В последнее время во многих странах, в том числе в России, отмечается тенденция к злоупотреблению кустарными производными лекарственных препаратов (препараты, которые продаются в аптеках без рецепта) [11]. Эта тенденция возросла за последние 10-12 лет, о чем свидетельствуют данные, представленные в докладе Международного комитета по контролю над наркотиками за 2012 г.

К рассматриваемой группе препаратов относятся, в частности, наркотик, приготовленный на основе фенилпропаноламина, атипичный антидепрессант тианептин (коаксил), дезоморфин и используемые в офтальмологии холинолитические препараты.

В статье приведены соответствующие данные литературы, а также краткие сведения о собственных наблюдениях по каждому из перечисленных препаратов.

Случаи злоупотребления наркотическим веществом, приготовленным на основе фенилпропаноламина появились в России в конце 90-х годов прошлого века, в основном в молодежной среде. В литературе имеется ряд публикаций, посвященных этой форме зависимости [4, 7-10, 14]. Препарат готовится кустарным способом путем обработки противопростудных средств индийского производства: колдакт, эффект. Эти препараты имеют идентичный состав (фенилпропаноламин гидрохлорид- 50 мг и хлорфенамин малеат 0,8 мг); хлорфенамин является антигис­таминным препаратом и значения не имеет. Фенилпропаноламин входит в «Список 1V прекурсоров» - «Перечень наркотических средств, психотропных препаратов и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», утвержденный Правительством РФ 08.07.98. После специальной химической обработки указанных препаратов получается жидкость, которая вводится внутривенно и оказывает стимулирующий эффект. По химической структуре это вещество является катиноном, относящимся к амфетаминоподобным веществам. Обладает высокой наркогенностью, что обусловливает злокачественное развитие зависимости от него.

Картина напоминает интоксикацию эфедроном, но психостимулирующий эффект менее выражен. Регулярная наркотизация устанавливается уже после 3-6 инъекций. Начальная доза составляет 0,5-1,5 мл. Толерантность растет быстро, в основном за счет кратности введения. При этом суточная толерантность увеличивается до 115-120 мл препарата. Патологическое влечение отличается крайней интенсивностью и аффективной насыщенностью.

Существование абстинентного синдрома в этих случаях является предметом дискуссий. Однако некоторые авторы [9] описывают абстинентный синдром при фенилпропаноламиновой наркомании, формирующийся через 7-8 мес наркотизации и характеризующийся астенодепрессивными расстройствами, диссомнией, негрубыми вегетативными нарушениями.

Во всех случаях употребления психоактивных веществ, приготовленных на основе фенилпропаноламина, отмечаются тяжелые медицинские осложнения, в том числе опасные для жизни. Это тяжелые неврологические расстройства вплоть до токсической энцефалопатии, преимущественно с подкорковым поражением, психоорганический синдром.

Фенилпропаноламиновая наркомания приводит к частичной или полной социальной дезадаптации, уровень которой зависит от выраженности нарушений личности, тяжести неврологических расстройств и дефицитарности когнитивных функций.

Быстрое развитие психической зависимости, стремительный рост толерантности, тяжесть и необратимость неврологических и психических осложнений, доступность приобретения составляющих компонентов делают приготовленный из фенилпропаноламина препарат опасным для жизни.

К числу лекарственных препаратов, которые вызывают зависимость, относится атипичный антидепрессант тианептин (коаксил). Злоупотребление коаксилом в наибольшей степени было распространено в 2006-2008 гг., затем несколько снизилось. Это произошло после вступ­ления в силу Приказа Миздравсоцразвития РФ о более строгом контроле за отпуском этого препарата в аптеках.

Тианептин является трициклическим препаратом, который оказывает антидепрессивный, анксиолитический и седативный эффекты. Его действие основано на увеличении пресинаптического захвата серотонина в мозге и тромбоцитах.

Этой форме зависимости посвящены единичные публикации [2, 5, 6, 15-17].

