Нервная анорексия (anorexia nervosa) - заболевание, возникающее преимущественно у девочек-подростков и юных девушек (весьма редко у лиц мужского пола этого же возраста) и выражающееся в сознательном, чрезвычайно стойком стремлении к похуданию, нередко достигающем выраженной кахексии с возможным летальным исходом. Мотивом такого поведения, который обычно тщательно скрывается больной, является болезненная убежденность в собственной излишней («безобразная», «уродливая», «неэстетичная») полноте всего тела или отдельных его частей [6, 10].
Нервная анорексия тесно связана с дисморфоманией - патологическим недовольством собственной внешностью с очень упорным стремлением исправить ее «недостатки», которое при этом заболевании чаще носит навязчивый, либо сверхценный характер, значительно реже - бредовой. Для пациентов с болезненными мыслями об «излишней полноте» основным методом «коррекции» является стремление «худеть любым путем» [6, 10].
Тщательно диссимулируемое на ранних этапах болезни сознательное ограничение пищи и другие способы коррекции фигуры приводят к тому, что под наблюдением психиатра больные оказываются лишь спустя 3-4 года и более от начала интенсивного похудания, как правило, в состоянии выраженной кахексии, со стойкой аменореей. При этом тяжесть вторичных соматических и эндокринных нарушений бывает настолько выраженной, что требует стационирования и лечения по витальным показаниям [3, 6, 8].
Болезнь отличается упорным рецидивирующим течением с нарастающими изменениями функций всех органов. Общая частота рецидивов при нервной анорексии составляет 35%. Восстановление занимает в среднем 5-6 лет с момента установления диагноза и начала терапии. Процент выздоровления варьирует в пределах 23-50% [4]. У 30% пациентов заболевание приобретает хронический характер течения с неблагоприятным исходом. Даже после лечения и увеличения массы тела многие пациенты продолжают обнаруживать признаки заболевания, в том числе перфекционизм в стремлении к худобе, что увеличивает риск развития рецидива [1, 5, 15].
На фоне алиментарного голодания у больных возникает широкий спектр соматических и эндокринных осложнений [3]. К наиболее тяжелым для здоровья и жизни пациентов осложнениям относятся следующие: нарушения сердечного ритма в виде синусовой брадикардии (ЧСС менее 60 уд. в 1 минуту) с удлинением интервала QT на ЭКГ, повышенный риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков (особенно когда масса тела снижается более чем на 35% от нормального) [4, 7, 19]. Серьезной проблемой является анемия, особенно злокачественная, которая может быть вызвана значительно пониженным уровнем витамина В
Нервная анорексия определяет один из самых высоких уровней смертности среди всех психических заболеваний: по данным статьи S. Craw и соавт. [17], опубликованной в Американском журнале психиатрии, общий показатель смертности в год составляет 4%.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что нервная анорексия - тяжелое заболевание, которое по своим психическим и соматоэндокринным последствиям приводит в большинстве случаев к временной или стойкой утрате трудоспособности [3, 9].
В связи с многообразием клинических проявлений нервной анорексии, несмотря на достаточно четкие диагностические критерии в МКБ-10 и DSM-IV-TR, точный диагноз варианта нарушения пищевого поведения длительное время остается затруднительным, что также может являться одним из факторов неблагоприятного прогноза заболевания [11, 18].
По данным отечественных и зарубежных исследователей [3, 6, 8], клиническая картина и динамика нервной анорексии во многом определяются особенностями личности пациента, наиболее типичные из которых - пунктуальность, педантизм, чрезмерная аккуратность, целеустремленность и перфекционизм (могут встречаться и другие изменения). Важной для прогноза болезни является склонность большинства пациентов к диссимуляции как своего физического состояния и истинных мотивов похудания, так и отрицание наличия заболевания в целом, что объясняется снижением или отсутствием критики.
В качестве примера неблагоприятного исхода затяжного течения нервной анорексии, отличавшейся многими из изложенных выше особенностей, приводим клиническое наблюдение.
Больная Ф., 1965 г.р., 47 лет, впервые лечилась в Городской психиатрической больнице №14 с 30.11.05 по 03.02.06.
Из анамнеза: психопатологической наследственности не выявлено. Больная родилась третьим ребенком в семье; имеет двух старших сестер. Беременность и роды у матери протекали нормально. Раннее развитие без особенностей. Посещала детский сад. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, увлекалась гуманитарными дисциплинами, всегда помогала отстающим (всем «давала списывать»), не любила «отличников», считая их «вредными» и «высокомерными». В школьные годы получала удовольствие от посещения театров, сама участвовала в школьных спектаклях (особенно хорошо удавались роли «стерв»). В подростковом возрасте сильно пополнела, в связи с чем слышала от одноклассников обидные замечания, типа - «ширше, чем длиньше», «колобкович». Точный вес в тот период не помнит. После того, как стала ограничивать себя в пище, похудела до 50 кг при росте 155 см. После школы собиралась поступить в Театральное училище им. Щукина, но отговорили родители. За компанию с подругой поступила в Московский экономико-статистический институт. Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. В 20 лет вышла замуж, в 22 года родила сына. После родов немного поправилась - до 55 кг, но тем не менее решила «привести себя в форму». Исключила из рациона мучные продукты, купила велотренажер, на котором занималась 3-4 раза в сут в общей сложности около 1 ч ежедневно. После окончания института несколько лет работала в Министерстве строительства, продолжала соблюдать диету и заниматься на велотренажере. В 1992 г. в связи с финансовыми трудностями устроилась горничной в гостиницу, где не смогла соблюдать диету - «было не до того». Уволившись из гостиницы, некоторое время не работала, вновь появилось стремление к совершенствованию внешности: покупала видеокассеты с комплексами упражнений от известных фотомоделей, соблюдала различные «модные» диеты.
В 1996 г. устроилась на работу в Российский фонд федерального имущества. Вскоре ей предложили бесплатный абонемент в спортивный клуб, включавший посещение бассейна, тренажерного зала, аэробику. Большую часть свободного времени пациентка проводила в спортклубе, мало времени уделяя семье. Около 12 лет назад развелась с мужем, при этом сын остался с отцом. После развода находилась в состоянии «стресса», обусловленного ситуацией развода, а также тем, что ей пришлось жить с родителями (не было отдельной комнаты). Снизился аппетит, мало ела (пищевой рацион включал всего несколько видов продуктов), продолжала интенсивно заниматься спортом. Похудела до 40-41 кг. Этот вес больную вполне устраивал. Последние 2 мес до поступления в стационар жизненная ситуация больной осложнилась: вновь возникли финансовые затруднения, появились сложности с квартирой и необходимость устраивать сына в вуз. Приходилось много ездить, не хватало времени, за день съедала всего одну обычную дозу йогурта. С середины октября 2005 г. появилась тошнота. Практически после каждого приема пищи возникала рвота. Несколько раз вызывала на дом платную скорую помощь, врачи которой делали внутривенные вливания 40% глюкозы с витамином С и кокарбоксилазой. Аменорея в течение 5 лет (менструации прекратились при весе 42 кг).
Когда после небольшого перерыва больная в очередной раз вышла на работу, начальник обратил внимание на тяжелое истощение больной. Через страховую компанию больная узнала о том, что лечение истощения проводят на кафедре психиатрии Российского университета Дружбы народов, куда обратилась за консультацией и была госпитализирована.
Соматическое состояние при поступлении в больницу: рост больной 158 см, вес 32,4 кг; ИМТ - 12,96. Крайне истощена (состояние кахексии). Кожные покровы дряблые, бронзового цвета, щеки гиперемированы. В легких дыхание равномерно ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 85/60 мм рт.ст. Заключение терапевта: инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина - 106 г/л и гематокрита - 28%, в биохимическом анализе крови - снижение белка - 59,9 г/л и некоторое повышение холестерина - 6,4 ммоль/л. Общий анализ мочи без отклонений от нормы. На ЭКГ синусовая брадикардия - ЧСС 56 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Увеличенная нагрузка на правое предсердие. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Заключение невролога: дорсопатия шейного отдела позвоночника. Умеренный болевой синдром. Рентгенограмма позвоночника: остеохондроз шейного отдела. Спондилолиз С4-С5, С6-С7. Артроз дугоотросчатых суставов. Кифосколиотическая деформация шейного отдела позвоночника. Заключение гинеколога: вторичная алиментарная аменорея.
Психологическое обследование: на первый план выступают эмоционально-личностные нарушения в виде беспокойства, повышенной возбудимости, страхов, ипохондрической фиксации с тенденцией к «бегству в болезнь» и уходом от решения проблем; имеют место также дисморфофобические переживания с наличием сверхценных образований, связанных с пищевым поведением, легко вспыхивающие агрессивные тенденции, склонность к отходу от социальных контактов, которые отмечаются у эмоционально незрелой, эгоцентричной, дисгармоничной личности с чертами аффективной ригидности, интравертированности и демонстративности в поведении, с трудностями в интерперсональных отношениях, сексуальном приспособлении и социальной адаптации. Кроме того, у больной обнаруживаются признаки эгоцентризма и склонность к псевдоабстрактности в мышлении, а также несколько повышенная истощаемость психических процессов.
Психическое состояние при поступлении: больная в сознании, охотно вступает в беседу, пытаясь произвести благоприятное впечатление. Жалуется на слабость, тошноту и рвоту после еды, страх перед приемом пищи. Охотно рассказывает о своем пищевом поведении, однако склонна к диссимуляции мотивов похудания. Критика к состоянию недостаточная. В процессе беседы выявляются черты демонстративности и капризности в поведении.
Первое время в больнице сохранялись слабость и тошнота после еды. Была капризна, раздражительна, иногда груба со средним медицинским персоналом. Требовала к себе повышенного внимания. Питалась избирательно, твердую пищу измельчала. Было проведено комплексное сомато- и психотропное лечение: этаперазин 18 мг/сут, финлепсин 150 мг/сут, циклодол 6 мг/сут, флуоксетин 40 мг/сут, глюкоза 40% - 17,0 мл + витамин С - 3,0 мл в/в струйно, физраствор - 5,0 мл + рибоксин - 10,0 мл в/в струйно, мильгамма 2,0 мл в/м, мезим форте 3 таблетки в сутки.
На фоне лечения стала спокойнее, доброжелательнее. Значительно расширила пищевой рацион, прекратилась тошнота после еды. Рвот в отделении не было. За время лечения прибавила в массе тела 6,5 кг (с 32,4 до 38,9 кг), при этом у больной сохранился страх перед прибавкой в весе больше 45 кг. Когда больная пользовалась домашними отпусками, то дома питалась правильно.
В феврале 2006 г. выписана домой под наблюдение врачей психоневрологического диспансера по месту жительства с соответствующими рекомендациями по поводу лечения.
Больная через 3 года после выписки была повторно стационирована в Городскую психиатрическую больницу №14, где находилась с 05.03.09 по 06.03.09, когда была переведена в Городскую клиническую больницу №67.
Катамнез: после предыдущей выписки из больницы психоневрологический диспансер не посещала, поддерживающую терапию не принимала и на кафедру психиатрии амбулаторно не обращалась. Самочувствие было удовлетворительным, и поэтому продолжала работать по специальности. Тем не менее в апреле 2008 г. находилась на стационарном лечении в медицинско-санитарной части №58 по поводу анемии смешанного генеза и в сентябре того же года ей была оформлена инвалидность III группы по общему соматическому заболеванию. Состояние ухудшилось несколько месяцев назад после ликвидации компании, в которой работала больная. Появился страх за будущее, так как она осталась без средств к существованию. Ситуация усугубилась тем, что больная проживает одна; с мужем в разводе, взрослый сын живет с отцом, появилась тревога, снизилось настроение и нарушился сон. После консультации на кафедре психиатрии Российского университета Дружбы народов вновь направлена на стационирование.
Соматическое состояние при поступлении: крайне истощена, вес - 35,350 кг, ИМТ - 14 (кахексия). Заключение терапевта: тяжелая смешанная гипохромная В12 и железодефицитная анемия. Кахексия алиментарного генеза. Бронхиальная астма инфекционнозависимая, средней степени тяжести. Хронический правосторонний синусит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При лабораторном обследовании обращало на себя внимание значительное снижение гемоглобина крови - 44 г/л. Рекомендован перевод в специализированное отделение многопрофильной соматической больницы.
Психический статус при поступлении - сознание ясное, полностью ориентирована. Настроение снижено. Голос тихий, манерна. Речь ускорена, жестикулирует, пытается произвести хорошее впечатление. Жалобы на страх за будущее, тревогу, снижение активности, отсутствие аппетита. Интеллект соответствует полученному образованию. Критика к состоянию неполная. Ищет помощи. Суицидальных мыслей не выявлено.
Была переведена в ГКБ №67 в связи с низким гемоглобином, откуда после курса терапии была выписана домой.
Последние несколько лет не работает. Психоневрологический диспансер не посещала, поддерживающую терапию не принимала. Проживала дома одна, испытывая финансовые трудности; навещавшие ее родственники пытались «откормить» ее, но складывала принесенную пищу в холодильник, ограничивая себя в еде. На больную заведено уголовное дело за кражу продуктов из магазина.
16 апреля 2010 г. была госпитализирована в Городскую клиническую больницу №67 в связи с обмороком на улице. При поступлении в эту больницу была отмечена тяжесть соматического состояния. Кроме того, обращено внимание на то, что больная на вопросы не отвечает, инструкции не выполняет, застывает в одной позе. Масса тела при поступлении была всего 29 кг, ИМТ - 11,6. После проведения общеукрепляющей симптоматической терапии 04.05.10 была третий раз госпитализирована в Городскую психиатрическую больницу №14, где находилась до 10.06.10.
Соматическое состояние при поступлении: крайне истощена. Масса тела - 34,350 кг. ИМТ - 13,7 (кахексия). Кожные покровы дряблые, бронзового цвета, щеки гиперемированы. АД 85/60 мм рт.ст. Температура - 36,6 °С. Стул с задержкой. Голени отечны. Заключение терапевта: микроцитарная гипохромная анемия тяжелой степени. Алиментарное истощение. При поступлении в общем анализе крови обращает на себя внимание снижение уровня гемоглобина - 92 г/л, пойкилоцитоз 10-15 в поле зрения, анизоцитоз со значительным количеством микроцитов. Заключение невролога: дорсопатия шейного отдела позвоночника, умеренный болевой синдром. Заключение дерматолога: экзема кистей.
В связи с тяжелым соматическим состоянием больной был поставлен вопрос о ее переводе в психосоматическое отделение больницы общего профиля. К этому времени по заключению терапевта у больной было диагностировано алиментарное истощение. Стеатогепатоз. Хронический панкреатит, вне обострения. Бронхиальная астма, атопическая форма в фазе ремиссии.
Пульмонологом дополнительно было констатировано наличие правосторонней бронхопневмонии на фоне бронхиальной астмы в фазе ремиссии. При рентгенографии не была исключена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Кроме того, при лабораторном обследовании был выявлен крайне низкий уровень гемоглобина - 65 г/л, пойкилоцитоз 10-15 в поле зрения, анизоцитоз с значительным количеством микроцитов.
В день перевода в больницу №67 ее масса тела была 39,400 кг, ела самостоятельно, однако старалась скопить еду и отдать родным, сама при этом выпрашивая продукты у соседей по палате, прятала ее в вещах. После выписки больной по соматическому заболеванию была оформлена I группа инвалидности. Продолжала проживать одна, обслуживалась социальными работниками. В этот период у больной выявилась отчетливая аллергия на цветение трав и цветов, пух, шерсть животных, а также антибиотики пенициллинового ряда. К психиатрам больная не обращалась. В течение последнего года увлеклась занятиями йогой, занималась по 5 ч в день. Вновь перестала принимать пищу, масса тела снизилась до 30 кг. В ноябре 2011 г., находясь дома, упала, потеряла сознание. Была обнаружена пришедшим ее навестить социальным работником. Сколько времени пролежала без сознания, не помнит. Была госпитализирована в хирургическое отделение с гангреной правой руки. Была проведена ампутация до нижней трети правого плеча. После выписки была подавленной, плаксивой, не смогла набрать вес. Самостоятельно обратилась в психоневрологический диспансер, врачами которого вновь была направлена в психиатрическую больницу №14.
Четвертое стационирование с 22.12.11 по 28.04.12.
Соматическое состояние при поступлении: масса тела - 45,75 кг, ИМТ - 18,5 (нижняя граница нормы). Отеки лица и тела. Заключение терапевта - гипохромная анемия средней степени. Алиментарное истощение. Бронхиальная астма атипичная форма, фаза ремиссии. Стеатогепатоз. Хронический панкреатит, ремиссия. Остеохондроз позвоночника. Заключение невролога - остеохондроз позвоночника в стадии ремиссии. Заключение окулиста - сужение сосудов глазного дна. Заключение хирурга 18.12.11 - ампутация в нижней трети правого плеча, по поводу синдрома сдавления и некроза. Состояние после ампутации. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание снижение уровня гемоглобина - 73 г/л, гематокрита - 21,46%, белка крови - 64,7 г/л, повышение уровня холестерина - 6,46 ммоль/л.
Заключение психолога: при экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают особенности эмоционально-личностной сферы: склонность к отрицанию имеющихся проблем, потребность в эмоциональной вовлеченности, стремление нравиться окружающим, демонстративные и зависимые черты, тенденция к «бегству в болезнь» как уход от решения проблем, эмоциональный фон смешанный. В мыслительной сфере выявляется неравномерность уровня обобщения (легкая степень) при достаточно высоком его уровне в целом, образность, эксцентричность мышления, также выявляется некоторая претенциозность высказываний. Темп работы невысокий, отмечаются эпизодические трудности сосредоточения внимания, легкие колебания работоспособности, признаки истощения психической деятельности. Память в пределах нормы.
Психический статус при поступлении: в сознании, заторможена, говорит тихо, еле слышным голосом, жалуется на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна (с трудом засыпает, сонлива в дневное время). Понимает болезненность состояния, ищет помощи. Аппетит повышен.
Первое время в отделении астенизирована, залеживается в постели, истощаема, сонлива. Пассивно следует режиму.
Было проведено комплексное сомато- и психотропное лечение: этаперазин 4 мг/сут, анафранил 25 мг/сут, конвулекс 500 мг/сут, витамины В
Выписана из больницы с массой тела 50,9 кг (ИМТ - 20,36) под наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства, с рекомендацией поддерживающей терапии.
В приведенном клиническом наблюдении можно проследить формирование сверхценного стремления к снижению веса с раннего юношеского возраста, когда на фоне прибавки массы тела больная стала подвергаться насмешкам и оскорблениям. У пациентки с подросткового возраста выявлялись характерные для нарушений пищевого поведения черты личности в виде аккуратности, прилежности, демонстративности. Стремление к похуданию имело волнообразный характер с этапами усиления выраженности сверхценной идеи и последующим ее ослаблением, в это время пациентка сохраняла удовлетворительный уровень социальной адаптации. Каждый период ограничения приема пищи сочетался с интенсивными физическими упражнениями. Вследствие возникших одновременно нескольких психогений наступило усиление анорексической симптоматики, что привело к выраженному снижению массы тела, в связи с чем последовала первая госпитализация в психиатрическую больницу в возрасте 40 лет. Отсутствие достаточной критики к своему состоянию, коморбидность нервной анорексии с аффективной и личностной патологией у больной привели к рецидивам заболевания, выраженному ухудшению соматического состояния и, как следствие, повторным госпитализациям в психиатрическую больницу с переводами в терапевтические и психосоматические отделения стационаров общего профиля в связи с тяжелым соматическим состоянием (кахексия, анемия) и другой соматической патологией. При последней госпитализации пациентка была переведена в психиатрическую больницу после ампутации правой руки по поводу дисциркуляторной гангрены, развитие которой было обусловлено тем, что в состоянии кахексии и тяжелой анемии больная потеряла сознание, упав, не могла встать из-за слабости и несколько дней пролежала, придавив телом правую руку.
Важно также отметить, что пациентка была условно осуждена за кражу продуктов и других вещей в магазине. Мотивы краж, которых было несколько, больная позднее описывала, как испытываемый страх за плохие материальные условия жизни, с одной стороны, и некий «драйв», азарт и способ заполнить свободное время от мыслей о еде, с другой. Напомним, что в тот период пациентка страдала навязчивым собирательством, заполняя все свободное место продуктами питания и другими вещами, которые было запрещено трогать даже родным. Украденные из магазинов вещи не относились к товарам первой необходимости, привлекая больную внешней упаковкой и высокой ценой. Проходя мимо полок с понравившимися вещами, больная испытывала компульсивное желание обладать ими (клептомания) при этом имелся и страх быть пойманной.
Однако в целом анорексическая симптоматика проявлялась у данной пациентки прежде всего в выраженном стремлении к похуданию, ограничению приема пищи, интенсивных физических упражнениях, несмотря на объективно низкую массу тела и явное истощение, аменорею.
Длительность заболевания, полиморфизм психической патологии обусловливали необходимость проводить дифференциальную диагностику с нервной анорексией эндогенной этиологии, а именно шизотипическим расстройством (рубрика F21 по МКБ-10).
После развития тяжелого физического недуга (ампутация правой руки до уровня нижней трети плеча) психическое состояние пациентки заметно изменилось: она стала более критично смотреть на свое заболевание, четко осознавала нелогичность мотивов похудания с чрезмерной физической нагрузкой и сверхценным стремлением укрепления здоровья, страхом за материальное положение в будущем при отсутствии реальных финансовых затруднений. Только во время последнего стационирования в психиатрическую больницу она прилежно соблюдала режим питания, что привело к прибавке в массе тела более 5 кг и ее стабилизации на уровне среднестатистической нормы.
Отсутствие нарушений мышления по эндогенному типу, типичной негативной симптоматики дает основание данное клиническое наблюдение диагностически рассматривать как смешанное расстройство личности с преобладанием истерических и зависимых черт характера в сочетании с нервной анорексией, осложнившейся выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями с гангреной правой руки и хирургической ее ампутацией.
Возникновение тяжелых соматических осложнений в динамике болезни, высокий уровень смертности при нервной анорексии и сложность выработки путей профилактики этих последствий являются серьезной проблемой для психиатрии. В приведенном нами клиническом наблюдении необходимо обратить внимание на то, что пациентка длительное время находилась вне поля зрения специалистов, что, учитывая хроническое длительное течение ее заболевания с недостаточной критикой к своему соматическому состоянию, в итоге привело к неблагоприятному исходу со стойкой утратой трудоспособности. Отсутствие выраженных психических расстройств (пограничный регистр симптомов заболевания), стойкая личностная патология и склонность к диссимуляции истинных причин похудания привели к недооценке врачами общего профиля тяжести основной психической болезни у данной пациентки. Целесообразно указать на необходимость своевременной консультации психиатра в тех случаях, когда врачам-интернистам не удается найти объективных причин выраженного снижения массы тела. Игнорирование тяжести соматического состояния пациентки, недоучет стойкости пограничной психической патологии обусловили отсутствие настороженности врачей амбулаторного психиатрического звена к возможному неблагоприятному исходу заболевания и не позволили выработать адекватный план внестационарного наблюдения и ведения больной. Есть основания ожидать, что разработка более четких стандартов диагностики и лечения нарушений пищевого поведения позволит не только оказывать адекватную лечебно-реабилитационную помощь, но и осуществлять своевременную профилактику тяжелых осложнений этой патологии.