На протяжении веков считалось, что сон - единый феномен, характеризующийся пассивным «отсутствием бодрствования». В первой половине ХХ века было доказано, что мозг во время сна обладает активностью. В 1953 г. было установлено, что сон состоит из двух фаз - быстрого и медленного сна, циклически переходящих одна в другую, создавая иллюзию гомогенности процесса.

Во время медленного сна часто наблюдаются фокальные и генерализованные эпилептиформные разряды, даже если клинические проявления приступов отсутствуют [28, 38, 46]. Во время быстрого сна генерализованные эпилептиформные разряды встречаются редко. Фокальные интер­иктальные разряды редко, но персистируют во время быстрого сна, в это время они лучше локализованы, чем в период медленного [55]. Приступы часто происходят во время медленного сна и редко - быстрого [30, 45, 46]. Влияние быстрого и медленного сна на иктальные и интериктальные эпилептиформные разряды до некоторой степени зависит от конкретного эпилептического синдрома.

Во время сна могут развиваться нежелательные двигательные и вербальные феномены, обозначаемые термином «парасомния». Именно эти нарушения сна чаще всего могут ошибочно восприниматься как эпилептические приступы. Расстройства сна могут провоцировать приступы и наоборот. Кроме того, имеет место существенная степень «перекрытия» различных эпилептических, психиатрических феноменов и нарушений сна.

Цель нашего исследования - изучение взаимовлияния эпилепсии и сна, а также поиск подходов к дифференциальной диагностике эпилептических приступов и расстройств сна.

Среди пациентов, обратившихся к эпилептологу и сообщивших о наличии у них ночных приступов, были отобраны 200 больных, 95 мужчин и 105 женщин в возрасте от 21 года до 75 лет.

Обследование включало клинический и неврологический осмотр, электроэнцефалографию, включая ЭЭГ-видеомониторинг, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, лабораторные анализы биологических жидкостей.

Всем пациентам была назначена впервые или подверг­нута коррекции текущая терапия противоэпилептическими препаратами (ПЭП).

Катамнестическое наблюдение от 6 мес до 10 лет (в среднем 3,5 года) было проведено у 162 больных.

После проведения ЭЭГ у всех пациентов и ЭЭГ-видео­мониторинга у 54 из них отсутствие патологии было констатировано у 37,7%, неэпилептиформные изменения были выявлены у 17,8%, региональная эпилептиформная активность - у 33,5%, нелатерализованная - у 11%.

M. Brodie и S. Schachter [9] считают, что информативность рутинной ЭЭГ у взрослых не достигает 50%. Не вызывает сомнения, что для диагностики эпилептических приступов во время сна «золотым стандартом» является ночная видео-ЭЭГ-полисомнография. Дополнительно повысить процент выявления эпилептиформной активности может регистрация ЭЭГ во время естественного сна после его длительной (24 ч у взрослых) депривации. Ряд авторов [24, 66] подтверждают, что депривация сна повышает частоту интериктальных разрядов примерно на 30-50% во время постдепривационного сна и на 15-30% - постдепривационного бодрствования. Однако в качестве активационной техники она необязательно превосходит медикаментозный или натуральный сон, включая дневной [39]. В исследовании В. Eschenne и соавт. [21] усиление разрядов во сне было отмечено в 73% случаев по сравнению с 36% после депривации. Однако другие авторы [53] получили более скромные цифры: увеличение эпилептиформной активности на 28,6% во сне по сравнению с бодрствованием и увеличение еще на 10% - после депривации сна.

Отсутствие патологии при МРТ было выявлено у 47,6% обследованных, неэпилептогенные изменения - у 24,1%, условно эпилептогенные - у 21,1%, эпилептогенные - у 7,2%. Клиническая практика показывает, что у пациентов с эпилепсией нейровизуализация в значительном числе случаев не обнаруживает имеющихся эпилептогенных повреждений, что связано в первую очередь с недостаточной подготовкой нейрорентгенологов в области эпилептологии. По данным J. Von Oertzen и соавт. [69], около 60% больных с резистентной эпилепсией получают ложноотрицательные заключения.

Информативность электроэнцефалографии и нейровизуализации в целом соответствует данным, которые приводились нами ранее [1-5]. Она отражает ограниченность технических возможностей этих диагностических методик.

После завершения обследования диагноз идиопатической эпилепсии был установлен у 9,5% пациентов, криптогенной - у 63%, симптоматической - у 26,5%, у 1% - констатирована неэпилептическая природа приступов.

Причина идиопатической эпилепсии, очевидно, - диффузное нарушение корковой возбудимости, впрочем, менее серьезное, чем при симптоматической эпилепсии, связанной с локальным эпилептогенным повреждением [26, 27]. При данных формах эпилепсии мембранные потенциалы отдельных клеток остаются в пределах нормальных значений, а интракортикальные тормозные механизмы обычно интактны. Гипервозбудимость проявляется только у тех популяций корковых нейронов, которые вовлечены в синхронные разряды за счет глутамат- или аспартатопосредованной таламокортикальной бомбардировки (в норме таламокортикальные паттерны отвечают за генерацию сонных веретен и ритмической активности). Для нормальной активности необходимо чередование корковых возбуждающих (ВПСП) и тормозных (ТПСП) постсинаптических потенциалов. Аналогичная последовательность паттернов присутствует и при идиопатических эпилепсиях, но амплитуда и количество ВПСП и ТПСП в одном разряде увеличиваются. Увеличение количества ВПСП ответственно за генерацию потенциалов действия, проявляющихся на ЭЭГ спайками или полиспайками, а длительные «немые» периоды - медленной волной. Сохранность ГАМКопосредованных интракортикальных тормозных механизмов является решающей для генерации медленной волны, останавливающей разряд спайков, который может привести к судорожному приступу.

Интериктальные и иктальные разряды часто проявляются во время периодов дремоты, встречающихся в структуре сна [28, 33, 46]. Например, пробуждение ассоциируется с высоким риском развития интериктальных разрядов или приступов при идиопатических генерализованных эпилепсиях, например приступов «grand mal» пробуждения и миоклонических при ювенильной миоклонической эпилепсии.

Патофизиологические расстройства при криптогенных и симптоматических фокальных эпилепсиях более грубые, чем при идиопатических, так как нейроны, расположенные в очаге поражения, обладают способностью к мгновенной деполяризации, что в свою очередь порождает гигантские ВПСП [26].

Деполяризационный сдвиг характеризуется высокоамплитудной и длительной деполяризацией с наложением высокочастотных потенциалов действия, что соответствует спайкам и острым волнам на скальпной ЭЭГ. Рекуррентные ГАМКергические тормозные механизмы при фокальной эпилепсии нарушены, о чем свидетельствует отсутствие рефлекторного торможения при интериктальных разрядах [26, 27]. Гипервозбудимость фокуса эпилептических нейронов повышает вероятность приступов в ответ на синхронные вспышки активности во время медленного сна.

Между различными типами фокальной эпилепсии имеется существенное различие. Основными критериями их дифференцировки служат частота резистентных случаев, спонтанной ремиссии и органический субстрат заболевания.

Лобная и височная формы эпилепсии составляют самую большую группу среди фокальной эпилепсии; к ним также относится большая доля случаев эпилепсии «с исключительно ночными приступами»: более 59% пациентов заявили, что приступы происходят исключительно или преимущественно во время сна [41, 44].

Результаты некоторых исследований [30] свидетельствуют, что вторично-генерализованные приступы при лобной эпилепсии имеют более скудные клинические проявления, чем при височной, хотя 55% сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией происходят во сне, вне зависимости от очага эпилепсии или времени возникновения других типов припадков.

Хотя как приступы, так и интериктальные разряды более часто встречаются во время медленного сна по сравнению с быстрым, глубокий медленный сон является наиболее «уязвимым» для интериктальных разрядов, а неглубокий - для приступов [30, 38, 45, 55].

После коррекции лечения 162 больных с отслеженным катамнезом ремиссия констатирована у 38,9% из них, улучшение (снижение частоты приступов на 50% и более) - у 30,2%, отсутствие эффекта - у 30,9%.

С учетом того, что большинство включенных в исследование пациентов страдали криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией, эффективность лечения оказалась предсказуемой. Как указывалось ранее [1-5], при лечении «всего массива» пациентов с данными формами эпилепсии примерно в ⅓ случаев удается добиться ремиссии, еще в ⅓ - снижения частоты приступов на 50% и более (улучшение), у оставшейся ⅓ - эффект от терапии отсутствует. Результаты, полученные в данной работе, соответствуют этому распределению.

При анализе течения эпилепсии у обследованных пациентов был выявлен ряд особенностей.

Дебют эпилепсии с ночных приступов был зарегистрирован у 48% включенных в исследование. У 30,5% больных приступы происходили исключительно во время сна. Очевидно, это связано с указанными выше особенностями распространения интериктальной и иктальной эпилептической активности во сне. Среди 62 больных с исключительно ночными приступами, у 3 была диагностирована семейная височная эпилепсия, у 1 - идиопатическая затылочная, у 2 - идиопатическая генерализованная с изолированными генерализованными судорожными приступами. В остальных случаях пациенты данной группы страдали криптогенной и симптоматической фокальной эпилепсией.

У 25% обследованных приступы во сне и при бодрствовании имели разные клинические проявления. Наиболее типичным (у 43 больных из 50) было персистирование сложных парциальных приступов при бодрствовании и генерализованных - во время сна. В остальных 7 случаях во сне и при бодрствовании отмечались разные типы фокальных приступов.

Как отмечалось выше, бодрствование, медленный и быстрый сон отличаются друг от друга по степени предрасположенности к генерализации приступов.

Некоторые авторы подчеркивают связь между быстрым сном и парциальными приступами (простые и сложные), начинающимися из очагов, расположенных в височных долях мозга. Тем не менее большинство таких приступов происходило во время перехода из медленного сна в быстрый и наоборот, а не во время стабильного быстрого сна [10, 64].

В исследовании S. Herman и соавт. [30] был проведен анализ 613 приступов у 133 пациентов, при этом во время быстрого сна было зафиксировано лишь несколько парциальных и ни одного вторично-генерализованного приступа (см. рисунок).

В настоящем исследовании в подавляющем большинстве случаев наблюдалась генерализация фокальных приступов во время медленного сна, что соответствует общепринятому мнению о патофизиологии приступов.

У 18,5% больных отмечалось «размазывание» приступов (если в начале заболевания припадки были приурочены к одной из фаз цикла сон-бодрствование, то по мере развития болезни или назначения медикаментозной терапии они происходили уже в любую из фаз). Очевидно, подобный эффект может объясняться как многогранным взаимовлиянием приступов и сна, так и воздействием ПЭП. Пациенты с резистентной эпилепсией часто принимают несколько ПЭП, что еще больше затрудняет оценку их влияния на сон. Дополнительной трудностью является то, что ПЭП действуют сразу на весь мозг, в том числе на сети нейронов, вовлеченные в генерацию как сонных феноменов, так и приступов [7, 44, 68].

Приступы, «привязанные» к определенным стадиям цикла сон-бодрствование обычно лучше отвечают на ПЭП, чем происходящие в любое время суток [44, 47, 64, 70]. ПЭП в свою очередь могут не только подавлять приступы, но и «размазывать» их по всему циклу сон-бодрствование [34]. Причина этого остается неизвестной. В таблице суммировано воздействие различных ПЭП на архитектуру сна.

Многие «традиционные» ПЭП (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, бензодиазепины) оказывают позитивное влияние на сон за счет удлинения латенции, уменьшения «перескоков» между стадиями, снижения частоты редуцированных пробуждений во время сна [11, 25, 51, 56]. Эти препараты редко удлиняют общее время сна или уменьшают жалобы на дневную сонливость, так как влияют на различные компоненты сна, например удлиняют поверхностный медленный сон (1-я стадия) и сокращают глубокий медленный (3-я и 4-я стадии) и быстрый. Другие традиционные ПЭП, такие как этосуксимид, способствуют пробуждениям, удлиняют 1-ю стадию медленного сна, сокращают 3-ю и 4-ю стадии медленного сна и быстрый сон, а также вызывают инсомнию. Некоторые из этих препаратов связаны с увеличением массы тела (например, вальпроаты) и снижением тонуса верхних дыхательных путей (например, фенобарбитал и бензодиазепины), что способствует расстройствам сна, таким как апноэ во сне. Как упоминалось ранее, эти препараты могут улучшать сон за счет прекращения приступов, однако ПЭП также способны оказывать независимые нейромодулирующие эффекты, способствующие «разрывам» сна [35].

Острые и хронические эффекты ПЭП на сон и течение эпилепсии иногда могут различаться, как это показано в таблице, кроме того, нарушение сна, индуцированное ПЭП, может быть не связано с воздействием последних на приступы. Практически все ПЭП «первого поколения» замедляют наступление быстрого сна или укорачивают его, хотя разные препараты этой группы по-разному воздействуют на приступы [67]. Например, препараты, предназначенные для лечения абсансов, могут провоцировать сложные парциальные приступы и наоборот [52]. Многие ПЭП нового поколения были разработаны специально для лечения определенных типов приступов. Их влияние на интериктальные эпилептиформные разряды и приступы во сне неизвестно, но предварительные данные свидетельствуют, что фелбамат имеет «стимулирующий» эффект, ламотриджин существенно не влияет на сон, а габапентин может увеличивать длительность 3-й и 4-й стадий медленного сна, а также удлинять или не оказывать влияния на быстрый сон [35, 67].

Лишь у 8% пациентов приступы во время сна были единичными, а подавляющее большинство пароксизмов происходило во время бодрствования. У 45,5% обследованных приступы во время сна и при бодрствовании отмечались с примерно одинаковой частотой. У 8,5% больных во время ночного сна отмечались следующие типы неэпилептических приступов: миоклонии сна - у 3 пациентов, снохождение - у 2, сноговорение - у 1, ночные страхи - у 2, расстройство поведения во время быстрого сна - у 1, панические атаки - у 2, конверсионные приступы - у 2, бруксизм - у 1, установить тип приступа не удалось - у 4.

Миоклонии сна (сонные рывки) испытывают многие здоровые люди при переходе от бодрствования ко сну. Наиболее типичные моторные проявления - внезапные вздрагивания всего тела или его части, что ведет к пробуждению пациента и/или того, кто спит с ним в одной постели [48]. Реже встречаются варианты в виде зрительных (вспышки света, фрагментарные зрительные галлюцинации), слуховых (звуки ударов, щелчки) или сенсорных (боль, невесомость, ощущение, что что-то проходит сквозь тело) феноменов без рывков в теле [13]. Миоклонии сна - нормальные, хотя и не до конца изученные физиологические проявления, их не следует путать с приступами или другими неврологическими заболеваниями. Вероятно, «синдром взрывающейся головы», характеризующийся ощущением громкого звука (как при взрыве) или ощущением «разрыва» в голове, а также внезапным шумом в ушах, является сенсорным вариантом миоклоний сна [16, 50, 54]. Аналогичные феномены могут быть единственным проявлением эпилептических приступов [22].

Нарушения пробуждения - наиболее распространенные и «впечатляющие» из всех возникающих в фазу медленного сна парасомний, они легко могут быть спутаны с эпилептическими феноменами. Данные феномены составляют континуум от снохождения до ночных страхов. Все эти расстройства имеют сходные черты: положительный семейный анамнез (что наводит на мысль об их генетической детерминированности), появление во время медленноволновой фазы медленного сна (3-я и 4-я стадии), возникновение в первой трети ночного сна (и очень редко во время дневного), уменьшение клинических проявлений по мере взросления [37]. Хотя, как отмечено выше, они чаще возникают во время медленноволнового сна, но могут проявляться в любую фазу медленного сна, в том числе и перед пробуждением. Вопреки распространенному мнению, появление или усиление данных феноменов во взрослом возрасте, как правило, не связано с психическим заболеванием. Специфические формы нарушений пробуждения могут манифестировать как еда или сексуальная активность во сне [59, 63].

Нарушения пробуждения могут быть трудноотличимы от приступов и наоборот. Сохранность сознания во время эпилептических приступов может послужить причиной ошибочной диагностики нарушений пробуждения или психических заболеваний [17]. Плач (при дакристических приступах) или смех (при геластических) могут ошибочно трактоваться как нарушения пробуждения или ночные страхи [6, 36]. Как нарушения пробуждения, так и приступы могут быть связаны с менструальным циклом [60]. Нарушения пробуждения могут быть спровоцированы другими расстройствами сна, например апноэ во сне или эпилептическими приступами, в таком случае снохождение или ночные страхи по сути являются эпифеноменами других нарушений, лежащих в их основе.

Приступы, проявляющиеся в виде повторяющихся сновидений, ночных кошмаров или нарушений пробуждения, таких как снохождение или ночные страхи, были подробно описаны у детей и взрослых. Диагноз приступ­индуцированных снов или кошмаров иногда остается неустановленным, ибо данная ситуация может трактоваться как первичное расстройство сна [19, 20]. Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия также может проявляться повторными «ночными кошмарами» [57, 58].

Расстройство поведения в быструю фазу сна - недавно описанное состояние, при котором отсутствует характерная для этой фазы мышечная атония, что гипотетически позволяет пациентам «разыгрывать свои сны», приводя к насилию или травмам. Подобное расстройство характерно для пожилых мужчин и часто ошибочно диагностируется как ночные или психогенные приступы. Это расстройство легко диагностировать при проведении полисомнографии, во время которой отчетливо видно отсутствие мышечной атонии, характерной для фазы быстрого сна. Препаратом выбора в лечении является клоназепам [61]. Ночные приступы или обструктивное апноэ во сне могут напоминать расстройство поведения в быструю фазу сна [15, 32].

Ночные панические атаки могут встречаться у пациентов с дневными приступами паники, или, реже, могут предшествовать дневным. В еще более редких случаях заболевание может проявляться исключительно ночными атаками [12, 43].

Сходство клинических проявлений между ночными эпилептическими приступами, ночными страхами, ночными паническими атаками и ночными приступами тревоги заставляет подходить к дифференциальной диагностике этих состояний с большой осторожностью. Обструктивное апноэ во сне также может быть симптомом ночных панических атак [18]. Частая связь аффекта страха с ночными эпилептическими приступами может послужить причиной ошибочного диагноза ночных панических атак [14, 29, 31, 40]. Также необходимо помнить, что ночные панические атаки и эпилептические приступы могут «сосуществовать» [42, 65].

Психогенные диссоциативные расстройства, проявляющиеся сложными, нередко потенциально опасными двигательными и поведенческими актами, могут манифестировать в ночное время. У таких пациентов часто присутствуют перенесенные в детстве эпизоды физического или сексуального насилия. При этом заболевании в отличие от парасомний и ночных эпилептических приступов ЭЭГ во время характерных приступов соответствует периоду бодрствования [62].

Решение о дальнейшем диагностическом поиске у пациента, имеющего необычные эпизоды во время ночного сна, зависит от клинической ситуации. Большинство их составляют нарушения пробуждения, весьма распространенные в общей популяции и не являющиеся болезнями в строгом смысле слова. Простое снохождение или ночные страхи могут быть легко диагностированы клинически. Могут быть выделены следующие показания к дальнейшему обследованию: деятельность больного во сне представляет угрозу себе и/или окружающим; вызывает дискомфорт у других членов семьи; ведет к чрезмерной дневной сонливости; имеет необычные клинические особенности.

Клинически дифференцировать нарушения сна и эпилептические приступы достаточно трудно и нередки ошибки в обе стороны. Диагноз ночных эпилептических приступов может быть затруднительным, если у пациента никогда не было дневных. Дневное ЭЭГ и ЭЭГ с депривацией сна могут оказаться бесполезными для установления диагноза [8, 49]. В таких случаях обычно требуется полисомнография с достаточным количеством электродов ЭЭГ и непрерывной видеозаписью.

Хотя исключительно ночные приступы встречаются нечасто, их ошибочная диагностика, напротив, очень типична. Эпилепсию как возможную причину нельзя списывать со счетов при любых связанных со сном стереотипных двигательных или поведенческих актах. Амбулаторный ЭЭГ-мониторинг может быть неэффективным, заставляя при отсутствии эпилептиформных феноменов устанавливать диагноз психического расстройства пациентам с типичными ночными эпилептическими приступами. Ошибочная диагностика психического заболевания может учащать ночные психомоторные приступы, в провокации которых играют свою роль психосоциальные факторы [23]. Ошибки в диагнозе часто встречаются и после должным образом проведенного полисомнографического исследования. Их причинами могут быть маскировка скальповой ЭЭГ двигательными артефактами; отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ в момент приступа; манифестация приступа на ЭЭГ паттерном пробуждения; отсутствие ЭЭГ во время регистрации полисомнографии; отсутствие на ЭЭГ характерного постиктального периода. Необходимо проведение полисомнографического исследования с полным набором электродов. Чтобы зафиксировать событие, нередко требуются повторные исследования.

Помимо перечисленных подходов, необходима также постоянная аудио- и видеозапись, ценную информацию о состоянии и поведении больных может дать и осуществляющий исследование персонал.

Комплексный анализ всех полученных данных должен осуществляться специалистами, обладающими достаточными знаниями в медицине сна и эпилептологии.

Таким образом, как медленный сон, так и сонливость после пробуждения от медленного сна способствуют проявлению клинических и электроэнцефалографических признаков приступов, а быстрый сон - нет. Эпилептиформные разряды наименее выражены и наиболее «фокальны» во время быстрого сна.

Генераторы синхронных осцилляций ЭЭГ во время сна могут обеспечивать распространение эпилептиформной активности во время медленного сна и дремоты, а «антигравитационный» мышечный тонус способствует реализации иктальной двигательной активности. Генераторы асинхронных разрядов могут подавлять электрографические проявления приступов во время напряженного бодрствования и быстрого сна, а паралич скелетной мускулатуры во время последнего препятствует двигательной активности во время приступов. Нейрофизиологические методы, такие как видео-ЭЭГ-полисомнография, позволяют исследовать нарушения ночного сна или избыточную дневную сонливость. Расстройства сна часто соответствуют тяжести приступов, возможно, причиной этому служит разрушительное воздействие приступов на генераторы сна и пробуждения.

ПЭП могут уменьшать или увеличивать нарушения сна. Улучшение архитектуры сна может не соответствовать улучшению контроля над приступами, однако играет важную роль в повышении качества жизни.

Видео-ЭЭГ-полисомнография нормального сна после депривации сна превосходит как ЭЭГ бодрствования, так и запись во время медикаментозного сна по степени стимуляции эпилептиформной активности, возможно, по причине активации нейрональных паттернов, отвечающих в норме за сонливость и медленный сон.

Из представленных данных следует, что эпилептические приступы влияют на сон и наоборот, что открывает огромные возможности изучения различных патологических состояний во время сна. Дальнейшие исследования могут обеспечить лучшее понимание особенностей функционирования человеческого мозга. Для правильной диагностики пароксизмальных событий во сне необходимы тщательный сбор анамнеза и осмотр, а также мультидисциплинарный подход (консультации специалистов, имеющих достаточные знания в эпилептологии, сомнологии и базовых нейронауках).