Наши собственные наблюдения 50 больных 20-38 лет показали, что наиболее часто злоупотребление тианептином начинается с его викарного употребления у больных с зависимостью от опиоидов. В дальнейшем пациенты либо сочетают, либо чередуют употребление тианептина с употреблением опиоидов или злоупотребление тианептином постепенно приобретает признаки самостоятельного заболевания. Отмечаются также отдельные случаи первичного злоупотребления этим препаратом с последующим формированием зависимости.

Тианептин употребляется внутрь или внутривенно. При приеме внутрь первоначальная доза составляет от 7 до 30 таблеток. Период эпизодического употребления колеблется от 1 нед до 4 мес. В большинстве случаев больные начинают употреблять тианептин сразу систематически. В этих случаях отмечается быстрый рост толерантности, в основном за счет кратности употребления при разовой дозе 15-30 таблеток (максимальная суточная доза при приеме внутрь может достигать 750 таблеток). Для внутривенного введения используется раствор из измельченных таб­леток. Увеличение суточной дозы происходит за счет увеличения кратности инъекций (максимальная суточная доза - 450 таблеток).

Почти все больные отмечают сходство эйфории при употреблении высоких доз тианептина с таковой при интоксикации героином.

При внутривенном употреблении пациенты описывают «приход» в виде теплого комка в эпигастральной области, разливающегося по всему телу, расслабления, чувства приятного давления в висках. Как и при употреблении героина, нередко отмечается кожный зуд, миоз. Через короткое время наступает вторая фаза интоксикации, собственно эйфория. Это состояние сопровождается характерным лекарственным привкусом во рту в момент введения раствора, чувством жжения по ходу вен во время или после внутривенного введения тианептина. При внутривенном введении длительность интоксикации короче, чем при приеме внутрь. Со временем отмечается ослабление и укорочение действия тианептина, несмотря на увеличение дозы. И для перорального, и для внутривенного введения тианептина характерен внезапный резкий спад эйфории, сопровождающийся раздражительностью, подавленностью, спастическими болями в животе и выраженным влечением к повторению интоксикации.

Обращает на себя внимание, что введение налоксона (0,4 мг внутримышечно) через несколько минут вызывало появление острых абстинентных расстройств, при этом тесты на наличие в моче опиоидов могли быть отрицательными.

Первые признаки синдрома отмены выявляются через 2-3 нед после начала систематического употребления тианептина. По клиническим проявлениям они сходны с опийным абстинентным синдромом, но имеются и некоторые различия. При злоупотреблении тианептином психопатологические расстройства, наблюдающиеся в структуре абстинентного синдрома, в частности аффективные и поведенческие, преобладают над болевой и вегетативной симптоматикой. Всегда наблюдается расширение зрачков (мидриаз). Депрессивное состояние сочетается с раздражительностью и даже агрессивностью, нередко сопровождается суицидальными мыслями и тенденциями и резко выраженным влечением именно к тианептину. При этом могут наблюдаться яркие, красочные сновидения наркотического или кошмарного содержания. У больных, принимавших тианептин в очень высоких дозах, может развиваться делирий.

Длительность абстинентных расстройств - от 4 до 14 дней.

Парентеральное применение тианептина сопровож­дается тяжелыми соматическими осложнениями. Наблюдаются грубые токсические изменения органов зрения, часто необратимые [12]. Часто возникают гнойно-некротические, септические и сосудистые осложнения, пост­инъекционные инфильтраты, флегмоны, абсцессы мягких тканей, гангрена, трофические язвы конечностей, тромбоз глубоких вен, эрозивные кровоизлияния из магистральных артерий конечностей, сепсис [13]. Эти осложнения могут быть причиной инвалидизации, а в отдельных случаях даже смерти.

