Шизотипическое расстройство (ШТР) (F21) в МКБ-10 относится к разделу «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают соответствующие нарушения при шизофрении, хотя типичной для нее симптоматики не наблюдается. Часто присутствует аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности. В DSM-IV это расстройство рассматривается в разделе «Расстройства личности». Вынесение ШТР за рамки шизофрении в первую очередь связано с отсутствием облигатных признаков шизофрении и отчетливой прогредиентности, а во вторую - отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыка» психической болезни.

Многие психиатры [2, 5, 11, 17] тем не менее рассматривают ШТР как вариант шизофрении, а другие [15] - предполагают, что оно лишь отражает высокий риск развития шизофрении. В отечественной психиатрии диагноз ШТР у подростков устанавливается по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики вялотекущего шизофренического процесса [11], с учетом закономерностей, специфичных для детского и подросткового возраста [5].

ШТР достаточно широко распространено в популяции. По данным Американской психиатрической ассоциации [14], они встречаются в 3-6% случаев. Уровень заболеваемости в подростковом возрасте достигает в Москве 15,9 на 100 000 населения соответствующего возраста [8]. За 5 лет (2004-2008 гг.) среди всех пациентов, госпитализированных в стационар детской клиники Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН), диагноз ШТР был установлен в 30% случаев [2].

Шизофрения и ШТР характеризуются наличием позитивной и негативной психопатологической симптоматики и нарушениями в когнитивной и социальной сферах. Считается, что когнитивный дефицит и нарушения социального функционирования у пациентов с заболеваниями шизофренического спектра являются ведущими симптомами, часто предвещающими развитие шизофренического процесса [16]. Изучению когнитивных нарушений при заболеваниях шизофренического спектра посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов [1, 3, 7, 18, 19]. У пациентов с ШТР описаны нарушения внимания и абстрактного мышления [13, 18], снижение слухоречевой памяти [20]. При этом показано, что когнитивный дефицит максимально выражен в возрасте 10-14 лет и степень его выраженности уменьшается к 15-16 годам. Однако, согласно исследованию А.И. Хромова [13], показатели памяти и внимания в этом возрасте даже при наличии психического заболевания не отличаются значимо от таковых у здоровых сверстников. Нарушения мышления и личностные особенности пациентов с ШТР были описаны в работах В.П. Критской и соавт. [6]. Несмотря на ряд посвященных разным аспектам функционирования при ШТР работ, не до конца изученными остаются вопросы о возрастной динамике проявлений когнитивного и социального функционирования у больных, а также роли в этом процессе личностных черт и особенностей мышления пациентов.

Цель настоящего исследования - выявление состояния когнитивных функций, особенностей социального функционирования и самооценки у юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте.

В исследовании представлены две группы обследованных мужского пола 17-28 лет. Основную группу составили 33 пациента с ШТР с началом заболевания в подростковом возрасте, их средний возраст в период обследования был 22 года. Во вторую группу (контроль) вошли 20 здоровых юношей, средний возраст которых был 20 лет (18-27 лет) - студенты, аспиранты и выпускники МГУ им. М.В. Ломоносова.

Для исключения возможности попадания лиц с шизотипическими расстройствами в контрольную группу всем испытуемым этой группы было предложено заполнить опросник SPQ [19]. Испытуемые, набравшие количество баллов выше допустимого значения, были исключены из контрольной выборки.

В основной группе 28 больных ШТР находились на стационарном лечении и 5 - на амбулаторном наблюдении в НЦПЗ РАМН. Все стационарные больные принимали психотропную терапию и были обследованы в состоянии выхода в ремиссию. Состояние амбулаторных пациентов оценивалось как ремиссия.

При обследовании использовали комплекс методик, включающий оценку когнитивных функций, личностных особенностей и социальной адаптации. Анализ показателей памяти и внимания осуществляли с помощью методик «заучивание 10 слов» и «таблицы Шульте» [10]. Для исследования особенностей мышления использовали методики «малая предметная классификация», «4-й лишний» и «конструирование объекта», которые были модифицированы в 70-е годы сотрудниками лаборатории патопсихологии НЦПЗ РАМН (ранее НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР). Оценивали объем слухоречевой памяти (количество запоминаемых слов), внимания (время, затрачиваемое на отыскивание чисел в таб­лицах Шульте), уровень обобщения (способность испытуемого оперировать категориями), нарушения мышления (классификация групп с опорой на конкретные признаки, искажением обобщения, созданием ситуаций и комплексов), коэффициент стандартности (оценивается, насколько стандартно или нестандартно испытуемые выполняют задание, на каких общепринятых свойствах предметов основаны их заключения) и продуктивность (количество выполненных заданий). Для исследования личностных особенностей использовали «тест оценки социальных навыков Гольдштейна» [12] и шкалу самооценки [10]. Для диагностики форм и показателей агрессивности использовали опросник Басса и Дарки [9]. Оценивали также такие показатели самооценки, как «здоровье», «ум», «счастье», «характер» и социальные навыки пациентов и их сверстников.

