Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Катунина Е.А.

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Бездольный Ю.Н.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Эпидемиология болезни Паркинсона

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 81‑88

Просмотров : 600

Загрузок : 32

Как цитировать

Катунина Е.А., Бездольный Ю.Н. Эпидемиология болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):81‑88.
Katunina EA, Bezdol'nyĭ IuN. Epidemiology of Parkinson's disease. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(12):81‑88. (In Russ.).

Авторы:

Катунина Е.А.

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (2)

Болезнь Паркинсона (БП) - наиболее часто встречающееся нейродегенеративное заболевание. На ее долю приходится 60-80% всех случаев паркинсонизма. С учетом увеличения доли пожилых людей, а также улучшения медицинской помощи больным БП, в ближайшие 20-30 лет следует ожидать роста распространенности заболевания. Предполагается, что общая численность больных БП возрастет с 4,1 млн в 2005 г. до 8,7 млн в 2030 г. [27]. Наибольший прирост ожидается за счет стран Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Африки. Так, доля китайских пациентов с БП в общей структуре распространенности возрастет с 48% (2005 г.) до 57% в 2030 г. Распространенность БП в США и странах ЕС останется примерно на том же уровне [27].

БП встречается практически во всех этнических группах, однако считается, что больше подвержены этому заболеванию представители кавказской расы. Самые низкие показатели распространенности отмечаются в Ливии - 31,4, Эфиопии - 7, Танзании - 20, Нигерии - 58-67 на 100 000 населения, что объясняется меньшей генетической предрасположенностью негроидной расы. Исследование заболеваемости афроамериканского населения в США не выявило четкой зависимости показателя распространенности от расовой принадлежности. Рядом исследователей этот факт объясняется модификацией наследственной предрасположенности, факторами внешней среды. В Европе средняя распространенность БП выше и составляет 108-257 случаев на 100 000 населения. В старшей возрастной группе (старше 65 лет) распространенность увеличивается в 6-10 раз и составляет 1289-1500 на 100 000 населения (табл. 1, 2) [11, 13, 16].

Распространенность БП варьирует не только в зависимости от континента, но даже в пределах одной страны, что определяется генетическими факторами, влиянием окружающей среды, методологией и дизайном исследования. Наиболее точный метод определения эпидемиологических показателей - сплошное исследование («door-to-door»), основанное на скрининге популяции с последующим уточнением и подтверждением диагноза, позволяющее выявить ранее не диагностированные случаи на ранних стадиях. Разновидностью метода является одномоментное исследование, проводимое в фиксированный промежуток времени на ограниченной популяции. Количество сплошных исследований в структуре эпидемиологических исследований невелико, что объясняется их трудоемкостью. Чаще используют оценку обращаемости в медицинские учреждения, но в этом случае показатели распространенности и заболеваемости во многом зависят от активности населения и нередко бывают занижены [12, 57, 59].

За последнее десятилетие выполнено несколько исследований с оценкой изменения распространенности БП за определенный временной промежуток. Так, в сплошном исследовании, проведенном в японском в городе Yonago [60], отмечено увеличение цифр стандартизированной распространенности, которая в 1980 г. составила 145,8, в 1992 г. - 147,0, а в 2004 г. - 166,8 больных на 100 000 населения. Рост показателей прежде всего объясняется старением населения. В США и Великобритании, напротив, не было выявлено изменений распространенности БП за 30 лет [48, 49].

Распространенность БП напрямую связана с возрастом. В исследовании, проведенном в Испании [15], ее распространенность в возрастной группе 80-84 года составила 3247 на 100 000 населения (3,2%), а среди более молодых пациентов - 1,5-1,9% [16]. В Японии [60] также отмечалось значительное увеличение распространенности в группе 75-79 лет (1256,9 на 100 000 населения) по сравнению с группой 70-74 лет (562,3 на 100 000 населения). Распространенность БП в возрасте старше 90 лет снижается (871,5 на 100 000 населения), что объясняется уменьшением численности доживших до этого возраста пациентов [17].

