Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захаров В.В.

Коррекция умеренных когнитивных нарушений

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 121‑125

Просмотров : 145

Загрузок : 1

Как цитировать

Захаров В.В. Коррекция умеренных когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):121‑125.
The treatment of mild cognitive disorders. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(12):121‑125. (In Russ.).

Авторы:

Захаров В.В.

Все авторы (1)

Когнитивные расстройства у лиц пожилого возраста продолжают оставаться не только серьезной терапевтичес­кой, но и финансовой проблемой, значение которой, в соответствии с прогнозами Всемирной организации здравоохранения, будет неуклонно возрастать из-за дальнейшего постарения населения. В настоящее время установлено, что деменция при наиболее частых ее нозологических вариантах, таких как болезнь Альцгеймера и хроническая ишемия головного мозга, формируется в течение многих лет и даже десятилетий. Так, при болезни Альцгеймера бессимптомный период нейродегенерации в зависимости от генетической отягощенности может занимать от 10 до 40 лет [16, 17, 19].

Выявления субклинических форм когнитивных нарушений с высоким риском развития деменции - актуальное направление как отечественной, так и зарубежной нев­рологии и психиатрии. В связи с этим предложена концепция Mild cognitive impairment (MCI). Отечественная терминология не совпадает с зарубежной, и данное состояние обозначается как «мягкое когнитивное снижение» [1] и «умеренное когнитивное нарушение» [4].

Практическая значимость концепции MCI заключается в необходимости распознать у пациентов такие ухудшения когнитивных функций, которые представляют собой промежуточное состояние между деменцией и возрастной нормой. Риск перехода MCI в деменцию в течение ближайших 3-5 лет у таких пациентов выше, чем в среднем в популяции. Ожидается, что концепция MCI позволит в дальнейшем выявлять данное состояние и назначать соответствующую превентивную терапию в ранней, доклинической, стадии развивающейся деменции [9, 14, 18].

Пациенты с когнитивными нарушениями легкой степени практически никогда не попадают к психиатру, а обращаются к врачам других терапевтических специальностей (неврологам, кардиологам, терапевтам). В связи с этим врачу любой специальности важно уделять особое внимание симптомам, относящимся к основным клиническим критериям синдрома MCI [6, 22]: жалобы, отражающие нарушение когнитивных функций (отмечаются пациентом, родственником или клиницистом); объективные признаки нарушения одной или нескольких когнитивных функций, обычно с нарушением памяти; сохранение самостоятельности в рамках функциональной дееспособности; отсутствие деменции.

Однако по-прежнему отсутствуют общепринятые рекомендации при не достигающих степени деменции нарушениях [20]. Среди экспертов распространено мнение о целесообразности таких немедикаметозных подходов, как рациональное питание, умственные и физические нагрузки. По ретроспективным данным, указанные факторы могут снижать риск наступления деменции, в том числе у генетически предрасположенных лиц. Большинство исследований фармакологических препаратов с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, противовоспалительных и ноотропных препаратов показали негативный результат [28].

Вышеперечисленные методологические проблемы с поиском наиболее эффективной и доказанной нейропротективной стратегии не отменяют необходимости оказывать адекватную помощь пациентам с недементными когнитивными нарушениями. Как в отечественной, так и в международной практике большинство пациентов с диагнозом MCI получают различную терапию, направленную на уменьшение выраженности имеющихся расстройств и замедление темпов их прогрессирования [2, 4, 25].

Безусловно, в ведении пациентов с недементными когнитивными нарушениями приоритет отдается применению препаратов, которые оказывают влияние на основные факторы риска когнитивных расстройств: недостаточность мозгового кровообращения и нейродегенеративный процесс. Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что указанные факторы сочетаются у большинства пациентов с когнитивными нарушениями, особенно у пожилых, взаимно усугубляя друг друга [8].

К препаратам, воздействующим на патогенетические звенья как нейродегенеративного процесса, так и сосудистого поражения головного мозга, относится препарат танакан, который представляет собой стандартизованный экстракт листьев реликтового дерева Гинкго билоба (EGb 761) и содержит флавоновые гликозиды, включая терпены и гинкголиды. Действующие вещества препарата оказывают разнонаправленное положительное воздействие на головной мозг и церебральную микроциркуляцию. В экспериментах было показано, что EGb 761 блокирует фосфодиэстеразу, увеличивая просвет сосудов микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания и улучшая венозный отток из полости черепа [13]. Не являясь классическим антиагрегантом, танакан тем не менее ингибирует агрегацию тромбоцитов и увеличивает текучесть крови [13]. Одним из наиболее важных свойств танакана является его выраженный антиоксидантный эффект, так как процессы перекисного окисления липидов представляют собой единый конечный путь повреждения нейрональных мембран как при сосудистом, так и при нейродегенеративном поражении головного мозга [5, 21]. В экспериментальных работах продемонстрирован антиамилоидный эффект препарата [10, 15]. Показано также, что на фоне применения танакана увеличивается активность церебральных нейротрасмиттерных систем (ацетилхолинергической, дофаминергической), что может лежать в основе симптоматического положительного эффекта препарата в отношении когнитивных функций и настроения пациентов [12, 27]. Танакан способствует уменьшению выраженности возрастной синаптической дисфункции [26] и в эксперименте стимулирует нейрогенез в структурах гиппокампового комплекса [23].

Наибольший интерес вызывает применение танакана при MCI, так как при этом состоянии препарат оказывает симптоматический эффект [3] и обладает потенциальной возможностью замедлять темп прогрессирования когнитивных нарушений. Особое внимание привлекают исследования по использованию танакана с целью первичной и вторичной профилактики когнитивных расстройств. Хотя эти исследования не достигли заранее заявленных конечных точек из-за ряда методологических трудностей, анализ эффективности препарата в отдельных подгруппах, несомненно, свидетельствует о высокой перспективности длительного использования танакана у пациентов с недементными когнитивными нарушениями и сосудистыми факторами риска. Следует особо упомянуть исследование по первичной профилактике, выполненное в США (Орегонское исследование») [11] и во Франции (GuidAge) по вторичной профилактике деменции [7].

Орегонское исследование носило проспективный характер и представляло собой попытку применения препарата при первичной профилактике когнитивных нарушений у пожилых пациентов с сохранными когнитивными функциями (рис. 1).

Рисунок 1. Первичная профилактика когнитивных нарушений у лиц старше 85 лет [26].
Критериями включения в исследование был возраст старше 85 лет и отсутствие при исходном визите как субъективных, так и объективных когнитивных нарушений. 118 пациентов принимали EGb 761 или плацебо в течение 3 лет. Было продемонстрировано, что на фоне приема плацебо риск развития когнитивных расстройств был достоверно выше, чем при активной терапии. Следует, однако, оговориться, что профилактический эффект был статистически достоверным лишь у тех пациентов, кто соблюдал предписанную схему лечения и режим дозирования препарата, что, впрочем, является ожидаемым и закономерным и указывает на важность систематического приема препарата [11].

Другое крупное международное исследование препарата танакан состоялось во Франции [24] и продолжалось в течение 7 лет (GuidAge). В нем приняли участие 686 врачей (неврологи, психиатры и врачи общей практики) и 2820 пациентов. Критериями отбора пациентов были возраст старше 70 лет, жалобы на снижение памяти, но при отсутствии на момент исходного визита деменции и выраженной депрессии или тревоги. Средний возраст пациентов составил 76,3 года. Пациенты были рандомизированы на две параллельные группы: 1406 пациентов получали танакан и 1414 - плацебо. Возраст, половой состав и уровень образования в сравниваемых группах был сопоставим. Длительность лечения составляла 5 лет. Каждые 3 мес состояние пациента оценивалось врачом общей практики, а каждый год проводилось нейропсихологическое тестирование в специализированном центре. В качестве основного параметра эффективности в исследовании GuidAge фигурировала заболеваемость деменцией за все время наблюдения.

В целом показатели заболеваемости деменцией оказались ниже ожидаемых как в группе EGb 761, так и в группе плацебо (4,3 и 5,2% соответственно). При этом обращает на себя внимание значительная давность жалоб на снижение памяти в выбранной популяции: она составила в среднем 4,3 года до исходного визита. Столь длительный анамнез жалоб на забывчивость при низкой заболеваемости деменцией может свидетельствовать о функциональном характере мнестических расстройств у части пациентов или об относительно доброкачественном течении основного патологического процесса. Как уже отмечалось, указанные методологические трудности являются закономерными для профилактических исследований в целом, в отсутствие инструментальной верификации диагноза [24].

Данные методологические трудности, с нашей точки зрения, стали причиной отсутствия достоверных различий в показателях заболеваемости деменцией между активным препаратом и плацебо на общей популяции пациентов. Тем не менее весьма интересные результаты были получены при анализе отдельных подгрупп. Так, надлежащая приверженность и длительность терапии способствовали достоверному регрессу заболеваемости деменцией в группе получавших танакан. У этих пациентов в течение 4 и более лет заболеваемость деменцией в сравнении с группой получавших плацебо была достоверно ниже. В то же время, у мужчин частота возникновения деменции в сравнении с плацебо была меньше и при меньшей продолжительности терапии (один год и более). Весьма близкая к достоверности тенденция к уменьшению риска развития деменции была также отмечена у пациентов с артериальной гипертензией и повышенным индексом массы тела (табл. 1).

Все это позволяет считать танакан эффективным средством для замедления темпов прогрессирования когнитивных нарушений, особенно у пациентов с сосудистыми факторами риска (мужской пол, артериальная гипертензия) [24].

Важно подчеркнуть, что, по данным исследования GuidAge, танакан является безопасным препаратом для пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и при длительном (5-летнем) непрерывном применении. Частота возникновения нежелательных явлений на фоне приема танакана была невелика, и связанные с лечением побочные эффекты не угрожали жизни или здоровью пациентов [28].

Особый интерес вызывают недавно опубликованные [27] результаты ретроспективного анализа пациентов, наблюдающихся в реальной клинической практике на юге Франции в течение 20 лет (исследование Paquid). Длительность наблюдения в течение 20 лет в данном исследовании делает его уникальным среди работ подобного рода. В этом исследовании приняли участие 3777 пациентов старше 65 лет. Оценка когнитивного статуса проводилась нейропсихологом на момент включения, а также через 1, 3, 5, 8, 10, 13, 15, 17 и 20 лет наблюдения. Использовались краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), тест вербальных ассоциаций и тест зрительной памяти Бентона. Кроме того, пациенты во время каждого визита заполняли специальную анкету, касающуюся общего состояния здоровья (наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсультов и других важных клинических состояний) и принимаемой терапии. В том случае, если нейропсихолог наблюдал при последующих визитах значительное увеличение выраженности когнитивных нарушений, пациент направлялся к неврологу или психиат­ру для уточнения диагноза деменции. У 102 пациентов деменция была выявлена уже на момент первичного диагноза, поэтому они были исключены из последующего анализа [27].

В исследовании Paquid представлен анализ влияния проводимой терапии на динамику когнитивных функций. Следует отметить, что исследование не носило интервенционного характера: препараты назначались лечащими врачами в реальной клинической практике по показаниям. При этом 589 пациентов во время хотя бы одного визита сообщили, что принимают танакан, 149 - пирацетам, 63 - таканан и пирацетам, а 2874 пациента не принимали в течение всего срока наблюдения сосудистой и нейрометаболической терапии. В дальнейшем пациенты, получавшие оба препарата, были исключены из анализа терапевтических групп (рис. 2) [27].

Рисунок 2. Алгоритм анализа терапевтических групп в исследовании Paquid [27].

Исходные демографические и нейропсихологические показатели пациентов терапевтических групп указаны в табл. 2.

Достоверных различий между ними не определялось, за исключением незначительно более высокого показателя КШОПС в группе танакана.

20-летнее наблюдение за пациентами показало, что когнитивные функции в целом имели явную тенденцию к снижению. В среднем это снижение составило 3-4 балла по КШОПС, что является клинически значимым. Темпы когнитивного снижения достоверно зависели от характера проводимой терапии. Максимальными они были в группе лиц, принимавшх пирацетам, а минимальными - в группе принимавших танакан (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика значений по КШОПС (баллы) в различных терапевтических группах в исследовании Paquid [27].
Группа пациентов, не получавшая сосудистой и нейрометаболической терапии, заняла промежуточное положение. Важно отметить, что в группе танакана даже через 20 лет наблюдения расчетный показатель КШОПС оставался выше 23,7 балла, т.е. выше того балла, который формально соответствует диагнозу деменция. Аналогичные различия между терапевтическими группами определялись и по другим использованным в работе нейропсихологическим тестам [27].

Таким образом, результаты исследования Paquid свидетельствуют о целесообразности применения танакана при умеренных когнитивных нарушениях. На фоне назначения данного препарата отмечаются регресс выраженности когнитивных расстройств и замедление темпов их прогрессирования. Применение терапии, воздействующей на церебральную микроциркуляцию, вероятно, более целесообразно, чем назначение классических ноотропов, о чем свидетельствует недостаточная эффективность пирацетама. Также не представляется оправданным отсутствие какой-либо специфической терапии недементных когнитивных нарушений. Применение танакана безопасно для пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и при долговременном применении. Важно еще раз подчеркнуть, что столь длительное (20 лет) наблюдение за пациентами свидетельствует о том, что назначение танакана способствует сохранению когнитивных функций и поддержанию показателя КШОПС выше уровня, характерного для деменции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail