Хронические сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. По данным Научного центра неврологии РАМН, частота сосудистой патологии мозга в России составляет не менее 350-400 случаев на 100 тыс. населения [5]. Это определяет приоритетность задач ограничения и снижения заболеваемости цереброваскулярными расстройствами [4].

Цереброваскулярная патология в подавляющем большинстве случаев сопровождается развитием тяжелого поражения когнитивных функций, являясь второй по частоте причиной развития деменции. В России насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) с исходом в сосудистую деменцию [6]. Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и соответственно отсутствие адекватной терапии приводит к их дальнейшему прогрессированию. Это делает актуальным выявление групп риска развития когнитивных нарушений. В этом отношении внимание привлекает кардиальная патология, которая является одной из важнейших причин развития хронической цереброваскулярной недостаточности и когнитивного дефицита. В литературе имеется достаточно большое число работ, касающихся когнитивных расстройств, возникающих на фоне ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма [2]. Показано, что при этих заболеваниях повышен риск развития когнитивных расстройств даже после исключения влияния других факторов, таких как возраст, артериальная гипертензия и сахарный диабет [7, 8].

Одним из основных механизмов формирования когнитивного дефицита у больных с кардиальной патологией является развитие кардиоэмболий и/или диффузного гипоксического повреждения мозга в результате гипоперфузии. Нарушение сократительной способности миокарда приводит к нарушениям системного кровотока. Считается, что когнитивные нарушения обычно выявляются, если фракция выброса левого желудочка становится ниже 30% [12]. Однако посвященных менее выраженным формам патологии работ явно недостаточно, хотя это, несомненно, крайне важно.

Цель настоящего исследования - изучение связи когнитивных нарушений и состояния кардиальных функций, а также их прогностическая роль в прогрессировании когнитивных нарушений у больных с хронической цереброваскулярной патологией.

Были обследованы 102 пациента, 30 мужчин и 72 женщины, с хронической цереброваскулярной патологией в возрасте от 41 года до 79 лет (средний - 60,38±7,89 года).

В исследование включались больные с клиническими и нейровизуализационными признаками хронических ЦВЗ, получавшие унифицированную лекарственную терапию, включавшую прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-100 мг 1 раз в сутки, а также при необходимости гипотензивные препараты, гиполипидемические и гипогликемические средства. Больные с депрессивными нарушениями из исследования исключались. Обязательным условием было наличие подписанного больным информированного согласия на проведение обследования.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова [3]. Обязательно оценивались сосудистые факторы риска развития ишемического повреждения головного мозга.

У всех пациентов проводилось также нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. Это обследование включало мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE) [11], адаптированный А.Н. Беловой [1], тест запоминания пяти слов [10] c оценкой свободного и отсроченного воспроизведения и узнавания, тест на зрительную память, тест рисования и копирования часов, тест на речевую активность.

Для выявления наиболее значимых факторов, определяющих прогноз когнитивного снижения у больных цереброваскулярной патологией, через 1 год после их включения в исследование 36 пациентам было проведено нейропсихологическое обследование в динамике.

Помимо общего соматического обследования, всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. При проведении ЭхоКГ оценивали показатели конечного диастолического размера, конечного систолического размера левого желудочка, фракции его выброса, размеры задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, отмечали увеличение размеров камер сердца, патологию клапанного аппарата. При проведении ЭхоКГ все параметры значительно не выходили за пределы нормы. Наличие пороков сердца устанавливали по данным ЭхоКГ при наличии различной выраженности стенозов клапанов сердца, а также регургитации аортального клапана, регургитации II степени и более митрального клапана, III степени трикуспидального клапана.

Результаты исследования обрабатывали с помощью компьютерных программ SPSS и Statistica. Достоверность различий принимали при p<0,05 (ДИ 90%).

Проведенное исследование показало, что наиболее значимыми факторами риска цереброваскулярной патологии были артериальная гипертензия (83,3% больных), атеросклероз (81,4%), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (69,6%), гиперхолестеринемия (67,6%), ожирение (60,8%). Несколько реже встречались пороки сердца (52% больных), сердечная недостаточность (42,2%), нарушения ритма сердца (22,5%), сахарный диабет (22,5%), инфаркт миокарда в анамнезе (8,8%), курение (8,8%).

В результате нейропсихологического тестирования у 41 (40,2%) больного было отмечено умеренное когнитивное снижение, у 7 (6,9%) - деменция. Когнитивные расстройства чаще отмечались и были более выражены у лиц пожилого возраста; тяжесть когнитивного дефицита коррелировала с возрастом (r=0,23, p<0,05). У больных старше 70 лет риск развития деменции достоверно выше по сравнению с более молодыми пациентами (OR=4,35, 95% ДИ=1,08-17,52; χ²=4,35, p<0,05). Встречаемость когнитивного снижения среди обследованных мужчин и женщин была сопоставимой. Степень выраженности когнитивного расстройства не зависела от пола и семейного положения. В группе больных с высшим образованием число случаев деменции было ниже, чем со средним (4,8 и 8% соответственно), однако эти различия были недостоверны.

Анализ сосудистых факторов риска показал, что у больных с умеренным когнитивным снижением артериальная гипертензия встречалась чаще (85,4%), чем среди пациентов без нарушения когнитивных функций (79,6%) (табл. 1).

У больных с умеренным когнитивным расстройством атеросклероз отмечался чаще (85,4%), чем среди больных без нарушения когнитивных функций (75,9%). У больных с деменцией атеросклеротическое поражение было отмечено в 100% случаев. Получена достоверная корреляционная связь между атеросклерозом сосудов головного мозга и когнитивным снижением (r=0,19, p<0,05). Роль артериальной гипертензии и атеросклероза в возникновении сосудистых когнитивных нарушений подчеркивали многие авторы [9,13].

Сходные тенденции отмечены также при анализе пороков сердца. Получена корреляционная зависимость наличия пороков сердца и развития деменции (r=0,41, p<0,005). Выявлено достоверно более частое возникновение деменции у пациентов с пороками сердца (χ²=17,54, p<0,05).

Достоверной связи риска развития когнитивных нарушений у больных с такими факторами риска, как сахарный диабет, ожирение, сердечная недостаточность, курение, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, в анамнезе не выявлено.

Результаты обследования кардиальной функции у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью представлены в табл. 3.

Среднее значение конечных диастолического и систолического размеров, фракции выброса левого желудочка во всех группах обследованных были в пределах нормы. При этом показатели фракции выброса в группе больных с когнитивными нарушениями были достоверно ниже по сравнению с нормой, а в группе больных с деменцией - по сравнению с умеренным когнитивным расстройством (p<0,05). Размер межжелудочковой перегородки во всех группах больных был в пределах нормы. Увеличение размера задней стенки левого желудочка отмечалось среди больных с нормальным состоянием когнитивной сферы, среди больных с умеренным когнитивным расстройством и деменцией увеличения данного размера не отмечено. Задняя стенка левого желудочка была достоверно тоньше у больных с деменцией (p<0,05).

У 1 (12,5%) из 8 пациентов с увеличением конечного диастолического размера левого желудочка было выявлено умеренное когнитивное расстройство и у 1 (12,5%) - деменция, не выявлено когнитивного дефицита у 6 (75%). Среди 86 пациентов с нормальными показателями конечного диастолического размера не было выявлено когнитивных нарушений у 44 (51,2%), умеренное когнитивное снижение имелось у 36 (41,9%) и деменция - у 6 (7%). Среди пациентов с наличием когнитивного расстройства у 95,5% были нормальные показатели конечного диастолического размера и у 4,5% - его увеличение. Выраженность деменции была выше в группе больных с увеличением конечного диастолического размера, но статистически значимых различий получено не было.

По результатам теста MMSE в группе пациентов с увеличением конечного систолического размера когнитивное расстройство (деменция) установлено у 1 (14,3%) пациента, в группе с нормальными показателями конечного систолического размера - у 43 (49,4%), из них у 37 (42,5%) - умеренное когнитивное расстройство, у 6 (6,9%) - деменция. Случаев умеренного когнитивного расстройства в группе пациентов с увеличением конечного систолического размера не было. Выраженность когнитивного расстройства была выше при нормальных показателях конечного систолического размера, но выраженность деменции - выше при его увеличении. Статистически значимой зависимости уровня когнитивных нарушений от величины конечного систолического размера выявлено не было.

Умеренное когнитивное снижение выявлено у 7 (53,8%) пациентов со снижением фракции выброса, случаев деменции в этой группе не было. У пациентов с нормальными значениями фракции выброса когнитивное расстройство выявлено у 37 (45,7%), из них у 30 (81,8%) - умеренное и у 7 (8,6%) - деменция. Когнитивное расстройство и умеренное когнитивное снижение было более выражено у пациентов со снижением фракции выброса левого желудочка, но статистически достоверной разницы не получено.

Эхокардиографические параметры левого желудочка в группах больных с различным уровнем когнитивных нарушений существенно не отличались. Была выявлена корреляционная зависимость размеров задней стенки левого желудочка с уровнем когнитивного снижения (r=0,24, p<0,05).

Общий балл по шкале MMSE коррелировал с такими показателями эхокардиографического исследования, как размеры межжелудочковой перегородки (r=0,19, p<0,05) и задней стенки левого желудочка (r=0,41, p<0,005).

Увеличение левого предсердия при проведении эхокардиографии отмечено у 48 (51%) обследованных больных (табл. 4).

Увеличение правого предсердия было зарегистрировано у 12 (12,7%) пациентов. В группе больных с увеличенными параметрами размеров правого предсердия 1 (8,3%) был с деменцией, 3 (25%) - с умеренным когнитивным расстройством. В группе с нормальными показателями размеров правого предсердия было 6 (7,3%) больных с деменцией, 34 (41,5%) - с умеренным когнитивным снижением. В этой же группе пациенты с разной степенью когнитивного снижения составили 48,8%. В группе с увеличенными параметрами размеров правого предсердия пациенты с когнитивным снижением составили меньшую долю (33,3%). Процентное количество больных с умеренным когнитивным расстройством в 1-й группе было выше, чем во 2-й, а с деменцией - ниже.

При проведении эхокардиографии у 2 больных было выявлено увеличение правого желудочка, из них у 1 - не было когнитивных нарушений и у 1 - отмечалось умеренное когнитивное снижение. В группе больных с нормальными показателями размеров правого желудочка было 49 (53,5%) пациентов без когнитивных нарушений, 36 (39,1%) - с умеренными когнитивными нарушениями и 7 (7,6%) - с деменцией.

Среди обследованных больных патология клапанного аппарата при эхокардиографическом исследовании в виде регургитации различной степени была выявлена у 90 (95,7%) больных, не отмечалось патологии клапанов сердца у 4 (4,3%). Среди больных без патологии клапанного аппарата 2 - продемонстрировали умеренное когнитивное снижение, 2 - нормальные показатели когнитивной сферы. Среди больных с различной патологией клапанов сердца умеренные когнитивные нарушения были у 35 (38,9%), деменция - у 7 (7,8%).

Таким образом, влияния эхокардиографических показателей размеров камер сердца и состояния клапанного аппарата на уровень когнитивного снижения пациентов выявлено не было.

Динамика когнитивного снижения определялась по результатам шкалы MMSE через 1 год от начала исследования. Улучшение или отсутствие динамики когнитивного статуса выявлено у 27 (75%) пациентов, ухудшение - у 9 (25%). Средний возраст пациентов в первой из этих групп составил 61,59±6,53 года, во второй - 54,89±12 лет. Возраст больных с ухудшением когнитивных функций был меньше (p<0,05). В возрастной группе 40-49 лет ухудшение когнитивных функций было выявлено у 100% обследованных больных, 50-59 лет - у 15,4%, 60-69 лет - у 13,3%, старше 70 лет - у 25%. Динамика когнитивного снижения достоверно зависела от возраста (χ²=13,73; p<0,005).

В группе больных с ухудшением когнитивных функций средний уровень ДАД составил 97,78±9,72 мм рт.ст., что было достоверно выше (p<0,05), чем в группе без динамики или с улучшением когнитивных функций (89,81±8,14 мм рт.ст.). Получена взаимосвязь ухудшения когнитивных функций и уровня ДАД (r=0,28, p<0,05). У пациентов с такими факторами риска, как пороки и нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, отягощенная сосудистая наследственность, отмечено более частое ухудшение когнитивных функций.

Величина конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с ухудшением когнитивных функций была меньше (50,25±2,45 мм), чем в группе больных без динамики или с улучшением когнитивных функций - 52,92±3,99 мм (p=0,08) (табл. 5).

Таким образом, когнитивные расстройства определяются возрастом больного, уровнем ДАД, наличием атеросклероза сосудов головного мозга, пороков сердца. Основным кардиальным фактором, определяющим выраженность нарушений когнитивных функций, является снижение фракции выброса левого желудочка.