Астения - это состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. В современных зарубежных источниках под астенией, как правило, подразумевается синдром хронической усталости. Врачи практически всех направлений сталкиваются с теми или иными проявлениями астении у своих пациентов, что характеризует это состояние как мультидисциплинарную проблему. Астения в первую очередь осложняет течение хронических заболеваний, а также негативно влияет на сроки и динамику восстановления после острых состояний. Астения значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к стойкой и выраженной дезадаптации.

Как симптом астения наблюдается при многих неврологических заболеваниях. Большинство пациентов с цереброваскулярной патологией страдают от астении, особенно после острых нарушений мозгового кровообращения. В группе больных рассеянным склерозом встречаются до 96% больных, у которых наблюдается астения, при этом у 88% она является одной из основных проблем [9]. Более 90% пациентов, перенесших полиомиелит, страдают от астении. По данным некоторых исследователей [11], от 33 до 81% пациентов с болезнью Паркинсона предъявляют соответствующие астении жалобы.

Впервые внимание исследователей и врачей к проблеме астении после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения было привлечено в работе O. Leegaard [13]. Было показано, что до 75% пациентов после инсульта страдают от астении, а врачи зачастую не придают значения данному состоянию. Постинсультная астения, как правило, осложняет восстановительный период, значительно ухудшая состояние пациентов, она трудно поддается коррекции, снижает качество жизни и увеличивает смертность [6, 8]. По определению F. Staub и J. Bogousslavsky [29], постинсультная астения - это состояние, сопровождающееся быстрой истощаемостью во время умственной деятельности, усталостью, снижением энергии и отсутствием желания какой-либо активности.

Как правило, первые симптомы астенического расстройства возникают в остром периоде мозгового инсульта. D. Christensen и соавт. [6] показали наличие астенического синдрома у 59% пациентов в первые 10 дней после инсульта. В исследовании, проведенном в Корее [4], было показано, что у 77% пациентов астения развивалась в 1-ю неделю после инсульта и лишь у 10% - через 6 мес, из них у 11% больных астения была тяжелой степени выраженности, у 18% - умеренной и у 77% - легкой степени, оценка проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В другой работе [10] 40% пациентов после инсульта указывали, что астения - худший из симптомов. Есть данные [16], что до 51% госпитализируемых в стационар по поводу инсульта пациентов жалуются на упадок сил.

В отдаленном периоде после инсульта, по данным крупных исследований, проведенных в Швеции [3], астения развивалась у 53-77% больных, причем на первое место выходил астеноневротический сидром.

Постинсультная астения является, с одной стороны, результатом органического поражения мозга, а с другой - психологической реакцией пациента на необходимость адаптироваться к новым, обусловленным болезнью, условиям жизни. Имеется прямая связь между объемом поражения вещества мозга и выраженностью астении. В исследовании C. Winward и соавт. [36] было установлено, что астения достоверно чаще встречается у пациентов с инсультом, чем с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. К настоящему времени не найдено четкой связи между локализацией инсульта и астенией, хотя в исследовании пациентов молодого возраста было отмечено [14], что астения чаще развивается у больных с инфарктами в вертебрально-базилярной системе, а в другой работе [17] было установлено, что астения превалировала у пациентов с поражением правого полушария, и исследователями было выдвинуто предположение, что это обусловлено разобщением островка и коры правой поясной извилины. M. Pardini и соавт. [23] выявили связь астении и поражения вентромедиальной префронтальной коры. Известно, что эта зона связана с гипоталамусом. Кроме того, в ряде исследований [28, 29] было показано, что астения чаще развивается у пациентов с поражением ствола мозга и оральных отделов ретикулярной формации, что, вероятно, обусловлено угнетением ее активирующей способности. Высказываются предположения [29] о роли нейротрансмиттеров в генезе постинсультной астении, в частности поражения территорий васкуляризируемых артериями вертебрально-базилярной системы, потенциально может приводить к нарушениям серотонин­ергической передачи и, возможно, к развитию астении. Есть также мнение [28], что у пациентов с локализацией инсульта в области подкорковых ядер, астенический синдром отчасти может быть обусловлен нарушениями дофаминергической передачи.

Астенический синдром чаще развивается у пациентов с повторным инсультом [8]. В то же время неоднозначны данные о связи астении с выраженностью неврологического дефицита, в одном из исследований было показано [22], что гемианопсия и парез лицевых мышц являются предиктором астении, в другой работе [4] выявлена связь между астенией и дизартрией, сниженным аппетитом и псевдобульбарными нарушениями. В исследовании E. Glader и соавт. [8] установили, что через 2 года после перенесенного инсульта астенический синдром превалировал у пациентов, не имеющих речевых нарушений, по сравнению с пациентами с афазией на момент поступления в стационар.

Для пациентов с постинсультной астенией характерен целый ряд коморбидных расстройств: нарушения сна, депрессия и тревога, постинсультный болевой синдром, когнитивные нарушения. Из нарушений сна в литературе упоминается синдром апноэ во сне, бессонница, дневная сонливость, храп, никтурия, при этом отмечено [25], что нарушения сна могут приводить к нарастанию симптомов астении в дневное время. Инсульт может приводить к развитию двух типов болевого синдрома: центрального, что типично для локализации очага в таламусе, и периферического, или ноцицептивного, характеризующегося нарастанием тонуса мышц и формированием контрактур.

В одном из исследований [35] астения выявлялась у 53% пациентов с центральной болью и у 61% больных с ноцицептивной. Что касается когнитивных нарушений, то можно напомнить, что еще Tomlinson и Bless ввели термин «мультиинфарктная деменция» и показали, что уменьшение объема мозга на 50-100 см³ в результате инсульта неизбежно приводит к развитию выраженного когнитивного снижения, а «слабоумие» после апоплексического удара впервые было описано в XVII веке Т. Виллисом. Тем не менее до настоящего времени почти нет данных о связи постинсультной астении и деменции. Можно лишь указать на исследование H. Naess и соавт. [20], которые при обследовании перенесших инсульт молодых пациентов, имеющих когнитивное снижение, не установили его связи с постинсультной астенией. Но в целом в ряде работ [15, 32] была показана связь астении и депрессии. Но, согласно мнению других авторов [27, 31], их сочетание не говорит об истинном взаимовлиянии и может отражать лишь параллельное существование.

При лечении постинсультной астении определенное место занимают нелекарственные методики - образовательные программы, психотерапия, эмоционально направленная реабилитация, методики, направленные на сохранение энергии и др. [7, 34]. Однако в исследовании E. McGeough и соавт. [19] при обследовании 125 перенесших инсульт пациентов, страдающих астенией, эффективности нелекарственных методов установлено не было.

В ряде исследований предпринимались попытки медикаментозной коррекции проявлений постинсультной астении. Некоторые из них оказались неэффективными, например использование флуоксетина и модафинила [5].

Таким образом, изучение постинсультного астенического синдрома до сих пор остается крайне важным и актуальным. Можно допустить, что в этих случаях может быть эффективной комбинация немедикаментозных методов, в частности психотерапевтических, и лекарственных, а именно использование препаратов, обладающих комплексным механизмом действия и в первую очередь антиоксидантным и энерготропным. Одним из таких препаратов является идебенон (нобен).

Цель настоящего исследования - оценка выраженности астенического синдрома, эмоциональных расстройств и показателей качества жизни у пациентов, перенесших инсульт в процессе лечения идебеноном (нобена).

Обследовали 35 пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения. Их возраст был 47,0-76,0 лет (средний 58,85±7,99 года).

Мужчин было 21 (средний возраст 60,64±7,96 года), женщин - 14 (средний возраст 52,66±4,27 года). С момента инсульта прошло от 1 года до 8 лет (в среднем 2,63±1,51 года).