При сочетанном употреблении опиоидов (героин) и тианептина речь идет о полизависимости (шифр по МКБ-10 - F19); при переходе от употребления героина к тианептину и формировании самостоятельного заболевания, так же как и при первичном злоупотреблении тианептином, - о «злоупотреблении веществами, не вызывающими зависимости, а именно антидепрессантами - F55.0».

Следует рассматривать зависимость от тианептина (коаксил) как заболевание с высоким темпом прогредиентности, тяжелыми последствиями и высоким риском рецидивирования. Рекомендуется назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на ранних этапах комплексной терапии. В связи с высоким риском злоупотребления тианептином его не следует использовать при лечении опийной наркомании.

В последние годы получил распространение кустарно изготовляемый препарат дезоморфин (дигидродезоксиморфин).

Для его изготовления используют лекарственные препараты, содержащие кодеин в виде хлористоводородной соли или фосфата (седал-М, седалгин НЕО, пенталгин-Н, пенталгин-ICN, терпинкод). В результате специальной химической обработки (органические растворители, соляная кислота, кристаллический йод и красный фосфор) получается жидкость темно-коричневого цвета, которая вводится преимущественно внутривенно, в отдельных случаях внутримышечно. Кроме того, имеются описания курения марихуаны, обработанной раствором дезоморфина (так называемая зеленка). Дезоморфин в 10 раз активнее морфина и в 5 раз токсичнее.

Особенностью употребления дезоморфина является его групповой характер.

Наши собственные наблюдения 62 потребителей дезоморфина 17-46 лет показали, что злоупотребление им, как правило, начинается на фоне имеющейся опийной зависимости и чаще всего обусловлено трудностью приобретения и высокой ценой героина. Продолжительность наркотического действия дезоморфина - 2-4 ч. Толерантность к дезоморфину определяется количеством таблеток, содержащих кодеин: на начальных этапах - от 20 до 40 в сутки, максимальная средняя суточная доза - 300 таблеток. В этом случае инъекции делались каждые 3-4 ч (7-8 инъекций в сутки).

Синдром отмены дезоморфина формируется через 3-6 мес после первого употребления в случае первичной наркомании. В его структуре на первый план выступают аффективные нарушения. Они опережают развитие алгических и соматовегетативных расстройств. Через 3-4 ч после последнего употребления дезоморфина появляются первые признаки абстинентного синдрома в виде страха «ломки», беспокойства, отсутствия или снижения аппетита, общего дискомфорта. Через 4-6 ч воздержания присоединяются непреодолимое влечение к приему наркотика, раздражительность, боли в конечностях, туловище, ринорея, слезотечение. Через 12 ч еще больше снижается настроение, выявляются суи­цидальные тенденции. Больные жалуются на «полную безысходность», «ненужность», «отсутствие желания жить». Эти жалобы доминируют и отодвигают на второй план болевой синдром. В среднем через сутки присоединяются тошнота, дискомфорт в области живота. Клинические проявления абстинентного синдрома достигают пика через 48 ч после последнего употребления. Длительность синдрома отмены дезоморфина составляет в среднем 3-7 дней.

В постабстинентном периоде на 6-7-е сутки актуализируется влечение к наркотику, отмечаются ипохондрическая симптоматика, нарушения сна, непереносимость дискомфорта, нетерпимость, выраженная дисфория, пароксизмальные вспышки гнева и агрессии и, как следствие, очень часто - преждевременное прерывание курса лечения.

К наиболее опасным последствиям злоупотребления дезоморфином можно отнести инфекционно-токсический шок, обширные тромбофлебиты, СПИД-ассоци­ированный комплекс (генерализованный туберкулез, кандидоз, пневмоцистная пневмония, кахексия, нефропатия, менингоэнцефалит, герпес), хронические абсцессы с локализацией в легких, печеночно-клеточную и прогрессирующую легочно-сердечную недостаточность, энцефалопатию, криптогенный сепсис, сопровождающийся высоким уровнем летальности.

