Лечению постинсультной спастичности нижней конечности с применением препаратов ботулотоксина (БТ) в литературе посвящено достаточно большое число работ, которые нуждаются в систематизации.

Остановимся прежде всего на классификации основных клинических проявлений спастичности, определяющихся локализацией пораженных мышц [19]:

- эквиноварусная деформация стопы (эквиноварусная стопа) - m. gastrocnemius medialis, m. soleus, m. tibialis posterior;

- вальгусная (вывернутая кнаружи) стопа - m. peroneus longus et brevis, m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior;

- эквиновальгус (деформация стопы, сочетающая эквиноварус и вальгус) - комбинация вышеуказанных двух групп мышц;

- гиперактивность большого пальца стопы (разогнутый большой палец) - m. extensor hallucis longus;

- клешневидные (согнутые) пальцы стопы - m. flexor digitorum longus et brevis, m. flexor hallucis longus et brevis;

- согнутое колено - m. quadriceps, m. gastrocnemius;

- экстензорное (разогнутое) колено - m. rectus femoris, m. vastus medialis, lateralis et intermedius, m. gastrocnemius, m. gluteus maximus, m. iliopsoas;

- приведенные бедра («ножницы») - m. adductor magnus, m. adductor longus, m. gracilis, m. iliopsoas, m. pecti­neus;

- согнутое бедро - m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gluteus maximus.

В настоящее время определены оптимальные дозы препаратов БТ, в частности диспорта (ДС), вызывающие положительный и безопасный эффект при постинсультной спастичности нижней конечности [3, 8, 25, 26, 27, 38]. Эти данные приведены в табл. 1.

Среди работ, выполненных до 1990 г. и отраженных в последующих публикациях, представляют интерес исследования S. Hesse и соавт. [20, 23, 29], в которых были рассмотрены общие и частные вопросы изолированного или сочетанного применения БТ при лечении взрослых больных с постинсультной спастичностью нижней конечности. Результаты остальных рандомизированных исследований представлены в табл. 2.

В указанных работах была отмечена эффективность терапии БТ, установленная как в открытых, так и в контролируемых исследованиях. По мнению экспертов [6, 18, 37], проведенные в то же время исследования отличались малым количеством больных (обычно не более 20 человек), что было недостаточно для статистически достоверных выводов и лишь одна работа [8] отвечала требованиям, предъявляемым к рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ).

Исследования, выполненные начиная с 2000 г., являются в этом отношении более строгими, поскольку выполнены в соответствии с требованиями, предъявляемыми к РКИ (табл. 3).

Особый интерес вызывают исследования, выполненные на большом количестве больных и соответствующие требованиям доказательной медицины [28, 34], результаты которых позволили установить оптимальные дозы ЛС при лечении больных с постинсультной спастичностью нижней конечности. Эти исследования продемонстрировали, что наиболее эффективная и безопасная суммарная доза ДС составляет 1000-1500 ЕД. Было также установлено, что позднее начало лечения (в среднем 6 лет после перенесенного инсульта) может быть ассоциировано с низким эффектом применения БТ [28].

В настоящее время имеется подробная информация, отраженная в национальных руководствах и положениях, разработанных профессиональными ассоциациями относительно использования БТ при лечении больных с пост­инсультной спастичностью верхней конечности [2, 51]. Но в них содержатся и важные критические замечания. Так, Американская академия неврологии констатирует, что по вопросу использования БТ у пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности имеется всего лишь 3 контролируемых исследования I класса (по сравнению с 11 для верхней конечности) [44], в связи с чем уровень доказательности для нижней конечности является недостаточным. В последние годы возросло число контролируемых исследований. Основные результаты последних из них проанализированы в ряде обзоров [1, 15-17, 24, 30-32, 42, 45-48, 52]. Одним из наиболее значимых является обзор S. Hesse и соавт., который еще в 2001 г. суммировал итоги работ 1990-х годов по применению БТ у больных с постинсультной спастичностью верхней и нижней конечностей [23]. Авторами был сделан вывод о положительном действии БТ, применяемого как отдельно, так и в сочетании с другими методами. Также в обзоре была подчеркнута эффективность применения ДС по 500-1500 ЕД и ботокса - 100-300 ЕД.

Несомненную ценность представляют и опубликованные метаанализы, посвященные рассматриваемой теме, хотя их еще немного [15, 42, 48]. Так, R. Teasell и соавт. [48] представили систематический обзор и метаанализ исследований, опубликованных с 1985 по 2009 г. Были проанализированы результаты 5 РКИ и 3 открытых исследований, показавших, что использование БТ в лечении спастической эквиноварусной деформации стопы дает небольшое, но статистически достоверное увеличение скорости ходьбы. При более широком изучении 10 контролируемых исследований авторы пришли к выводу, что ботулинотерапия снижает тонус мышц нижней конечности (уровень доказательности 1а), но достоверно не улучшает их функцию (уровень доказательности 4). Такой вывод распространяется и на комбинированное применение БТ с электрической стимуляцией (3 РКИ, уровень доказательности 4). Определенной вехой в оценке доказательности применения БТ при лечении спастичности верхней и нижней конечностей можно считать и метаанализ, проведенный R. Rosales и соавт. [42]. В нем были рассмотрены практически все рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования и предыдущие метаанализы, проведенные к тому времени. Было констатировано: применение БТ снижает тонус мышц верхней и нижней конечностей при постинсультной спастичности; пациенты и ухаживающие за ними лица положительно оценивают эффективность лечения; частота побочных эффектов между группами больных, получавших БТ и плацебо, не различается. Вместе с тем отмечено, что, несмотря на снижение изначально повышенного тонуса мышц нижней конечности при лечении с использованием БТ, это не всегда соответствует его влиянию на функцию конечностей.

Следует отдельно остановиться на вопросах безопасности использования БТ. В одном из метаанализов [50] оценивалась безопасность 9 двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ (482 пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности и 310 - нижней). Было выявлено, что применение БТ у 534 больных не вызвало серьезных побочных эффектов, а лишь только слабые и умеренные, что было расценено как приемлемый уровень безопасности. Более масштабное исследование проблемы безопасности применения препаратов БТ типа A было проведено M. Nauman, J. Jankovic [35]. Проанализировано 36 РКИ, 2309 больных, из которых 1425 получали БТ. Единственным установленным побочным эффектом оказалась локальная слабость (в группе больных, получавших БТ, она оказалась выше, чем в контрольной). Побочные эффекты при применении БТ были слабыми или умеренными (в 25%), а в контрольной группе составили 15%.

Значимым моментом при оценке достоинств метода, кроме эффективности и безопасности, является его экономическая целесообразность, обоснованная фармако­экономическими и иными расчетами. Относительно ботулинотерапии вообще и ее использования в лечении постинсультной спастичности нижней конечности в частности также появились соответствующие работы, но в целом информация по данному воросу еще недоста­точна.

В настоящее время активно проводятся многоцентровые исследования, направленные на уточнение эффективности и безопасности применения препаратов БТ при лечении пациентов с постинсультной спастичностью.

Но уже сейчас выявилась необходимость в создании современных руководств для практических врачей, содержащих хорошо разработанные теоретические и методические положения, сведения о диагностике, паттернах спастичности и дозировке применительно к конкретным случаям, общей стратегии и тактики лечения пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности.