Тревожная депрессия представляет одну из ключевых проблем современной клинической психиатрии в патогенетическом и методологическом аспектах. О ее масштабе и актуальности свидетельствует то, что сам феномен тревожной депрессии выходит за пределы статуса медицинской проблемы, затрагивая глубинные стороны человеческого существования, связанные с насыщенностью современной жизни стрессовыми событиями и другими негативными социальными тенденциями, что обусловливает экспоненциальный рост частоты депрессий (в том числе тревожных).

Особую значимость в современных условиях приобретают клинические наблюдения, свидетельствующие о видоизменении психопатологических проявлений депрессии: типичные феномены могут отодвигаться на второй план или полностью замещаться тревожными эквивалентами [17, 21, 25, 29, 59, 136].

Множественность связей между тревогой и депрессией выдвигает ряд вопросов о природе, границах и клиническом единстве тревожной депрессии как самостоятельном психопатологическом образовании (cohesive entity), правомерности включения в эту группу как аутохтонных состояний, так и реакций на стрессогенные воздействия. В этом ряду наименее изученными остаются вопросы оценки связей между тревожно-депрессивным расстройством и складом личности пациента, у которого это расстройство формируется (соотношение тревожная депрессия - расстройства личности освещается во второй части настоящего обзора).

В существующих классификациях (МКБ-10, DSM-IV-TR) депрессивные расстройства обособляются от тревожных в качестве самостоятельных категорий. В пределах последних сосуществующие депрессивные и тревожные расстройства могут быть представлены не только в виде развернутых психопатологически завершенных синдромов, но и подпороговых, субсиндромальных, маскированных форм.

Значимый вклад тревоги в структуру депрессий, судя по данным российских [15, 19] и зарубежных [164, 196, 213] авторов, представляется бесспорным, однако существование тревожной депрессии как самостоятельной клинической (и таксономическая) единицы является предметом дискуссий. Эта проблема в данном обзоре рассматривается в двух разделах, первый из которых посвящен вопросу единства/гетерогенности тревожной депрессии, а второй - ее соотношению с расстройствами личности.

Разработка проблемы, вынесенной в заголовок данного раздела, проводится в различных исследовательских традициях, которые могут быть сведены к двум основным направлениям: одно из них опирается на концепцию психогенеза (психоанализ, психодинамическая психиатрия, поведенческая, когнитивная психология), другое - на естественнонаучную парадигму депрессий (эпидемиология, генетика, нейробиология, клиника).

В исследованиях первого направления авторы [54, 71, 80, 114], придерживающиеся психоаналитической [90], бихевиоральной [185] и психологической [58] интерпретации психических расстройств, квалифицируют тревогу и депрессию как близкие друг другу феномены. Последние детерминированы существующими изначально или приобретенными в процессе моделирования заученных поведенческих паттернов и/или когнитивных схем универсальными механизмами. Тем самым обеспечивается защита от подавляемых бессознательных импульсов и/или стрессогенных воздействий, представляющих угрозу и снижающих адаптивные ресурсы и способность контроля над ситуацией. Отсюда выводится сознание беспомощности и безнадежности (в этих понятиях исследователи описывают картину депрессии)^[1].

Обратимся теперь к работам, опирающимся на медицинскую модель депрессии.

Результаты эпидемиологических исследований, основанных на принципах современной доказательной медицины, позволяют утверждать, что между категориями «депрессия» и «тревога» выявляются статистически значимые положительные корреляции [83].

Уже с конца 80-х - начала 90-х годов прошлого столетия были установлены высокие показатели коморбидности депрессивных и тревожных расстройств. Распространенность состояний, в структуре которых выявляется сочетание типичных депрессивных (сниженное настроение, вялость, пессимизм) и тревожных (напряжение, инсомния, раздражительность) симптомов, в населении Великобритании превосходит частоту «чистых» депрессий в соотношении 7:1 [157]. По расчетам L. Andrade и соавт. [50], сочетание большой депрессии и панического расстройства встречается в 11 раз чаще каждого из этих форм патологии, причем роль фактора коморбидности проявляется утяжелением обоих синдромов, и, в частности, возрастанием (почти 3-кратным [109, 126]) частоты госпитализаций, риском рецидивов и суицидальных попыток, снижением психосоциального функционирования и качества жизни [50, 202, 211]. При этом значения показателей коморбидности колеблются в широких пределах - от 22 до 91% [73, 76, 153, 195].

В более поздних работах усредненное значение обсуждаемого показателя равно 58% [109, 126]. Факт высокой коморбидности депрессивных и тревожных расстройств подтверждается результатами масштабного эпидемиологического исследования (7076 наблюдений), выполненного R. de Graaf и соавт. [81] в рамках национальной программы по изучению психического здоровья населения Нидерландов. У 46% мужчин и 57% женщин (возраст от 18 до 64 лет) с диагностированной в течение жизни (lifetime prevalence) аффективной патологией выявляются тревожные расстройства. Сходные результаты приводятся в серии проведенных в США эпидемиологических работ (NESARC, NCS-R)^[2], выполненных с применением метода последовательного анализа временных рядов (time-series analyses) и позволяющих оценить распространенность изучаемых коморбидных расстройств в течение жизни (lifetime prevalence) [97-99, 126-131]^[3].

В оценке D. Hasin и соавт. [102] (программа NESARC) доля расстройств круга генерализованной тревоги (генерализованное тревожное расстройство - ГТР), коморбидной большой депрессии составляет 71%, а в обратной оценке (от тревоги к депрессии) - 90% [97]. По данным другого лонгитюдного американского проекта - NCS-R (9982 англоговорящих респондеров в возрасте от 18 лет и старше, обследованных с помощью принятого ВОЗ структурированного диагностического интервью - CIDI) [126, 130, 212], коморбидность депрессии с различными подтипами тревожных расстройств - социальные фобии, простые фобии, генерализованное тревожное расстройство, агорафобия, панические атаки составляет соответственно 28, 25, 17, 16 и 10%. Показатель коморбидности генерализованной тревоги с большой депрессией оценивается в 62%; при паническом расстройстве у 35% пациентов формируется большая депрессия, а еще у 10% - дистимия.

Анализ данных Цюрихского исследования, полученных за 1979-1999 гг., позволил J. Angst и соавт. [52] утверждать, что ГТР статистически значимо ассоциируется (отношение шансов - OR^[4] - составляет 2,6 - 7,4; в среднем 4,3) с биполярным аффективным расстройством (БАР)^[5] - ГТР перекрывается с БАР типа II в 32,4% случаев. В более поздней работе, выполненной с участием J. Angst [158], это представление экстраполируется на связь ГТР с БАР типа I: в этих случаях OR составляет в среднем 9,4 при разбросе значений этого показателя 6,2-14,2. A. Ruscio и соавт. [179, 180] (проект NCS-R) уточняют доли БАР у пациентов с другими подтипами тревожных расстройств: обсессивно-компульсивным - 23,4%, социофобическим - 13,8%.

Рассмотренные выше результаты эпидемиологических исследований распространяются и на эмпирический опыт, накопленный как в психиатрическом стационаре, так и учреждениях первичного звена здравоохранения. По данным специального исследования, посвященного оценке распространенности депрессии с тревожными расстройствами у госпитализированных пациентов (429 наблюдений) [209], этот показатель оценивается в 49%, что отражает значимый вклад таких форм в структуру аффективных расстройств. В общей медицине показатели коморбидности депрессии и тревоги превышают расчеты для специализированной сети: более чем 75% пациентов этого контингента с диагнозом «большая депрессия» имеют также и текущее тревожное расстройство [167, 182].

Анализ депрессии и тревожных расстройств в контексте хронологической коморбидности [77, 82] позволил выдвинуть концепцию, в которой тревога рассматривается в качестве предиктивного валидатора^[6] большой депрессии. В соответствии с этой концепцией формирование тревоги опережает и повышает риск развития депрессии, приобретая особую значимость при воздействии стрессогенных событий [105, 107].

