Травматические повреждения головного мозга (черепно-мозговые травмы, ЧМТ) большинство специалистов рассматривают в качестве возможной причины развития эпилепсии. По некоторым данным, посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) возникает у 11-20% больных, перенесших ЧМТ [1].

Развитие ПТЭ серьезно осложняет жизнь пострадавших и имеет как медицинские, так и социально-психологические последствия. В то же время длительный прием эпилептических препаратов (ПЭП) сопряжен с риском побочных эффектов, финансовыми затратами и сам по себе может стать причиной затяжной психологической дезадаптации пострадавших. Еще недавно целесообразность длительного приема ПЭП после перенесенной ЧМТ с целью профилактики ПТЭ не вызывала сомнений, однако сейчас обоснованность и эффективность таких рекомендаций требует более детального рассмотрения [4, 6].

В этом аспекте важно разграничить посттравматические эпилептические припадки и собственно ПТЭ. Говоря о посттравматических эпилептических припадках (или эпилептическом синдроме травматического происхождения), специалисты имеют в виду любой эпилептический приступ или несколько приступов, развившихся после травмы.

В настоящее время принято выделять ранние и поздние посттравматические эпилептические припадки [5, 11]. Ранними называют эпилептические приступы, которые возникают в остром периоде травматических поражений мозга, чаще в течение 1-й (иногда и 2-й) недели после травмы. Приступы, наблюдающиеся спустя 1-2 нед после травмы, называют поздними. Механизмы развития ранних посттравматических эпилептических приступов отличаются от таковых при поздних припадках. Если в острейшем периоде травматических поражений мозга эпилептическая активность является результатом корковых повреждений и своеобразным неспецифическим ответом на интенсивное физическое воздействие (механизмы первичного поражения мозга), то в отдаленном периоде травмы, вероятно, большее значение имеют повреждающее действие свободных радикалов и эксайтотоксичность, обусловленная накоплением глутамата (механизмы отсроченного вторичного поражения мозга) [2, 8, 11]. Важную роль при этом играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, дезинтеграция функций вегетативной и гуморально-эндокринной регуляции [1]. Во всех случаях несомненное значение имеют факторы генетической предрасположенности пострадавших, которая носит сложный гетерогенный характер [2, 9]. Ранние посттравматические эпилептические припадки развиваются у 2,6% детей и 1,8% взрослых [7]. Особый класс составляют ранние судорожные приступы, возникающие в момент травмы или в первые 24 ч после нее. Генерализованные судорожные приступы в момент травмы чаще наблюдаются у детей. Тонико-клонические судороги в момент повреждения детально описаны при спортивных травмах [10, 11]. Судя по всему, ряд событий такого рода имеет неэпилептическую природу. В подавляющем большинстве случаев прогноз у таких пострадавших вполне благоприятный.

ПТЭ можно рассматривать как один из вариантов последствий ЧМТ с ведущим эпилептическим синдромом (поздними посттравматическими эпилептическими припадками), который проявляется систематически повторяющимися эпилептическими приступами, чаще всего судорожного характера. Критическим сроком для появления поздних посттравматических приступов и формирования ПТЭ считают первые 18 мес после травмы. В 80% случаев ПТЭ проявляется в первые 2 года после травмы [5, 11]. В течение последующих 5 лет риск возникновения припадков постепенно снижается, приближаясь к общепопуляционному уровню. Довольно уязвим в диагностике ПТЭ один из главных аргументов - появление первого эпилептического припадка спустя некоторое время после перенесенной травмы. Далеко не всегда диагноз симптоматической ПТЭ имеет однозначное и убедительное клинико-патогенетическое и топическое обоснование. Не у всех больных бывает полное соответствие очагового неврологического дефицита, локализации структурных изменений мозговой ткани и оболочек вследствие перенесенной ЧМТ (данные КТ или МРТ), очага эпилептической активности на ЭЭГ и соответствующих данной локализации поражения парциальных или вторично-генерализованных приступов. Поздние посттравматические эпилептические припадки могут быть как парциальными, так и генерализованными, при этом преобладают вторично- и первично-генерализованные формы. Говоря об особенностях клинических проявлений и течения ПТЭ, следует отметить, что в первую очередь их определяет место эпилептического синдрома в структуре последствий ЧМТ: является он единственным, ведущим или всего лишь одним из слагаемых сложного комплекса неврологических нарушений - последствий перенесенной ЧМТ [3, 5]. Существенную роль при этом играет выраженность сопутствующих эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических расстройств. Примерно у 20% пациентов с поздними посттравматическими эпилептическими припадками наблюдается один единственный приступ, что не позволяет отнести подобные случаи к ПТЭ. У половины пострадавших с поздними посттравматическими эпилептическими приступами их бывает 3 или меньше, после чего наступает спонтанная ремиссия [11].

Общий риск развития ПТЭ в разных исследованиях варьирует от 9 до 42% и особенно велик при внутричерепных гематомах, проникающих и огнестрельных черепно-мозговых повреждениях. У 50% пострадавших ПТЭ развивается в течение 1-го года после ЧМТ, и у 70-80% - в течение 2 лет [7].

Она чаще развивается у пострадавших, у которых эпилептические припадки были в раннем периоде ЧМТ. Наиболее часто она возникает при вдавленном переломе, сопровождающемся повреждением твердых оболочек головного мозга.

