Рассматривая проблему тонического синдрома, следует прежде всего отметить, что и в норме мышца не бывает совершенно расслабленной. Рефлекторное напряжение мышц зависит от характера поступающих к ним нервных импульсов (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц). Такой тип тонуса называется фазическим мышечным тонусом. Повышение мышечного тонуса ведет к тому, что каждое пассивное движение сопряжено с преодолением сопротивления мышц-антагонистов. Этот эффект называется рефлексом растяжения, а клинические проявления - феноменом спастичности или гипертонуса. Повышение тонуса мышц является необходимым условием как для подготовки к движению, так и поддержанию баланса тела (равновесие) и позы. Следовательно, любой мышечный тонус может быть и физиологическим, и патологическим.

Локальный мышечный гипертонус приводит к выраженному болевому синдрому, с которым часто сталкиваются ортопеды и неврологи. В статье рассматривается группа пациентов с выраженным болевым синдромом, связанным с локальным гипертонусом мышц, возникшим в результате грыжеобразования (межпозвоночные грыжи). Наличие локального мышечного гипертонуса приводит к нарушению функциональной активности определенных мышц и может служить причиной нарушения позы. У ряда пациентов в данной группе болевой вертебрологический синдром, сопровождающийся тоническим компонентом, создавал хронический болевой синдром с анталгическим сколиозом. В этих случаях, чтобы не допустить вторичных деформаций, вызванных болью, врач обязан разорвать порочный круг «боль-спазм» для возможности дальнейшей работы с пациентом.

Показания к применению тех или иных препаратов, используемых для этой цели, постоянно меняются, но основополагающими на начальном этапе лечения патологии опорно-двигательного аппарата являются снятие нагрузок с двигательных сегментов позвоночника, локального мышечного тонуса и блокирование патологической афферентной импульсации от пораженных тканей. В настоящее время для этих целей применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксанты. Негативной стороной применения этих препаратов является наличие нагрузки на кроветворную систему, желудочно-кишечный тракт, эндокринную систему, а также недифференцированное мышечное расслаб­ление, приводящее к мышечной слабости. В ряде случаев методы хиропрактического воздействия могут приводить к частичному улучшению или к усилению болевого компонента. Более безопасным в этом отношении является ботулинотерапия, которая может рассматриваться как метод патогенетического дозированного воздействия. Ее положительной стороной является также возможность длительного применения.

Эффект ботулинотерапии основан на высвобождении ацетилхолина из пресинаптического нервного окончания, что влияет на периферическую холинергическую передачу в нервно-мышечном синапсе (НМС). Это уменьшает сокращение мышц и приводит к снижению мышечного тонуса за счет ингибирования как холинергических рецепторов, сокращающих мышечные волокна, так и холинергических рецепторов мышечных веретен [7].

В настоящее время для лечения вертеброгенного болевого синдрома при мышечном спазме применяется ботулинический токсин типа А - лантокс. Этот препарат обладает избирательным воздействием на локальный гипертонус мышц и не вызывает при этом значительных системных побочных реакций. Для пациентов с длительно существующим болевым синдромом лантокс является препаратом первого выбора.

Болевому синдрому посвящены многочисленные научные исследования. Эпидемиология, клиника и классификации боли регулярно освещаются в научной литературе, в то время как постурологический аспект возникновения боли практически не затронут российскими исследователями. В основе постурологии как науки лежит влияние нарушения вертикального положения тела человека на основные физиологические функции организма.

В труде французских ученых П.-М. Гаже и Б. Вебера «Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека» [3] указано, что поза связана с регулированием основных систем организма: циркуляцией крови, артериальным давлением, сердечным ритмом, глубиной дыхания. Поза включает интегрированную совокупность биомеханических, нейрофизиологических и нейропсихических явлений, которые влияют друг на друга и взаимно компенсируются.

На позу могут влиять многие другие факторы внешнего и внутреннего порядка. Среди первых надо указать проприоцептивную систему, влияющую на постуральное тонусное равновесие. Изменение мышечного тонуса приводит к синдрому постурального дефицита [2], провоцирующего локальный болевой синдром. Указанные авторы доказали, что асимметрия мышечного тонуса не является случайной и требует выявления определенной симптоматики на базе созданного алгоритма обследования. Чаще всего при осмотре пациента с болевым синдромом в спине специалистами не учитываются паттерн осанки и влияние локального мышечного тонуса на формирование патологической осанки пациента. Изменения в статико-динамических показателях позвоночника являются провоцирующими факторами болевого синдрома.

Боль в спине вырастает в серьезную проблему не только ортопедического, но и нейромышечного характера. Отсутствие коррекции патологической осанки и статико-динамических нарушений позвоночника у пациента зачастую может приводить к хронизации болевого процесса.

Информация о том, что мышцы постоянно посылают сигналы в спинной мозг и ЦНС, где эти сигналы «обрабатываются» с целью посылки тормозящих или возбуждающих сигналов к этим же мышцам, а также к мышцам-антагонистам, содержится в классических монографиях по неврологии и нейрофизиологии [1]. Какие бы задачи ни выполняла каждая отдельная мышца, она функционально интегрирована и работает внутри фасциальной сети. Фасциальная ткань образует структуры, передающие напряжение и связывающие в единую цепь мышцы, находящиеся в различных регионах тела. Не подлежит сомнению, что при локальном мышечном спазме тело человека будет «стремиться» компенсировать дисбаланс за счет положения и напряжения определенных фасций [5].

Физиологи, работая со спортсменами, выяснили, что локальное нарушение мышечного тонуса, нередко проявляющееся нарушением осанки, приводит к изменению структуры выполняемого движения, к ошибке выполнения элемента или целого действия. Нарушение баланса тела (патология осанки) приводит также к нерациональной биомеханике движения у пациента. Формируются «движения-паразиты», альтернативные компенсирующие навыки, усугубляющие патологическую постуру, закреп­ляя нарушение тонуса в определенных мышечных группах [2].

Контроль эффективности терапии с помощью современных методов обследования является важнейшим звеном в создании оптимального подхода ведения пациентов с болевым синдромом при патологии позвоночника и нарушении баланса тела. С нашей точки зрения, в первую очередь к таким методам относятся компьютерно-оптическая топография (КОМОТ), позволяющая создать трехмерную модель тела в пространстве и оценить баланса тела (постуру) [4], и метод электронейромиографии (ЭНМГ) для оценки состояния мышечной системы.

В настоящее время не существует алгоритма обследования пациентов с болевым синдромом, отображающего основные постурологические и нейрофизиологические нарушения. Отсутствие правильного алгоритма диагностики не приводит к получению стойкого лечебного результата у пациентов при использовании различных методов терапии. Методы диагностики и лечения, а также комплекс реабилитационных мероприятий при патологии позвоночника, связанной с постурой, не всегда позволяют добиться быстрого и стойкого терапевтического эффекта.

Целью настоящей работы явилось изучение показателей состояния опорно-двигательной и нейромышечной систем с выяснением зависимости изменений последней от паттерна осанки при болевом синдроме и оценка возможности купирования болевого синдрома и изменения позы (осанки) функциональных показателей мышц путем введения ботулотоксина.

Обследовали 17 пациентов в возрасте от 8 до 76 лет (основная группа) и 10 пациентов от 10 до 75 лет (контрольная группа) с болевым синдромом шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника с подтвержденной патологией опорно-двигательного аппарата. Все пациенты обследовались и лечились амбулаторно.

В зависимости от использования методов обследования пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы. Пациентам подгруппы А был введен препарат ботулинического токсина типа А - лантокс, проведена ЭНМГ и КОМОТ до и после лечения. Пациентам подгруппы В также вводился препарат лантокс и была проведена только ЭНМГ.

Пациенты из контрольной группы получали медикаментозную терапию, комплекс лечебной физкультуры, физиотерапию, массаж; в качестве диагностики использовалась ЭНМГ и КОМОТ до и после лечения.

При анализе жалоб больных обращалось внимание на начало и характер течения болевого синдрома, его связь со временем суток и физической нагрузкой.

Стандартный ортопедический осмотр проводился с определением симметрии анатомических ориентиров во фронтальной плоскости и подвижности суставов позвоночника и выраженности изгибов в сагиттальной плоскости.

Лабораторное обследование включало использование следующих методов:

КОМОТ проводилась на установке ТОДП «МЕТОС». В стандартных позициях: естественная позиция, активная позиция, позиция плечи вперед.

Из всех стандартных показателей, оцениваемых при КОМОТ, приоритетными являлись:

1. Общая оценка осанки в трех плоскостях - показатель, выраженный в единицах, отражает суммарное состояние описываемых регионов туловища во всех плоскостях. В норме, при гармоничной осанке этот показатель будет меньше единицы и стремится к нулю. Показатель удобен для суммарной оценки при отслеживании пациента в динамике [8].

2. Общая оценка во фронтальной плоскости. Нормативные значения и единицы измерения идентичны таковым для общей оценки осанки: а) угол латеральной асимметрии - топографический аналог сколиотическому углу дуги по Коббу, измеряется также в градусах, в идеале угол латеральной асимметрии отсутствует, так как во фронтальной плоскости позвоночник не отклоняется от средней линии тела; б) отклонение оси тела во фронтальной плоскости отражает способность пациента удерживать равновесие. Величина отклонения оси тела во фронтальной плоскости выражена в градусах и в идеале стремится к нулю.

3. Общая оценка осанки в сагиттальной плоскости. Нормативные значения и единицы измерения идентичны таковым для общей оценки осанки.

4. Общая оценка осанки в горизонтальной плоскости. Нормативные значения и единицы измерения идентичны таковым для общей оценки осанки: а) скручивание плечевого пояса по отношению к тазу, при увеличении скручивания, усиливается нарушение во фронтальной плоскости. Величина скручивания плечевого пояса по отношению к тазу выражена в градусах и в идеале стремится к нулю.

ЭНМГ проводилась на аппарате Нейротех (анализатор «Синапсис»). При поверхностной ЭНМГ мышц в зоне максимального нарушения статики оценивались следующие показатели: 1) спонтанная тоническая активность в покое (в норме в покое от мышцы может регистрироваться электрический потенциал амплитудой не более 30 мкв) [6]; 2) средняя амплитуда сигнала. Усредненное значение электрического потенциала, формируемое в мышце, выраженное в микровольтах (в норме от крупных мышц у подростков и взрослых регистрируется сигнал, средняя амплитуда которого составляет 350-600 мкВ, для мышц лица - 200-300 мкВ) [6]. При тоническом синдроме происходит увеличение средней и максимальной амплитуды; 3) максимальная амплитуда - наибольшее значение электрического потенциала, регистрируемого от мышцы (в норме для взрослых и подростков составляет 500-1100 мкВ) [6]; 4) частота рассчитывается по количеству пересечений сигналом изолинии. Отражает количество мышечных клеток, вовлекаемых в сокращение. В современной литературе отсутствуют данные по нормам частоты, она рассчитывается в рамках турн-амплитудного анализа сигнала от мышцы. При первичных мышечных поражениях отмечается ее нарастание и незначительное увеличение амплитуды, при нейрогенных процессах преимущественно нарастает амплитуда, в то время как частота снижается [4, 6]. По нашим наблюдениям, болевой синдром сопровождается увеличением как частоты, так и амплитуды сигнала; 5) асимметрия работы парных мышц. Этот параметр вычислялся по отношению к большей амплитуде, принимаемой за 100%. По нашим наблюдениям, болевой синдром и выраженная асимметрия тела мышечного генеза появляются, когда асимметрия работы парных мышц превышает 20%.

КОМОТ и ЭНМГ для пациентов основной группы подгруппы А и контрольной группы были выполнены до начала лечения и после окончания курса лечения (через 3 мес).

Исследование в целом продолжалось 6 мес.

Все показатели выражались в виде средних арифметических значений, а разница между ними - как в абсолютных значениях, так и в процентах.

У пациентов основной группы, лечившихся лантоксом, болевой синдром был полностью купирован в 15 случаях из 17. Это происходило на 3-4-й дни после инъекции и в дальнейшем в процессе исследования (6 мес) ни у одного из пациентов возобновления болевого синдрома не наблюдалось. Нежелательные эффекты отмечались в 4 из 17 случаев. Они проявлялись слабостью мышц шеи (затруднение в удерживании головы) и чувством дискомфорта в мышцах шеи, длились от 3 до 7 дней и не потребовали специальной терапии.

У пациентов из контрольной группы болевой синдром был купирован в 6 из 10 случаев в среднем на 5-7-м сеансах массажа с применением миофасциальных техник. Возобновление болевого синдрома наблюдалось в 3 случаях и было связано с прекращением выполнения индивидуального комплекса ЛФК.

По результатам сравнения первичной и контрольной ЭНМГ у пациентов в основной группе (подгруппа А) было выявлено снижение средней амплитуды сигнала от мышц-мишеней на 70%, максимальной амплитуды сигнала на 78% от исходных значений (табл. 1), снижение частоты сигнала на 30% от исходного и снижение асимметрии в работе парных мышц на 60% от исходной.

У пациентов контрольной группы отмечалось некоторое увеличение средней и максимальной амплитуды сигналов, наблюдалось снижение частоты сигнала на 5% от исходного, а асимметрии работы парных мышц - на 11% (табл. 2).

По результатам сравнения основной группы (подгруппы А) и контрольной группы оптической топографии разница между ними оказалась существенной по следующим показателям: 1) скручивание плечевого пояса по отношению к тазу: у пациентов основной группы (подгруппа А) уменьшилось на 39%, а у пациентов контрольной группы - на 9% (табл. 3 и 4);

У пациентов основной группы (подгруппа В) выявлено снижение средней амплитуды сигнала от мышц-мишеней на 28%, максимальной амплитуды сигнала на 35% от исходной, снижение асимметрии в работе парных мышц на 50% от исходной (табл. 5).

У пациентов основной группы (подгруппа А) все показатели функциональной активности мышц изменились намного больше, чем у пациентов контрольной группы. Однако необходимо учесть, что у всех пациентов основной группы показатели средней и максимальной амплитуды и частоты были изначально значительно выше, чем у пациентов контрольной группы, так как увеличение частоты и амплитуды является показанием для введения ботулотоксина.

У пациентов подгруппы В в сравнении с пациентами подгруппы А показатели функциональной активности мышц изменились в меньшей степени (см. табл. 1 и табл. 5). Однако изменения были все же больше, чем в контрольной группе. Мы связываем это с тем, что у пациентов подгруппы А были точнее выявлены мышцы-мишени благодаря проведенному КОМОТ.

Изменение мышечного тонуса влияет на осанку избирательно, так как общая оценка осанки и оценка осанки по плоскостям до и после лечения незначительно отличаются для основной группы (подгруппа А) и контрольной группы, в то время как по отдельным показателям (скручивание плечевого пояса по отношению к тазу, угол латеральной асимметрии дуги, отклонение оси тела от средней линии) эта разница весьма существенна (см. табл. 3 и 4).

Наилучшие показатели функциональной активности мышц после лечения зарегистрированы у пациентов в подгруппе А основной группы, прошедших наиболее полную диагностику (КОМОТ и ЭНМГ) и получивших инъекции лантокса. Полученные данные дают возможность глубже понять связь типов осанки с локальным гипертонусом в определенных мышечных группах. Использование КОМОТ и ЭНМГ (неинвазивные методы обследования) позволяет понять анатомическую и функциональную связь природы болевого синдрома.

В процессе выполнения настоящего исследования был разработан оптимальный метод выявления мышц-мишеней для корректного лечения болевого синдрома с помощью локального воздействия на гипертонус лантоксом. В алгоритм лечения вошли два функциональных метода обследования: на первом этапе КОМОТ - метод, определяющий нарушения в балансе тела, на втором - исследование методом ЭНМГ групп мышц, вовлеченных в паттерн осанки. Доказана зависимость сроков и длительность купирования болевого синдрома как при использовании ботулинотерапии, так и классических методов, включающих фармакотерапию, массаж, ФТЛ и ЛФК.

В результате проведенных исследований дано патогенетическое обосновании целесообразности купирования болевого синдрома при локальном мышечном спазме, при паттерне позы препаратом лантокс. Применение лантокса в средних дозировках 100 ед., позволяет купировать болевой синдром, восстановить показатели функциональной активности мышцы, уменьшить скручивание и отклонение оси тела, что приводит к гармонизации позы тела. Купирование болевого синдрома наблюдалось в 88% случаев и длилось более 6 мес. Субъективные нежелательные эффекты наблюдались в 23% случаев, проявлялись в виде слабости мышц шеи и были связаны с неподготовленностью пациентов к перестройке функции мышц, основные жалобы (головные боли, боли в шее) при этом купировались.

Лечение без использования лантокса приводило к нарушению баланса тела со стойким болевым синдромом. Используемые в этих случаях немедикаментозные методы дают кратковременный эффект. Эффект купирования болевого синдрома при использовании ботулинического токсина А увеличивался более чем на 4-6 мес по сравнению с лечением без применения этой терапии.