Имеется также точка зрения о существовании между депрессией и тревогой общего невротического фактора («фактор общего дистресса» [200, 201]), воздействие которого обеспечивается едиными механизмами, ответственными за уязвимость к стрессу. Этот универсальный фактор, представленный в дименсиональной модели [75, 204] дефицитом позитивной эмоциональности и тревогой с повышенной готовностью к ответу на стресс (hyperarousal), становится движущей силой, запускающей негативный аффект. В подобных условиях роль значимых стрессоров (межличностный конфликт, некоторые формы утраты и др. жизненные потрясения) сводится к выявлению тревоги, проявляющейся на клиническом уровне [70, 79, 87, 174]. Сама тревога в свою очередь может выступать как добавочный декомпенсирующий стрессор, усугубляющий (особенно у пациентов, имеющих генетическую/семейную предрасположенность) проявления большой депрессии.

Результаты этиопатогенетических исследований, посвященных анализу наследственно-биологических взаимосвязей между тревогой и депрессией (генеалогические, семейные, близнецовые, популяционно-, молекулярно-генетические), позволяют выдвинуть концепцию общего генетического диатеза. В доказательство этой концепции приводятся сравнительные данные о высокой агрегации тревожных и депрессивных расстройств среди родственников I степени родства (родители, неблизнецовые сиблинги) в выборках пробандов с диагнозами «депрессия» либо «тревожное расстройство» [121, 193]^[7]. Такая связь выявляется в пределах нескольких поколений. Уникальная серия клинико-генетических исследований была выполнена K. Kendler [117, 119, 120, 124] на материале виргинского популяционного регистра. В его генеалогический раздел было включено 5877 пробандов и 10 331 родителей, что позволило выявить показатели семейной агрегации большой депрессии и генерализованной тревоги и статистически значимые корреляции (p<0,001; OR=1,88) между изучаемыми признаками.

Обсуждаемую генеалогическую концепцию поддерживают авторы работ, выполненных близнецовым методом [107, 155, 175]. В частности, в близнецовом разделе виргинской программы K. Kendler в [117, 118, 122, 123, 125], выполненном с использованием современных статистических подходов (мультивариантное близнецовое моделирование и др.), с высокой точностью оценены генетические корреляции по таким факторам, как участие аддитивных генов (вклад последних в 2 раза выше в монозиготных парах), роль средовых факторов и условий индивидуального развития (их эффект равнозначен). Позиция авторов заключается в подтверждении существования интернального, не зависящего от средовых воздействий генетического риска, детерминирующего корреляцию наследственных механизмов большой депрессии и «тревожного страдания» («anxious misery») [106, 107, 125], что позволяет оценивать тревожные депрессии как клинически значимый фенотип [155, 160]^[8].

То, что коморбидность большой депрессии с тревожными расстройствами опирается на существование доказанных валидаторов-предшественников/антецедентов, отражающих наследственный аффинитет тревоги и депрессии, позволяет генетикам и авторам фундаментальных исследований в других областях нейробиологии^[9] присоединиться к предложению о выделении тревожной депрессии в качестве отдельной категории [96, 107, 155], выдвинутому при подготовке проекта DSM -V^[10].

Переходя к обсуждению проблемы единства тревоги и депрессии в клиническом аспекте, необходимо подчеркнуть, что сложности, связанные с анализом проблемы в этом аспекте, в существенной мере обусловлены неопределенностью дефиниций тревоги как психофизиологического механизма адаптивного реагирования на внешние стимулы, тревожности как характерологической особенности и дезорганизующей общий эмоционально-чувственный тон и поведение патологической тревоги, рассматриваемой в качестве психопатологического образования.

По мнению исследователей [22, 31], такого рода сложности связаны с расхождениями в понимании границ и взаимосвязей между тревогой и депрессией. Интерпретация соотношения между этими категориями допускает следующие две возможности.

В качестве гетерогенных расстройств тревога и депрессия могут рассматриваться лишь на уровне пограничного психопатологического регистра. В этих условиях существование тревожных расстройств (панические атаки, генерализованная тревога, социальные фобии и др.) в качестве независимого психопатологического образования представляется бесспорным фактом, но такая самостоятельность реализуется исключительно в пределах реактивных (адаптационные) состояний и динамики расстройств личности (РЛ). В тех случаях, когда речь идет о расстройствах более тяжелого - аффективного регистра (рекуррентная, биполярная депрессия, дистимия), тревога и депрессия выступают в клиническом единстве.

Представление о таком единстве, «когда возникают трудности, а иногда и невозможность разграничения на психопатологическом уровне чистой тоски от чистой тревоги» [23] выдвигают как российские [3, 5, 16, 17, 22], так и зарубежные [101, 140-143, 146, 213] авторы^[11]. Соответственно клиницисты (российские и зарубежные), признающие искусственность границ, разделяющих депрессивные и тревожные расстройства на дискретные категории, постулируют сосуществование двух гипотимических («котимических» в терминологии P. Tyrer [200]) аффектов - тревоги и депрессии в пределах психопатологического единства - тревожной депрессии.

Разработчиками последней версии DSM рекомендовано введение диагностической рубрики D05 «Cмешанная тревога/депрессия (Mixed anxiety/depression). В качестве верифицирующих критериев выделяется наличие 3 или 4 симптомов большой депрессии (обязательны признаки сниженного настроения и/или ангедонии), сочетающихся с явлениями тревожного дистресса. Последний определяется как имеющий два или более из числа следующих симптомов: иррациональное (немотивированное) беспокойство, охваченность тягостными мыслями, невозможность расслабиться, моторное напряжение, страх или предчувствие ужасного события. Длительность симптоматики - не менее 2 нед. Дополнительный критерий: «Расстройство не может быть диагностировано по DSM как тревога или депрессия, поскольку оба симптомокомплекса реализуются в его структуре одновременно».

Представленная в проекте DSM-V попытка пересмотра систематики аффективных расстройств с интеграцией тревоги и депрессии в рамках единого расстройства - «панически-депрессивного заболевания» в формулировке H. Akiskal [46] опирается в первую очередь на результаты клинических исследований.

Переходя к клинической характеристике тревожной депрессии, следует отметить серию работ, выполненных австралийскими исследователями [69, 168, 169], в которых представлена квалификация такой формы в рамках немеланхолической депрессии. Среди отечественных авторов В.Н. Краснов [17], опираясь на клинические характеристики и закономерности течения тревожно-депрессивных состояний, утверждает, что бо'льшая их часть может быть отнесена к немеланхолическим депрессиям.

Следует подчеркнуть, что с выходом в свет статьи M. Shimoda [187] были заложены основы деятельности японской национальной психиатрической школы [108, 189]. В работах ее представителей выделяется особый тип тревожных немеланхолических депрессий. В описании M. Shimoda у пациентов с такими депрессиями опосредование подавленности и анксиозных симптомов нарушено - они, несмотря на появление неврастенических (утомляемость, инсомния) и собственно аффективных нарушений, продолжают работать до тех пор, пока депрессия не получит полного психопатологического завершения. По данным H. Hirasawa [108], наряду с деятельностью «на холостом ходу» формируются признаки соматизированной тревоги (вегетативный симптомокомплекс, включающий чувство дурноты, нарушения сна), чувство неуверенности в себе, вины и стыда перед окружающими из-за неспособности работать.

В немецкой психиатрии сходные состояния обозначались K. Leonhard [144] терминами «самоистязающая», «затравленная» депрессия, в клинической картине которой преобладают феномены немотивированной (флоттирующая) тревоги вплоть до ажитации, навязчивые опасения, идеи вины (больные непрестанно осуждают себя за всевозможные проступки).

В качестве маркеров немеланхолических депрессий выделяются соответствие состояния субпсихотическому регистру при отсутствии отчетливых признаков витальности (снижение аппетита и массы тела, поздняя бессонница, суточный ритм), а также анергии, ареактивности, ангедонии и психомоторных расстройств. Немеланхолические депрессии ассоциированы с явлениями реактивной лабильности, расстройствами личности и протекают с тревожным беспокойством (генерализованная/фобическая тревога, панические атаки и др. анксиозные расстройства). Такие состояния обнаруживают недостаточный ответ на терапию и тенденцию к хронификации (трансформация в дистимию).

В качестве значимых психопатологических черт тревожной депрессии, протекающей с паническими атаками, фобиями, генерализованной тревогой [49], рассматриваются характеристики собственно анксиозных проявлений. P. Kielholz [133] рассматривал витализацию тревоги в структуре тревожной депрессии как дифференцирующий клинический признак, позволяющий отграничить анксиозные расстройства аффективной природы от тревоги психогенной (связанная с объектом, возникающая вследствие реальных потрясений и угроз; экзистенциальная - сопряженная с чувством угрозы существованию вследствие обстоятельств, неспособности совладать с испытанием и - шире - жизненными проблемами). Автор, а вслед за ним другие исследователи прослеживают видоизменение тревоги в процессе динамики тревожных депрессий, когда конкретные опасения или реакции на объективные стимулы превращаются в «свободно плавающую»/флоттирующую тревогу, где объекты уже случайны и множественны, и далее - тревогу беспредметную, генерализованную, родственную депрессивной тоске за счет витализации патологически сниженного аффекта.

В отечественной психиатрии О.П. Вертоградова и соавт. [2, 4], выдвинувшие концепцию «аффективной патопластики депрессивных симптомов и соответствия их характеру доминирующего аффекта», также подчеркивают динамичность и тенденцию к витализации тревожного аффекта.

Однако данные ряда публикаций отечественных и зарубежных авторов показывают, что в пространстве тревожной депрессии наряду с немеланхолическими (самоистязающие) могут быть выделены и тревожно-меланхолические синдромы^[12].

Необходимо отметить исторически сложившуюся традицию, в которой такие состояния рассматриваются в контексте нозологической парадигмы.

Если E. Kraepelin [134], определяя тревогу как «самую распространенную форму неприятных душевных движений», замечает, что чаще всего это расстройство наблюдается при депрессивных фазах циркулярного психоза^[13], то E. Bleuler [64] приводит развернутое описание тревожной депрессии. Он выделяет в структуре депрессии, понимаемой в свете учения E. Kraepelin, отличительный феномен - тоскливый страх (schwermütig Angst), который при углуб­лении анксиозной симптоматики до уровня ажитации может трансформироваться в бредовые идеи. При этом E. Bleuler, ссылаясь на S. Freud, сближает его термин «флоттирующая тревога» с собственным - «свободная тоска» (free-floating anxiety) - и подчеркивает, что депрессии с тоскливым страхом - сравнительно более легкая форма меланхолии и могут проявляться не только психозом, но и «неврозом тоскливого страха». Сходное описание циркулярной депрессии с тревожным (психастенический в терминологии автора) симптомокомплексом приводит Ю.В. Каннабих [13]. При этом автор, а вслед за ним и современные исследователи [1, 8, 26, 33, 36, 41, 42, 49, 137] подчеркивают связь тревоги с суицидальным риском - «аффект страха… нередко способствует внезапному ослаблению и даже исчезновению заторможенности, давая больному возможность осуществления давно лелеемой мысли о самоубийстве».

Нарастание анксиозной симптоматики с напряженным ожиданием всевозможных несчастий сопровождается ажитацией, идеомоторным возбуждением. Двигательная ажитация с тревожными вербигерациями, усиливающаяся при любых переменах обстановки (симптом расстройства адаптации), может проявляться парциальными феноменами идеаторной ретардации (заламывание пальцев, беспокойные движения рук при общей неподвижности) - симптом расстройства адаптации (феномен Шарпантье), или «тревожное оцепенение» («анксиозная заторможенность», «немая тревога» [1, 20]).

Таким образом, как об этом свидетельствуют данные литературы и собственный клинический опыт авторов настоящего обзора [31, 32, 38], в рамках тревожных депрессий реализуются два основных типа - немеланхолический/самоистязающий и тревожно-меланхолический.