Основными критериями включения пациентов в исследование были: наличие астенического синдрома, клинически или субклинически выраженные тревога и депрессия (подтвержденных психометрическим исследованием), стабильность клинического, неврологического и гемодинамического статуса пациента в течение 28 дней.

Критериями исключения были грубые когнитивные расстройства, соответствующие критериям деменции, влияющие на возможность участия в программе (менее 24 баллов по шкале MMSE), нежелание сотрудничать в рамках программы, тяжелая степень инвалидизации, неспособность выполнять любую из процедур программы, тяжелая депрессия (более 30 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии), требующая консультации психиатра, выраженные нарушения функции почек или печени, тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к компонентам препарата нобен.

На протяжении всего наблюдения пациенты получали терапию по показаниям (антигипертензивную, сахароснижающую, антиагрегантную, гиполипидемическую и др.) и нобен в дозе 90 мг/сут (по 30 мг утром, днем и вечером до 17.00). Продолжительность наблюдения составила 6 мес.

Пациенты обследовались во время 3 визитов: визит скрининга/начала лечения (визит 1), через 3 и 6 мес от начала лечения (визит 2 и 3). При визите 2 оценивались возможные побочные эффекты проводимой терапии.

При всех визитах оценивалось состояние больных по модифицированной шкале утомляемости (MFIS 21), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и шкале оценки качества жизни - европейскому опроснику качества жизни (EQ5D); проводилась также оценка жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, пульс). При каждом визите проводилась, кроме того, оценка неврологического статуса по Скандинавской шкале инсульта.

Астенический синдром диагностировался на основании следующих критериев [1]: постоянное ощущение общей слабости и/или повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки); снижение работоспособности; 2 или более из следующих жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушения сна; диспепсия; неспособность расслабиться; раздражительность.

Модифицированная шкала утомляемости, состоящая из 21 вопроса, традиционно используется для оценки астении у пациентов с рассеянным склерозом, но в ряде исследований была доказана ее валидность для оценки астении у пациентов, перенесших инсульт [18]. В шкале можно выделить три подшкалы, оценивающие влияние астении на физическую (вопросы 1-7, 9, 10), умственную (вопросы 12-21) и социальную (вопросы 8, 11) активность. На каждый вопрос возможны 5 вариантов ответа - «ни разу», «редко», «иногда», «часто», «почти всегда». По данным международных исследований [12], астении соответствуют 10 и более баллов, другими словами, чем выше балл, тем более существенное влияние на физическое, умственное и социальное функционирование оказывает астения.

Медиана балла по модифицированной шкале влияния утомляемости на момент включения в исследование составила 52,0 балла. Степень выраженности эмоциональных расстройств по HADS (медиана) составила 12,0 баллов (согласно критериям включения должна была составлять не менее 7 баллов). Уровень неврологического дефицита по Скандинавской шкале инсульта (медиана) составил 53,0 балла, что соответствует легкому неврологическому дефициту. При оценке качества жизни по EQ5D на включение в исследование 75,0% пациентов испытывали проблемы с мобильностью, 58,0% имели сложности с самообслуживанием, 85,0% не могли в полной мере справляться с повседневной деятельностью, у 68,0% отмечался болевой синдром или дискомфорт, 75,0% жаловались на тревогу или депрессию, 68,0% не почувствовали улучшения своего состояния за последние 12 мес, и медиана общего уровня здоровья составила 55,0%

Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистического пакета SPSS 14.0. Характер распределения проверялся с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. С учетом неравномерности распределения большинства переменных, для количественных переменных использовались непараметрические коэффициенты Вилкоксона и Кендела. Для дихотомических переменных использовался анализ с применением таблиц 2×2. Учитывая, что проводился внутригрупповой анализ, использовался критерий МакНемара. Сила связи оценивалась с помощью корреляционного анализа, с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Описательная статистика выполнена с использованием среднего значения исследуемых показателей, их среднеквадратичных отклонений, медиан и 25 и 75 процентилей. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.

На момент включения в исследование все пациенты испытывали выраженную астению, медиана балла по шкале MFIS 21 - 52,0 балла (25% - 39,0; 75% - 61,0). При этом отмечена обратная корреляционная связь выраженности астении с возрастом пациентов: чем моложе были пациенты, тем более выраженную астению они имели (r= –0,54, p=0,000). Вероятно, это связано с тем, что у молодых больных инсульт зачастую развивается на фоне мнимого физического благополучия, и пациенту крайне трудно адаптироваться к сложившейся ситуации, что приводит к значительной психологической дезадаптации и усугубляет проявления астении. Наши данные соответствуют результатам некоторых международных исследований. Так, в работе N. Radman и соавт. [24] было показано, что выраженность астении выше у пациентов моложе 45 лет, однако в других исследованиях [26] такой связи найдено не было. При визите 1 медиана балла по HADS составила 12,0 баллов (25% - 9,0; 75% - 21,5), что соответствует клинически выраженной тревоге/депрессии. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между баллом по шкале MFIS 21 и HADS (r=0,65, p=0,000). Соответственно, чем значительнее были эмоциональные нарушения, тем сильнее была выраженность астении. Эти данные также совпадают с международными данными; так, в исследовании E. Glader и соавт. [8] при опросе 5189 пациентов, перенесших инсульт, более 2500 указали, что они испытывают усталость и депрессию. В другом исследовании [33], по дизайну похожему на наше, также оценивалась выраженность эмоциональных расстройств с использованием шкалы HADS, было показано, что у 40% имелись проявления депрессии, а у 37% - проявления астении. Также при визите 1 выявлено, что чем тяжелее была астения, тем ниже был уровень здоровья, оцениваемый пациентами по ВАШ, в составе EQ5D (см. таблицу).

На фоне терапии идебеноном (нобен) отмечено статистически значимое уменьшение выраженности астении к визиту 2 и визиту 3 (рис. 1).

К визиту 2 и 3 отмечено статистически значимое уменьшение выраженности эмоциональных расстройств по HADS (рис. 2).

На фоне терапии идебеноном было отмечено значимое улучшение качества жизни пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения. К визиту 3 статистически значимо возросло число пациентов у которых увеличилась мобильность, улучшились самообслуживание и обычная деятельность, уменьшилась выраженность болевого синдрома, тревоги и депрессии (рис. 3).

Какой-либо существенной динамики очагового неврологического дефицита отмечено не было, хотя незначительное (статистически недостоверное) улучшение можно было отметить к периоду визитов 2 и 3. Это вполне объяснимо, так как регресс неврологического дефицита после инсульта происходит более длительное время, хотя уменьшение степени астении и эмоциональных нарушений при терапии нобеном может способствовать более быстрому восстановлению.

У 3 пациентов при визите 2 была отмечена побочная реакция в виде трудностей с засыпанием, а у 4 отмечались умеренные диспепсические явления - дискомфорт в эпигастральной области, но эти реакции не послужили поводом для отмены препарата. Через 6 мес лечения идебеноном (нобен) нежелательных явлений не выявлено.

Проведенное исследование показало, что астенический синдром оказывает существенное негативное влияние на качество жизни и эмоциональную сферу пациентов, перенесших мозговой инсульт. Выявление и своевременное лечение астении и эмоциональных расстройств является залогом успешного восстановления больных после инсульта, а также может способствовать повышению приверженности лечению и в первую очередь вторичной профилактике инсультов. Использование идебенона (нобен), препарата, обладающего комплексным универсальным действием, реализующего свои эффекты через нормализацию энергетических процессов в клетке, мощного антиоксиданта, имеющего в своей структуре метильную группу, обеспечивающую прохождение препарата через гематоэнцефалический барьер, целесообразно у пациентов с пост­инсультной астенией и эмоциональными расстройствами. Оптимальной дозировкой, сочетающей в себе хорошую эффективность при минимуме побочных реакций, можно считать 90 мг/сут - 30 мг 3 раза в день.