Злоупотребление дезоморфином характеризуется высокой контагиозностью, непрерывным характером наркотизации, высокой кратностью инъекционного введения, мгновенным формированием грубых изменений личности, ранним формированием грубых токсических и постинъекционных осложнений, молниеносным развитием социальной дезадаптации, безремиссионным течением и крайне неблагоприятным прогнозом.

Злоупотребление холинолитическими средствами в наркологической практике встречается достаточно часто.

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродством с холинергическими рецепторами, которые они связывают по конкурентному типу, не позволяя со­единяться рецептору с медиатором (ацетилхолин). В результате происходит накопление ацетилхолина в синаптической щели, блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятельность ЦНС сдвигается в сторону преобладания адренергической системы.

При интоксикации холинолитическими препаратами наблюдаются мидриаз, инъецированность склер, сухость кожных покровов, повышенный мышечный тонус, задержка мочеиспускания, тахикардия, гипертермия. Кроме того, при приеме холинолитиков могут развиваться психотомиметический и галлюциногенный эффекты.

В свое время было дано подробное описание циклодоловой токсикомании и злоупотребления димедролом [1, 3].

В последние 2-3 года появилось и стало резко возрастать злоупотребление холиноблокаторами, которые применяются в офтальмологии в виде капель для расширения зрачка, - циклопентолатом (цикломед) и тропикамидом.

Под нашим наблюдением находились больные в возрасте от 23 до 37 лет, проходившие стационарное лечение по поводу алкогольной (14 больных) или героиновой (6) зависимости, которые употребили цикломед после купирования абстинентного синдрома. Цикломед применялся интраназально по 2 капли в каждую ноздрю. Через 20-30 мин у больных отмечалось нарушение сознания, дез­ориентировка в месте и времени, речь становилась смазанной, маломодулированной. Затем возникали моторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечались мидриаз, гипертермия, гиперемия лица, сухость кожных покровов. Лишь через 6-7 ч после употребления цикломеда на фоне проводимой терапии (дезинтоксикация, психотропные препараты) восстанавливались сознание, ориентировка в месте, несколько позже во времени. Еще через 1-2 ч, т.е. через 8-9 ч после употребления цикломеда, исчезали обманы восприятия, речь становилась правильной, можно было установить контакт. Большая часть нарушений, которые наблюдались во время интоксикации, обычно амнезировались. В целом состояние лиц, употребивших цикломед, можно охарактеризовать как интоксикационный делирий.

С 2009 г. стали наблюдаться, а в последнее время значительно участились случаи употребления еще одного холиноблокатора, применяющегося в офтальмологии, - тропикамида. Тропикамид представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Как и цикломед, продается свободно в аптеке без рецепта. Один флакон содержит 10 мл 1% или 0,5% раствора. Тропикамид начинают употреблять больные со сформированной героиновой зависимостью и зависимостью от психостимуляторов. В последнее время появились случаи сочетания тропикамида с дезоморфином. Под нашим наблюдением находились 48 больных в возрасте от 19 до 32 лет, которые употребляли тропикамид в сочетании с героином (33 человека) или психостимуляторами амфетаминового ряда (15). Тропикамид вводился внутривенно (больные с героиновой зависимостью вводили препарат вместе с героином в одном шприце). Начальная доза составляла от 1 до 5 мл 1% раствора. Во всех случаях наблюдалось сразу же систематическое сочетанное употребление героина и тропикамида. Отмечалось усиление действия героина, в том числе «более сильный приход». В то же время без добавления тропикамида действие героина заканчивалось в 2 раза быстрее. Это приводило к увеличению частоты инъекций.