Если попытаться обобщить соответствующие клинические описания, то структура каждого из типов тревожной депрессии, включающая патологически измененный аффект, содержательный симптомокомплекс и коморбидные тревожно-фобические образования, может быть представлена схематично (таблица):

Анализ приведенных выше исследований позволяет сделать вывод о психопатологической (типологическая) гетерогенности тревожных немеланхолических депрессий. Приведенные данные дают основание для постановки вопроса о генезе такой клинической неоднородности. Приводимая в литературе информация позволяет выдвинуть предположение, что в качестве значимого фактора может рассматриваться неоднородность конституциональной «почвы», предрасполагающей к тому или иному модусу аффективного реагирования. В поисках ответа на этот вопрос обратимся к анализу данных литературы, приводимых во втором разделе настоящего обзора. При этом необходимо учитывать изменения исходных теоретических позиций, на базе которых проводится построение диагностических систем (по крайней мере, в современной западной психиатрии)^[14].

Тревожная депрессия - расстройства личности (РЛ). Судя по приводимой в литературе информации, оценка соотношения депрессии, включая тревожную (ось I в DSM), с РЛ проводится главным образом в аспекте аффинитета к девиациям одноименного круга (в DSM по оси II их объединяют в тревожно-боязливый кластер - кластер С, включающий ананкастное/обсессивно-компульсивное, тревожное/избегающее и зависимое РЛ, которым в МКБ-10 присвоены коды F60.5 - F60.7 соответственно).

Существование такого аффинитета подтверждают эпидемиологические данные, согласно которым для аномалий тревожно-боязливого кластера показатель коморбидности с депрессией^[15] достигает максимальных значений [176, 181, 186]. Этот вывод вытекает из сопоставления данных, приводимых и в других исследованиях, выполненных в конце 80-х годов прошлого века. При изучении выборок амбулаторных пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, оценивалась доля РЛ (по критериям DSM-III) [176]. Оказалось, что РЛ кластера С (или черты такого склада) составляют в совокупности 67% против 16% для кластера А (шизотипическое, паранойяльное, шизоидное) и 24% для кластера В (диссоциальное, пограничное, нарциссическое, гистрионное РЛ). Некоторые исследователи [181, 186] приводят более низкие, но сопоставимые показатели, согласно которым РЛ кластера А и В составляют в совокупности 13-16%, РЛ кластера С - 32-36% соответственно.

Факт преобладания депрессии среди лиц с РЛ, выделяемых в пределах кластера С, подтверждают и результаты, полученные в последние годы [156, 183, 192]. Так, по данным A. Skodol и соавт. [192], в выборке из 668 больных с депрессиями доля РЛ, ранжированных по категориям кластера С, составила 54,5% против 15% для кластера А и 30,5% - В.

В качестве общих диагностических критериев РЛ этого кластера выделяются высокая личностная тревожность, заниженная самооценка со сверхчувствительностью к отвержению и потребностью в одобрении, консерватизм, ограниченность жизненного уклада и социальной деятельности - социофобия, связанная с уклонением от потенциальных опасностей.

В большинстве работ (они выполнены чаще в психодинамической традиции с использованием психометрических методик) приводятся описания, позволяющие, по мнению P. Chodoff [74], очертить особенности предрасполагающих к депрессии обсессивных, тревожных и зависимых черт аномальной личности. Комплекс этих свойств отличает сходство с общим для всех РЛ кластера С прототипом - «обсессивными невротиками» [44]^[16]. Такую общность отражают следующие свойства: дотошность, приверженность рутине в сочетании с осторожностью, напряженностью, а также «неврастеничностью». Аналогичные черты в психологической концепции P. Janet [112] интерпретируются как результат снижения интенции (напряжение) психической деятельности с чувством неполноты, незавершенности большинства мыслительных процессов. По наблюдениям А.Б. Смулевича [30, 31], сознание такого изъяна, порождающего сомнения, компенсируется чрезмерной добросовестностью со стремлением безупречно выполнить любое дело, скрупулезностью, взыскательностью. P. Matussek и соавт. [154] добавляют к этим характеристикам стремление к избеганию открытых конфликтов, а также эмоциональную ограниченность. M. Metcalfe [159] указывает на сочетание таких контрастных черт, как беспокойство и напряженность, с одной стороны, и ригидность, отсутствие воображения, чувства юмора, приверженность привычкам, шаблонам^[17] - с другой.

Следует подчеркнуть, что хотя в ряде исследований [92, 93, 203] было показано, что ананкастическая (тревожная) депрессия, протекающая с обсессивно-фобическими расстройствами, предпочтительно формируется «на почве компульсивного темперамента» (терминология H. Akiskal и соавт. [45]), соотношение тревожная депрессия - конституциональный склад рассматривается вне представленной выше (в первом разделе настоящего обзора) типологической дифференциации. Соответственно клиническая аргументация положения, согласно которому РЛ кластера С оцениваются как предиктор формирующейся в будущем тревожной депрессии, а депрессивный эпизод - как прямое продолжение аномального преморбидного склада, опирается на общие характеристики всех аномалий личности, относимых к тревожно-боязливому кластеру. Однако, с нашей точки зрения, такой подход не обеспечивает возможность всестороннего анализа обсуждаемого соотношения, поскольку не учитывает дихотомического подразделения тревожных депрессий на тревожно-меланхолический и самоистязающий типы.

Если же исходить из противоположной позиции, то в согласии с типологией тревожных депрессий удается выделить два соответствующих варианта конституциональной предиспозиции к развитию каждого из них.

Первому из этих типов соответствует традиционно выделяемый в отечественной психиатрии [9, 10, 28, 39, 43] как полярный по отношению к психастеникам (ананкасты) P. Janet [111, 112] вариант психастении - тревожно-мнительный характер, впервые представленный в классическом описании С.А. Суханова [35].

Оценивая выделенный тип РЛ как один из вариантов психастении (т.е. отдельное, не связанное с циклотимией заболевание - психоневроз), автор вместе с тем рассматривает возможность формирования на этой «почве» циклотимических - преимущественно меланхолических - фаз. Более того, С.А. Суханов, как указывает Ю.В. Каннабих [13], подчеркивает сродство тревожно-мнительного характера с расстройствами аффективного спектра. Интерпретируя факт обострения в период циклотимической/меланхолической депрессии основных черт психастенического душевного склада, автор указывает на «однородность эмоционального тонуса психастении с основным эмоциональным тонусом, свойственным циклотимической депрессии» [13].

По ряду характеристик этот вариант перекрывается с другими аномалиями кластера С и в современных систематиках объединяется с тревожным/избегающим РЛ.

Однако такое объединение, как об этом свидетельствует собственный клинический опыт [32], имеет следствием нивелировку тревожно-мнительного склада как особого варианта избегающего РЛ, предрасполагающего к манифестации депрессии, сопоставимой с картиной циркулярной меланхолии.

В пользу высказанного представления свидетельствуют наблюдения В.В. Читловой [38], позволившие подтвердить рабочую гипотезу, согласно которой вклад РЛ неаффективного круга (и в частности - тревожно-мнительного характера) в подверженность депрессии не ограничивается формированием уязвимости к тем или иным запускающим аффективное расстройство патогенным факторам (эндогенные, психогенные, соматогенные) или патопластическими влияниями, как это постулируют одноименные концепции (спектра [48, 51, 135, 138, 171, 210], уязвимости [60, 63, 90, 104, 116, 166]). Являясь гетерогенной аффективным РЛ аномалией, этот склад включает (подобно аффективным РЛ), хотя и в неразвернутом виде, дименсии - предвестники будущей депрессии. Соответственно при тревожно-мнительном характере существует скрытая/латентная стигматизация, отражающая сродство этого конституционального склада с РЛ аффективного кластера^[18].

Наиболее отчетливо стигматизация аффективного типа выступает при анализе траектории психастенических патохарактерологических свойств.