Наиболее частой причиной смерти больных БП является пневмония (30%), от которой они умирают в 45 раз чаще, чем в среднем в популяции. Пневмония в большинстве случаев носит гипостатический характер на фоне обездвиженности или возникает в результате аспирации при выраженной дисфагии. Среди других причин смерти часто встречаются инсульты, инфаркты миокарда (21%), онкологические заболевания [21]. Показатели смертности при БП выше, чем в популяции в 1,5-3 раза. Риск смерти повышает деменция, особенно в сочетании с психотическими расстройствами. Внедрение леводопы в клиническую практику значительно повлияло на показатели выживаемости больных БП. В исследовании, проведенном M. Hochn и M. Yahr в 1967 г., было установлено, что у 61% больных смерть наступала через 5-9 лет от начала развития заболевания. Смертность больных, проживших более 10 лет, составляла 80%. В настоящее время считается, что при дебюте заболевания в 60-65 лет средняя продолжительность жизни составляет 15-20 лет, т.е. не отличается от показателей в популяции [14, 21]. Наиболее благоприятное влияние леводопы на продолжительность жизни отмечается при ее назначении на 2,5-3-й стадии заболевания, при более позднем начале эффективность снижается [37].

Спорным является вопрос о зависимости распространенности БП от пола. Отмечается преобладание БП среди мужчин, особенно в европейской популяции, в 1,5-2 раза [19]. В то же время результаты других исследований доказывают противоположную тенденцию. В Италии в 1987 г. распространенность заболевания среди женщин составила 219,05, а среди мужчин - 160,17 на 100 000 населения [20]. В Японии распространенность среди женщин составила 91,0, а среди мужчин - 61,3 на 100 000 населения [38]. Существует ряд исследований, не выявляющих зависимости показателей распространенности от пола. Результаты сквозного исследования (1996-1999 гг.), проведенного в Испании [17], показали, что распространенность БП среди мужчин составила 1,3%, а среди женщин - 1,6%, что согласуется с данными из Северного Уэльса [34].

Важнейшим эпидемиологическим показателем наряду с распространенностью является заболеваемость, т.е. число новых случаев в популяции за фиксированный промежуток времени (обычно за 1 год) на 100 000 населения. Для того, чтобы нивелировать изменение в популяции в течение года (за счет рождений, смертей, миграции и т.д.), устанавливается связь между новыми случаями и количеством лет наблюдения (человеко-лет наблюдения), которые высчитываются суммированием периодов, во время которых каждый индивидуальный член популяции подвергался риску.

Диапазон общей заболеваемости на 100 000 населения в год составляет от 1,5 случаев в Китае до 326 случаев в возрастной группе старше 60 лет в Италии. Оптимальной датой для определения случая заболевания является время начала заболевания, однако это возможно только при своевременном обращении пациентов к врачу, что наблюдается далеко не всегда. Проведенный нами анализ обращаемости пациентов с БП в СВАО Москвы показал, что большинство больных впервые обратились за медицинской помощью только тогда, когда имели выраженную клиническую картину: 67% из них демонстрировали двустороннюю симптоматику (2-2,5-я стадия), 5% находились на 3-й стадии, и только 28% имели 1-ю стадию БП [1]. Другой важный фактор несвоевременной диагностики - несовершенство диагностических критериев. По данным исследования, проведенного в США, 25% больных диагноз БП не был установлен в течение 2 лет с момента появления первых симптомов, при этом 46% из них обратились к врачу в течение 6 мес после их развития [50, 61]. Диагноз БП основывается исключительно на клинической картине заболевания. Для диагностики БП используются критерии Банка мозга Общества БП Великобритании [36], включающие диагностику паркинсонизма, а также критерии, исключающие и подтверждающие БП. Однако использование этих критериев дает до 24% неправильных диагнозов БП [35]. Поэтому возникает вопрос о поиске дополнительных критериев, способных повысить точность диагностики.

Важным условием исследований по заболеваемости должна быть их проспективность, т.е. пациенты должны наблюдаться в течение долгого времени после установления диагноза, чем достигается большая точность диагностики [55]. Многими авторами для повышения качества диагностики используется экранирование - поэтапная диагностика с первичным и повторным обследованием пациента [10, 13].

Заболеваемость БП составляет 16-19 случаев на 100 000 населения в год [55]. Наименьший уровень заболеваемости БП зарегистрирован в Ливии, где она составляет 4,5 случая на 100 000 населения в год [12]. В Японии заболеваемость БП лежит в пределах от 15,9 до 19,3 случаев на 100 000 населения в зависимости от региона. После стандартизации показателей по возрасту (используя модель японского населения за 1985 г.) различия в заболеваемости БП значительно уменьшились и составили 9,9-10,8 случаев на 100 000 населения [45].

