Актуальность изучения патогенетических механизмов развития психических расстройств непсихотического регистра в юношеском возрасте определяется высокой частотой их возникновения и обусловленным ими значительным социально-экономическим бременем. Некоторыми исследователями [6, 9] особое внимание уделяется изучению выявляемых в позднем подростковом возрасте и ранней зрелости депрессивных состояний. Распространенность аффективной патологии в юношеском возрасте варьирует, по разным данным [6, 28], от 13 до 40%. Было отмечено [9, 18], что юношеские депрессии отличаются более тяжелыми социальными последствиями [30], связаны с бо'льшим числом коморбидных психических расстройств [29], удваивают риск возникновения аддиктивных форм поведения [21, 22] и в значительной степени определяют рост числа суицидов [17]. При этом за специализированной помощью обращаются всего лишь ⅓ пациентов [16].

Когнитивные нарушения, в том или ином виде сопровождающие почти все формы психической патологии, при непсихотических психических расстройствах юношеского возраста в значительной степени определяют клиническую картину заболевания, в том числе аффективных расстройств [6]. Последние исследования [23] свидетельствуют о том, что на качество социальной (учебная, профессиональная) адаптации и повседневное функционирование значительное влияние оказывает именно когнитивная составляющая психопатологии депрессии. Исследованию когнитивных нарушений при депрессивных и тревожно-фобических расстройствах юношеского возраста посвящено большое количество работ, однако, как указывают авторы одного из обзоров по этой проблеме [19], большинство вопросов, особенно о патогенетической роли данной группы симптомов, остаются открытыми в связи с методологической разобщенностью современных подходов к их изучению в психиатрии и клинической психологии.

Непсихотические аффективные расстройства в юношеском возрасте отмечаются в основном при аффективных заболеваниях (психические расстройства биполярного круга), психопатиях (расстройства личности) и малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство). Анализ современных зарубежных исследований, посвященных проблемам нейрокогнитивного функционирования при этих состояниях, показывает, во-первых, что разными авторами используются не объединяемые единой теоретико-методологической базой методические приемы, что значительно затрудняет сопоставление данных. Во-вторых, в большинстве работ анализируются преимущественно «когнитивный профиль» и его связи с различными клиническими характеристиками (степень выраженности психопатологической симптоматики по шкалам, длительность заболевания, терапия и др.), а в последнее время и генетическим полиморфизмом (в рамках эндофенотипического подхода), при этом возможные мозговые механизмы, участвующие в формировании профиля когнитивных нарушений, часто не рассматриваются, а получаемые нейропсихологические факты входят в противоречие с данными прижизненных структурных исследований мозга. В-третьих, внимание исследователей сосредоточено на небольшом количестве клинических вариантов рассматриваемой психической патологии. Так, при достаточной изученности биполярного аффективного расстройства с фазами умеренной и тяжелой степени выраженности нет нейропсихологических исследований более мягких расстройств, например циклотимии. Относительно хорошо изучен нейрокогнитивный профиль при антисоциальном расстройстве личности и расстройствах личности с явлениями психопатологического диатеза (в терминологии А.Б. Смулевича [12]) - пограничном и шизотипическом. Однако почти нет нейропсихологических исследований других расстройств личности. В-четвертых, лишь небольшая часть работ посвящена нейропсихологическому анализу патологии юношеского возраста и патопластической роли пубертатного фактора. На большинство перечисленных недостатков исследований неорганических психических расстройств указывают и сами авторы работ, а также авторы соответствующих метаанализов и обзоров [25, 27, 31].

В отечественной нейропсихологии изучению особенностей познавательной деятельности при юношеских депрессиях посвящена работа Т.В. Филатовой [15], выполненная 15 лет назад, в которой анализировались преимущественно высшие психические функции (когнитивный профиль). Акцент в этом исследовании был сделан на нейропсихологическом анализе психопатологической структуры депрессии (изучались депрессии с синдромом «юношеской астенической несостоятельности») и в меньшей степени ее нозологической принадлежности.

Сказанное выше определяет постоянную актуальность проблемы выяснения патогенетических механизмов (в том числе церебральные) юношеских депрессий, протекающих в рамках различных психических заболеваний. Для ее разработки нам представляется адекватным использование нейропсихологического метода синдромного анализа А.Р. Лурия [8], показавшего свою продуктивность при изучении нарушений познавательной деятельности в клинике психических расстройств неорганического генеза [4, 10, 11].

Цель настоящего исследования - нейропсихологическое изучение когнитивных нарушений и выявление их мозговых механизмов при таком относительно неспецифическом психопатическом синдроме, как депрессия, у больных юношеского возраста с разными психическими заболеваниями с применением синдромного анализа А.Р. Лурия.

Обследовали 70 больных юношеского (16-25 лет) возраста с непсихотическими психическими расстройствами, находившихся на стационарном лечении в клиническом отделении группы по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель - В.Г. Каледа) Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН (директор - акад. РАМН А.С. Тиганов) в 2010-2013 гг.

В соответствии с диагнозами по МКБ-10 больные были разделены на три группы: циклотимия - F34.0 (1-я группа - 20 больных), пубертатная декомпенсация шизоидого расстройства личности - F60.12 (2-я группа - 30 больных) и шизотипическое расстройство F21.4 (3-я группа - 20 больных).

Контрольная группа состояла из 30 здоровых.

Испытуемые всех групп были мужского пола и являлись сопоставимыми по социально-демографическим характеристикам. Средний возраст обследованных составил 19,2±3,7 года. Все испытуемые были праворукими.

Диагностика психических расстройств осуществлялась с использованием клинико-психопатологического метода и на основании критериев МКБ-10. Ведущим психопатологическим синдромом у всех больных являлось депрессивное состояние средней степени тяжести с характерными для юношеского возраста особенностями [1, 9]. Группу больных с расстройствами личности составили истерошизоиды (40%), сенситивные (37%) и стеничные (23%) шизоиды. Для пациентов с шизотипическим расстройством (малопрогредиентая шизофрения) [5, 13], была характерна высокая частота конституционально-личностных аномалий психопатического регистра из круга диссоциированных (65%) и пассивных (35%) шизоидов. Среди преморбидных типов личности у больных с циклотимией доминировали лица с шизоидными (45%), психастеническими (35%) и гипертимными (20%) чертами, не достигающими уровня расстройства личности и исчерпывающимися акцентуациями характера. Все больные получали адекватную антидепрессивную, нормотимическую и нейролептическую терапию.

Критериями исключения были возраст менее 16 и старше 25 лет, наличие в период проведения работы или перенесенного в прошлом психотического состояния, органической патологии ЦНС, тяжелых хронических соматических заболеваний, наркоманий и алкоголизма, умственной отсталости.

Нейропсихологическое обследование проводили по схеме А.Р. Лурия [14] с использованием специально разработанной качественно-количественной шкалы на 1-й неделе после поступления в клинику. С помощью 43 нейропсихологических тестов исследовали такие высшие психические функции, как внимание, память в различных модальностях (непосредственное и отсроченное воспроизведение, произвольное и непроизвольное запоминание, структурированный и не структурированный по смыслу материал), зрительный, оптико-пространственный, слуховой и тактильный гнозис, произвольные движения и действия (праксис), интеллектуальные процессы. Результаты выполнения каждого теста количественно оценивали по ряду специальных качественных субшкал, выделенных на основании типичных ошибок, присущих нарушению в работе того или иного нейропсихологического фактора. Так, при выполнении пробы «Опознание схематических изображений» оценивали не только зрительные парагнозии, характерные для нарушения нейропсихологического фактора зрительного анализа и синтеза, но и фрагментарные ошибки, хаотичность в структурировании оптического поля, зрительные персеверации (нейропсихологический фактор произвольной регуляции деятельности). Баллы по каждой из субшкал (всего 438 пунктов оценки) суммировали и переводили в Т-баллы (от 0 до 3, где 0 - отсутствие нарушений, 3 - максимальная степень их выраженности). Таким образом, были выделены индексы функционирования нейропсихологических факторов: произвольности, кинетический, кинестетический, тактильный, акустический (вербальный и невербальный), пространственный, зрительный, модально-неспецифический, энергетический, межполушарного взаимодействия. Выделяли также три макроиндекса, соответствующие концепции А.Р. Лурия о трех структурно-функциональных блоках мозга [8].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 9.0. Группы испытуемых сравнивали по указанным индексам с использованием критерия U Манна-Уитни.

Больные с циклотимией практически не отличались от контрольной группы здоровых. Значительное повышение (по сравнению с нормой) у данной группы наблюдалось только по двум индексам (рис. 1-3):

Пациенты с расстройствами личности шизоидного круга значительно отличались от здоровых по большинству индексов. Наблюдалось повышение по «левополушарным» индексам (см. рис. 1) «Произвольная регуляция деятельности» (U=37,50, p=0,000) и «Кинетическая организация деятельности» (U=162,00, p=0,020). Качественный анализ показал, что их повышение было связано с накоплением ошибок по типу инертности, трудностей планирования и контроля в заданиях на арифметические действия, моторные реакции выбора. Операциональные кинетические ошибки в виде трудностей автоматизации движений, сбоев, тенденций к инертному расширению или упрощению программы имели место в пробах на серийную организацию двигательных (больше в правой руке) и интеллектуальных действий. Значительно большее количество повышенных по сравнению с нормой индексов приходилось на «правополушарные» (см. рис. 2), в первую очередь «Произвольная регуляция деятельности» (U=28,00, p=0,000) и «Оптико-пространственный анализ и синтез» (U=64,50, p=0,000). В первом случае высокий средний балл был обусловлен ошибками по типу импульсивности при решении наглядно-образных задач, фрагментарностью восприятия и хаотичной стратегией в работе с визуальным полем. Во втором - имели место негрубые зеркальные и метрические ошибки. Подъем индекса «Модально-неспецифический фактор» (U=119,00, p=0,001) был обусловлен повышенной тормозимостью следов памяти под влиянием интерференции (вне зависимости от модальности запоминаемого материала). Кроме того, наблюдались высокие средние значения (см. рис. 2 и 3) по индексам «Невербальный акустический анализ и синтез» (U=135,00, p=0,004) и «Энергетическое обеспечение активности» (U=130,00, p=0,003), психологическое наполнение которых было схожим со структурой когнитивных нарушений в группе больных циклотимией. Также (см. рис. 2) имело место повышение по индексу «Зрительный анализ и синтез» (U=162,00, p=0,020), что было детерминировано наличием стандартных и небольшим количеством нестандартных парагнозий в пробах на опо­знание схематических, зашумленных и недорисованных изображений.

Больные с шизотипическим расстройством по нейропсихологическим характеристикам сильно отличались от группы нормы. Различий по сравнению со здоровыми испытуемыми у них не наблюдалось лишь в таких «левополушарных» индексах, как «Зрительный анализ и синтез» (U=148,50, p=0,512), «Кинестетический фактор» (U=111,00, p=0,072, уровень статистической тенденции), «Квазипространственный анализ и синтез» (U=112,50, p=0,079, уровень статистической тенденции), а также «правополушарном» индексе «Кинестетический фактор» (U=132,00, p=0,246) и индексе «Межполушарное взаимодействие» (U=110,00, p=0.067, уровень статистической тенденции). В связи с этим целесообразным представляется сравнить группы больных с шизотипическим расстройством и расстройствами личности. По сравнению с группой больных с расстройствами личности пациенты с шизотипическим расстройством характеризовались статистически значимым повышением по «левополушарным» индексам (см. рис. 1) «Фонематический анализ и синтез» (U=124,50, p=0,011), «Тактильный анализ и синтез» (U=156,50, p=0,078, уровень статистической тенденции), «Квазипространственный анализ и синтез» (U=112,50, p=0,067, уровень статистической тенденции) и двум «подкорковым» (рис. 3) - «Энергетическое обеспечение активности» (U=89,50, p=0,001) и «Модально-неспецифический фактор» (U=116,00, p=0,006). Последние два факта обусловили повышение по макроиндексу «I блок мозга» (U=74,50, p=0,000) (рис. 4). Высокий средний балл по индексу «Фонематический анализ и синтез» складывался из значительного количества вербальных и литеральных парафазий, аграмматизмов, трудностей номинации в вербальных и невербальных пробах у больных данной группы. Некоторое повышение по индексу «Тактильный анализ и синтез» было детерминировано накоплением операциональных стереогностических ошибок (больше в правой руке) в пробе на опознание предметов через ощупывание, а по индексу «Квазипространственный анализ и синтез» - ошибок в понимании сложных логико-грамматических конструкций. Высокое значение макроиндекса «I блок» (см. рис. 4) в данной когорте (по сравнению с двумя другими клиническими группами) было связано с выраженной тормозимостью следов памяти под влиянием интерференции, а также более грубыми энергетическими расстройствами по типу быстрого истощения больных в ходе обследования с недостаточным уровнем мотивационной регуляции психического тонуса и снижением продуктивности познавательной активности на этом фоне.

Проведенное исследование показало, что когнитивные нарушения являются неотъемлемой частью психопатологических расстройств, находящихся в зоне перекрытия аффективного, патохарактерологического и шизо­френического спектра, в юношеском возрасте, а нейропсихологический подход продемонстрировал свою адекватность в их оформлении и выдвижении гипотез о патогенетических звеньях рассматриваемых состояний. Остановимся на этом подробнее.

В отличие от предыдущих нейропсихологических исследований пограничных психических расстройств юношеского возраста в настоящей работе впервые в полном объеме была использована методология синдромного нейропсихологического анализа А.Р. Лурия. Анализировались не отдельные психические процессы, а «функциональные органы» (пересекающиеся звенья психических функций, нейропсихологические факторы) психической активности, состояние которых указывает на степень функционирования определенных церебральных аппаратов. Качественный анализ нарушений познавательной деятельности в ситуации нейропсихологического тестирования с последующей количественной оценкой и статистической обработкой данных позволяет выделить нозотипичные нейропсихологические синдромы (метасиндромы) рассматриваемых состояний.

Больные циклотимией характеризуются негрубыми (по сравнению с группой нормы) когнитивными расстройствами, в основе которых лежат в первую очередь нарушения в энергетическом обеспечении познавательной деятельности. Мозговой основой этих нарушений, видимо, выступает дисфункциональное состояние нижних отделов стволовых структур. Вероятно, нелокальная органическая дисфункция указанных отделов мозга может быть источником не только описанных когнитивных расстройств, но и аффективной психопатологической симптоматики, практически полностью исчерпывающей болезненные состояния данной когорты в целом. Выявленные в настоящем исследовании нарушения невербального акустического гнозиса, скорее всего, имеют не корковую (височная) природу, а обусловлены дисфункцией амигдалярно-темпорального пути, которая, по данным ряда авторов [20, 24, 33], также участвует в патогенезе расстройств биполярного спектра. Можно предположить, что эти два нейропсихологических симптомокомплекса не являются независимыми, а входят в единый метасиндром, механизмом интеграции в который является нарушение специфической стволовой активации амигдалярно-темпоральных связей.

Нейропсихологическую картину, характерную для расстройств личности и шизотипического расстройства, отличают две особенности. Первая из них - это наличие у обеих групп пациентов особого, относительно неспецифического (для очень разных заболеваний) нейропсихологического симптокомплекса. Речь идет о закономерном сочетании нарушений произвольной регуляции деятельности, снижения объема памяти в связи с повышенной тормозимостью следов, а также пространственных расстройств, которое наблюдалось у лиц обеих групп. Этот симптомокомплекс был описан нами ранее [7] как «нейропсихологический синдром адаптации/дезадаптации» и связан с дисфункцией «конституционально-уязвимой оси» (фронто-таламопариетальные связи). Можно предполагать, что он обусловлен развитием состояния дез­адаптации в форме декомпенсации. Таким образом, в качестве задачи будущих исследований следует обозначить необходимость нейропсихологической концептуализации состояний в аспекте компенсации - декомпенсации у пациентов с психопатическими и психопатоподобными расстройствами в рамках парадигмы «адаптация - дез­адаптация». Вторая особенность нейропсихологической синдромологии расстройств личности и псевдопсихопатии - это нейрокогнитивные нарушения, относительно типичные для каждой из этих групп. Для больных с расстройствами личности кроме указанной дисфункции, связанной с нарушениями работы конституционально-уязвимой оси, характерно накопление нейропсихологических симптомов, обусловленных «слабостью» задних отделов (вторичные и третичные, «ассоциативные» зоны) правого полушария головного мозга: нарушения в сфере невербального акустического гнозиса, оптико-пространственного и зрительного предметного восприятия. Как указывает Т.А. Доброхотова [2], «…при поражении задних отделов [правого] полушария больные расслаблены, демобилизованы, безразличны к своему состоянию, монотонны в эмоциональных переживаниях, где преобладает благодушный фон настроения». Сходство описания посттравматических изменений личности при указанной топике очагового поражения мозга и психопатологической картине шизоидной психопатии очевидна, однако более тонкое изучение дисфункции задних отделов правого полушария в патогенезе расстройств личности - задача будущего.

Пациенты с шизотипическим расстройством, во-первых, характеризуются значительной выраженностью и глубиной нейрокогнитивных расстройств по сравнению со здоровыми и больными двух других клинических групп. Во-вторых, для данной группы больных свойственна обратная нейропсихологическая картина, отличающая их от пациентов с расстройствами личности - когнитивная симптоматика, связанная с дефицитом функций задних отделов левого полушария мозга: парафазии, аграмматизмы, номинативные ошибки, трудности понимания сложных логико-грамматических конструкций, феномены, близкие к тактильной агнозии (больше в правой руке). Это полностью согласуется с данными, полученными зарубежными исследователями [27, 32], в работах которых утверждается, что дефицит «левополушарных» (преимущественно вербальные) функций может считаться одним из центральных нейрокогнитивных эндофенотипов шизотипии как личностной черты и шизотипического расстройства личности как нозологической единицы. Кроме того, указывается [26], что данный эндофенотип является важным предиктором высокого риска возникновения психоза. Тактильная сфера также оказывается рано скомпрометированной при расстройствах шизофренического спектра [3].

Таким образом, в процессе проведенного исследования было установлено увеличение степени выраженности и глубины когнитивных нарушений с изменением их качественной структуры в континууме от непсихотических заболеваний аффективного спектра (циклотимия) через расстройства личности шизоидного круга к выраженной эндогенной шизотипичности, что, безусловно, должно учитываться при постановке диагноза и выборе терапевтической стратегии. Общность структуры нейропсихологической синдромологии при шизоидных расстройствах личности и псевдопсихопатиях (шизотипическое расстройство) можно объяснить их этиопатогенетическим единством, однако различия в нейропсихологической картине каждой из рассматриваемых аномалий тем не менее доказывает относительную независимость шизоидии и шизотипии. Ограничением данной работы может считаться то, что все больные были обследованы в состоянии депрессии, что не могло не отразиться на полученных данных. Перспектива дальнейших исследований - изучение нейропсихологической синдромологии непсихотических психических расстройств юношеского возраста у пациентов без продуктивной психопатологической симптоматики (в состоянии эутимии, компенсации, вне экзацербации) в связи с их социальной адаптацией и качеством жизни.