В этом плане необходимо подчеркнуть такие особенности динамики обсуждаемого варианта РЛ, как реактивная лабильность, сопряженная с неустойчивостью аффективного и вегетативного фона и представляющая, по мнению П.Б. Ганнушкина [10], одну из важных составляющих уязвимости к формированию депрессий. Уже с детства или юности выявляется склонность к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства H. Helmchen и M. Linden [103]). Последние рассматриваются в качестве «ядерных» проявлений аффективного (циклотимический) диатеза [47, 172]. При этом подобно «аффективным» РЛ, при которых E. Kretschmer [138] в качестве «характерологического связующего звена между гипертимической и меланхолической половинами циклоидного склада» выделяет гипотимический радикал, этот аффективный задаток выступает и при рассматриваемом варианте. Последний в структуре тревожно-мнительного характера проявляется (хотя и в виде латентных, факультативных черт) отзывчивостью к чужому горю, способностью все принимать «близко к сердцу», легко откликаться на печальные события.

Этот конституциональный задаток реализуется в периоды экзацербаций патохарактерологических симптомокомплексов, неотделимых от склонности «тревожно-мнительных» личностей к драматизации ключевых переживаний. В ответственных ситуациях (экзаменационная сессия, подготовка к свадьбе, «аврал» на работе) происходит заострение присущих им тревожных свойств (не­уверенность в себе, склонность к сомнениям, робость)^[19], достигающих уровня клинически очерченных тревожных симптомокомплексов - панических атак и/или витальной (генерализованная) тревоги, определяющих картину реакции. Соответственно клиническое пространство аффективных расстройств, основные проявления которого объединяются с анксиозной составляющей, сужается. Гипотимия лишается витальности и выступает на уровне факультативных элементов синдрома. Однако в этом «суженном» пространстве еще до формирования манифестного депрессивного эпизода реализуется конституциональный аффективный радикал. Проявления такой маскированной анксиозными феноменами (соматическая тревога, психовегетативная, органоневротическая симптоматика) гипотимии [148] включают признаки-предикторы (форпост-симптомы) будущей меланхолической депрессии^[20]. Среди них наиболее информативны стертая ангедония («пресная жизнь с грустинкой» в самоописании больных), предваряющая становление тоски, пессимистический настрой со снижением самооценки - предвестник идей несостоятельности, падение массы тела/инсомния - «зарница» соматического синдрома депрессии.

Еще более очевидна аффективная стигматизация тревожно-мнительного склада при формировании расстройств гипертимного круга. Гипертимия в этих наблюдениях принимает более отчетливые клинические формы и развивается (сравнительно с гипотимией) по другим клиническим механизмам. Если манифестация и обратное развитие депрессивных расстройств тесно связаны с экзацербацией и последующей динамикой тревожно-фобических симптомокомплексов, которыми оттесняются на уровень факультативных симптомокомплексов, то проявления гипертимии, ранее латентные, в периоды компенсации свойственных тревожно-мнительному характеру патохарактерологических проявлений акцентуируются до уровня облигатных личностных дименсий. Последние соотносятся с характеристиками «уравновешенных» [184], «пассивных» [173] гипертимиков, которым присуща «ровная линия» повышенного аффекта [85]. Будучи энергичными, достаточно продуктивными, больные не совершают безрассудных поступков. Их неугомонная активность (в самоописании - способность «вертеться волчком») носит предсказуемый характер и реализуется в пределах узкого круга служебных обязанностей и обыденных забот. Соответственно речь идет о стертых, маскированных гипоманиях [65], в части случаев ситуационно провоцированных (счастливый роман, рождение ребенка, повышение в должности).

Как показали собственные клинические наблюдения [38], компенсация тревожно-мнительного РЛ сопровождается транспозицией (переакцентуация) патохарактерологических свойств - психастенические черты, хотя и сохраняются, но на первый план выдвигаются конституциональные характеристики, относящиеся к спектру РЛ аффективного (гипертимный) круга. В этот период пациенты выступают в иной - противоположной гипотимии «ипостаси» - в качестве деятельных, жизнерадостных людей, любящих удовольствия, не чуждающихся вечеринок, застолья, веселых компаний.

Таким образом, тревожно-мнительный характер, в структуре которого выявлена аффективная стигматизация, может быть объединен с аффективными РЛ на базе единого, определяющего предиспозици?