Вирусные энцефалиты - одно из наиболее тяжелых поражений нервной системы. Доказана ведущая роль вируса в патогенезе воспалительного процесса в ЦНС при таких заболеваниях, как герпетический и клещевой энцефалит, полиомиелит и др. В то же время существует ряд острых вирусных поражений ЦНС, так называемых пост­инфекционных острых диссеминированных энцефаломиелитов, имеющих сходную клиническую картину, но вызываемых разными вирусами: простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2) [3, 5, 7, 12, 14], цитомегаловируса (ЦМВ) [4], Эпштейна-Барр [17], гриппа [6], гепатита С [21] и др.

Неврологические симптомы острых диссеминированных энцефаломиелитов обычно проявляются на 4-13-й день после перенесенной инфекции или вакцинации, к 4-7-му дню заболевания нарастают симптомы неврологического дефицита и когнитивные нарушения. Эти заболевания нередко характеризуются острым началом с мультифокальным поражением ЦНС, включая энцефалопатию и множественные очаги на МРТ, заболевание нередко встречается у детей младшего возраста с симптомами оптикомиелита и рассеянного склероза [19].

Доля герпетических энцефалитов (ГЭ) является наибольшей среди тяжелых заболеваний, поражающих нервную систему, в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%, частота - 2-4 случая на 1 млн населения в год [4, 9, 13]. Это наиболее частая причина спорадических фатальных случаев энцефалита у детей старше 6 мес и взрослых в России [7], странах Европы и Америки [15]. Наиболее частые формы герпетических поражений ЦНС протекают в виде нейроинфекций - энцефалиты, миелиты, менингиты и др. [9]. Очаговая неврологическая симп­томатика проявляется в виде моно- и гемипарезов [1]. Нередко эпилептические приступы являются первыми признаками поражения ЦНС при ГЭ [16].

Один из широко распространенных герпесвирусов - вирус Varicella zoster (варицелла зостер, ВВЗ). Ежегодно частота заболевания опоясывающим герпесом колеблется в зависимости от возраста и иммунного статуса заболевших в пределах 0,4-1,6 на 1000 человек в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11 случаев - в возрасте до 80 лет и старше [2]. Клиническая картина ГЭ характеризуется острым началом с высокой температурой в течение 3-4 дней с последующим развитием неврологической симптоматики. Частым признаком ГЭ является нарушение сознания вплоть до развития комы вследствие быстро нарастающего отека мозга. В 90% случаев отмечается поражение височных отделов [3]. Е.П. Деконенко и соавт. [5] описывают 44 пациента с ГЭ, получавших ацикловир, в 47,6% случаев на КТ-исследовании было выявлено поражение двух полушарий головного мозга, в 52,4% - одного. Одной из главных черт всех герпесвирусов является их способность переходить в латентное состояние с периодической реактивацией. Первичная инфекция кожи и слизистых может быть манифестной или асимптомной.

Е.П. Деконенко [2] было также установлено, что энцефалит обычно развивается на 7-10-й день после герпетических высыпаний и может проявляться в течение 6 нед после острого периода.

В случае хронической герпетической инфекции ЦНС речь не идет о переходе острого ГЭ в хронический процесс [9]. В этом случае может иметь место и энцефаломиелитическая форма инфекции, которая протекает с оптикомиелитическим или менингомиелитическим синдромами.

В этой статье описывается редкий клинический случай с проявлениями вирусного энцефалита, ассоциированного с цитомегаловирусом и висусом простого герпеса 1-го типа.

Больная К., 45 лет, казашка по национальности, врач-фармаколог, кандидат медицинских наук, обратилась за амбулаторной консультативной помощью 23.01.12.

Пациентка жаловалась на слабость в левых конечностях (больше в руке), подволакивание (шарканье) левой ноги и иногда подворачивание левой стопы при ходьбе, ухудшение зрения во время чтения книг, нарушение крат­ковременной памяти и эпизодические подергивания в левой руке (за последние полгода они участились до 2-3 раз в неделю).