Оценку социального статуса пациентов на время обследования проводили с опорой на материалы клинической беседы и данные субъективного и объективного анамнеза. Социальный статус контрольной группы оценивали на основании беседы, в которой выявлялись особенности образования, успешности обучения и семейного положения.

Математическую обработку данных проводили с помощью программ Excel 2007, Statistica 7.

Как видно из табл. 1, по большинству показателей социальный статус больных ШТР был ниже, чем в контроле, хотя (97% обследованных в основной группе и 100% - в контрольной) обследованные получили среднее образование.

Оценка когнитивного функционирования показала, что в контрольной группе все показатели методики «за­учивание 10 слов»: непосредственное воспроизведение (НП), 2, 3, 4 и 5-е воспроизведение, отсроченное воспроизведение (ОП) количества заучиваемых слов были выше, чем в группе ШТР, однако достоверные различия получены для параметров «непосредственное воспроизведение» и «второе воспроизведение» (p<0,04 и p<0,03).

Результаты сравнительного исследования показателей внимания у пациентов с ШТР и контрольной группы отражены в данных, относящихся к методике «таблицы Шульте», и они, как видно из табл. 2, значимо отличали контрольную группу и больных.

Исследование мышления проводили с помощью методик «4-й лишний», «малая предметная классификация» и «конструирование объекта». В 70-е годы были получены частоты использования различных признаков для исключения объектов в группе здоровых. На этом основании все признаки были разделены на стандартные и нестандартные. Стандартными условно было принято считать признаки, частота использования которых превышала среднюю. Таким образом, в каждой серии задания были выявлены стандартные ответы. Процентное отношение числа стандартных признаков к общему числу актуализированных выражалось в коэффициенте стандартности (табл. 3).

Сравнение показателей мышления по «уровню обобщения» (этот показатель численно равен отношению групп-категорий к общему числу групп, выраженному в процентах) и уровню «нарушений мышления» (этот показатель численно равен отношению общего числа нарушений мышления ко всем группам, выраженному в процентах) показало, что в группе ШТР уровень обобщения несколько выше, чем в контроле, а уровень нарушений мышления (актуализирование латентных, конкретных, нестандартных свойств и отношений предметов) ниже, однако достоверных различий не выявлено. Таким образом, эта методика не позволила обнаружить нарушения мышления в группе пациентов с ШТР.

Сравнение коэффициентов стандартности в тесте «конструирование объекта» показало, что коэффициент стандартности выше в группе контроля (0,63), чем в группе ШТР (0,58), однако эти данные достоверно не отличаются.

В задаче «4-й лишний» использовались, как и ранее, 3 задачи с однозначным выбором и 2 «провокационные», в которых однозначный выбор не предусмотрен. Во всех задачах с однозначным выбором от 60 до 98% испытуемых делали одинаковый выбор. Однако в 2 задачах из 3 с однозначным ответом произошла замена выбранного объекта по сравнению с описанным выбором в 70-е годы. Мы предположили, что культурно-историческая среда за прошедшие 40 лет с момента последней модификации методики существенно изменилась, что обусловлено изменением социальной ситуации, высокими темпами научно-технической революции, изменением информационного пространства и других сторон жизни. Это могло привести к изменению стандартов оценки психологических методик, в частности параметра частоты использования тех или иных признаков предмета. Сказанное сделало необходимым новое рассмотрение частоты встречаемости различных признаков в группе практически здоровых [4].

В настоящей работе мы приводим результаты исследования по этой методике как по старым, так и по новым стандартам и, как видно из табл. 3, количественно-частотные показатели в группах больных ШТР и здоровых достоверно не различались.

Таким образом, по большинству исследованных показателей пациенты с ШТР достоверно не отличались от контрольной группы. По результатам методики «малая предметная классификация» оказалось, что у пациентов нарушения мышления были выражены даже меньше, чем в контроле, эти различия не были статистически достоверными. Достоверно у пациентов с ШТР было отмечено только снижение объема внимания (по тесту «поиск чисел» по таблице Шульте) и объема заученных слов в двух пробах, возможно, из-за влияния психофармакотерапии, которую получали пациенты. Использованные нами методики показали, что нет значимых различий в показателях мышления между группой лиц с ШТР и контролем. Следует, однако, заметить, что это может быть связано с недостаточной чувствительностью использованных методик по отношению к легким нарушениям.

