Одной из наиболее распространенных проблем, связанных со сном, являются инсомнические расстройства. Отдельные симптомы инсомнии встречаются у 18-50% людей. Суммарная распространенность разных форм инсомнии оценивается в 5-10%. При использовании критериев диагностики инсомнии по DSM-IV, ее распространенность составляет 6% [29, 30].

Выраженность инсомнии по Международной классификации нарушений сна [18] оценивается следующим образом:

Слабо выраженная инсомния, когда соответствующие расстройства сна возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций.

Умеренно выраженная инсомния, когда нарушения сна присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций.

Выраженная инсомния, когда расстройства сна возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций.

По длительности инсомния подразделяется на три типа: острая - менее 4 нед, но не более; подострая - более 4 нед, но не более 6 мес; хроническая - более 6 мес.

Для инсомнии характерны следующие жалобы: трудности засыпания, поддержания сна, ранние и частые ночные пробуждения, усталость, «не освежающий силы сон», раздражительность, дневная сонливость, ухудшение общего самочувствия, беспокойство по поводу своего сна, социальный дискомфорт и др. [8].

Причинами инсомнии могут быть стресс (психофизиологическая инсомния), неврозы, психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.), соматические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь), прием психотропных (в том числе снотворных) препаратов, алкоголь, токсические факторы, эндокринно-обменные заболевания, органические заболевания головного мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), болевые феномены, синдромы, возникающие во сне (синдром обструктивного апноэ сна, двигательные нарушения), внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и др.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушение гигиены сна [6, 11].

Последствия инсомнии могут быть как социальными (увеличение риска дорожно-транспортных происшествий, снижение производительности труда), так и медицинскими [10]. Наличие инсомнии увеличивает риск развития в дальнейшем психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости [8].

Эпидемиологические исследования показали, что женщины страдают инсомнией чаще, чем мужчины [19, 22, 25, 31]. При этом особенно часто расстройства сна встречаются у женщин в критические периоды их жизни, во время беременности и в климактерическом периоде.

В соответствии с темой настоящего исследования остановимся более подробно на нарушениях сна при менопаузе.

С наступлением менопаузы 25-54% женщин отмечают те или иные проблемы, связанные со сном, по сравнению с 15% женщин фертильного возраста [14, 20, 24, 26, 27]. Британскими учеными [23] было выявлено, что женщины, вступившие в период менопаузы, в 3,4 раза чаще предъявляют жалобы на нарушение сна. В проспективном крупномасштабном исследовании инсомнии, проведенном американскими учеными [27], лиц в возрасте от 47 до 69 лет, было установлено, что основным симптомом инсомнии у женщин в постменопаузе (физиологической или хирургической) является затрудненное засыпание [38]. По данным Y. Erlik и соавт. [21], существует связь между частотой характерных для климактерического периода ночных «приливов» и количеством пробуждений во время сна.

Сказанное выше определяет постоянный интерес к изучению инсомнии и поиску эффективных методов лечения данных расстройств сна, в том числе у женщин.

При лечении нарушений сна широко используются фармакологические препараты. Применяются, в частности, препараты бензодиазепинового ряда, основными лечебными эффектами которых являются анксиолитический или транквилизирующий. Но они имеют ряд побочных эффектов в виде привыкания и зависимости, а также синдром отмены. Следующая группа препаратов, эффект которых основан на блокаде гистаминовых Н1-рецепторов - группа этаноламинов, которые наряду с М-холино­бло­кирующим действием, проникают в ЦНС и оказывают выраженное седативное действие, способствуя засыпанию. Одним из препаратов этой группы является донормил (доксиламин). Время достижения его максимальной концентрации в плазме равно 2 ч, период полувыведения - 10 ч [4], примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны [2].

Не было обнаружено его серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическими дозами [5]. После приема донормила значительно снижается общая продолжительность пробуждений, происходит укорочение 1-й стадии и удлинение 2-й стадии, при этом препарат не оказывает влияния на продолжительность 3-й и 4-й стадий и фазу быстрого сна [7]. В лечении инсомнии донормил является достойной альтернативой бензодиазепинам, особенно учитывая его низкую токсичность [1] и отсутствие негативного влияния на показатели дыхания во время сна [15]. Донормил применяют в терапии пациентов с самыми различными заболеваниями [9, 12, 13, 16, 17]. Тем не менее в этой области требует уточнения еще целый ряд вопросов, в том числе применительно к определенным периодам в жизни больных и их индивидуальным особенностям.

Цель исследования - оценка эффективности донормила при инсомнических расстройствах у женщин в климактерическом периоде.

Обследовали 25 женщин в возрасте 49,3±6,7 года с жалобами на нарушения сна в течение 2-6 лет.

Критериями включения пациентов в исследование были возраст 45-65 лет, индекс массы тела (ИМТ) - 18-28, жалобы на затрудненное засыпание (более 20 мин); частые ночные пробуждения (не менее 2-3 эпизодов за ночь), жалобы на нарушения сна в течение 6 и более мес, повторяющиеся не менее 4 и более ночей в неделю, а также отсутствие инвалидизирующего соматического, психического и неврологического заболевания.

Обязательным условием включения пациентов в исследование являлось выполнение всех пунктов гигиены сна.

Критериями исключения были работа в ночную смену, применение гипнотиков в течение последних 2 нед, синдром обструктивного апноэ сна, наличие острой или хронической боли, эпилепсия. Все больные перед включением их в данное исследование подписывали информированное согласие на участие в нем.

Для исследования субъективной оценки нарушений сна использовали ряд анкет и тестов: специализированный опросник сна, тест по определению индекса тяжести инсомнии (ISI), шкала сонливости Epworth, анкета для скрининга апноэ во время сна.

Наряду с субъективными показателями по данным анкетирования определялись объективные показатели сна по ЭЭГ: длительность 1-2-й и 3-4-й стадий медленноволнового сна (ФМС), фазы быстрого сна (ФБС), латентность сна, реакции активации (РЭА), а также количество пробуждений, эффективность сна, индекс апноэ/гипо­пноэ (ИАГ), насыщение крови кислородом (SaO2).

В качестве объективного метода применяли и полисомнографическое (ПСГ) исследование, которое включало в себя непрерывную синхронную многоканальную регистрацию основных параметров жизнедеятельности: ЭЭГ в 4 стандартных отведениях, ЭОГ левого и правого глаза, ЭМГ подбородочных мышц, воздушный поток дыхания, грудное и брюшное мышечные усилия, ЭКГ, ЭМГ нижних конечностей, насыщение крови кислородом (SaO2). Оно проводилось в специально оборудованной лаборатории сна с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG («Comet») c усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA). Методика проведения ПСГ путем наложение электродов и датчиков, монтаж, калибровка и борьба с артефактами, определение и оценка стадий сна осуществлялась по стандартной методике.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных программ. Уровень значимости для статистических критериев принимался равным 0,05.

Всем пациентом после обследования был назначен донормил в дозе 15 мг за 15-30 мин до сна в течение 5-7 дней.

При изучении анамнеза обследованных женщин было выявлено, что 9 из них принимали различные гипнотики, преимущественно растительного происхождения. Из 25 женщин, включенных у исходную выборку, 5 не смогли продолжить исследование по разным причинам. Поэтому при оценке лечения речь пойдет о 20 больных.

Нарушения сна у обследованных проявлялись разными симптомами, при этом характерными для инсомнии являлись жалобы на дневную сонливость. Степень выраженности желания спать днем может косвенно свидетельствовать о реальной потребности во сне, следовательно, и в подборе адекватного лечения.

Шкала Epworth, позволяющая в баллах оценивать степень сонливости в дневное время в разных жизненных ситуациях (норма 5 и менее баллов), показала наличие высокого уровня дневной сонливости у пациенток - 12,2 балла в среднем. При оценке динамики уровня дневной сонливости на фоне 10-дневного приема донормила было установлено значительное улучшение - в среднем до 6,7 балла. Улучшение было подтверждено и при изучении тяжести бессонницы по индексу ISI, который состоит из 5 пунктов (от 0 до 4 баллов).

Важным является введение в дизайн исследования опросника оцениваемого в баллах выявления апноэ во сне, что позволяет исключить пациентов с подозрением на апноэ (табл. 1).

Таким образом, по данным специальных тестов было установлено статистически достоверное улучшение субъективных характеристик сна при приеме донормила.

При ПСГ была выявлена выраженная фрагментация сна с увеличением длительности поверхностного сна (ПС), значительным уменьшением ФМС и ФБС и высоким индексом РЭА, а также показателя WASO (wake after sleep onset) - количества времени бодрствования в течение ночи после наступления сна. Число ночных пробуждений оказалось также весьма значимым, что характерно для выраженной инсомнии (табл. 2).

После 10-дневного курса приема донормила перед сном было отмечено улучшение качественных и количественных показателей сна. Выявляется статистически достоверная тенденция улучшения структуры сна, уменьшение количества ночных пробуждений и показателя WASO.

Регистрация параметров дыхания и насыщения крови кислородом подтвердила отсутствие эпизодов обструктивного апноэ, хотя храп у 5 пациентов без эпизодов апноэ сохранялся и при приеме донормила. Длительное затрудненное засыпание и частота пробуждений в течение ночи подтвердились при ПСГ. Так, латентный период наступления сна (49,2 мин) и количество пробуждений (4,2) до и после 10-дневного приема составили 14,2 и 2,2 мин соответственно. Статистически значимо улучшились показатели общей эффективности сна.

Таким образом, проведенное исследование показало улучшение субъективных и объективных характеристик сна у женщин в период менопаузы с инсомническими расстройствами после применения донормила. Это дает основание рекомендовать этот препарат для лечения больных с инсомническими расстройствами.