Средний возраст дебюта БП составляет 60-65 лет. Только у 4-10% пациентов дебют заболевания отмечается в возрасте до 40 лет [52, 56, 58]. Большинство исследователей отмечают более раннее начало заболевания у мужчин. Так, по данным испанского исследования [57], средний возраст начала заболевания у мужчин составил 67,5 года, у женщин - 72,6 года. В исследовании, проведенном в Японии, средний возраст начала БП у мужчин был также ниже (68,08 года у мужчин, 69,08 года у женщин) [60]. Меньший возраст дебюта БП отмечен в Швеции, но более раннее начало также было характерно для мужчин - в 65,2 года по сравнению с женщинами - в 66,1 года [29]. Более поздний дебют БП у женщин может быть объяснен более высоким физиологическим уровнем дофамина в стриатуме, возможно, из-за активности эстрогенов [32].

Большинство исследований указывает на прогрессирующее увеличение заболеваемости с возрастом [26]. Вместе с тем, исследование, выполненное на Гавайях (США), показало, что пик заболеваемости приходится на возраст 70-79 лет и в последующем снижается [32, 44]. Было высказано предположение, что данный факт связан с трудностями в идентификации заболевания у очень пожилых пациентов. В Италии выявлено удвоение уровня заболеваемости в возрасте 75-79 лет (149 случаев) и 80-84 лет (419 случаев на 100 000 населения в год) [13].

Динамика заболеваемости БП в мире и Европе в течение определенного промежутка времени показана лишь в некоторых исследованиях. В США с 1976 по 1990 гг. заболеваемость БП сохранялась в пределах 13,5 случаев на 100 000 населения в год [49]. Заболеваемость БП в Финляндии не только не увеличились за последние десятилетия, но даже имеет тенденцию к снижению, составив 15,7 случаев в 1971 г. и 14,9 случаев на 100 000 населения в 1992 г. [40]. В Японии, наоборот, имеется тенденция к увеличению заболеваемости. Так, в 1992 г. она составила 9,8, а в 2004 г. - уже 10,3 случая на 100 000 населения, что, вероятно, связано с постарением населения [42, 60].

Преобладание заболеваемости среди мужчин, особенно в старшей возрастной группе, отмечалось многими исследователями [53]. Среди больных с дебютом заболевания в возрасте до 60 лет различия в показателях заболеваемости между мужчинами и женщинами были не значимы. В метаанализе 17 эпидемиологических исследований соотношение показателей заболеваемости между мужчинами и женщинами составило 1,46 [53]. Вместе с тем, влияние пола на заболеваемость БП зависит и от этнических особенностей. Из 14 западноевропейских исследований только в 1 показатель соотношения заболеваемости между мужчинами и женщинами был ниже 1,0, в то время как в Азии он составил 0,95 [10].

К факторам риска БП помимо мужского пола и пожилого возраста относят генетическую предрасположенность, контакт с тяжелыми металлами, пестицидами и гербицидами, интоксикацию монооксидом углерода и МПТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин).

В качестве дополнительного триггерного фактора может выступать черепно-мозговая травма [17, 31]. Отягощенный анамнез по экстрапирамидной патологии имеется у 15-20% пациентов. Роль генетических факторов возрастает при раннем (до 50 лет) дебюте заболевания. При типичном позднем начале, как показало крупнейшее исследование [26], включившее 19 000 близнецов, уровень конкордантности для монозиготных и дизиготных близнецов незначим.

Длительный контакт с марганцем может вызывать паркинсонизм, но клиническая и патоморфологическая картина марганец-зависимого паркинсонизма отличается от БП. В качестве первых симптомов могут выступать психические (нарушение поведения, компульсивные расстройства, галлюцинации), часто встречаются дистонический синдром различной локализации, грубый постурально-кинетический тремор. Наибольшие морфологические изменения при марганец-индуцированном паркинсонизме в виде глиоза отмечаются в бледном шаре [31].