При выделении пациентов, находящихся в стационаре, в отдельную (более тяжелую) подгруппу также не было выявлено нарушений когнитивного функционирования, которые бы отличали пациентов с ШТР юношеского возраста от контрольной группы.

Уровень показателя «физическая агрессия» в группе ШТР оказался достоверно ниже (p≤0,001), а показателя «обида» - достоверно выше (p<0,02), чем в контроле. Такие различия можно объяснить тем, что физическая агрессия характерна для лиц, которые не только уверены в своих физических способностях, но и не боятся отстаивать свою точку зрения, открыто выражать ее; пациенты же менее решительны, для них трудны социальные контакты, поэтому ниже уровень физической агрессии, но при этом выше чувство обиды. Обобщенные данные приведены в табл. 4.

Самооценка у пациентов с ШТР была ниже по всем показателям, чем в контрольной группе, за исключением показателя «характер», по которому различия между группами не были достоверными.

Пациенты с ШТР в отличие от контрольной группы оценивали свои социальные навыки ниже, чем таковые у своих сверстников. Однако оценка собственного уровня социальных навыков не была ниже, чем в контрольной группе (табл. 5).

Проведенное исследование показало отсутствие достоверных различий в состоянии когнитивных процессов между пациентами с ШТР и здоровыми. Исключение составляет лишь сниженный уровень внимания и памяти (при непосредственном и втором воспроизведении слов) у пациентов с ШТР, что может быть связано с трудностями включения больных в новую деятельность. Не было выявлено отличий основной группы от контрольной и по количеству нарушений в сфере мышления. Показатели мышления в двух исследуемых группах по данным методик «4-й лишний», «малая предметная классификация» достоверно не только не различались, но у пациентов уровень обобщения был даже несколько выше, чем в контрольной группе. В методике «конструирование объекта» у здоровых значения оказались выше (недостоверно) группы пациентов с ШТР лишь по коэффициентам стандартности. По уровню интеллектуальных возможностей (мыслительные способности) пациенты с ШТР также не отличались от группы здоровых.

Значимые различия между больными и здоровыми отмечались по показателям социальной адаптации и самооценки. Пациенты в сравнении с контрольной группой хуже оценивают свои социальные навыки, чем сверстников, что говорит о заниженной самооценке, которая по параметрам «ум», «счастье» и «здоровье» оказалась также достоверно ниже, чем у сверстников.

Таким образом, можно сделать вывод, что когнитивное функционирование у лиц с ШТР в возрасте 18-27 лет по большинству показателей не отличается от нормативного. В то же время у пациентов с ШТР отмечены явные признаки нарушения социального функционирования. Полученные данные указывают, что на уровень социальной адаптации в первую очередь влияют негативные (дефицитарные) симптомы, лежащие в круге свойственных психическому заболеванию изменений личности. Дезорганизация, немотивированность, нарастающая аутизация, снижение энергетического потенциала в основной группе приводили к трудностям установления социальных контактов, сложностям обучения в вузе, колледже, трудоустройстве и в дальнейшем к проблемам организации самостоятельной жизни (независимость от родителей, создание семьи). Затрудняет социальную адаптацию больных и их особая уязвимость к стрессам, обусловливающая, несмотря на поддерживающую терапию, частые рецидивы болезни, которые приводят к повторным госпитализациям. Так, из 33 пациентов с ШТР за период 2009-2012 гг. повторно обратились за помощью 8 (24%) человек, из них 6 были стационированы и 2 получали помощь амбулаторно.

По нашим данным, даже в благоприятной ситуации, когда пациенты получили диплом о среднем или высшем образовании, эмоционально-личностные особенности препятствовали работе по профессии, активному участию в общественной жизни. Заметим, что последнее волнует большинство пациентов (об этом свидетельствуют результаты тестирования «шкальная самооценка» и клиническая беседа). Они критически относятся и к трудностям своего социального функционирования (судя по тесту «оценка социальных навыков», пациенты объективно оценивают себя ниже, чем сверстников). Установление социальных контактов осложняется тем, что пациенты, испытывая дискомфорт от контактов с окружающим миром, не способны справиться с данными проблемами и стремятся к самоизоляции. Возможно, все это усугубляется характерными для пациентов с ШТР депрессивными расстройствами.

Полученные данные в целом показывают, что об­острения психического заболевания, помимо адекватной психофармакотерапии, требуют комплексной реабилитации пациентов, включающей социальную и психотерапевтическую помощь, направленную на улучшение адаптации пациентов к среде. При этом выбор методов реабилитации должен зависеть от наличия сохранных и степени выраженности нарушенных звеньев когнитивных процессов и влияния социальных факторов.