Более высокую вероятность развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы определяют следующие факторы: длительное коматозное состояние больного (более 24 ч); повреждение моторной области полушария мозга, медиобазальных отделов лобной и височной долей мозга; развитие внутричерепной гематомы; наличие вдавленных переломов черепа, проникающих огнестрельных ранений; наличие приступов в течение 2-3 нед острого периода травмы; перинатальная патология и злоупотребление алкоголем в анамнезе [5, 8]. Информативность данных ЭЭГ-обследования в определении прогноза развития ПТЭ невелика.

Как уже говорилось выше, в остром периоде ЧМТ могут наблюдаться пароксизмальные состояния различного, в том числе неэпилептического, происхождения. Существенную роль при этом играет декомпенсация сопутствующей соматической и неврологической патологии, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Считают, что пароксизмальные расстройства после легкой ЧМТ чаще всего носят неэпилептический характер [3, 5]. В ближайшие дни после травмы могут возникать типичные обморочные состояния. Они отмечаются после перехода из горизонтального в вертикальное положение на фоне усиления головокружения, провоцируются резкими поворотами и наклонами головы. Их развитие может быть стремительным, и пациенты не всегда успевают предотвратить развитие обморока изменением положения тела. Эти эпизоды следует интерпретировать как одно из крайних проявлений вегетативной дисфункции. Иногда могут наблюдаться гиперсомния, пароксизмальные дискинезии, транзиторные ишемические атаки, вегетативные кризы, психогенные расстройства. Разграничить эпилептические и псевдоэпилептические пароксизмальные состояния можно с помощью определения в сыворотке крови пролактина, хотя этот тест чаще применяется в научных исследованиях [11].

Современная концепция фармакотерапии эпилепсии исключает необходимость достижения полного устранения припадков любой ценой [1, 2]. В большинстве случаев речь идет о достижении уменьшения частоты припадков (достижение контроля над приступами).

Ни один из ПЭП в настоящее время не обсуждается в отечественных и зарубежных специализированных изданиях столь активно, как топирамат [3, 11]. Это новое средство для лечения эпилепсии высокоэффективно, обладает нейропротективными свойствами, а также линейной фармакокинетикой, что снимает необходимость в фармакомониторинге содержания препарата в крови. Топирамат относится к классу сульфамат-замещенных моносахаридов. Он применяется в качестве монотерапии или в комплексном лечении наиболее распространенных форм эпилепсии у пациентов различного возраста и эффективен как при парциальных, так и генерализованных эпилептических припадках.

Механизмы действия топирамата многогранны: он блокирует натриевые и кальциевые каналы, потенцирует GABA-рецепторы, активно ингибирует глутаматные рецепторы. Не исключено, что в будущем будут выявлены и другие механизмы его действия.

Цель настоящего исследования - изучение возможности применения топамакса в режиме монотерапии у пациентов с симптоматической ПТЭ и оценка его эффективности и переносимости.

Исследование было проведено в период с апреля 2007 г. по ноябрь 2009 г.

Наблюдали 106 больных с симптоматической ПТЭ. Их возраст был от 18 до 70 лет. Все он дали согласие на участие в исследовании.

Топамакс был назначен в дозе 100-600 мг в сутки. Доза препарата подбиралась индивидуально в зависимости от состояния пациента. Дозу рассчитывали на 2 приема.

Показаниями к назначению топамакса служили: впервые выявленная симптоматическая ПТЭ, неэффективность терапии предыдущим ПЭП (производные вальпроевой кислоты и карбамазепин), развитие побочных эффектов при предыдущей терапии ПЭП (значительное увеличение уровня трансаминаз, увеличение массы тела, тромбоцитопения), а также противопоказания к назначению этих препаратов в связи с сопутствующими соматическими заболеваниями (нейроэндокринные нарушения, гепатит, хронический гастрит и т.д.).

Эффективность и переносимость топамакса оценивали спустя 6 мес и более от начала приема препарата. При этом оценивались следующие показатели: процент пациентов, достигших ремиссии через 6 мес и более после начала лечения; процент пациентов, продолжающих прием препарата через 6 мес и более после начала лечения; неврологический статус; оценка по шкале общего клинического состояния больных; результаты лечения в сопоставлении с возрастом пациентов, типом приступов и этиологией эпилепсии.

В табл. 1 приведена общая характеристика больных.

Всем пациентам проводилось комплексное исследование: неврологическое обследование больных, КТ, МРТ головного мозга, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ.

Через 1 год после начала терапии полный контроль над приступами, т.е. достижение медикаментозной ремиссии было отмечено у 45 (42,4%) пациентов, контроль над приступами (их уменьшение на 75%) - у 26 (24,5%) и урежение приступов менее чем на 50% - у 33 (31,1%).

На 2-м году исследования полная медикаментозная ремиссия была отмечена у 41 (38,7%) пациента (ремиссия продолжительностью 2 года имела место у 39 больных), 75% контроль над приступами был отмечен у 23 (21,7%) пациентов и урежение приступов менее чем на 50% наблюдалось у 41 (38,7%) пациентов.

Клинически значимые побочные эффекты, наблюдавшиеся во время терапии топамаксом, представлены в табл. 2.

В целом можно говорить о хорошей переносимости топамакса, применяемого в режиме монотерапии. Его применение позволило значительно улучшить общее клиническое состояние пациентов.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что топамакс является эффективным противосудорожным средством при симптоматической ПТЭ. Подчеркнем, что это исследование было максимально приближено к ежедневной клинической практике. Топамакс хорошо переносился больными. Все это дает основание рекомендовать его для монотерапии симптоматической ПТЭ.