Поиск путей, методов диагностики, а также методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) в настоящее время приобрел важную практическую значимость. Выгорание не является неизбежным, так как коррекционные и профилактические шаги могут его предотвратить.

Термин «эмоциональное выгорание» (burnout) введен американским психиатром H. Freudenberger в 1974 г. [8] для характеристики психологического состояния людей, находящихся при оказании профессиональной помощи в ситуации интенсивного и тесного общения с клиентами или пациентами в эмоционально насыщенной атмосфере. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «синдром эмоционального выгорания» (СЭВ) - это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей и повышенной подверженностью соматическим заболеваниям. В МКБ-10 СЭВ отнесен к рубрике Z73.0 - проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью.

По данным П.И. Сидорова и соавт. [4], СЭВ встречается у 30-90% медицинских работников. Шведские исследователи S. Norlund и соавт. [14] определяют его частоту в 13%, указывая, что наиболее высокие показатели отмечались в группе женщин 35-44 лет.

Принято считать [2, 9, 16], что СЭВ развивается как многофакторный процесс при взаимодействии стресса, особенностей личности и производственной среды и др.

C. Maslach и S. Jackson [13] выделили три основные группы проявлений данного состояния: эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений. Под эмоциональным истощением понимают чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью. Понятие деперсонализации в данном случае отличается от его классического психопатологического содержания. При СЭВ речь идет скорее о личностных изменениях - своего рода дегуманизации отношений с объектами деятельности (пациенты, клиенты) с проявлениями холодности, формализации контактов, черствости, цинизма. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу, приводя к конфликтам. Редукция личных профессиональных достижений - это занижение профессиональных успехов и возникновение чувства собственной некомпетентности в профессиональной сфере. Указанные авторы подчеркивают, что СЭВ - это не потеря творческого потенциала или реакция на скуку, а скорее «эмоциональное истощение, возникающее на фоне стресса, вызванного межличностным общением». По мнению C. Maslach и S. Jackson [13], выгорание возникает поэтапно, в соответствии со стадиями стресса, т.е. «синдрома общей адаптации» по Г. Селье: 1) эмоциональное напряжение, тревога; 2) сопротивление - человек пытается оградить себя от неприятных эмоций, реакция адаптации; 3) истощение ресурсов, вследствие неэффективности сопротивления [13].

Развитию СЭВ наиболее подвержены представители «помогающих» профессий и управленческий персонал: медицинские работники, менеджеры, педагоги, психологи, продавцы, адвокаты, сотрудники правоохранительных органов. Некоторые современные исследователи [15, 18, 20] подчеркивают, что эмоциональное выгорание может быть связано с формированием синдрома хронической усталости.

A. Shirom и соавт. [17] считают «выгорание» комбинацией физического, эмоционального и когнитивного истощения или утомления, при этом главным фактором является эмоциональное истощение, а дополнительные компоненты выгорания являются следствием поведения (купирование стресса), ведущего к деперсонализации или собственно когнитивно-эмоциональному выгоранию, которое выражается в редуцировании персональных достижений.

Учитывая ведущее значение истощаемости как основной составляющей СЭВ, можно считать, что астенический синдром является облигатным для данного состояния. Он проявляется повышенной утомляемостью и истощаемостью, раздражительностью, снижением работоспособности, чувством рассеянности, неустойчивостью настроения, нарушениями сна, а также снижением способности к длительному умственному и физическому напряжению, снижением толерантности к пребыванию в местах скопления людей, громким звукам, яркому свету, резким запахам и т.д.

Как известно, термин «астения» в переводе с греческого означает бессилие, слабость. Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности. Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью, раздражительностью. В сознании преобладает чувство усталости, разбитости. Нередко симптомы астении отмечаются также у детей и подростков. Чаще всего встречается астения преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией. Астения представляет собой неспецифический синдром, который может сопровож­дать любые заболевания (соматические, психические) и даже развиваться у здоровых людей при определенных обстоятельствах. Б.И. Ласков и соавт. [3] определяют следующие признаки астении: психическая истощаемость, понижение умственной и физической работоспособности, снижение концентрации внимания, рассеянность, снижение памяти, неустойчивость настроения, расстройства сна. Причем эти состояния носят временный характер, они неспецифичны для поражения того или другого органа и могут иметь место при самых разных заболеваниях.