Повышенное содержание ионов железа в воде и пище может являться фактором, усиливающим процессы свободнорадикального окисления липидов и вести к гибели нейронов черной субстанции. Содержание Fe3+ в подкорковых ганглиях очень высоко. Fe3+ в процессе метаболизма превращается в высокореактивный Fe2+, который катализирует трансформацию перекиси водорода в токсичные гидроксильные радикалы. Также ионы железа могут снижать внутриклеточный уровень антиоксиданта глутатиона [50].

Описаны случаи развития паркинсонизма при интоксикации монооксидом углерода. Симптомы паркинсонизма обычно появляются спустя несколько лет и проявляются ригидностью, брадикинезией, иногда тремором. Часто встречаются дистония и эмоциональные нарушения. МФТП содержится в низкосортных, так называемых уличных наркотиках, внутривенное употребление которых может вызывать симптомы паркинсонизма. МФТП под действием МАО-В метаболизируется в МФП (1-метил-4-фенил-пиридин), который кумулируется в митохондриях, вызывает блокаду митохондриального комплекса I, снижение продукции АТФ и избирательную гибель нейронов черной субстанции [31].

Механизм действия пестицидов и гербицидов на нейроны черной субстанции аналогичен действию МФТП и обусловлен митохондриальной дисфункцией. Степень влияния пестицидов и гербицидов на развитие паркинсонизма зависит от их дозы. Токсическое действие параквата (используется для обработки рисовых полей) доказано в ряде исследований [43]. С использованием пестицидов и гербицидов связывают более раннее начало БП у лиц, проживающих в сельской местности. Психоэмоциональный стресс может стать дополнительным фактором, провоцирующим клиническую манифестацию БП, так как дофаминергические системы принимают непосредственное участие в регуляции эмоционального состояния и механизмах стресса. Его моделирование у животных на фоне бессимптомного дефицита дофаминергической системы, индуцированного введением МФТП, приводит к развитию акинезии и тремора [58].

Единственное крупное исследование эпидемиологии паркинсонизма проводилось в СССР в 1969-1971 гг. в 6 городах разных географических зон [5]. Сбор данных был выполнен по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и на основании материалов выборочных осмотров. Общий уровень распространенности составил 63,9 случая на 100 000 населения и 184,6 случая на 100 000 среди населения старше 40 лет (табл. 3).

Большинство исследований в России проводилось на основе обращаемости и лишь одно сплошное популяционное исследование было проведено в Солнечногорском районе Московской области [3]. Показатели распространенности и заболеваемости БП значительно отличаются по регионам, максимальная распространенность отмечена в Томске - 238 случаев, минимальная - в Москве в 1975 г. - 27 случаев на 100 000 населения [2, 5]. В последние годы распространенность БП также характеризуется вариабельностью - от 55,15 случаев в Иркутской области до 198 случаев на 100 000 населения в Смоленске [6, 8]. При анализе распространенности по возрасту и полу оказалось, что в Солнечногорском районе Московской области распространенность паркинсонизма среди мужчин старше 65 лет превышала таковую среди женщин более чем в 2 раза, как и в Красноярском крае (мужчины - 54,5%, женщины - 45,5%) [3, 4]. В Смоленске отмечено преобладание БП среди женщин трудоспособного возраста по сравнению с мужчинами, но в группе больных старше 60 лет показатель распространенности был одинаков для обоих полов, а в возрастной группе старше 80 лет преобладали мужчины [8]. Общая распространенность БП в России различается не только по территориям, но и по годам проведенных исследований, так, в Краснодаре с 1975 по 2007 гг. распространенность увеличилась в 1,3 раза - с 89,6 до 114,4 случаев на 100 000 населения [7].

Заболеваемость, как и распространенность, имеет широкий диапазон показателей. Минимальная заболеваемость выявлена в Карелии - 1,88 случаев, максимальная - в Солнечногорском районе Московской области - 16,3 случая на 100 000 населения в год [3, 4]. По данным исследований заболеваемости, какой-либо территориальной тенденции по уровню показателей не выявлено. Имеющаяся вариабельность показателей по распространенности и заболеваемости свидетельствует не столько о территориальных различиях в распространенности паркинсонизма, сколько о разной методологии и несоблюдении стандартов эпидемиологических исследований, что затрудняет дальнейший сравнительный анализ по регионам и расчеты в области экономики здравоохранения. В ряде случаев имеется недостаточная популяционная основа, отсутствует стандартизация результатов, это все приводит к поспешным выводам и неправильному экстраполированию результатов исследований на общий объем популяции.