Из анамнеза жизни: родилась в большой семье (четвертой по счету), имеет 6 братьев и сестер. С детства страдает аллергическими реакциями, аллергические проявления имеет и племянник (сын младшей сестры). Простудными заболеваниями болеет крайне редко. Детей нет (последствие перенесенного в молодости аборта).

Из анамнеза болезни известно, что в 1996 г., в возрасте 20 лет, больная перенесла первую атаку опоясывающего герпеса с локализацией в области лица (лобная часть), после чего стала отмечать, что снизилась чувствительность на левой половине лица. До 2005 г. герпетических высыпаний не было. В 2005 г. отмечалось кратковременное онемение левой ноги (пациентка не обратила на него особого внимания) и единственный эпизод дезориентировки, который она охарактеризовать никак не может. В 2008-2009 гг. у больной появились ощущения прохождения электрического тока при сгибании головы вперед (симптом Лермитта). В 2010 г. возникла слабость в левой руке (пациентка определила ее как слабость в «недоминантной конечности»), но к врачу не обращалась и не лечилась. Тогда же был отмечен спонтанный единичный эпизод подъема АД до 170/100 мм рт.ст. (рабочее АД 110/70 мм рт.ст.). В 2011 г. возникли сильные боли в правой паховой области, из-за чего пациентка не могла сидеть. Эти явления появились в период июнь-август 2011 г., когда по работе больная совершила 6 дальних перелетов по стране; тогда же стала часто «подворачиваться» правая нога. Самостоятельно стала принимать детралекс, который не оказал должного эффекта. Со слов пациентки, 29.08.11 упала при вставании с кровати (после сна) из-за выраженной слабости в ногах («подкосились ноги»). Это послужило поводом для обращения к неврологу, которым был поставлен диагноз «грыжа диска поясничного отдела позвоночника» и назначено лечение (мильгамма, сирдалуд, мидокалм, найз, гомеопатические препараты). Болевая чувствительность в ногах была сохранена. Однако в тот же период больная стала отмечать учащенные позывы на мочеиспускание.

В октябре 2011 г. больная самостоятельно отменила мидокалм, так как посчитала, что эта терапия увеличивает интенсивность боли в правой паховой области и вызывает иррадиацию боли в направлении колена; тогда же отметила слабость в левых руке и ноге.

Дополнительно к сказанному можно отметить, что 16.01.12 больной была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: в белом веществе обоих полушарий, преимущественно субкортикально, определяются множественные очаги повышенного МР-сигнала с четкими контурами, размером 2-8 мм, без перифокального отека; единичный очаг 3 мм - в лучистости мозолистого тела слева. Заключение: МР-картина многоочагового поражения белого вещества, вероятно, сосудистого генеза, следует дифференцировать с демиелинизирующим заболеванием (см. рисунок).

При осмотре больной отмечено, что она носит на шее медицинскую повязку из-за болезненности при глотании в левой половине глотки. Врач-отоларинголог поставил диагноз герпетической ангины.

Неврологический статус в день обращения за помощью 23.01.12: недостаточность конвергенции за счет левого глаза (с детства); нистагма нет; снижена чувствительность на левой половине лица; легкая асимметрия лица за счет левой половины; зрение снижено на оба глаза (–5 OS, –6 OD); сухожильные рефлексы с рук и ног симметричны, с расширением рефлексогенных зон; патологические знаки с верхних конечностей - непостоянный симптом Россолимо; снижен тонус в верхних и нижних конечностях, больше слева; снижена сила в верхних конечностях, больше слева; координаторные пробы выполняет уверенно; ходьба с открытыми и закрытыми глазами - без особенностей; при наклоне головы симптом Лермитта не выявляется; чувствительных изменений на теле и в конечностях не выявлено.

Для уточнения характера нарушений и исключения демиелинизирующего процесса в тот же день была проведена консультация окулиста и исследование вызванных потенциалов (ВП) ствола мозга. Заключение окулиста: диски зрительных нервов розовые, границы четкие; OU=6D, миопия высокой степени. Слуховые ВП ствола мозга и зрительные ВП при использовании шахматного паттерна - в норме. Было рекомендовано также исследование ЦСЖ, но от проведения люмбальной пункции больная отказалась в категорической форме.

В последующие дни обследование пациентки было продолжено.

Гемостазиологическое исследование (18.01.12): волчаночный коагулянт, Д-димеры - в норме. Параметры системы гемостаза: АЧТВ, антитромбин-3, фибриноген, протромбин, МНО, тромбиновое время - в норме. Ревмопробы: ревматоидный фактор, антистрептолизин-О, С-реактивный белок - отрицательные.

Исследование иммунологического статуса (15.01.12): показатели CD45/CD3⁺ (60% все Т-лимф., норма 55-75), CD45/CD3⁺/CD4⁺ (41% Т-хелпер, норма 35-65), CD45/CD3⁺/CD4⁺ (0,97·10⁹/л все Т-лимф., норма 0,6-1,9), CD45/CD3⁺/CD8⁺ (18% цитотокс., норма 12-30), CD45/CD3⁺/CD8⁺ (0,426·10⁹/л Л цитол., норма 0,3-0,8) и CD4/CD8 (2,278, норма 1,2-2,5) - в норме; параметр CD45/CD3⁺ снижен до 0,22·10⁹/л все Т-лимф. (норма 0,9-2,2)^[1].

Уровень глюкозы крови (27.01.12) - 5,04 ммоль/л, т.е. в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (26.01.12): липопротеины низкой плотности - холестерин, триглицериды - в пределах нормы; повышены показатели: холестерин общ. - до 5,8 ммоль/л, липопротеины высокой плотности -холестерин - до 2,24 ммоль/л.

Исследование иммунологического статуса 05.02.12: CD95 54% (норма 23-60%), CD45/CD8⁺CD38⁺ снижен до 9,0 (норма 10,0-20,0), CD8⁺CD38⁺ повышен до 52,0 (норма 20,0-50,0).

Серологическая диагностика 26.01.12: Syphilis RPR, антитела к ВИЧ (анти-HIV ½), анти-HCV IgG (антитела класса G к вирусу гепатита С), HBsAg (антиген вируса гепатита В) - не обнаружены. ПЦР (полимеразная цепная реакция) и другие инфекции: ДНК ЦМВ, ДНК вируса Эпштейна-Барр, ДНК вируса герпеса VI типа) - не обнаружены.

Показатели исследования иммунологического статуса 05.02.12 были следующими: НСТ-тест 7 у.е. (норма 12-30 у.е.), НСТ-стим 15 у.е. (норма 40-95 у.е.), IgG 19,2 г/л (норма 7-20 г/л), IgA 1,84 г/л (норма 0,7-5 г/л), IgM 1,36 г/л (норма 0,2-2 г/л) - в рамках нормы. Маркеры инфекций ИФА: анти-HSV IgG (I и II), анти-HSV IgМ, анти-ЕВV-VСА IgG (антитела к вирусу Эпштейна-Барр), анти-ЕВV-VСА IgМ, анти-CMV IgM - не обнаружены, повышен показатель анти-СМV IgG (антитела класса G к ЦМВ) до 39,66 Е/мл^[2].

При повторном исследовании (14.03.12): анти-CMV IgG повышен до 200,4 АЕ/мл^[3]; анти-EBV-VCA IgG и анти-EBV-EBNA IgG не обнаружены, повышен показатель анти-HSV IgG I (антитела к ВПГ-1) до 7,51 Е/мл и снижен показатель анти-HSV IgG II (антитела к ВПГ-2) до 0,33 Е/мл^[4].

Таким образом, повышение титров антител к ЦМВ подтверждает его участие в этиологии заболевания. Антитела к ВПГ-1, которые определялись к 14.03.12, указывают на его подключение в качестве возбудителя заболевания.

Повторный осмотр 06.02.12: за период с 23.01.12 по 06.02.12 больная лечилась противовирусным препаратом валтрекс по рекомендации оториноларинголога, после чего отметила снижение чувствительности на слизистой полости рта слева. Предъявляет жалобы на снижение чувствительности на левой щеке, прикусывание слизистой оболочки левой щеки также из-за снижения чувствительности в этой зоне. Назначено симптоматическое лечение: нейромультивит, рибоксин, мильгамма, омега-3. В неврологическом статусе: без отрицательной динамики. В течение 1 мес ежедневно делала гимнастику для восстановления силы в руках.

Повторный осмотр 28.05.12: жалуется на нарастание слабости в левых конечностях в течение последнего месяца, «усиление слюноотделения», участились подергивания в левой ноге, появилась общая (генерализованная) слабость в левой половине тела, беспокоящая даже в покое. Заметила, что при печатании на компьютере появляется слабость в правой кисти, стало затруднительно выполнять простые действия, трудно удержать левую руку при поднятии вверх (повесить белье). Сохраняется «подшаркивание» левой ногой и подворачивание левой стопы. Занимается спортом: на велотренажере, использует гантели, применяет отжимания. В апреле 2012 г. провела два курса инъекций мильгаммы. Стала отмечать, что периодически каждый месяц появляются герпетические высыпания на лице (нос, губы) и слизистой внутренней поверхности верхней губы. В период герпетических высыпаний принимала противовирусные препараты (валтрекс, фамвир). В периоде неврологического обследования было отмечено, что нистагма нет, объективных чувствительных расстройств на лице не выявлено, слабость мимических мышц левой половины лица при выполнении мимических проб (растягивание губ при улыбке), сухожильные рефлексы с рук и ног симметричные, повышены с расширением рефлексогенных зон; патологических знаков нет; все координаторные пробы выполняет удовлетворительно; мышечный тонус: в руках достаточный, несколько снижен в левой ноге; сила в конечностях достаточная.

Было рекомендовано продолжение симптоматической терапии до консультации в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. Заключение вирусолога 07.06.12: острый диссеминированный энцефаломиелит под вопросом. Специфическая терапия в данный момент не показана.

15.09.12 была проведена МРТ, по результатам которой было выявлено многоочаговое поражение белого вещества, без отрицательной динамики в сравнении с МРТ от 16.01.12.

Повторное обследование 17.09.12: больная жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе отрицательной динамики нет. Пациентка успешно работает в коммерческой клинике.

Окончательный диагноз: вирусный энцефалит, ассоциированный с цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса 1-го типа.

Описанный случай достаточно сложен для однозначной трактовки клинических симптомов и результатов инструментальных и лабораторных исследований. Тем не менее нами предпринята попытка соответствующего анализа представленного наблюдения.

Известно, что вирусный энцефалит простого герпеса верифицируют на основании данных исследования ЦСЖ с применением ПЦР [11, 18].

A. Adler и соавт. [11] сообщили о 35-летней больной с симптомами спутанного сознания (без латерализованного неврологического дефицита), которой предположительно был поставлен диагноз «герпетический энцефалит», проведена ПЦР, ex juvantibus назначен ацикловир, на фоне которого расстройства сознания уменьшились. Поскольку данные ПЦР, полученные в ходе исследования, были отрицательными, то и лечение ацикловиром отменено, но при этом у больной усилились расстройства сознания и ей вновь был назначен ацикловир. При МРТ-исследовании выявлены билатеральные изменения в височных долях, на основании которых поставлен диагноз «герпетический энцефалит» и подтверждена целесообразность лечения ацикловиром. Авторы указывают на то, что при герпетической инфекции результаты ПЦР бывают ложноотрицательными.