В состоянии интоксикации появлялось ощущение легкости в теле, трудно было держаться на ногах, отмечались беспокойство, сухость во рту, сухость и шероховатость кожи, нарушение тактильной чувствительности, частое мочеиспускание. Через 10 мин появлялось желание поспать. В ряде случаев после введения героина вместе с тропикамидом у больных наблюдались истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Следует отметить утрату количественного контроля в интоксикации, быстрый рост толерантности к тропикамиду, в основном за счет увеличения кратности введения препарата. Разовая средняя доза составляла 3-5 мл, максимальная - 10 мл 1% раствора. Максимальная суточная доза - 30 мл. В течение 2-3 мес после начала присоединения тропикамида к героину наблюдалось быстрое физическое истощение больных.

В структуре абстинентного синдрома преобладали психопатологические расстройства, в основном в виде своеобразных аффективных нарушений: депрессии с выраженными дисфорическими реакциями, психомоторным возбуждением и нарушениями поведения. Отмечалось осознанное влечение к тропикамиду, а не к героину. Обращало на себя внимание, что для купирования этих нарушений приходилось назначать более высокие дозы психотропных средств. Длительность абстинентных расстройств в среднем составляла 5-7 сут. Однако выраженное влечение к тропикамиду сохранялось и в постабстинентном периоде.

Пациенты, употребляющие тропикамид в сочетании с амфетаминами, обычно присоединяли тропикамид на 2-3-й год наркотизации. Как и при сочетанном употреб­лении тропикамида с героином, отмечалось усиление действия психостимуляторов: усиление «прихода», «очень сильная волна снизу вверх», «резко выраженные подъемы настроения». Через несколько дней сочетанного приема возникали психотические расстройства в виде рудиментарного или (реже) развернутого параноида. В этот период у больных отмечалось отсутствие аппетита, сна. Несмотря на это, больные продолжали употреблять тропикамид, постепенно наращивая дозу, в основном за счет кратности введения - до 10 инъекций в сутки (до 50 мл), уже без амфетаминов. Отмечались некоторые особенности течения. Если до начала присоединения тропикамида наблюдалось характерное периодическое употребление амфетаминов в виде «запоев» в течение 5-7 дней, то при сочетанном приеме пациенты быстро переходили на употребление одного тропикамида, который вводили непрерывно до состояния выраженной интоксикации, спутанности сознания и истощения. При этом отмечались утрата количественного контроля и компульсивное влечение к тропикамиду в интоксикации. Больные испытывали, как они говорили, «сумасшедшую» тягу к тропикамиду. Осознанное влечение к тропикамиду сохранялось достаточно долго. В абстиненции наблюдалось психопатоподобное поведение, нередко сопровождающееся агрессией, возбуждением, требованием выписки. Психопатоподобные расстройства сохранялись длительное время. Положительная динамика отмечалась только к 30-м суткам после начала лечения. Как и при сочетанном употреблении героина с тропикамидом, отмечалась толерантность к психофармакологическим средствам, в связи с чем приходилось назначать более высокие дозы препаратов и применять их более длительное время. Обращает на себя внимание, что тропикамид одинаково действует на различные виды зависимости: героиновую и амфетаминовую.

Учитывая наблюдающийся в последнее время рост числа лиц, злоупотребляющих тропикамидом, следует рекомендовать строгий рецептурный контроль за его отпуском, как и других холинолитических препаратов, в аптечной сети.

В последнее время наблюдаются случаи злоупотреб­ления с последующим формированием зависимости от прегебалина (лирика) - противоэпилептического препарата, использующегося также для терапии генерализованного тревожного расстройства. Однако соответствующих клинических исследований и изучения медико-социальных последствий злоупотребления этим препаратом еще не проводилось.

В заключение следует подчеркнуть, что злоупотребление производными лекарственных препаратов опасно в первую очередь тем, что на рынке постоянно появляются их новые формы, которые свободно продаются в аптеках и потому являются достаточно доступными. Не исключено, что число таких препаратов будет расти. Их употребление вместе с наркотиками существенно видоизменяет клиническую картину наркомании.

Следует рекомендовать введение строго рецептурного контроля за препаратами, продающимися в аптеках.