Работа посвящена проблеме аффективных расстройств, манифестирующих вслед за соматической патологией и заимствующих ритм коморбидного онкологического заболевания.

Сведения о том, что соматические заболевания могут провоцировать экзацербацию и влиять на клиническую картину аффективных нарушений, встречаются уже в публикациях конца XIX-начала XX века. В работе Мarcus [16] представлены случаи соматически cпровоцированной меланхолической дистимии. Boissier [9] указывает на возможность манифестации меланхолической депрессии на этапе, непосредственно предшествующем развернутой клинической картине хронических интоксикаций, базедовой болезни, очаговых заболеваний, диатезов и др. Pierre-Kahn в монографии, посвященной циклотимии («La Cyclothymie») [17], обсуждая клинические наблюдения, касающиеся формирования аффективных расстройств у пациентов с соматической патологией, не ограничивается констатацией совместной манифестации соматического и психического заболевания, а предпринимает попытку более глубокого анализа их взаимодействия. По мнению автора, соматическая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит, дерматозы, онкологическая патология, болезни печени и почек и т.д.) приводит к стойким изменениям, которые интегрируются с конституциональным предрасположением к биполярным аффективным фазам, формируя «соматический диатез». Соучастие этого фактора реализуется не только повышенной склонностью к аффективным расстройствам, но и видоизменениями клинических проявлений аффективной патологии, что вызывает значительные затруднения в дифференциальной диагностике возникающих на соматически предуготованной почве аффективных расстройств с проявлениями классической циклотимии как сугубо эндогенной психической патологии.

В работе Д.Д. Плетнева [2] на примере двух клинических наблюдений поднимается вопрос о значимой роли соматических заболеваний, в частности нейроэндокринных нарушений при заболеваниях органов женской репродуктивной системы (в одном случае - хирургическое удаление кисты яичника, в другом - аменорея с последующей успешной терапией женскими половыми гормонами), в патогенезе соматически провоцированных периодических аффективных фаз. Однако в отличие от Pierre-Kahn Д.Д. Плетнев квалифицирует психопатологические нарушения в рамках эндогенного расстройства - собственно циклотимии, ограничивая соучастие соматической патологии ролью триггера, запускающего очередную эндогенную фазу. При этом автор указывает на полиморфные и ведущие в клинической картине аффективных расстройств соматические симптомы, в связи с чем рассматривает изученные случаи как особый вариант течения циклотимии и вводит для его обозначения понятие «циклосомии», подчеркивая доминирование соматизированных и соматоформных расстройств над собственно аффективной симптоматикой. В дальнейших исследованиях были получены дополнительные доказательства соучастия соматической патологии в манифестации/экзацербации и клинической картине аффективных расстройств. В работе Г.Н. Миронычева и соавт. [1] представлены случаи одновременной манифестации биполярного аффективного расстройства и язвы двенадцатиперстной кишки с указанием факта прямой зависимости между выраженностью аффективных нарушений и усугублением течения соматической патологии. E. Brown и соавт. [10] и R. Goodwin и соавт. [12] приводят данные о коморбидности биполярных аффективных расстройств и бронхиальной астмы, отмечая возможность влияния течения последней на динамику маниакальных и депрессивных состояний. Учитывая столь очевидное влияние соматической патологии на аффективные нарушения, А.Б. Смулевич и соавт. [5] выдвигают концепцию заимствованного у соматического заболевания ритма депрессивных расстройств. После анализа закономерностей формирования и течения депрессивных состояний у пациентов с атопическим дерматитом, гипертонической и ишемической болезнью сердца авторы пришли к выводу, что рецидивирование депрессивных фаз обеспечивается стереотипом течения соматического заболевания, т.е. соматическая патология выступает в качестве самостоятельного фактора, задающего ритм аффективных расстройств. Сходные данные о подчиненности динамики депрессивных расстройств закономерностям течения сердечно-сосудистой патологии были получены в исследовании Е.А. Степановой [7]. В результате обследования 106 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с коморбидными депрессивными состояниями ею было показано, что в большинстве (86,8%) случаев депрессии развиваются под влиянием связанных с ИБС психо- и соматогенных преципитирующих факторов в соответствии с заимствованным ритмом, зависящим от осциллятора, определяющегося динамикой сердечно-сосудистого заболевания, в противоположность эндогенным депрессиям с аутохтонным ритмом экзацербаций, выявленным в 13,2% наблюдений.

В приведенных выше исследованиях в качестве ведущей особенности рассматриваемых депрессий выделяются явления психосоматического параллелизма: манифестация и обратное развитие аффективных нарушений совпадают с обострением и периодом стабилизации соматического заболевания. Более того, изменения психического состояния в течение суток также положительно коррелируют с динамикой соматического статуса: например, в случаях ИБС - нарастание подавленности во второй половине дня и явления инсомнии в связи с вечерними и ночными приступами стенокардии; напротив - утреннее улучшение при нормализации основных гемодинамических показателей (стабилизация артериального давления и сердечного ритма после пробуждения).

Наряду с представленными закономерностями динамики в цитированных исследованиях показана клиническая гетерогенность депрессивных расстройств, подчиняющихся ритму соматической патологии. При этом помимо нозо- и соматогенных депрессивных расстройств, сопряженность которых с соматической патологией очевидна, выделяется подгруппа эндоформных состояний, представляющаяся наиболее сложной в контексте нозологической квалификации, на что указывал еще Pierre-Kahn. Фактически в современной литературе прослеживается тенденция к выделению особых типов аффективных нарушений, по ряду клинических параметров занимающих промежуточное положение между экзогенно обусловленными нозогенными/соматогенными расстройствами, с одной стороны, и классическими эндогенными аффективными фазами - с другой. Речь идет об аффективных расстройствах, которые манифестируют по механизму нозогенных реакций (т.е. в связи с диагностикой злокачественного новобразования), но в процессе динамики приобретают клинические свойства эндогенных аффективных нарушений, не утрачивая, однако, участия нозогенного фактора (соответствие денотата и колебаний тяжести психопатологических нарушений изменениям обстоятельств соматической патологии). Причем, как следует из опубликованных данных, подобные типы депрессивных расстройств далеко не казуистика и относительно часто (хотя, возможно, с вариабельной встречаемостью при разных соматических заболеваниях) диагностируются в общей медицине. Так, в работе А.Б. Смулевича и соавт. [5] доля эндоформных депрессий от всех подчиненных ритму соматической патологии депрессивных состояний составляет 15,6, 16,2 и 8,9% при атопическом дерматите, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни соответственно. По данным Е.А. Степановой [7], эндоформные депрессии встречаются у 17,9% пациентов с ИБС, обнаруживающих депрессивные состояния с заимствованным ритмом.

Эндоформная аффективная патология, подчиняющаяся в динамике ритму соматического заболевания, по всей видимости не исчерпывается депрессивными состояниями. Так, в исследованиях Д.С. Скрябина [4] и М.А. Самушия, И.В. Зубовой [3] представлены клинические характеристики эндоформных гипоманиакальных нозогенных реакций у пациентов с раком поджелудочной и молочной желез. Хотя в этих работах случаи эндоформных гипоманий ограничиваются начальным (диагностический) этапом онкологического заболевания, нельзя исключить возможности их формирования в последующем по аналогии с повторными депрессивными фазами, развивающимися на протяжении динамики разных соматических заболеваний.

Таким образом, на основании опубликованных данных можно считать доказанным факт существования аффективных расстройств, подчиняющихся ритму соматического заболевания. При этом наиболее спорными в нозологическом и клиническом понимании представляются случаи манифестации аффективной патологии обоих полюсов (депрессивные и гипоманиакальные), относящейся по ряду клинических показателей к эндогенным фазам, однако заимствующих ритм (обострения, ремиссии) соматического заболевания. Насколько можно судить в соответствии с доступными на сегодня публикациями, систематических исследований подобных состояний не проводилось.

Цель настоящей работы - исследования биполярных расстройств при раке органов женской репродуктивной системы (РОЖРС). В данной статье отражены предварительные результаты этой работы.

Исследование выполнено на базе отделения соматогенной психической патологии (рук. - проф. С.В. Иванов) Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН, отделения химиотерапии (зав. отделением - проф. В.А. Горбунова) и гинекологического отделения (зав. отделением - проф. В.В. Кузнецов) Росийского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Выборку составили 26 женщин в возрасте от 41 года до 64 лет (средний 51,38±5,2 года), находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в отделении хирургии и химиотерапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом рак органов женской репродуктивной системы с сопутствующими биполярными аффективными расстройствами (БАР), непосредственно связанными с течением онкологического заболевания и заимствующими ритм соматической патологии. 72,7% пациенток проживали в браке, преобладали (63,6%) лица с высшим образованием.

Исключались пациенты, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме: умственная отсталость (F71-F79), грубое органическое поражение ЦНС (F00-F09), прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности (F20-F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10-F19).

Исследование проводили клинико-катамнестическим методом. Длительность катамнеза злокачественного новообразования (от даты выявления онкологической патологии) на момент обследований составила 9,2±4,2 года. Все пациентки изученной выборки с онкологическими заболеваниями молочной железы, гинекологических органов на момент обследования получали лечение по поводу рецидива или прогрессирования онкологического заболевания, т.е. проходили очередной курс химио- и лучевой терапии или находились в пред- или послеоперационном периоде хирургического лечения рецидивов злокачественных новообразований (см. таблицу).

Аффективные нарушения в изученной группе квалифицировались по DSM-IV в рамках биполярного аффективного расстройства II типа (соответствует в МКБ-10 подрубрике F31.8. В числе их были пациенты с наличием гипоманиакальных состояний, не требующих госпитализации, и больших депрессивных эпизодов [11]). Для оценки гипомании использовали жесткие Цюрихские критерии гипомании [8].

Во всех 26 случаях дебют аффективного заболевания был представлен психическими расстройствами, соответствовавшими нозогенной депрессивной реакции. Принимающая форму реакции «деморализации» нозогения протекает с аффектом отчаяния, беспомощности, идеями собственной несостоятельности, неспособностью анализировать возможные решения и самоустранением от информации о состоянии здоровья. Однако в процессе динамики нозогенная депрессивная реакция, не утрачивая полностью связи с соматической патологией (доминирование ситуации онкологического заболевания, провокация анксиозных расстройств обстоятельствами соматической патологии - ожидание операции, неблагоприятных результатов обследований и т.п.), приобретает клинические свойства циркулярной меланхолии. На первый план выступают соматовегетативные проявления с витализацией депрессивного аффекта (тоска с предсердной локализацией). Состояние пациенток характеризуется необычайно тягостным, несопоставимым с обыденным опытом тоскливым настроением с угнетением витальных функций и побуждений к деятельности, формированием патологического циркадианного ритма.

В последующем у всех пациенток выявляются повторные аутохтонные или манифестирующие вслед за обострением (рецидивы, прогрессирование опухолевого процесса) депрессии и гипомании.

Длительность первой депрессивной фазы у пациенток представленной выборки варьировала от 2 до 15 мес (в среднем 7,67±2,42 мес), в 9 случаях смена аффекта на полярный происходила без интермиссии. В 17 случаях средняя длительность ремиссии составила 4,28±3,76 мес. Во всех наблюдениях первая депрессивная фаза на фоне стабилизации соматического состояния сменялась гипоманией, длительность гипоманиакальной фазы в среднем составила 5,65±3,2 мес. В 10 случаях наблюдалось развитие аутохтонных депрессивных фаз длительностью от 3 до 7 мес, в 6 случаях - аутохтонных гипоманиакальных.

В большинстве наблюдений (16 случаев) в процессе диагностики и последующего течения онкологической патологии выявлены четыре аффективные фазы (одна гипоманиакальная и три депрессивные), в 6 случаях - две гипоманиакальные, одна - депрессивная), в 4 случаях - три депрессивные и две гипоманиакальные. Средняя длительность аффективного заболевания на момент обследования составила 10,8±4,9 года.

Инверсия аффекта с развитием гипомании сопряжена с существенными позитивными изменениями обстоятельств, связанных с течением онкологического заболевания, - объявление врачами факта достижения стойкой ремиссии, информация о благоприятном прогнозе, редукция соматических симптомов, в первую очередь болей, явлений астении с улучшением общего самочувствия.

В рамках гипоманиакального эпизода выявляется относительно равномерное стабильное ускорение ассоциативных и психомоторных процессов с общим повышением витального тонуса («витальная эйфория» по K. Leonhard [15]) - прилив сил, ощущение омоложения, гиперактивность, не ограничивающаяся деятельностью, необходимой в ситуации онкологического заболевания, но реализующейся в пределах конвенциональных норм. Во всех представленных наблюдениях в периоде гипомании в когнитивной сфере преобладают явления «анастрофического» мышления: «переоценка» жизненных ценностей с фиксацией на положительных событиях, игнорированием мелких бытовых неурядиц и проблем.

В клинической картине гипомании сохраняется стойкий психогенный комплекс, связанный с ситуацией онкологического заболевания и определяющий направленность активности пациентов на борьбу с болезнью (организация профилактических мероприятий, оздоровительные процедуры, снижающие риск прогрессирования опухоли). Указанные выше явления «анастрофического» мышления представлены формирующимся у пациенток отношением к онкологическому заболеванию как фактору, определившему «прозрение» и обращение к «истинным ценностям».

В плане коморбидности с соматической патологией могут быть рассмотрены также признаки атипии течения биполярного расстройства. Так, на протяжении всей длительности аффективного заболевания не наблюдается свойственных биполярному расстройству закономерностей динамики. Не выявляется учащения рецидивирования с течением времени, т.е. тенденции к континуальному или быстроцикличному течению (rapid cycling). Не отмечается также сокращения длительности ремиссий и признаков утяжеления психопатологической симптоматики в структуре последующих депрессивных и гипоманиакальных эпизодов.

На протяжении формирующихся между фазами ремиссий, несмотря на редукцию аффективных расстройств и восстановление свойственной пациенту активности (в отсутствие ограничений, накладываемых соматическим заболеванием), полного выздоровления не отмечается. Во всех наблюдениях в межфазные периоды сохраняются явления латентных анксиозных расстройств, обостряющихся перед очередными обследованиями и редуцирующихся при благоприятных результатах диагностических процедур.

Как сказано выше, дебют и последующие экзацербации аффективных фаз чаще всего совпадают с ключевыми моментами в течении онкологического заболевания - диагностика, хирургическое вмешательство, начало химиотерапии, прогрессирование, рецидив или становление ремиссии и т.д., однако в части случаев наблюдается аутохтонное развитие одного из аффективных эпизодов. Подобный механизм «раскачивания» биполярного расстройства соответствует положениям концепции «киндлинга» (kindling [18])^[1].

В ряду характерологических аномалий преобладали - 17 (61,5%) больных с расстройствами личности (РЛ) аффективного спектра в рамках гипертимического РЛ с акцентуациями тревожного круга. В 9 случаях выявлены РЛ шизоидного спектра: сенситивные шизоиды по E. Kretschmer [14] - 4 случая и шизотипическое РЛ - 5 (с акцентуацией по аффективному типу по E. Kahn [13], гипертимные, стеничные чудаки с монотонно приподнятым аффектом).

В клиническом плане для квалификации аффективных расстройств, определяющихся симптоматикой циркулярного круга, наиболее адекватна предложенная А.Б. Смулевичем [6] модель соматореактивной циклотимии^[2], рассматриваемой в рамках особого варианта биполярного расстройства. Представленные в контексте модели соматореактивной циклотимии данные свидетельствуют о сложной структуре психосоматических соотношений, не позволяющей рассматривать феномен заимствования ритма соматического заболевания в прямой связи с воздействием соматически измененной почвы. В отличие от аффективных расстройств, атипия которых обусловлена соматически измененной почвой, проявления представленных аффективных фаз лишены клинических свойств, связанных с соматической патологией (например, выраженная астеническая симптоматика, отчетливые когнитивные изменения, свойственные соматогенным расстройствам).

В порядке интерпретации возможных механизмов коморбидных связей рассматриваемого варианта биполярного расстройства и соматического заболевания в порядке рабочей гипотезы [6] было выдвинуто предположение о существовании коннектора - третьей составляющей, опосредующей взаимодействие психопатологических расстройств и патологии внутренних органов. В представленных наблюдениях в качестве коннектора выступает психопатологический ряд тревожных расстройств. Как указано выше, тревога, реализующаяся в качестве акцентуации РЛ, в большинстве представленных случаев (61,5%) приобретает в процессе онкологического заболевания форму стойкого психопатологического образования (health anxiety), выраженность которого колеблется в зависимости от степени активности онкологического процесса. Вместе с тем тревога, превращаясь в стойкий паттерн, провоцирует аффективную лабильность и, как следствие, приводит к манифестации фазного течения аффективной патологии.

Определение «соматореактивная циклотимия» - производное от термина «эндореактивная дистимия» (H. Weitbrecht [19]), подчеркивает соучастие психогенного воздействия в манифестации эндогенного аффективного заболевания. В наших наблюдениях в качестве механизма, способствующего манифестации биполярного расстройства, также выступают явления реактивной лабильности. Однако необходимо подчеркнуть и существенные отличия от аффективных расстройств, определяемых в рамках эндореактивной дистимии. Соматореактивная циклотимия манифестирует при воздействии более сложного патогенного комплекса, включающего не только психогенные/нозогенные, но и соматогенные воздействия, и подчиняется в развитии не аутохтонным механизмам, но ритму соматического (онкологическое) заболевания. Если в наблюдениях H. Weitbrecht [19] функции провоцирующих (психогенные) воздействий ограничены рамками запускающего фактора с последующим развитием, соответствующим ритму эндогенного заболевания, то влияние соматической патологии (нозогенное/соматогенное) при соматореактивной циклотимии реализуется не только в дебюте, но и динамике - определяя траекторию биполярного аффективного расстройства на всем его протяжении. При этом клинические эффекты онкологического заболевания не только соучаствуют в манифестации фаз, но и провоцируют на разных этапах динамики соматического заболевания (установление диагноза, обследование, метастазирование - депрессии; благоприятный исход оперативного вмешательства, становление ремиссии - гипомании) манифестацию полярных по знаку аффекта психопатологических проявлений.