Инсульт - одна из основных причин смертности и длительной инвалидизации больных [3, 11]. Организация помощи пациентам, перенесшим инсульт, является серьезной медико-социальной задачей и нуждается в дальнейшем совершенствовании и реорганизации [2, 4].

Основными задачами реабилитации пациентов, перенесших инсульт, являются влияние на восстановление жизненных функций с помощью физических и психических методов, воздействие на организм больного с помощью медикаментозной терапии для улучшения и нормализации обменных процессов и выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом. Отсутствие своевременной и адекватной реабилитации ведет к социальной и бытовой дез­адаптации пациентов [5, 6].

При проведении реабилитации больных после перенесенного инсульта необходимо стремиться к истинному восстановлению нарушенных функций [5, 6]. Такой уровень реабилитации представляется наиболее высоким и заключается в том, что нарушенные функции полностью возвращаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Основным механизмом, обеспечивающим истинное восстановление функций, является растормаживание инактивированных нервных элементов путем использования методических приемов, которые направлены на их стимуляцию.

Нарушения двигательных функций, в том числе повышенный мышечный тонус и соответственно снижение качества жизни, являются одной из основных причин инвалидизации пациентов после инсульта [4]. Для реабилитации пациентов после перенесенного инсульта с повышенным мышечным тонусом и контрактурами используют различные физические, физиотерапевтические, хирургические и медикаментозные методы и средства.

С целью нормализации мышечного тонуса используют миорелаксанты - баклофен [5, 7, 8], дантролен [6], мидокалм [2, 18, 20, 23], тизанидин [4, 5, 7] и препараты ботулинического токсина А [2, 4, 23].

Мидокалм (толперизон) является мышечным релаксантом центрального действия. Он оказывает мембраностабилизирующее действие и дозозависимое влияние на транспорт натрия через мембрану нейронов [23]. Кроме того, толперизон снижает синтез нейротрансмиттеров вследствие подавляющего эффекта на потенциалзависимые кальциевые каналы [19]. Экспериментально была выявлена способность толперизона понижать активность спинальных путей, которые участвуют в формировании повышенного мышечного тонуса [15]. Также толперизон влияет на патологическую активность ретикулярной формации, уменьшая ее [2].

Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности и безопасности мидокалма при восстановительном лечении пациентов, перенесших инсульт.

Анализу были подвергнуты результаты лечения 1700 пациентов, 936 женщин и 764 мужчин (средний возраст - 63,4 года), перенесших ишемический инсульт и соответствующих критериям включения.

Критериями включения пациентов в исследование были: инфаркт головного мозга, подтвержденный нейровизуализацией; степень спастичности 3 или 4 балла по шкале Ашворта; выраженность болевого синдрома сильная и очень сильная (5-9 баллов по визуальной аналоговой шкале - ВАШ); расстояние, проходимое пациентом в течение 2 мин - не более 10 м; степень нарушения неврологических функций (количество баллов по шкалам Бартел, Линдмарка и Скандинавской - не более 24% от максимального); степень социально-бытовой дезадаптации (количество баллов по шкале Мертон и Саттон не более 24% от максимального; зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков); психоэмоциональное состояние (наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии средней и тяжелой степени выраженности); качество жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни более 55).

Все пациенты были разделены на 2 группы по 850 человек, стандартизированные по возрасту, полу, сроку заболевания, тяжести состояния, степени выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровням бытовой адаптации и качества жизни, а также проводимым методам физической, физиотерапевтической, нейропсихологической, психотерапевтической и медикаментозной реабилитации (принцип случай-контроль). Отличительная особенность терапии пациентов данных групп заключалась в применении (1-я группа) и неприменении (2-я группа, контрольная) в процессе восстановительного лечения мидокалма. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Пациентам 1-й группы мидокалм назначался спустя 2-6 мес после развития инсульта, парентерально в течение первых 1,5 мес с последующим переходом на таблетированную форму. Мидокалм назначали 2 раза в день в суточной дозе 300 мг (общая доза вне зависимости от вида формы) с последующим повышением на 100 мг 1 раз в 2 дня до достижения максимальной дозировки 1100 мг в сутки. Затем в таком же порядке проводили снижение дозы препарата. Последние 10 дней доза мидокалма составляла 300 мг в сутки. По окончании инъекционного курса больные получали мидокалм в течение 1,5 мес м по 150 мг 3 раза в день перорально (суточная доза 450 мг/сут).

Анализ результатов лечения проводили по следующим параметрам: выраженность мышечного тонуса, спастичности и болевого синдрома, восстановление неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов.

Для оценки степени спастичности использовали шкалу Ашворта [9]. Кроме того, для определения влияния препаратов на силу мышц определяли способность к ходьбе по ровной горизонтальной поверхности в течение 2 мин.

Выраженность болевого синдрома в ходе проведения исследования анализировали три раза: через 7, 14 дней после начала исследования и по его завершении. Поскольку оценка выраженности болевого синдрома носит достаточно субъективный характер, для объективизации результатов исследования были использованы две шкалы оценки боли: ВАШ Хаскиссона [22] и многомерный вербально-цветовой тест боли (МВЦТБ) [1], в рамках применения которого в качестве диагностического средства используются как вербальные, так и невербальные символы, прежде всего цвет. Использование данного теста позволяет проводить дифференциальную диагностику психогенного болевого синдрома, который нередко встречается у рассматриваемой категории пациентов и может несколько искажать объективную оценку выраженности болевого синдрома.

Оценку неврологических функций и бытовой адаптации проводили при помощи шкал Бартел [16], Линдмарка [15] и Скандинавской [21]. По шкале Бартел оценивали двигательные функции и бытовую адаптацию; по шкале Линдмарка - функции движения и чувствительности; по Скандинавской шкале - двигательные, речевые функции, ориентацию во времени, пространстве и собственной личности. Соответственно полученным результатам степень восстановления определяли следующим образом: отсутствие восстановления - среднее арифметическое количество баллов, полученных по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное - 30-49%; удовлетворительное - 50-74%; достаточное - 75-94%; полное - более 94%.

Уровень бытовой и социальной адаптации определяли по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон [14]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации расценивали следующим образом: отсутствие бытовой адаптации - 0 баллов; минимальная - 1-29 баллов; удовлетворительная - 30-45 баллов; достаточная - 46-58 баллов; полная - 59 баллов. Кроме того, оценивали способность к независимому выполнению отдельных социально-бытовых навыков (пользование туалетом, умывание, принятие ванны, одевание, прием и приготовление пищи, вождение автомобиля).

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью опросника Бека [13] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [12], на основании которых в процентном отношении определяли среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов.

Качество жизни пациентов определяли с помощью шкалы «Профиль влияния болезни» (Sickness Impact Profile) [10]. Соответственно количеству баллов, набранных по данной шкале, качество жизни оценивали следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10 баллов; легкие нарушения - 11-25 баллов; умеренные нарушения - 26-40 баллов; выраженные нарушения - 41-55 баллов; грубые нарушения - более 55 баллов.

Кроме того, были проанализированы нежелательные явления и частота их возникновения как в группе пациентов, получавших мидокалм, так и в контрольной группе.

Анализ результатов исследования проводили с использованием программы SPSS 13.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности (J). При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ² признавалось некорректным и требовало использования точного критерия Фишера. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р<0,05.

Согласно результатам исследования, применение мидокалма вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой снижение мышечного тонуса пациентов после инсульта (р<0,0001; J=51,3%). Так, среди пациентов, в лечении которых применяли данный препарат, минимальная выраженность спастичности и ее отсутствие (0 и 1 балл по шкале Ашворта) отмечали у 64,7% пациентов, в то время как максимальную выраженность спастичности (3 и 4 балла) наблюдали у 7,2% больных. В группе больных, не получавших данный препарат, аналогичные показатели составили соответственно 27,3 и 49,4%.

Наилучшие показатели ходьбы также отмечались в группе пациентов, получавших мидокалм. Средняя максимальная дистанция по горизонтальной ровной поверхности, которую пациенты данной группы были способны преодолеть за 2 мин, на момент окончания исследования составила 85 м. В контрольной группе пациентов данный показатель равнялся 49 м.

Результаты исследования достоверно свидетельствуют об эффективности мидокалма при купировании болевого синдрома (см. рисунок).

Среди получавших мидокалм пациентов через 1 нед после начала терапии 66,7% отметили отсутствие или значительное уменьшение выраженности болевого синдрома согласно ВАШ (отсутствие боли или ее минимальная и умеренная выраженность), среди пациентов, не получавших мидокалм, аналогичный показатель составил 22,4% (р<0,0001). При оценке по МВТЦБ данные показатели (отсутствие боли, очень слабая и слабая боль) соответственно составили 59,4 и 15,1% (р<0,0001).

Спустя 14 дней после начала исследования среди пациентов, у которых выраженность болевого синдрома к концу 1-й недели терапии не уменьшилась, в группе получавших мидокалм еще 36,9% больных отметили купирование или значительное уменьшение выраженности болевого синдрома согласно ВАШ, в контрольной группе - 20,5% (р<0,01). При оценке по МВЦТБ эти показатели составили 27,3 и 18,8% (р<0,05). На момент окончания исследования указанные показатели среди тех пациентов, у которых болевой синдром по окончании 2-й недели не уменьшился, у больных, лечившихся мидокалмом составили соответственно 12,4 и 10,9%, у больных контрольной группы - 10,3 и 4,2% (табл. 2).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о возможности применения мидокалма как достоверно эффективного анальгетического средства у пациентов с повышенным мышечным тонусом и болевым синдромом после перенесенного инсульта.

Распространенность психогенного болевого синдрома, как показывают результаты исследования, оказалась несколько выше в контрольной группе пациентов. Однако в достоверной степени данная закономерность проявляется лишь на этапе окончания исследования. Так, через 7 дней после начала терапии психогенный компонент болевого синдрома отмечался у 8,2% пациентов в группе получавших мидокалм и у 9,7% больных контрольной группы. Через 14 дней после начала лечения эти показатели составили 11,5 и 15,6% соответственно. На момент окончания исследования психогенная боль отмечалась у 17,3% больных в группе леченных мидокалмом и 26,3% пациентов контрольной группы (р<0,05).

Применение мидокалма вызывало достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение функционального состояния пациентов, перенесших инсульт (р<0,0001; J=52,6%). Так, в группе пациентов, получавших мидокалм, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций наблюдалась у 72,3% больных, а в группе не получавших данный препарат - у 34,3%.

Согласно результатам исследования, применение мидокалма способствовало достоверному (р<0,0001; J=54,8%) повышению уровня бытовой адаптации пациентов, перенесших инсульт. Так, в группе пациентов, которым назначался данный препарат, достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась у 86,4% больных, а в контрольной группе - у 42,9%.

Мидокалм оказывал достоверно значимое положительное влияние на достижение пациентами независимости при выполнении основных бытовых и социальных навыков. Так, в группе больных, в лечении которых использовался мидокалм, 74,4% пациентов приобрели независимость при пользовании туалетом; среди не получавших препарат больных этот показатель составил 48,9% (р<0,001); независимость при умывании приобрели соответственно 90,4 и 73,5% больных (р<0,05); принимать ванну без посторонней помощи смогли 32,7 и 12,5% (р<0,05); самостоятельно одеваться - 86,8 и 48,4% (р<0,0001); самостоятельно принимать пищу - 91,1 и 72,4% (р<0,05); готовить еду - 37,8 и 17,9% (р<0,05).

Конечной целью применения любого метода восстановительного лечения является улучшение качества жизни пациентов (табл. 3).

Что касается нежелательных явлений, возникших на фоне восстановительного лечения пациентов с повышенным мышечным тонусом после перенесенного инсульта, то они чаще выявлялись в контрольной группе - у 56 (6,6%) пациентов, чем в группе пациентов, получавших мидокалм, - у 39 (4,6%) больных (табл. 4).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о пользе назначения миорелаксантов, в частности мидокалма, в рамках комплексного ведения пациентов, перенесших инсульт, для улучшения состояния их мышечного тонуса, купирования болевого синдрома, повышения степени восстановления неврологических функций, уровня бытовой и социальной адаптации, нормализации психоэмоционального состояния, а также улучшения качества их жизни.

Согласно результатам настоящего исследования, мидокалм является достоверно эффективным препаратом при решении перечисленных задач, применение которого оказывает положительное влияние как на состояние неврологических функций пациентов после инсульта, так и на их функциональное и психоэмоциональное состояние.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов [2, 18, 20, 23], свидетельствующими об эффективности мидокалма при терапии постинсультной спастичности.

Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов после инсульта с повышенным мышечным тонусом, и отсутствие единодушного мнения исследователей и клиницистов в отношении их эффективности и целесообразности применения, необходимо отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма полезными.