Темпы прогрессирования БП крайне индивидуальны. Считается, что изначально дрожательные формы заболевания прогрессируют медленнее. В среднем за год снижение по унифицированной шкале оценки проявлений БП (УШОПБП) составляет от 3,6 до 13,4 баллов [24, 28, 54]. В 2 популяционных проспективных когортных исследованиях было выявлено, что годовое снижение по УШОПБП колеблется от 1,5 до 3,1% от максимального уровня [9, 41]. Темпы прогрессирования определяются возрастом дебюта БП. У пациентов с поздним началом заболевания отмечается более быстрое ухудшение состояния [9, 33]. Показано, что при дебюте в 70 лет динамика по УШОПБП за 1 год была в 1,5 раза выше, чем у заболевших в возрасте 50 лет [9]. В качестве других неблагоприятных прогностических факторов отмечают ранние когнитивные расстройства, большую выраженность симптоматики в дебюте БП, акинетико-ригидную форму, сопутствующие заболевания [31]. В ряде исследований подчеркивается нелинейность нарастания симптоматики с более быстрым прогрессированием моторных симптомов на ранних стадиях БП. При оценке этих данных необходимо исключать модулирующую роль лекарственной терапии. В 5-летнем исследовании с применением леводопы-карбидопы было показано, что тяжесть моторных симптомов к 5-му году лечения была сопоставима с таковой в начале терапии [30, 39]. Подобные результаты получены и при использовании агонистов дофаминовых рецепторов [25, 31].

Дальнейшее прогрессирование БП часто осложняется изменением моторного ответа на дофаминергические препараты. Флуктуации моторного статуса и лекарственные дискинезии обычно развиваются параллельно и связаны с длительностью приема леводопы и тяжестью заболевания. Частота развития моторных флуктуаций и дискинезий через 5 лет терапии леводопой достигает 40% [24]. Через 20,5±8,8 мес терапии феномен истощения дозы наблюдался почти в половине случаев, дискинезии - у ⅓ больных, тяжелый «on-off»-феномен - в 10% случаев [47]. При тщательном контроле у большинства пациентов моторные флуктуации и дискинезии развиваются уже в течение первого года терапией леводопой [46]. Прием леводопы по 600 мг в сутки на протяжении 40 нед сопровождался развитием флуктуаций чаще, чем при приеме более низких доз (150 и 300 мг в сутки), при этом прием 600 мг в сутки через 40 нед у 29,7% пациентов сопровождался феноменом истощения дозы [23]. Риск развития моторных осложнений выше у молодых пациентов, в среднем, он увеличивается на 10% каждый год приема препаратов дофа [35].

Причинами изменения моторного ответа на леводопу являются прогрессирующая гибель нейронов черной субстанции и короткий период ее полураспада (60-90 мин). В результате снижения их численности оставшиеся нейроны становятся неспособными к накоплению и высвобождению поступающей извне леводопы, т.е. теряют буферную емкость. Дофамин начинает высвобождаться в синаптическую щель хаотично, стимуляция рецепторов становится пульсирующей и развиваются колебания моторного состояния пациента в зависимости от приема препарата [22]. В то же время, на фоне хронического дефицита дофамина формируется денервационная гиперчувствительность рецепторов стриатума, что является причиной развития дискинезий «пика дозы». Пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов приводит к изменению выработки препроэнкефалинов А и В, которые оказывают влияние на функциональную активность ГАМКергических путей [18]. Дополнительным фактором, способствующим развитию моторных флуктуаций и дискинезий, является нарушение адсорбции леводопы в желудочно-кишечном тракте как в результате конкурентного всасывания с белками пищи, так и нарушения перистальтики кишечника у пожилых пациентов.

Кроме ухудшения моторного статуса прогрессирование БП осложняется присоединением немоторных расстройств. Только у 12% пациентов через 7 лет заболевания отсутствуют такие осложнения [51]. Расстройства сна, вегетативная дисфункция, нарушения обоняния, чувствительности, широкий круг нейропсихиатрических проблем, включая когнитивные и аффективные расстройства, значительно снижают качество жизни больных БП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail