оксотреморин, бетанехол), класс нейропептидов и их аналогов (церебролизин, АКТГ и его фрагменты, вазопрессин и его аналоги, нейропептид Y, ангиотензин II и т.д.) и класс веществ, влияющих на систему возбуждающих аминокислот (глютаминовая кислота, мемантин). По данным ряда авторов [1, 3, 6, 9, 13], специально синтезированные для лечения когнитивных расстройств, эти препараты рекомендуются для коррекции легких КН. К препаратам со смешанным спектром действия (так называемые нейропротекторы) можно отнести активаторы метаболизма мозга (актовегин, инстенон, мексидол); церебральные вазодилататоры (кавинтон, пентоксифиллин); антагонисты кальция (нимодипин); вещества, влияющие на систему ГАМК (аминалон, пантогам, пикамилон); вещества из разных групп (растительные ангиопротекторы - женьшень, экстракт гинко билоба, антиоксиданты, витамины Е, группы В). Препараты со смешанным спектром действия особенно актуальны для превентивной коррекции когнитивных расстройств, поскольку непосредственно влияют на вторичные факторы патогенеза формирования КН.

Таким образом, возникает необходимость использования рациональной фармакотерапии с многофакторным воздействием. В то же время сложность одновременного приема нескольких препаратов и рост затрат на их приобретение могут существенно снижать приверженность пациента лечению [24-26]. Использование же одного препарата со множеством эффектов в значительной степени снижает стоимость лечения, позволяет пациенту длительное время соблюдать назначения врача [24, 26] и избегать последствий полипрагмазии, снижающих уровень благополучия и качества жизни и ускоряющих угасание когнитивных функций [27]. Стратегически важным моментом в выборе терапии должно быть изыскание средства с полимодальным воздействием. К препаратам подобного рода относится, например, нейропротектор мексидол, проявляющий многофакторную превентивно-терапевтическую направленность по отношению к латентным и легким КН.

Наличие превентивно-терапевтического эффекта в отношении когнитивных расстройств сосудистого генеза остается общепризнанным фактом среди препаратов, имеющих холестеринснижающее действие. По данным ряда крупных клинических исследований [28-31], где используемые препараты имели холестеринснижающий эффект, риск развития повторного инсульта уменьшался от 25 до 31%. Помимо основного действия холестеринснижающие препараты, по данным исследователей [29, 30, 32], уменьшают церебральную ишемию у больных с перенесенным инсультом, что позволяет рекомендовать гиполипидемические препараты в качестве как первичной и вторичной профилактики инсульта, так и для профилактики развития постинсультных КН. Так, учитывая, что уровень общего холестерина, липидов является вторичным фактором формирования когнитивных расстройств, при выборе препарата в превентивно-терапевтической коррекции КН необходимо принимать во внимание его гиполипид­емическую эффективность. Гиполипидемический аспект как один из основных подходов патогенетической терапии и профилактики КН широко рекомендуется как неврологами, так и специалистами смежных дисциплин [25, 29, 30, 32].

Между тем мексидол, обладая гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что обусловливает его положительное действие на мнестические функции [33-35]. Как показали исследования [33, 34], мексидол не только положительно влияет на липидный гомеостаз, но и корригирует микроциркуляторные нарушения, снимая констрикцию артериол и прекапилляров (их диаметр не отличен от контроля) и устраняя спазм приносящих микрососудов.

Общеизвестно, что одним из широко распространенных патогенетических факторов формирования и развития когнитивных расстройств является артериальная гипертензия (АГ), длительное течение которой неизбежно приводит к различной степени выраженности КН [31, 36-39]. Выявлена обратная зависимость состояния когнитивных функций от уровня артериального давления (АД) [39-41]. При этом, если повышение АД на 10 мм рт.ст. в молодом и среднем возрасте увеличивает риск развития сосудистых когнитивных расстройств на 40%, то у пожилых людей АГ выходит на первое место по степени риска развития КН среди остальных факторов (пол, уровень образования, курение, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания) [31, 40, 41]. В то же время крупномасштабные исследования [31, 39, 42] показали, что антигипертензивный эффект препаратов оказывает не только терапевтическое, но и превентивное действие в отношении формирования и прогрессирования КН. Многочисленные исследования [39, 40, 42] подтвердили, что устойчивая нормализация АД приводит к улучшению когнитивных функций. При этом выбор препаратов антигипертензивной терапии имеет не только терапевтическое, но и превентивное значение: риск развития КН и деменции при своевременном введении адекватных гипотензивных препаратов снижается во много раз [31, 39, 41, 42].

Помимо вышеуказанного АГ влияет на формирование мультиинфарктной деменции, развивающейся на фоне повторных инсультов [38, 42]. Так, рядом исследователей [1, 31, 39-41] установлено, что АГ, являясь независимым фактором риска формирования КН, играет немаловажную роль в их дальнейшем прогрессировании до сосудистой деменции. АГ имеет большое значение в формировании деменции Альцгеймера из-за различных метаболических сдвигов в результате хронического нарушения мозгового кровообращения. На фоне длительной АГ развиваются энергодефицит, внутриклеточное накопление кальция, лактат-зависимый внутриклеточный ацидоз, интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов, ингибируется система антиоксидантной защиты, активизируются протеазы, которые в свою очередь запускают процесс апоптоза [28, 43, 44], что обусловливает использование препаратов с антигипертензивным эффектом для профилактики деменции не только сосудистого, но и альцгеймеровского типов (снижение риска КН и деменции у пациентов с инсультом и без инсульта).

Препарат мексидол, как показали исследования [28, 33, 44], оказывает умеренный гипотензивный эффект, способствуя снижению АД. Так, при применении мексидола у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью на фоне АГ уменьшалась частота гипертонических кризов и эпизодов резкого повышения АД [44]. Исследователи рекомендуют [28, 33, 34, 44, 45] использование мексидола в комплексном лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных с АГ.

Немаловажное значение для восстановления когнитивных функций имеет активизация процессов нейрогенеза и синаптогенеза, т.е. нейропластичность. Активизация нейрональной пластичности обусловливает увеличение зон контактов астроцитов и синапсов, площади отростков дендридов, количества синапсов, стимуляцию дополнительных (запасных) зон конкретных анализаторов и других процессов, протекающих в нервной и глиальной ткани, что непосредственно способствует оптимальному функционированию когнитивных функций [12, 46-49]. Несмотря на то что потенциал нейропластичности наиболее высокий в коре полушарий большого мозга в связи с наличием в ней различных в функциональном отношении клеток и многочисленных их связей, существенную роль в активизации когнитивных функций имеют и другие отделы головного мозга (таламус, ствол, ретикулярная формация, лимбическая система, глиальные структуры), что важно при локализации очага поражения [12, 46, 49]. В современной литературе [11, 14, 15, 27, 49] достаточно широко отражены методики активизации нейропластичности. Немаловажный интерес представляет перспектива возможного влияния на процессы нейро- и синаптогенеза посредством фармакологических средств.

Так, исследователями [33, 45, 50] выявлено влияние мексидола на механизмы нейропластичности. Мексидол модулирует работу рецепторных комплексов (бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый) и прохождение ионных токов потенцированием центральнодействующих агонистов рецепторов, улучшает синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга [33], оказывая влияние на ключевые звенья механизмов нейропластичности, активизируя действие синаптических и обменных процессов в нейрональных и глиальных клетках [28, 35, 51].

Между тем учитывая, что недостаточное функционирование биомембран чревато витально важными последствиями, когда клеточно-мембранные нарушения, влияющие на обмен веществ в нервной ткани, проведение нервного возбуждения в холинергических синапсах и т.п., отражаются в свою очередь на тканевом, органном и системном уровне, возникает необходимость своевременного введения мембраностабилизирующих препаратов, обес­печивающих адекватное функционирование нервной клетки и как следствие состояние когнитивной сферы. Общеизвестно, что повреждения межнейрональной передачи тесно связаны с биохимическими и метаболическими процессами: снижением общего энергетического обмена, нарушениями метаболизма глюкозы. При этом нарушения метаболизма глюкозы, закономерно встречающиеся как при острой, так и при хронической церебральной ишемии, тесно связаны с нейродегенеративным процессом старения [28, 43]. Метаболизм глюкозы в головном мозге на фоне развившейся в результате церебральной гипоксии активации процессов перекисного окисления липидов претерпевает выраженные сдвиги, клинически сопровождающиеся резким снижением интеллектуально-мнестических функций. Препараты с мембраностабилизирующим эффектом патогенетически влияют на лечение и профилактику КН. Так, мексидол, способствуя сохранению структурно-функциональной организации биомембран, обладает мембраностабилизирующим действием и оказывает положительное влияние на клеточно-мембранные взаимоотношения [35, 44, 52]. Как было выявлено в ходе исследований [28, 33, 35, 52], мексидол, изменяет физико-химические свойства мембраны, увеличивая ее текучесть, и улучшает энергетический обмен в клетке. Восстанавливая ультраструктурные изменения гранулярной эндоплазматической сети и митохондрий, мексидол активизирует их энергосинтезирующие функции, повышает активность нейромедиаторов (ацетилхолинэстеразы, фосфодиэстеразы, аденилатциклазы) и улучшает состояние нейротрансмиттерных систем [28, 33, 35].

Таким образом, для превентивно-терапевтической коррекции КН у пациентов с перенесенным инсультом необходимо учитывать сложность и мультимодальность патогенеза когнитивных расстройств. Основным преимуществом обсуждаемого препарата-нейропротектора мексидола является многофакторность воздействия (мембраностабилизирующее действие, нейропротективное, активизация нейропластичности, гиполипидемический, гипотензивный эффекты, дополнительный вектор воздействия на сопутствующую кардиоваскулярную и метаболическую патологию, простота схемы лечения), что способствует его широкому использованию в превентивно-терапевтической коррекции КН [33, 35, 50, 51]. Мексидол имеет выраженный лечебный эффект, не вызывает побочных явлений, свойственных подобным препаратам, обладает безопасностью, что значительно расширяет возможности его применения [44, 45, 50, 52]. Многофакторное действие препарата в сочетании с хорошей переносимостью и экономической доступностью открывает широкие перспективы его использования в профилактике и лечении КН у перенесших инсульт пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail