Головная боль может быть ведущим симптомом при самых разных заболеваниях. Ее распространенность, по данным отдельных авторов, колеблется весьма значительно: от 50 до 200 случаев на 1000 населения [10, 11, 18, 20], а частота у детей школьного возраста - от 10 до 70% [8, 12, 22-26].

Серьезную медико-социальную проблему головная боль представляет в неврологии детского возраста. Несмотря на кажущуюся субъективность симптома головной боли, именно цефалгия занимает одно из первых мест среди причин снижения работоспособности и уровня качества жизни, особенно у школьников. Не случайно жалобы на головную боль занимают ведущее место среди поводов для обращения детей и подростков к неврологу [1, 2, 4, 6, 9, 18, 21].

Выявление причины цефалгии и ее адекватное лечение являются важной задачей невролога. Внимание врача должны привлекать дети школьного возраста, имеющие помимо головной боли те или иные ортопедические проблемы, которые требуют тщательного обследования [3, 7, 9, 16, 17, 27]. По нашим данным [5], у многих детей, страдающих головными болями, отмечаются малые функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата (нарушения осанки, плоскостопие и пр.).

В настоящее время с помощью современного безлучевого метода обследования опорно-двигательного аппарата - компьютерной оптической топографии и стабилометрии появились новые возможности в оценке ортопедического статуса детей с нарушениями осанки и баланса тела [13-15, 17, 28].

Проблема коррекции нарушений осанки у детей и подростков является весьма важной, поскольку без своевременного лечения малые формы нарушений опорно-двигательного аппарата становятся предрасполагающими факторами для развития структурных изменений в позвоночнике и заболеваний внутренних органов, являющихся причиной возникновения ранних проявлений остеохондроза, т.е. они создают предпосылки к формированию дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и суставах позвоночного столба [14, 19].

Цель настоящего исследования - выявление особенности головных болей, сочетающихся с функциональными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, у детей и подростков и определение тактики междисциплинарного подхода в лечении данной категории пациентов.

За период с января 2012 г. по февраль 2013 г. в неврологическом отделении консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета были обследованы 12 852 пациента. Головную боль как основную жалобу высказывали 3856 (39%) человек. Возраст детей с цефалгиями составил от 5 до 17 лет 11 мес.

С целью проведения неврологического мониторинга и комплекса расширенного обследования нами была выделена группа пациентов - 116 человек с неврологической и ортопедической патологией. Такие дети и подростки при первичном обращении к неврологу предъявляли жалобы на головные боли давящего или сжимающего характера, локализованные чаще в теменно-затылочной или височной области, умеренной интенсивности, не сопровождающиеся тошнотой. На фоне головной боли у всех больных выделенной группы ухудшалось общее состояние и снижалось качество жизни, что было обусловлено нарушением когнитивных функций (внимание, память), повышенной утомляемостью, изменениями в психоэмоциональной сфере (раздражительность, вспыльчивость, плаксивость). Головные боли были достаточно длительными. Большинство пациентов они беспокоили в течение нескольких месяцев, а ряд больных - нескольких лет. По МКБ-10 головные боли были верифицированы как головные боли напряжения у 89 (77%) больных и хронические - у 27 (23%). 98 пациентов ранее получали курсы медикаментозной терапии, назначенной неврологом по месту жительства. На фоне проводимого медикаментозного лечения пациенты отмечали недлительное улучшение самочувствия, с последующим возобновлением головных болей и прочих жалоб.

У всех детей в выделенной нами группе имелись разной степени выраженности нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. В этих случаях радители детей обычно обращали внимание ортопедов на нарушение осанки в виде асимметрии надплечий, лопаток, «тре­угольников» талии. У более 70% таких пациентов головные боли сопровождались болевыми ощущениями в области шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. У 30% из них отмечалось напряжение заднешейных мышц, сопровождавшееся ограничением наклонов и поворотов головы в шейном отделе позвоночника.

Все дети были повторно обследованы на аппарате Formetriсk+Pedoskan DIERS 3/4D, который позволяет оценивать осанку в трех плоскостях и состояние стоп, что является основой для последующего подбора механической коррекции биомеханического баланса тела пациента. При этом исследовании используются следующие показатели: FP - перекос таза во фронтальной плоскости, измеряется в градусах; MDL/R - максимальное боковое отклонение линии остистых отростков влево/вправо, измеряется в мм; OPF - опоропредпочтение во фронтальной плоскости, измеряется в %; OPS - опоропредпочтение в сагиттальной плоскости, измеряется в %.

При первичном обследовании на указанном выше аппарате у 47 детей были выявлены функциональные сколиозы на фоне перекоса таза, осложненные нарушением осанки в сагиттальной плоскости. У 69 детей и подростков, кроме нарушений со стороны осанки, были также нарушения со стороны стоп. У 51 ребенка в виде плоско-вальгусной деформации стоп, у 18 - в дополнение к снижению выраженности внутреннего продольного свода стоп имелось нарушение со стороны поперечного свода. Больше ½ детей имели сочетание патологии позвоночника и стоп.

В неврологическом статусе у всех 116 больных специфической и/или очаговой симптоматики не было выявлено. Однако у некоторых пациентов имелись неспецифические симптомы или их сочетание в виде положительного симптома Хвостека, диффузной мышечной гипотонии, легкого тремора пальцев вытянутых рук, вегетативной дисфункции (мраморность кожи, потливость).

Во всех 116 случаях проводились также электроэнцефалография, допплерография сосудов шеи, транскраниальная УЗДГ, ТКДГ и офтальмоскопия (обследование состояния сосудов глазного дна). На ЭЭГ патологической локальной, региональной или пароксизмальной активности у обследованных детей зарегистрировано не было. При исследовании глазного дна у 46 (40%) пациентов были выявлены признаки ангиопатии (сужены артериолы и/или расширены венулы). При первичной УЗДГ магистральных артерий шеи и головного мозга признаков артериовенозных мальформаций, органических стенотических нарушений исследованных сосудов не было отмечено ни у одного ребенка. Изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) носили преимущественно функциональный характер (табл. 1).

У 56 (48%) пациентов была выявлена значимая асимметрия ЛСК по церебральным сосудам. Из них асимметрия кровотока сочеталась со снижением ЛСК по позвоночным артериям (ПА) у 38 (32%) детей (средняя ЛСК по ПА была 22±6 см/с), повышением - у 18 (16%) (68±9 см/с).

При отсутствии значимой асимметрии у 21 (19%) пациента были выявлены сниженные показатели линейного кровотока по сравнению с возрастной нормой, у 30 (26%) - они превышали возрастную норму. Причем симметричное снижение показателей ЛСК преобладало при локации ПА (средняя ЛСК по ПА была 20±8 см/с), а повышение - передних мозговых (ПМА) (82±6 см/с) и/или средних мозговых (СМА) артерий (106±11 см/с). Только 9 (7%) пациентов не имели признаков нарушений при первичной УЗДГ.

В процессе наблюдения и обследования были выделены три подгруппы пациентов.

Первая подгруппа - 35 человек, которым проводилось только амбулаторное восстановительное лечение нарушений опорно-двигательного аппарата. У них применялась механическая коррекция перекоса таза разновысоким стельками-супинаторами (РСС) с подбором высоты компенсатора на приборе Formetriсk+Pedoskan DIERS 3/4D. После проведенной механической коррекции инструктором-методистом проводился обучающий курс ЛФК от 5 до 10 занятий для последующего выполнения выученных упражнений в домашних условиях. Через 2 мес после начала ношения РСС и выполнения физических упражнений в домашних условиях с учетом индивидуальных особенностей нарушения осанки пациентам выполнялся симметричный массаж спины, живота, нижних конечностей и стоп (10 сеансов) в комбинации с сеансами (от 5 до 10) аквааэробики.

Через 10-12 мес по результатам повторного осмотра всех 35 детей и подростков выявлено, что головные боли были купированы у 22 (63%) человек из 35.

При контрольном инструментальном исследовании с помощью прибора Formetriсk-Pedoskan DIERS 3/4D у всех 35 детей и подростков FP был компенсирован в среднем на 48%, MDL/R в поясничном или грудопоясничном отделах позвоночника уменьшилось на 43%.

В результате проводимой комплексной медицинской реабилитации OPF уменьшилось в среднем по группе на 42%, а OPS - на 29%.

Вторая подгруппа (56 человек) получала только назначенную неврологом медикаментозную терапию (винпоцетин по 2,5-5 мг 2-3 раза в сутки, пикамилон 0,02 г 2-3 раза в сутки, пирацетам в дозе 15-30 мг/кг/сут, семакс 0,1% раствор в дозе 2-4 капли в нос 2 раза в день, пиритинола дигидрохлорида моногидрат по 100 мг 2-3 раза в сутки, гомопантотенат кальция в дозе 20-30 мг/кг в сутки, фенибут по ½-1 таблетке 2-3 раза в сутки). Медицинское воздействие на опорно-двигательный аппарат в этих случаях не проводилось. Положительная динамика в первые 1,5-2 мес после курса лечения в виде исчезновения головных болей или уменьшения их частоты на 75% и более, улучшения общего самочувствия и повышения толерантности к нагрузкам была выявлена у 51 (91%) ребенка из 56. Однако в течение последующих 2-3 мес головные боли различной степени выраженности и другие жалобы возобновились у 20 (35%) детей. Таким образом, длительный положительный эффект отмечен в этой подгруппе лишь у 31 (56%) больного.

При контрольном инструментальном исследовании второй подгруппы через 6-8 мес с помощью прибора Formetriсk-Pedoskan DIERS 3/4D только у 6 детей и подростков угол FP был компенсирован в среднем на 32%, MDL/R у 8 пациентов уменьшилось на 28%. Cмещение OPF уменьшилось в среднем по группе на 12%, смещение OPS у всех пациентов оставалось неизменным.

Третья подгруппа - 25 детей и подростков, при лечении которых в амбулаторном режиме применялись как медицинское воздействие на опорно-двигательный аппарат, так и медикаментозная коррекционная терапия (такая же, как и во второй подгруппе).

Через 6-8 мес по результатам повторного осмотра было выявлено, что головные боли купированы у 19 (75%) пациентов. Через год жалобы на них отсутствовали у 21 (83%) ребенка. Таким образом, в третьей подгруппе был отмечен наиболее стойкий характер улучшения в виде регресса жалоб на головные боли, чем в первой и второй подгруппах.

При контрольном инструментальном исследовании с помощью прибора Formetriсk-Pedoskan DIERS 3/4D у 24 детей и подростков угол FP был компенсирован в среднем на 45%, MDL/R у всех 25 пациентов уменьшилось в среднем на 40%. Смещение OPF уменьшилось в среднем по группе на 43%, OPS - на 29%.

Важным показателем положительных изменений, произошедших у обследованных и пролеченных 116 детей, явились данные УЗДГ. При УЗДГ и ТКДГ, проведенных в динамике через 1 год, были выявлены показатели, представленные в табл. 2.

Таким образом, после проведенного лечения показатели УЗДГ и ТКДГ улучшились у большинства пациентов. Так, их полная нормализация отмечена у 46 (39%) больных, из них 18 (15%) - из третьей подгруппы, в которой дети получали комбинированную терапию.

Асимметрия ЛСК регрессировала у 40 (34%) больных, ее снижение без сочетания с асимметрией исчезло у 4, повышение - у 2.

Для иллюстрации положительной клинической динамики у пациентов после проведенного комбинированного лечения приводим клиническое наблюдение.

Больной Егор Л., 12 лет 11 мес, обратился в наш центр 17.01.12 с жалобой на головные боли. Головные боли возникали в основном во второй половине дня, после нагрузок в школе или при перемене метеоусловий. Их частота была до 2-4 раз в неделю, они локализовались в лобной и височной областях и носили давящий характер. По МКБ-10 такая головная боль была диагностирована как головная боль напряжения.

Головные боли указанной частоты появились у больного осенью 2011 г., до этого отмечались очень редко. Они не купировались приемом таких анальгетиков, как цитрамон и парацетамол, но уменьшались после сна.

При первичном УЗДГ от 07.02.12 (рис. 1) было выявлено снижение кровотока по ПА в V3 сегменте (средняя ЛСК по ПА 26 см/с слева и 22 см/с справа), асимметрия кровотока в V4 до 50% (56 см/с слева и 28 см/с справа), венозные шумы в задней черепной ямке.

При первичном инструментальном обследовании Formetriсk DIERS 3/4D от 29.02.12 (рис. 2) у ребенка был выявлен функциональный сколиоз 2-й степени на фоне перекоса таза влево, усиление поясничного лордоза. FP составлял 7°, MDL/R на уровне Th12 позвонка равнялся 17 мм.

На первичном инструментальном обследовании на Pedoskan DIERS 3/4D от 29.02.12 у ребенка было выявлено комбинированное плоскостопие обеих стоп (рис. 3).

В течение года ребенок получал терапию курсами по 1,5-2 мес с перерывом между ними 2-3 мес. Лечение включало прием ноотропных, сосудистых препаратов (винпоцетин по 5 мг 2 раза в сутки, гомопантотенат кальция в дозе 25 мг/кг/сут), витаминов группы В (нейромультивит). На момент повторного выполнения УЗДГ в январе 2013 г. у пациента головные боли отмечались не чаще 1-2 раз в месяц.

Интенсивность головных болей уменьшилась, жалобы исчезали после непродолжительного отдыха. По данным повторного УЗДГ от 22.01.13, нормализовался кровоток по ПА, восстановился венозный отток (рис. 4).

Ребенок носил две пары ортопедической обуви с общей высотой компенсатора слева - 1,2 см в течение 6 мес и 0,8 см в последующие 6 мес. Получил 2 серии по 10 сеансов массажа и 16 занятий аквааэробики. Освоенный комплекс ЛФК выполнял в домашних условиях по 20-30 мин в течение всего периода наблюдения.

При повторном инструментальном обследовании на Formetriсk DIERS 3/4D от 04.02.13 (рис. 5) у ребенка было выявлено значительное улучшение осанки и установлен диагноз «функциональный сколиоз 1-й степени на фоне перекоса таза влево, усиление грудного кифоза».

При повторном инструментальном обследовании с использованием Pedoskan DIERS 3/4D от 04.02.13 (рис. 6) у ребенка было выявлено комбинированное плоскостопие обеих стоп. OPF тела остался без изменения с незначительным до 51% смещением влево, а OPS тела нормализовался и составил 40%, что соответствует верхней границе нормы.

Таким образом, у пациента имелись сочетанные клинические проявления в виде головных болей напряжения и нарушения осанки (функциональный сколиоз 2-й степени, перекос таза). Очевидно, что коррекция данной сочетанной патологии позволила добиться не только кратковременных, но и долгосрочных положительных результатов, в том числе за счет стойкой нормализации показателей гемодинамики в ПА на фоне улучшения ортопедического статуса.

Механическая коррекция с помощью РСС у представленного пациента приводит к значительному улучшению положения таза, оси позвоночника и сбалансированности позы, что создает более благоприятное восприятие проводимых физических мероприятий в виде закрепления достигнутых параметров осанки и позы пациента. Гармонизация параметров таза и выявленных нарушений оси поясничного и грудного отделов позвоночника способствует стабилизации и самого подвижного шейного отдела позвоночника, что незамедлительно сказывается на улучшении локальной гемодинамики.

Описанный выше клинический пример иллюстрирует необходимость совместного комплексного лечения пациентов с головными болями и ортопедическими нарушениями у невролога и ортопеда для улучшения осанки, что приводит к устойчивому улучшению показателей церебральной гемодинамики.

Подытоживая результаты проведенного исследования, можно отметить, что сочетание ортопедической патологии и головной боли у детей взаимосвязано и является показанием к комплексной терапии у невролога и ортопеда. Междисциплинарный подход к лечению детей с головной болью и нарушениями опорно-двигательного аппарата, включая курсы медикаментозной терапии, ЛФК, применение специальных стелек, приводит, помимо нормализации ортопедических нарушений, к регрессу жалоб на головные боли, нормализации показателей ЛСК в церебральных сосудах по данным УЗДГ. Наиболее стойкий длительный положительный эффект достигается только в случае применения терапии, включающей комплекс медицинской реабилитации для опорно-двигательного аппарата пациента, назначенный ортопедом, и медикаментозную терапию, рекомендованную неврологом.