На выраженность астении при СЭВ указывали многие авторы [6, 9, 12].

При рассмотрении этиологии свойственной СЭВ астении выделяют физиогенные и психогенные воздействия, а также их мультифакториальное, т.е. сочетанное влияние физических и психологических факторов. При этом имеется в виду астения преимущественно психогенного происхождения, т.е. неврастения. Клиническая картина неврастении характеризуется полиморфностью проявлений. Собственно астенические жалобы (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями, головокружением, тошнотой, нарушениями внимания. Необходимо отметить, что эти жалобы обычно не проходят после отдыха. При лечении астенических расстройств используются нейропротективные средства [5].

Цель данного исследования состояла в изучении астенических проявлений у пациентов с СЭВ и эффективности использования препарата мемоплант в их лечении.

Активным компонентом мемопланта является EGb 761 - экстракт листьев реликтового гинкго билобы, стандартизированного по содержанию действующих веществ (флавоноидные гликозиды, гинкголиды, билобалиды). Мемоплант нормализует тонус сосудов микроциркуляторного русла, в большей степени влияя на пораженные артериолы, и не вызывает эффекта обкрадывания. Другие активные вещества EGb 761 - гинкголиды, воздействуя на нейрональную мембрану форменных элементов крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препарат обладает нейропротективным и нейромодулирующим эффектом [11, 19, 21].

Наблюдали 103 пациента, 69 мужчин и 34 женщины, в возрасте 25-45 лет (средний 31,9±5,3 года). В данную группу вошли сотрудники учреждений Министерства внутренних дел (МВД) и педагоги средних школ с проявлениями СЭВ.

Критериями исключения пациентов являлись выраженные соматические заболевания (органические поражения головного мозга, эпилепсия, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы и др.); наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении, органических заболеваний нервной системы, алкоголизма.

Контрольную группу составили 106 здоровых лиц, т.е. без признаков СЭВ.

Диагностика СЭВ осуществлялась по критериям МКБ-10. В соответствии с данными критериями состояние пациента можно было расценить как неврастению (F48.0).

Оценка проявлений СЭВ проводилась с помощью опросника В.В. Бойко [1], который позволяет выделить подгруппы согласно стадиям его развития. Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения использовалась субъективная шкала оценки астении (MFI-20) c 5 подшкалами, а также визуальная аналоговая шкала астении (10-балльный вариант).

Для оценки нарушений памяти применялась методика А.Р. Лурия. Психофизиологическое исследование включало в себя тест TOVA (Test of Variables of Attention) - тест непрерывной деятельности, основанный на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

Эффективность лечения мемоплантом изучалась в группе из 33 пациентов с выраженными проявлениями СЭВ. Мемоплант использовался в дозе 160 мг/сут (по 80 мг 2 раза в день) в течение 60 сут. После завершения курса лечения пациентам проводилось контрольное обследование для анализа эффективности проведенной терапии.

Другая терапия в период проведения исследования не проводилась.

Доля респондеров определялась количеством больных, чьи показатели общей астении (шкал MFI 20) уменьшились более чем на треть по сравнению с исходными.

Все обследованные предъявляли различные жалобы, характерные для СЭВ. Средняя суммарная выраженность СЭВ составила 159,8±50,3 балла, что свидетельствовало о наличии стадии сформировавшегося СЭВ. Использование опросника В.В. Бойко позволило разделить пациентов на 2 подгруппы по стадиям: «резистенция» - 52 (50,5%) человека и «истощение» - 51 (49,5%); пациентов, находящихся в стадии «напряжение», выявлено не было.

Астеническая симптоматика отмечалась у 99 (96,1%) пациентов. Они отмечали повышенную утомляемость, которая сочеталась со снижением продуктивности в работе, особенно заметной при интеллектуальных нагрузках. Астенический симптомокомплекс отличался неравномерностью проявлений и степенью выраженности в зависимости от обследуемой подгруппы. Так, в подгруппе, соответствующей стадии «резистенция», наличие астенического синдрома в той или иной степени выраженности выявлено у 48 (92,3%) пациентов, а в подгруппе со стадией «истощение» - у 51 (100,0%) пациента.

Наибольшая выраженность астении отмечалась по субшкалам «пониженная активность», «общая астения», «снижение мотивации» (табл. 1).

Субъективные жалобы на снижение памяти предъявляли 56 (54,4%) пациентов (из общего количества с СЭВ). Данная симптоматика регистрировалась у 19 (36,5%) пациентов из подгруппы больных, находившихся на стадии «резистенция» и 37 (72,5%) пациентов из подгруппы со стадией «истощение». При психологическом исследовании достоверное снижение памяти выявлено в подгруппе в стадии «истощение» по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Психофизиологическое исследование TOVA позволило установить, что у пациентов с СЭВ отмечается повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой, при этом последние два показателя были достоверно выше в подгруппе со стадией «истощение», а импульсивности - в подгруппе со стадией «резистенция» (табл. 3).

Доля респондеров после курса терапии мемоплантом была 69,7% (23 пациента). При этом по методике В.В. Бойко было зарегистрировано значительное уменьшение суммарной выраженности выгорания (табл. 4).

В этих случаях в беседах с пациентами отмечалось уменьшение утомляемости, улучшение внимания и памяти.

При оценке состояния пациентов с помощью МFI-20 регистрируется значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, физической астении, пониженной активности (см. табл. 4). Достоверного улучшения по шкале «снижение мотивации» не регистрировалось.

Результаты психологического исследования после курса мемопланта показали достоверное улучшение долговременной памяти (см. табл. 4).

Повторное психофизиологическое исследование после курса мемопланта выявило статистически достоверное уменьшение как невнимательности, так и времени реакции (табл. 5).

Положительной динамики при терапии не было отмечено у 10 (30,3%) пациентов.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались.

Таким образом, в данной работе были подтверждены данные литературы [6, 9, 12], что подавляющее число пациентов с СЭВ имеют различной степени выраженности проявления астении. При этом в стадии «истощение» астенический синдром регистрируется у всех пациентов и характеризуется особой выраженностью. При СЭВ имеются признаки как общей, так и физической и психической астении и соответствующее им снижение активности. При этом в фазе «истощение» эти признаки выражены более значительно. Это дает основание утверждать, что астенический симптомокомплекс является ведущим при СЭВ.

Результаты психофизиологического исследования показали, что при СЭВ отмечено снижение уровня внимания и повышение уровня импульсивности. При этом нарушение внимания и снижение скорости реакции особенно характерны для стадии «истощение», а повышение уровня импульсивности - для стадии «резистенция». Данные проявления можно рассматривать как выражение исполнительной дисфункции (executive dysfunction). Исполнительная функция, как известно, определяет когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных процессов, контроль, а их нарушение является составным компонентом нейрокогнитивного дефицита. Ранее S. Diestel и K. Schmidt [7] сообщали о нарушении когнитивного контроля у пациентов с СЭВ.

При СЭВ установлена эффективность терапии мемоплантом. После лечения отмечается достоверное снижение показателей утомляемости, астении и суммарных показателей, характеризующих СЭВ. Результаты повторных психологических и психофизиологических исследований после курса мемопланта подтверждают клинические данные и свидетельствуют об уменьшении нейрокогнитивного дефицита. Если об улучшении памяти после применения мемопланта было известно ранее [10,11], то уменьшение астенической симптоматики в ходе данного исследования было установлено впервые. Немаловажно то, что применение мемопланта не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение мемопланта в комплексной терапии данного расстройства.