Е.П. Деконенко и соавт. [5] наблюдали пациентку 16 лет с атипичным течением ГЭ со «смазанной» клинической картиной, поздним появлением очагов при нейровизуализации и преобладанием в симптомокомплексе заболевания когнитивных и мнестических расстройств.

Y. Guo и соавт. [17] наблюдали пациентку 19 лет, страдавшую ГЭ в течение 8 лет. В анамнезе нет указаний на то, что больная переносила какое-либо тяжелое инфекционное (вирусное) заболевание. В сыворотке крови были выявлены высокие титры антител к вирусам ВПГ-1, ВПГ-2, опоясывающего лишая, ветряной оспы, Эпштейна-Барр, гриппа A. У больной была обнаружена гетерозиготная мутация гена TLR3. На основании данного исследования авторы заключили, что дефицит гена TLR3 обусловливает предрасположенность к восприимчивости вируса прос­того герпеса у здоровых лиц. Аналогичные результаты получили V. Sancho-Shimizu и соавт. [20]: дефицит гена TLR3 - новая генетическая этиология энцефалита, вызванного вирусом Herpes simplex.

М.Е. Хмара [9] описал 52 больных с особым типом развития патологического процесса, не сопровождающегося общеинфекционными проявлениями, характерными для типичного острого ГЭ, и это позволило при дальнейшем анализе рассматривать таких больных как переносящих первичную хроническую герпетическую инфекцию ЦНС. Известны случаи развития хронического герпетического энцефалита через 12 лет после перенесенного острого ГЭ. Ж.Р. Идрисовой и соавт. [6] проведено исследование 60 больных с острыми вирусными энцефалитами, у 14 из которых был диагностирован ГЭ. По данным исследования, отличительная особенность ГЭ - возрастание уровня общего IgE, в 7 раз превышающее возрастную норму на 3-4-й неделе болезни.

Ранее Е.П. Деконенко и соавт. [4] был описан случай менингоэнцефалита, ассоциированного с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и ВВЗ у подростка 16 лет. Развитие острого инфекционного заболевания сопровождалось нарушением высших мозговых функций (спутанность сознания, бред, галлюцинации, генерализованные тонико-клонические судороги) с последующей верификацией обширного очага на МРТ. Характер неврологических изменений с преобладанием психических нарушений, повышение белка и незначительное увеличение цитоза в ЦСЖ были расценены как проявления энцефалопатии на фоне реактивации латентной инфекции ВВЗ, происшедшей у пациентки, - реконвалесцента тяжелой формы менингоэнцефалита, вызванного сочетанной инфекцией цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса.

Таким образом, в описанном нами редком случае вялотекущего течения вирусного энцефалита, ассоциированного с цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, диагностика заболевания была основана на определении специфических антител к вирусу герпеса 1-го типа и цитомегаловируса в крови.

Сложность в трактовке проявлений заболевания была обусловлена прежде всего тем, что у данной пациентки большинство симптомов носило «стертый» характер, к тому же отсутствовали достоверные данные о начале заболевания и первых проявлениях болезни.

В последнее время появляются публикации, указывающие на недостаточную чувствительность исследования ЦСЖ за исключением определения в ней антител. Хотя в настоящее время большинство нейроинфекций диагностируется с применением метода ПЦР, имеющего большие преимущества, он не лишен недостатков, поскольку может быть псевдонегативным в первые 3-4 дня болезни и его чувствительность существенно снижается после 10-20-го дня.

Не исключена возможность вирусных осложнений в восстановительный период после перенесенного энцефалита в стадии реконвалесценции [4], как наблюдалось в описанном случае (высыпания на лице, герпетическая ангина). Хотя течение энцефалита у наблюдаемой больной было относительно легким, несмотря на двустороннее поражение головного мозга, его исход можно считать достаточно благополучным. Больная полностью социально адаптирована и продолжает успешно работать. Вероятно, сказался положительный эффект от постоянно проводившегося лечения противовирусными препаратами (валтрекс, фамвир).